Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

острые и хронические кишечные инфекции, паразитарные ин­ вазии, синдром мальабсорбции (целиакия, пищевые интолерантности) и другие причины.

При чаще всего встречающейся острой инфекционной диа­ рее в анамнезе нет указаний на эпизоды диареи в прошлом, а се продолжительность не превышает 2-3 недели.

Хроническая диарея может быть обусловлена кишечной инфекцией, но обычно имеет неинфекционную природу, явля­ ясь симптомом многих заболеваний, и выяснение ее причины основывается прежде всего на данных анамнеза, физического исследования пациента, макро- и микроскопического исследо­ вания кала, общеклинических лабораторных, рентгенологиче­ ских и эндоскопических методов исследования с микроскопи­ ей биоптатов слизистой кишечника.

При хронической рецидивирующей диарее помимо учащен­ ного жидкого или кашицеобразного стула пациентов беспокоят метеоризм, урчание и переливание в животе, абдоминальные боли, преимущественно в области пупка, иногда с иррадиацией в спину. Боли имеют тянущий, распирающий (дистензионный), иногда спастический характер, облегчаются после дефекации и отхождения газов. При длительном прогрессирующем течении диарейного синдрома постепенно развиваются клинико­ лабораторные синдромы мальабсорбции и мальдигестиимальассимиляции с расстройством всех видов обмена (водно­ солевого, белкового, липидного, углеводного, витаминного и др.) и появлением стеатореи, креатореи и амилореи.

Полифекалия с частотой стула 1-2 раза в сутки и выделени­ ем кашицеобразных или жидких испражнений с кислым и гни­ лостным запахом свидетельствует, как правило, о патологии тонкого кишечника с наличием синдрома мальабсорбции.

Наиболее частыми причинами мальабсорбции считаются целиакия, избыточное бактериальное размножение в тонкой кишке и панкреатическая недостаточность.

Целиакия (ппотеновая энтеропатия) - наследственно детер­ минированное заболевание, дебютирущее чаще всего с 10-лет­ него возраста (редко позже), характеризуется иммуноопосредоианной диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки н результате непереносимости пшеничного белка глютена или родственных белков ржи, ячменя, овса. В связи с этим нарушает­ ся всасывание пищевых веществ, возникает перманентная диа­ рея, стеаторея, креаторея, амилорея, метеоризм, прогрессирую­ щее похудение, дистрофические (безбелковые) отеки, железо- и

451

В12-фолиеводефицитные анемии и др., а также психические и неврологические нарушения. Серологические тесты на выявле­ ние антиглиадиновых, антиретикулиновых, антиэндомизиальных и антитрансглютаминозных антител подтверждают диагноз. Соблюдение агпютеновой диеты приводит к снижению, а затем и к отрицательным результатам серологических тестов. В со­ мнительных случаях показано HLA-типирование.

Синдром избыточного размножения бактерий чаще всего развивается после перенесенных ранее операций на желудочнокишечном тракте, при сахарном диабете, системном склерозе, ахлоргидрии, дивертикулах тонкой кишки, опухолях, в пожи­ лом возрасте и т.д. В тонкой кишке при этом увеличивается ко­ личество преимущественно грамотрицательных микроорганиз­ мов (Е. coli) и анаэробов (Clostridia, Bacteroides). Клинически заболевание проявляется мальабсорбцией и осмотической диа­ реей. Бактериальный посев кала позволяет в известной степени судить об избыточном содержании микробов в кишечнике.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы про­ является нарушением кишечного пищеварения и всасывания, а также развитием избыточного размножения бактерий в тон­ кой кишке. В результате у пациентов появляются поносы, стеаторея, креаторея, амилорея, метеоризм, боли в животе, от­ рыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, поху­ дение, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза. Для диагностики используются те же лабораторно-инструментальные методы исследования, что и при хроническом панкреатите. На практике для подтвержде­ ния диагноза возможно пробное назначение больших доз пан­ креатических ферментов. Клиническое улучшение состояния пациента подтверждает диагноз.

Колитические поносы с частотой стула 4-6 раз в сутки и более с небольшим количеством каловых масс, нередко с при­ месью слизи, крови, иногда гноя, со схваткообразными болями в животе, тенезмами, лихорадкой, потерей массы тела, анеми­ ей, чаще всего свидетельствуют о хронических воспалитель­ ных заболеваниях кишечника, - в частности, о неспецифиче­ ском язвенном колите (НЯК) и гранулематозном колите (бо­ лезни Крона), туберкулезном поражении, иерсиниозе, микро­ скопическом, ишемическом, радиационном колитах и др.

