Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Лечение. Диета такая же, как и при ЖДА. Непременным условием является запрещение употребления алкоголя.

Патогенетическая терапия В12-дефицитной анемии прово­ дится внутримышечными инъекциями витамина В12 после ве­ рификации диагноза. Имеются два препарата витамина В]2- цианокобаламин и оксикобапамин.

Цианокобаламин назначается по 400-500 мкг внутримы­ шечно 1 раз в день, оксикобаламин - по 100 мкг ежедневно или через день в течение 4-6 недель. На 3-4-й день лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови.

После курса лечения обязательна поддерживающая тера­ пия: цианокобаламин вводится 1 раз в неделю в течение 2 ме­ сяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Окси­ кобаламин вводится реже: в течение 3 месяцев 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

Согласно рекомендациям американских гематологов, под­ держивающую терапию следует проводить пожизненно - по 250 мкг 1 раз в месяц.

При фуникулярном миелозе назначаются большие дозы ви­ тамина В12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина В12 кобаламидом (500 мкг 1 раз в день внутримы­ шечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучша­ ет функциональное состояние спинного мозга и нервных во­ локон. Эта доза витамина В12 вводится до исчезновения кли­ нических проявлений миелоза.

Гемотрансфузии эритроцитарной массы проводятся только по жизненным показаниям: при коме, снижении уровня гемо­ глобина до 50-40 г/л и ниже, развитии анемической энцефало­ патии и сердечной недостаточности.

Критериями эффективного лечения являются:

•субъективное улучшение в первые дни лечения;

•ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения;

•повышение гемоглобина и числа эритроцитов начиная со 2-й недели лечения;

•нормализация показателей красной крови, числа лейкоци­ тов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Неэффективность лечения свидетельствует о неправильном диагнозе.

При симптоматических формах В12-дефицитной анемии

целесообразно лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка; дегельминтизация при инвазии широ­

601

ким лентецом, власоглавом; назначение ферментных препара­ тов при органических заболеваниях кишечника и т.д.).

Медико-социальная экспертиза. Ведущими медицинскими факторами, оказывающими влияние на состояние трудоспособ­ ности пациентов с В,2-дефицитной анемией, являются тяжесть течения заболевания (рецидивирующее или прогредиентное, не­ стойкость клинико-гематологической ремиссии), выраженность нарушения функций преимущественно нервной системы.

Пациенты с легким течением заболевания, не сопровожда­ ющимся длительными и частыми рецидивами, с начальными клинико-гематологическими проявлениями являются трудо­ способными.

Трудоспособность пациентов со средней степенью тяжести течения В12-дефецитной анемии ограничена при патологии нервной системы с вестибулярно-мозжечковыми, вегетативно­ сосудистыми умеренно выраженными нарушениями, болевым полиневритическим синдромом, двигательными расстройства­ ми нижних конечностей (парезы), легко или умеренно выра­ женными, а также с сердечной недостаточностью I - II стадии при невозможности выполнения работы по основной профес­ сии и возможности трудоустройства по заключению ВКК.

Тяжелое течение В 12-дефицитной анемии, которое отлича­ ется частыми и длительными обострениями, обусловливаю­ щими практически отсутствие клинико-гематологической ре­ миссии, приводит к утрате трудоспособности (Ш-П группе инвалидности).

Средние сроки временной нетрудоспособности при сред­ ней степени тяжести - 30-40 и тяжелой - 45-60 дней.

Профилактика. Мероприятий по первичной профилактике В12-дефицитной анемии не существует. У лиц, имеющих пред­ располагающие факторы к ее развитию, следует периодически исследовать кровь для своевременного выявления анемии. При диагностике анемии пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением. Диспансеризация пациентов осу­ ществляется гематологом или участковым терапевтом. Пациен­ ты осматриваются терапевтом 4-5 раз в год и 1 раз в год посе­ щают невролога, отоларинголога и гинеколога (женщины). Об­ щий анализ крови проводится 4-5 раз в год с определением со­ держания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия - 1 раз в год. Поддержива­ ющая терапия осуществляется препаратами витамина В12.

