1. Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.

Динамический осмотр.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышка наблюдается при разговоре.

Пальпация.

Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание ослаблено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия лёгких.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется лёгочный звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия лёгких.

Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 3 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: слева и справа по 8 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме. Экскурсия нижних лёгочных краев с обеих сторон по средней подмышечной линии по 5 см.

Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, выдох удлинён. Побочные дыхательные шумы (хрипы сухие, свистящие, распространённые). Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках. Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

2. Сердечно-сосудистая система.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 4 см², сниженной силы, малой высоты. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница определяется в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра.

Левая граница определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Контуры сердечно-сосудистого пучка.

В пределах возрастных норм.

Аускультация сердца.

Ритм сердца правильный. ЧСС = 64 ударов в минуту. Тоны приглушены. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование артериального пульса.

По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса = 64 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Артериальное давление на правой руке составляет 120/80 mmHg, на левой – 115/80 mmHg.

3. Органы пищеварения и брюшной полости.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Воскресенского) отрицательные.

Болезненности при пальпации проекции поджелудочной железы не определяется.

Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук.

Исследование печени.

Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.

Размеры печени по Курлову.

Первый размер = 10 см.

Второй размер = 8 см.

Третий, или косой размер печени = 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не определяется.

Длинник селёзенки = 5 см. Поперечник селезёнки = 4 см.

При пальпации селезёнка не определяется.

4. Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

5. Исследование нервно-психической сферы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный.

6. Эндокринная система.

Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные.

7. Органы чувств.

Обоняние, осязание, слух, зрение и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз.

• Профессиональный хронический обструктивный бронхит тяжело течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст.

• Бронхиальная астма средней степени тяжести. Эмфизема легких.

План обследования.

Обязательное исследование:

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

5. Анализ крови на сахар.

Инструментальные методы:

1. Электрокардиография.

Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные методы:

1. Бактериологическое исследование мокроты.

Инструментальные методы и функциональные пробы:

1. Степ-тест для определения степени дыхательной недостаточности.

2. Спирография.

3. Пикфлоуметрия, проведение фармакологических проб с сальбутамолом, ипратропия бромидом.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Бронхоскопия.

Результаты обследования.

1. Клинический анализ крови:

Hb – 135 г/л

СОЭ – 9 мм/ч

ЦП – 0,99

Эритроциты – 4,1х10¹² /л

Лейкоциты – 7,5х10⁹ /л

Базофилы – 0%

Эозинофилы – 2%

Юные – 0%

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты – 30%

Моноциты – 7%

Тромбоциты – 260х10⁹ /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1010

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – нет

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. ЭДС, ИФА отрицательны

5. Сахар крови – 4,7 ммоль/л

6. Рентгенография грудной клетки:

Усиление лёгочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы, повышение прозрачности лёгочных полей.

7. Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный, ЧСС = 64. Зубцы и интервалы не изменены.

8. Степ-тест: экспираторная одышка появляется после незначительной физической нагрузки (подъём по лестнице на 2 этажа).

9. Спирография: значительное снижение ЖЕЛ, на фоне значительного нарушения бронхиальной проходимости.

10. Пикфлоуметрия: 350 л/мин. Фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин.

11. Бронхоскопия: Диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).

12. Исследование мокроты: цвет-светлый, хар-р-слизистая, кол-во – скудное, вязкая, тягучая, флора – кокковая. МКБ – не обнаружена.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб (сильный малопродуктивный кашель в течение дня, усиленный утром, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке, приступы удушья до 3-4 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией сальбутамола), анамнеза (длительное воздействие вредных производственных факторов, продолжительность болезни более 2 лет с эпизодами кашля с отделением мокроты 3 и более месяцев в году), данных физикального исследования (повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью), данных инструментального обследования (экспираторная одышка появляется после незначительной физической нагрузки; спирография: значительное снижение ЖЕЛ, на фоне значительного нарушения бронхиальной проходимости; пикфлоуметрия: 350 л/мин; фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин; бронхоскопия: диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем) выставляется диагноз:

• Профессиональный хронический обструктивный бронхит, тяжелого течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких.

• Бронхиальная астма средней степени тяжести.

Дифференциальный диагноз.

1. Бронхоэктатическая болезнь исключается на основании начала заболевания в среднем (не в раннем) возрасте, небольшого количества отделяемой мокроты, отсутствием бронхоэктазов по данным бронхоскопии.

2. Туберкулёз бронхов исключается на основании отсутствии признаков хронической туберкулёзной интоксикации, эпизодов кровохарканья и отягощённого туберкулёзного анамнеза (туберкулёз в семье, контакт с туберкулёзными больными), а также отсутствии микобактерий туберкулёза в мокроте и специфического локального эндобронхита в данных бронхоскопии.

3. Бронхиальный рак исключается на основании отсутствия эпизодов кровохарканья, атипичных клеток в мокроте, признаков кахексии, болей в грудной клетке, а также данных бронхоскопии.

4. Трахеобронхиальная дискинезия исключается на основании постоянного и не обладающего характерными признаками (лающий, трубный, дребезжащий, битональный) кашля, не связанного с резкими движениями в грудном отделе позвоночника, на основании данных спирографии и пикфлоуметрии (отсутствие характерной зазубрины на графиках), данных бронхоскопии (отсутствие экспираторного коллапса трахеи и бронхов).