Воспаление при НЯК всегда начинается с прямой кишки и распространяется проксимально, ограничиваясь поражением сигмовидной и отчасти ободочной кишок, их слизистой обо­

452

лочки (редко других слоев кишечной стенки) в виде гипере­ мии, отечности, эрозий и язв округлой формы различных раз­ меров. Клинически часто манифестирует появлением жидкого стула с примесью слизи и крови, иногда гноя.

При болезни Крона воспалительный процесс обычно лока­ лизуется в терминальном отделе подвздошной кишки, распро­ страняясь дистально, при этом возможно поражение любого отдела желудочно-кишечного тракта. Однако прямая кишка вовлекается редко. Существенной особенностью этой патоло­ гии является сегментарность и множественность участков по­ ражения кишечника (очаговые гранулемы, глубокие извитые или линейные изъязвления), которые чередуются с неизменен­ ными участками слизистой оболочки (рельеф «булыжной мо­ стовой»). На этой стадии характерно образование свищей, в то время как в начальный период заболевания выявляются скуд­ ные эндоскопические данные: тусклая слизистая оболочка с эрозиями по типу афт, окруженные белесоватыми грануляция­ ми, в просвете кишки и на стенках - гноевидная слизь. В даль­ нейшем на месте язв и трещин образуются рубцы с сужением просвета кишки (симптом «шнура»), укорочение измененных участков кишки и т.п. При локализации процесса преимуще­ ственно в тонкой кишке возможны обтурационная кишечная непроходимость или кишечное кровотечение.

Вместе с тем диагностика и дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника представляют собой значительные трудности. Встречаются особые формы воспали­ тельных поражений кишечника (коллагеновый и лимфоцитар­ ный колиты), протекающие с упорной диареей как ведущим клиническим симптомом, но каких-либо изменений в кишечни­ ке при эндоскопическом и ренгенологическом исследованиях у таких пациентов выявить не удается и диагноз устанавливается лишь на основании результатов гистологического исследования слизистой оболочки кишечника («микроскопический колит»).

Ишемическое поражение кишечника (острое и хрониче­ ское) часто сопровождается диареей. Острые ишемические поражения кишечника, связанные обычно с тромбозом или >мболией ветвей мезентериальных сосудов, проявляются воз­ никновением внезапных (часто схваткообразных) болей в жи­ воте, сопровождаемых жидким стулом с примесью темно-алой крови. В последующем может наступить некроз стенки кишки с клинической картиной кишечной непроходимости и перито­ нита. Хронические ишемические поражения кишечника про­

453

являются классическими приступами брюшной жабы и хрони­ ческой диареей. Диагноз уточняется с помощью ангиографии и допплерографии абдоминальных сосудов.

Синдром раздраженного кишечника с диареей подтвержда­ ется следующими признаками: диарея возникает в период вы­ раженных эмоциональных напряжений, отсутствует в ночное время и появляется преимущественно в утренние часы (2-4 раза), как правило, после завтрака. Позывы на дефекацию типа «синдрома утренней бури». Диарея часто сопровождает­ ся вздутием живота и схваткообразными болями. Имеется многообразие клинических проявлений невротического харак­ тера и несоответствие их удовлетворительному состоянию па­ циента. Выявляется нормальный рельеф слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании толстого кишечника. Копрограмма не содержит эритроцитов, лейкоцитов, нейтрально­ го жира. Часто наблюдается примесь слизи. Патологическая флора при посевах испражнений не выявляется.

Мягкий (кашицеобразный) или водянистый стул без абдо­ минальной боли или дискомфорта, появляющийся по крайней мере в 75% испражнений кишечника постоянно или периоди­ чески в течение трех месяцев с началом проявлений более полугода, расценивается как функциональная диарея (Римский

IIIконсенсус, 2006).

Лечение. Очень важно установить между врачом и пациен­

том доверительные взаимоотношения, убедить пациента в от­ сутствии серьезного органического заболевания, создать у него нормальное отношение к болезни, устранить необосно­ ванную тревогу. Необходимо доступно объяснить происхожде­ ние симптомов заболевания и его благоприятный прогноз (от­ сутствие прогрессирования и перехода в рак). Следует разъяс­ нить, что причиной болей является спазм, тревога и страх мо­ гут вызвать диарею, а неприятные ощущения в животе обусловлены «чувствительностью кишки», формированием сложных механизмов мозг - кишка, реакцией на кишечную инфекцию. При наличии запора необходимо ознакомить паци­ ента с физиологией акта дефекации, его зависимости от образа жизни, режима и качества питания и т.д.