Диспансеризация пожизненна, однако существует мнение, что после полной нормализации кроветворения пациенты мо­ гут сниматься с учета.

602

Санаторно-курортное лечение определяется характером сопутствующих заболеваний. В период ремиссии В12дефицитной анемии возможно назначение физиотерапевтиче­ ских процедур.

Фолиеводефицитная анемия (МКБ-10 - Д52)

Фолиеводефицитная анемия - мегалобластная анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты в ор­ ганизме или нарушения ее утилизации в процессе эритропоэза и характеризующаяся мегалобластической перестройкой кост­ номозгового эритропоэза, макроцитарной гиперхромной ане­ мией, тромбоцитопенией и нейтропенией.

Заболевание встречается значительно реже, чем В^-де­ фицитная анемия - чаще всего у лиц молодого возраста, преи­ мущественно у беременных. Установлена связь с низкой мате­ риальной обеспеченностью, злоупотреблением алкоголем и рас­ пространенностью наследственных гемолитических анемий.

Содержание фолатов в организме человека составляет 7-12 мг. В отличие от дефицита витамина В12 истощение за­ пасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления значимой причины.

Этиология и патогенез. Основные причины дефицита фо­ лиевой кислоты:

•недостаточное поступление с пищей продуктов, содержа­ щих фолиевую кислоту (свежие овощи и фрукты, мясо, молоч­ ные продукты; вскармливание новорожденных порошковым или козьим молоком);

•нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тон­ кого кишечника, органические заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);

•прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и других цитостатиков); ана­ логов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина, фенобарбитала); контрацептивов;

•повышенная потребность в фолиевой кислоте (при бере­ менности, в период новорожденное™, серповидно-клеточной анемии, миелопролиферативных синдромах, инвазии широким лентецом и др.).

Фолиевая кислота, являясь коферментом витамина В]2, как и витамин В12, участвует в биосинтезе пуриновых и пиридиновых оснований, т.е. в синтезе ДНК, при дефиците которой замедляет­

603

ся процесс нормального созревания гемопоэтических клеток, расстраивается синхронность созревания и гемоглобинизации эритроцитов, что приводит к мегалобластному кроветворению.

Клиническая картина и диагностика. Обычно клиниче­ ская симптоматика, изменения в периферической крови и крас­ ном костном мозге аналогичны таковым при В12-дефицитной анемии. От нее фолиеводефицитная анемия отличается лишь отсутствием неврологических проявлений и глоссита.

Диагностические критерии:

•клинические симптомы анемического синдрома: блед­ ность и легкая желтушность кожи и видимых слизистых обо­ лочек, шум в голове, понижение умственной и физической ра­ ботоспособности, анемическая миокардиодистрофия и др.;

•в периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз, макроовалоцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов, иногда ретикуло-, лейко- и тромбоцитопения (без геморрагиче­ ского синдрома);

•в костном мозге: мегалобластический тип кроветворения;

•снижение содержания фолиевой кислоты в сыворотке кро­ ви (в норме 3-25 нг/мл) и эритроцитах (в норме 100-425 нг/мл);

•эффективность лечения фолиевой кислотой. Диагностическое и дифференциально-диагностическое от­

личие фолиеводефицитной и В12-дефицитной анемий наблю­ дается при окраске мазков костного мозга олизариновым кра­ сителем: при дефиците фолиевой кислоты мегалобласты окра­ шиваются в оранжево-желтый, а при дефиците витамина В 12- в фиолетово-розовый цвет. При ФГДС не обнаруживается атрофического гастрита, а при исследовании желудочной секре­ ции отсутствует ахлоргидрия.

Лечение. Непременное условие - установление причины дефицита фолиевой кислоты и по возможности ее устранение. Диетические рекомендации такие же, как и при В^-дефи­ цитной анемии.

Пациентам назначается фолиевая кислота в суточной дозе 5-15 мг внутрь до нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов в крови (в среднем 30 дней). Ретикулоцитарный криз наблюдается через 1,5-2 недели после начала лечения и свидетельствует об эффективности терапии.