5. Сердечная астма исключается на основании отсутствия органических заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, экспираторного типа одышки, наличия сухих хрипов, вязкого серозно-гнойного характера мокроты, отсутствии признаков ремоделирования миокарда левого желудочка на ЭКГ.

План лечения.

Хронический профессиональный обструктивный бронхит в фазе обострения при наличии дыхательной недостаточности выше нулевой степени и осложнений (в том числе и бронхиальной астмы) является показанием к стационарному лечению, целью которого будет нормализация функции внешнего дыхания, купирование симптоматики дыхательной недостаточности, улучшение дренажной функции бронхов, подбор адекватной схемы применения бронходилатирующих и десенсибилизирующих препаратов, а также иммуномодулирующая терапия и улучшение функции местной бронхопульмональной защиты.

Индивидуализированная лечебная программа при хроническом профессиональной обструктивном бронхите, осложнённом инфекционно-зависимой бронхиальной астмой включает:

1. Устранение отрицательных профессиональных производственных факторов (этиотропное лечение).

2. Немедикаментозные методы лечения.

• Режим общий.

• Диета ОВД (основной вариант стандартной диеты).

• Физиотерапия (ингаляции щелочной отхаркивающей смеси, электрофорез с кальция хлоридом и гепарином, лазеротерапия на область лёгких, спелеотерапия, саунотерапия).

• Дыхательная гимнастика и гипоксические тренировки.

• Фитотерапия.

• Аэроионотерапия.

Медикаментозная терапия.

• Бронхолитики: Rp.: Aёros. “Spiriva” N 1

D.S.: По 2 вдоха 1 раз в день.

Rp.: Aёros. “Seretidi ” N 1

D.S.: По 2 вдоха 4 раза в день.

• Н₁-блокатор: Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N 20

D.S.: По 1 таблетке 2 р/д.

• Муколитик: Rp.: Tab. Mukaltini 0,05 N 20

D.S.: По 1 таб. 3 р/д перед едой.

• Иммунотерапия: Rp.: Tab. Laevamizoli 0,1 N 16

D.S.: По 1 таблетке 1 р/д, 8 курсов по 2 дня, перерывы между курсами – 4 дня.

4. Санаторно-курортное лечение: Ежегодное лечение в санатории «Лазурный» курорта «Садгород» длительностью 21 день.

Дневник наблюдений.

14.10.05. Жалобы на сильный малопродуктивный кашель, одинаковой интенсивности в течение всего дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозной мокроты, экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке (подъём по лестнице на 1-2 этажа), приступы удушья до 3-4 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией сальбутамола. Тоны сердца глухие, ритмичные, АД 120/80 mmHg, ЧСС 64/’, повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью, слышны свистящие хрипы в нижних долях справа. ЧДД 23/’. Стул без изменений, диурез 1,3 л.

17.10.05. Жалобы на сильный малопродуктивный кашель, одинаковой интенсивности в течение всего дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозной мокроты, экспираторную, приступы удушья 3 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией сальбутамола. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Одышка при средней физ. нагрузке. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 110/70 mmHg, ЧСС 72/’, в лёгких дыхание жёсткое, слышны свистящие хрипы в нижних долях справа, ЧДД 18/’. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Стул без изменений, диурез 1,5 л.

Выписной эпикриз.

Зинатулина Нурфила Гильмутдиновна, дата рождения 1 октября 1951 г., кондитер. Пребывание в клинике с 6 октября 2005 года по 17 октября 2005 года с диагнозом:

• Профессиональный хронический обструктивный бронхит, тяжелого течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких.

• Бронхиальная астма средней степени тяжести.

Основными жалобами при поступлении были сильный малопродуктивный кашель в течение дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке, приступы удушья до 3-4 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляциейсальбутамола. Длительность заболевания – 7 лет.

Объективно: повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью.

Данные инструментального обследования: экспираторная одышка появляется после умеренной физической нагрузки; спирографии; пикфлоуметрии; фармакологические пробы; бронхоскопия (диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки – слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).

Применялось консервативное лечение: Режим общий, диета ОВД (основной вариант стандартной диеты), физиотерапия (ингаляции щелочной отхаркивющей смеси, электрофорез с кальция хлоридом и гепарином, лазеротерапия на область лёгких, спелеотерапия, саунотерапия), дыхательная гимнастика и гипоксические тренировки, фитотерапия, аэроионотерапия. Медикаментозная терапия: бронхолитики, Н₁-блокатор, муколитик, иммунотерапия.

В результате лечения состояние больной удовлетворительное, исчезли приступы удушья, кашель, достигнута временная ремиссия заболевания. Больная выписывается под наблюдение терапевта поликлиники по месту жительства.

Рекомендовано: исключить воздействие пыли, раздражающих, сенсибилизирующих веществ, переохлаждение, физические перегрузки; непрерывно и ответственно продолжать назначенную терапию (сальбутамол, атровент, кетотифен, мукалтин, левамизол), исключить курение и алкоголь, санаторно-курортное лечение в санатории «Лазурный», курорт «Садгород». Необходимо один раз в год проходить МСЭ для подтверждения диагноза.