Общие мероприятия включают нормализацию образа жиз­ ни, полноценный режим труда и отдыха, адекватные физиче­ ские нагрузки, регулярную утреннюю зарядку, полноценный сон, устранение психотравмирующих факторов, прекращение курения, исключение приема алкоголя, водные процедуры,

454

прогулки и т.д. Пациентам с выраженной астенией, вегетатив­ ными расстройствами, пониженным настроением рекоменду­ ется назначать поливитамины, растительные препараты адаптогенного действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, ли­ монник и др.).

Рекомендации относительно питания зависят от преоблада­ ния запоров или диареи. Пациентам с запором желательно употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки: овощи, фрукты, ягоды, хлеб с отрубями или из ржаной муки грубого помола, каши (гречневую, пшенную, овсяную, перло­ вую), морская капуста. Эффективно дополнительное введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей до 25-50 г/сут.

Послабляющим действием обладают растительные масла, свежие кисломолочные продукты, сухофрукты. Стимулируют дефекацию стакан холодной воды, овощного или фруктового сока, выпитые утром натощак.

Следует ограничить потребление мясных блюд (не чаще 1 раза в день), картофеля, макаронных изделий; исключить бе­ лый хлеб, сдобное тесто, рисовую и манные каши, фруктовые кисели, консервы.

При неэффективности вышеперечисленных рекомендаций в рацион питания можно добавить послабляющие смеси: 1-2 столовые ложки пшеничной муки, смешанной с неболь­ шим количеством воды; 1 стакан однодневного кефира с 1 чай­ ной ложкой меда; 1-2 чайные ложки молотого льняного семе­ ни в стакане фруктового сока на ночь; чернослив, инжир, ку­ рагу по 300 г, смешанные с 50 г меда по 1 столовой ложке 2 раза в день.

Если положительный эффект не достигается, возможно применение мукофалька, получаемого из семян подорожника, назначается по 1-2 пакетика (5-10 г) в 200 мл воды 1-2 раза в день, микрокристаллической целлюлозы в индивидуально по­ добранной дозе, агар-агара, отваров лекарственных трав: кру­ шины ольховидной, жостера слабительного, ревеня тунгусско­ го, горца почечуйного, стальника полевого, ламинарии япон­ ской, а также их специальных сборов.

При СРК с преобладающей диареей рекомендуется дроб­ ное питание до 6 раз в сутки с ограничением механических и химических раздражителей. Блюда должны быть протертыми, слизистыми, теплыми, в варенном виде или на пару. В рацион включают слизистые супы на обезжиренном мясном или рыб­ ном бульоне; овощные отвары с хорошо разваренными крупа­

455

ми, мелко нашинкованными овощами; вчерашний пшеничный хлеб, сухой бисквит или печенье; нежирные сорта мяса и рыбы в виде котлет, суфле, кнелей; овощные пюре и запеканки, каши на воде, кисели, желе, муссы; печеные яблоки; продукты, ока­ зывающие бактерицидное действие (клюкву, гранат, малину, шиповник, землянику), содержащие дубильные вещества (чер­ нику, черешню). Используются и отвары лекарственных трав: ольхи серой, щавеля конского, черемухи обыкновенной, горца змеиного, шалфея, кожуры плодов граната, подорожника, зверо­ боя, золототысячника, а также их специальные сборы (при ме­ теоризме - укроп огородный, тмин обыкновенный, ромашка).

Медикаментозная терапия также назначается дифференциро­ ванно в зависимости от клинического варианта течения заболе­ вания (преобладание боли и метеоризма, запоров или диареи).

При преобладании в клинической картине СРК болевых ощущений, обусловленных чрезмерным сокращением гладкой мускулутары кишечной стенки (спастической дискинезии тол­ стой кишки), рациональным является использование миотропных спазмолитиков со спазмолитическим и анальгетическим эффектом в течение 2-4 недель. Препаратом выбора является

мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 0,2 г 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 недель. Могут назначаться и дру­ гие препараты этой группы: отилония бромид (спазмомен) по 0,04 г 2-4 раза в сутки; пинавериума бромид (дицетел) по 0,5- 1,0 г 3 раза в сутки в течение 2 недель; бутилскопаламина бро­ мид (бускопан) по 0,01 г 3—4 раза в сутки, а также комбиниро­ ванный препарат метеоспазмил (симетикон, эспумизан), обла­ дающий помимо спазмолитического действия способностью снижать газообразование в кишечнике, назначается по 1 кап­ суле 3 раза в сутки. При выраженном и длительном болевом синдроме применяются стимулятор энкефалиновых рецепто­ ров дебридат (тримебутин) по 0,2 г 3 раза в сутки, а также антидепрессанты (чаще амитриптилин по 25-50 мг на ночь). Эффект терапии другими спазмолитиками не убедителен.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия прокинетиками: домперидон (мотилиум) 10 мг 3 раза в сутки или метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 3 раза в сутки.