Профилактика. Все пациенты с фолиеводефицитной ане­ мией должны состоять на диспансерном учете. С профилакти­ ческой целью им назначается 1 мг/сут фолиевой кислоты. Пер­ вичная профилактика проводится также беременным женщи­ нам и в период лактации в дозе 1 мг/сут.

604

ЛИТЕРАТУРА

Барт, Б.Я. Поликлиническая терапия / Б.Я. Барт [и др]; под ред. Б.Я. Барта. М., 2005.

Бокарев, Я.Я. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение / И.Н. Бокарев. М., 2009.

Бразулевич, В.И. Поликлиническая терапия / В.И. Бразулевич [и др]; под ред. В.И. Бразулевича. Витебск, 2003.

Внутренние болезни/под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева, А.И. Мар­ тынова, в 2 т. М., 2008.

Воробьев, А.И. Кардиалгии / А.И. Воробьев [и др]. М., 2008. Матвейков, Г.П. Справочник по дифференциальной диагностике

внутренних заболеваний / Г.П. Матвейков, Г.А. Вечерский, Э.С. Гиткина; под ред. Г.П. Матвейкова. Минск, 2001.

Окороков, А .К Руководство по лечению внутренних болезней / А.Н. Окороков в 3 т. М., 2008-2010.

Пиманов, С.И. Римский III Консенсус: избранные разделы и коммен­ тарии / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик. Витебск, 2006.

Респираторная медицина / Б.Я. Барт [и др]; под ред. Б.Я. Барта. М., 2007.

Мазур, Н.В. Санаторно-курортные организации Республики Беларусь / Н.В. Мазур, B.C. Улащик, Э.С. Кашицкий. Минск, 2007.

Сорока, Н.Ф. Клиническое исследование суставов при ревматических заболеваниях / Н.Ф. Сорока, В.Е. Ягур. Минск, 2006.

ОГЛАВЛЕНИЕ
П р е д и с л о в и е ......................................................................................	3 \/
Глава 1. Организация и содержание работы
участкового терапевта...........................................................................	5 |/
Глава 2. Болезни органов д ы х ан и я ....................................................	23 \/
Кашлевой синдром.............................................................................	23 V
Одышка.................................................................................................	34
Бронхообструктивный синдром......................................................	43
Острые респираторные инфекции
(МКБ-10 - J 06, J10, J11.1, J22)........................................................	54
Ангина...................................................................................................	70
Острый бронхит (МКБ-10 - J 20, J 21)...........................................	82
Внебольничная пневмония (МКБ10 - J1 2 - J 1 6 , J1 8 )...............	88
Хронический бронхит (МКБ-10 - J41, J42)..................................	103
Хроническая обструктивная болезнь легких (МКБ-10 - J44). . .	114
Бронхиальная астма (МКБ-10 - J45)...............................................	126
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой си стем ы ............................	146 |/
Болевой синдром в грудной клетке.................................................	1461/
Кардиалгии сердечного (неишемического) происхождения	148{/
Кардиалгия вертеброгенного и мышечно-фасциального
происхождения.............................................................................	159
Кардиалгии при заболеваниях легких и плевры...................	162
Кардиалгии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
и диафрагмы..................................................................................	164
Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца
(М К Б -10-120.1; 120.8; 120.9,125)....................................................	166
Артериальная гипертензия (МКБ-10:110-113,115)...................	1901/
Нейроциркуляторная дистония (МКБ-10 - F45.3)........................	217
Миокардит (МКБ-10 -140,141)........................................................	229
Первичные кардиомиопатии (МКБ-10 -142.0 -142.9).................	240
Дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10 -142.0)...............	241
Гипертрофическая кардиомиопатия
(М К Б -10-142,1,142,2)................................................................	248
Миокардиодистрофия (МКБ-10 - 143).....................................	257
Нарушения ритма сердца и проводимости (МКБ-10 -144 -149)	263
Экстрасистолия (МКБ-10 - 149.4).............................................	266
Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-10 - 1 4 8 ) . . .	273
Синдром слабости синусового узла (МКБ-10 -14 9 .5 ).........	283
Хроническая сердечная недостаточность(МКБ-10 - 150)...........	289
Глава 4. Болезни органов пищ еварения...........................................	304
Абдоминальный болевой и диспептический синдромы.............	304
Функциональная диспепсия (МКБ-10 - КЗ0 ) ..............................	314