При запорах и неэффективности немедикаментозных меро­ приятий назначаются невсасывающиеся осмотически актив­ ные слабительные: лактулоза (<дюфалак, нормазё) по 1545 мл/сут или форлакс (макрогол 4000) по 10-20 г (1-2 пакети­ ка) 1-2 раза в сутки в течение 2-3 недель, которые способству­

456

ют секреции воды в кишечник, увеличивают объем кишечного содержимого, стимулируют перистальтику и каловые массы легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие после приема лактулозы наступает обычно через 6-8 ч, форлакса - через 24-48 ч. Для длительного лечения пациентов СРК с преобладанием запора показано применение фитомуцила (комплексный препарат шелухи семян подорожника блошного и сливы домашней) в виде порошка в пакетиках по 6 г (1-4 пакетика в день во время еды, предварительно раство­ рив содержимое пакетика в стакане воды). Кроме объемного слабительного эффекта фитомуцил оказывает обволакиваю­ щее и противовоспалительное действие, способствует выведе­ нию холестерина с каловыми массами.

Другие слабительные средства применять не рекомендует­ ся вследствие серьезных побочных эффектов и слабой их эф­ фективности.

При СРК с преобладанием диареи препаратами выбора яв­ ляются регуляторы моторики: лоперамид (имодиум) по 0,002 г

вкапсулах (лингвальная форма) и таблетках под язык или пе­ рорально по 1-2 таблетки (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса, либо имодиум плюс, содержащий симетикон, абсорби­ рующий газы, выпускается в виде жевательных таблеток и применяется в тех же дозах, что и имодиум, или в индивиду­ ально подобранной дозе.

Показано применение адсорбентов, вяжущих и обволаки­ вающих средств: смекта 3 г (1 пакетик растворить в воде) в виде суспензии 3 раза в день до еды; дерматол по 0,5 г 3 раза

вдень до оформления стула; буферные алюминийсодержащие

антациды (гефал, фосфалюгелъ, маалокс и др.) по 1 дозе 3-4 раза в сутки через 1 ч после еды и др.

При необходимости для уменьшения выраженности метео­ ризма при диарее могут назначаться ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (креон 10 000 и 25 000 ЕД, мезим форте 10 000 ЕД, трифермент, панкреатин и др.) в обычной дозировке до 4 раз в сутки во время еды, а при запоре - препара­ ты, их содержащие (фестал, панзинорм, мобил, аллохол и др.)

Поскольку при СРК часто наблюдается избыточный бакте­ риальный рост в кишечнике (дисбиоз), что клинически прояв­ ляется мальабсорбцией и сохраняющейся диареей, подтверж­ дается выявлением при посеве кала условно патогенной фло­ ры (кишечная палочка, анаэробы), эмпирически или после определения антибиотикочувствительности выделенных пато­

1'п \ и к . 1198

457

генов назначаются 1-2 семидневных курса (чередуя прием) ки­ шечных антисептиков: рифаксимин (алъфа-нормикс) в таблет­ ках по 0,2 г каждые 8 ч; интетрикс по 4 капсулы в сутки; энтерол в капсулах по 0,25 г 1-3 раза в сутки после еды; метрони- дазол по 0,5 г 3 раза в день; бисептол в таблетках по 0,98 г 2 раза в день; фуразолидон по 0,1 г 3 раза в день; амоксициллин по 0,25 г 4 раза в день; цефалоспорины, макролиды (эритроми­ цин) и др., а также бактериофаги в общепринятых дозах (по 1 столовой ложке 3 раза в день). После проведения антибакте­ риальной терапии или отсутствии показаний к ее назначению используются пре- и пробиотики: бифидумбактерин по 50 доз 3 раза в день в течение 10 дней; бифиформ по 1-2 капсулы 2 раза в день 2 недели; лактобактерин по 5 доз 2 раза в день, 4 недели; линекс по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 4 не­ дель; хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день, 4 недели.