606

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(МКБ-10 -К21.0, К 21.9)..................................................................		319
Хронический гастрит (МКБ-10 - К29.3 - К 29 .7)........................		329
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
(М К Б -10-К 25,К 26).........................................................................		340
Синдром желтухи...............................................................................		353
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
(МКБ-10 - К82.8, К 83.4)..................................................................		364
Хронический бескаменный холецистит
(МКБ-10-К81.1, К81.8, К81.9)........................................................		375
Хронические гепатиты
(МКБ-10 - В18, В19, К73 - К73.2, К73.8, К 3 .9)..........................		389
Алкогольная болезнь печени
(МКБ-10-К70.0,К70.1 - К70.4, К70.9).........................................		414
Циррозы печени (МКБ-10 - К74 - К74.2, К74,4 - К74.6)...........		421
Хронический панкреатит (МКБ-10 - К86,0 - К86.1, К86.8)___		434
Синдром раздраженного кишечника
(МКБ-10 - К58, К58.0, К58.9, К59.0)............................		445
Глава 5. Болезни почек......................................................	Т ..................	460
Мочевой синдром...............................................................................		460
Нефротический синдром (МКБ-10 - N04)....................................		466
Гломерулонефриты (МКБ-10 - N00 - N 08)..................................		472
Острый гломерулонефрит (МКБ-10 - N 00)............................		473
Хронический гломерулонефрит (МКБ-10 - N 03).................		480
Пиелонефриты (МКБ- 1 0 - N 1 0 - N 1 2 ) ...........................................		494
Острый пиелонефрит (МКБ-10 - N10)....................................		497
Хронический пиелонефрит (МКБ10- N11) ..........................		503
Хроническая почечная недостаточность (МКБ-10 —N 18 ) .........		512
Глава 6. Болезни суставов...........................		522
Суставной синдром.............................................................................		522
Ревматоидный артрит (МКБ-10 - М05, М 0 6 )..............................		533
Остеоартроз (МКБ 10-M l5 - М19)...............................................		549
Подагра (МКБ-10 - М 10)..................................................................		562
Реактивные артриты (МКБ-10 - М 02)...........................................		571
Глава 7. Анемии........................................................................................		581
Анемический синдром.......................................................................		581
Микроцитарные гипохромные анемии...........................................		585
Железодефицитная анемия (МКБ-10 - Д 50)..........................		586
Макроцитарные гиперхромные анемии.........................................		596
В12-дефицитная анемия (М КБ-10-Д51)................................		597
Фолиеводефицитная анемия (МКБ-10 - Д52)........................		603
Л и т е р а т у р а ................................................................................		605

607

Учебное издание

Зюзенков Михаил Васильевич Месникова Ирина Леонтьевна Хурса Раиса Валентиновна и др.

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Учебное пособие

Редактор В.В. Такушевич

Художественный редактор В.А. Ярошевич Технический редактор М.В. Бригер

Корректоры Т.К. ХвалЬу Н.Г. Баранова

Компьютерная верстка Ю.Н. Трусевич

Подписано в печать 23.05.2012. Формат 84х108/32. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Офсетная печать. Уел. печ. л. 31,92. Уч.-изд. л. 35,45. Тираж 1000 экз.

Заказ 1198

Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”». ЛИ № 02330/0494062 от 03.02.2009. Пр. Победителей, 11, 220048, Минск, e-mail: [e-mail] http://vshph.com

Филиал № 1 открытого акционерного общества «Красная звезда». ЛП № 02330/0494160 от 03.04.2009. Ул. Советская, 80,225409, Барановичи