Важным компонентом лечения пациентов СРК является коррекция психопатологических нарушений. Используются как седативные средства (валериана, боярышник, пустырник и др.), так и транквилизаторы (диазепам, феназепам, рудотель и др.) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, коаксил и др.), различные виды психотера­ пии. Лечение проводится совместно с психотерапевтом.

Физиотерапия особенно показана при сильных спастиче­ ских болях в животе. В этом случае целесообразно применять согревающие компрессы на живот, тепловые физиопроцедуры (индуктотермия, парафиновые, озокеритовые и грязевые ап­ пликации), микроволновую терапию, электрофорез с магния сульфатом, платифиллином, папаверином, новокаином, уль­ тразвук, синусоидально-модулированные токи и др. Рекомен­ дуются радоновые, хвойные, кислородные ванны, сауна, посе­ щение бассейна.

Лечебные минеральные воды («Ессентуки» № 17, «Баталинская», «Московская» в связи с особенностями их дей­ ствия - достигают дистального отдела толстой кишки) назна­ чаются по 1/4—1/2 стакана в теплом виде (40-50 °С) 3 раза в день при диарее и по 1 стакану в холодном виде (20 °С) 3 раза в день при запорах. Другие минеральные воды (почти все), принятые внутрь, всасываются в тонком кишечнике.

Лечебная физическая культура особенно показана пациен­ там СРК с преобладанием запоров. Рекомендуется проведение утренней зарядки, физических упражнений, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки и тазового дна

458

(дыхание животом, его массаж по ходу часовой стрелки, втя­ гивание и вытягивание заднего прохода, упражнения для ног, имитирующие езду на велосипеде и др.)

Медико-социальная экспертиза. Большинство пациентов СРК трудоспособны. Временная нетрудоспособность может возникать на небольшой срок (3-5 дней) в период выраженно­ го обострения заболевания. Некоторым пациентам показано трудоустройство через ВКК (работа без ночных смен, частых и продолжительных командировок и др.).

Профилактика. Первичная профилактика СРК предусма­ тривает здоровый образ жизни, устранение влияния психоэмо­ циональных (прежде всего стрессовых) факторов, своевремен­ ное и адекватное лечение острых инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, санацию хронических очагов инфекции и т.п.

Вторичная профилактика включает длительный прием пре­ паратов, нормализующих моторную и секреторную функции кишечника, седативных средств, витаминов (преимущественно в зимне-весенний период), диетотерапию с исключением инди­ видуально непереносимых продуктов, периодическую физио- и бальнеотерапию, санаторно-курортное лечение, ЛФК.

I

сГлава 5э

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Мочевой синдром

Мочевой синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию (гематурию), цилиндрурию. Перечисленные признаки могут присутствовать в полном составе (все 4 симптома) и по отдельности, за исключением цилиндрурии (не встречает­ ся изолированно), или в сочетании (протеинурия и лейкоцитурия; лейкоцитурия и эритроцитурия). В связи с тем что со­ ставляющие данного синдрома не имеют единого патогенеза, дифференциальная диагностика осуществляется в рамках каждого симптома.

Протеинурия - выделение белка с мочой. У практически здорового человека выделяется незначительное количество белка с мочой (10-100 мг/сут), но при проведении общего ана­ лиза мочи данное количество не определяется. Большинством специалистов считается допустимой у здорового человека про­ теинурия в количестве 60 мг белка на 1 м2 поверхности тела. Следует однако отметить, что обнаружение в утренней разо­ вой порции мочи минимального количества белка (0,033 г/л) и даже его следов, особенно если это подтверждается при по­ вторных анализах, обязывает проводить исследования для ис­ ключения патологии почек.

Выделяют следующие критерии классификации протеинурии.

> По количеству выделенного белка с мочой:

•минимальная протеинурия (до 1,0 г/сут белка или при его концентрации в моче от 0,033 до 1,0 г/л);

•умеренная протеинурия (от 1,0 до 3,0 г/сут белка или при его концентрации в моче от 1,0 до 3,0 г/л);

•выраженная, или массивная, протеинурия (более 3,0 г/сут белка или при его концентрации в моче более 3,0 г/л).

>По длительности выделения белка с мочой:

• постоянная;

• преходящая.

>По качественному составу выделенного белка с мочой:

•низкоселективная, или неселективная (выделение высо­ комолекулярных белков - а 2 медленных и у-глобулинов)

460