Пирогов

В становлении и формировании топографической ана­томии и оперативной хирургии как самостоятельных дисциплин решающую роль сыграл Н. И. Пирогов. Он впервые в истории развития медицинского образования в России организовал в 1841 г. самостоятельную ка­федру топографической анатомии. В капитальной работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», изданной в 1837 г., Н. И. Пирогов изложил за­коны взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций. Труд «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело че­ловека в трех направлениях» посвящен топографии всех отделов человеческого тела. При этом использован ори­гинальный метод изучения взаиморасположения органов при помощи распилов. Показана не только статическая пространственная анатомия, но и продемонстрирована смена топографических отношений в связи с изменением •положения различных частей тела человека. Обладая глубоким знанием топографической анатомии и боль­шим клиническим опытом, Н. И. Пирогов предложил рациональные оперативные доступы к кровеносным со­судам и органам. Им разработана техника для ряда оригинальных операций. Надлодыжечная ампутация го­лени была самобытной по своему замыслу операцией и явилась началом развития самостоятельного раздела главы оперативной хирургии—костнопластических ам­путаций. Н. PI. Пирогов известен и как выдающийся военно-полевой хирург. Некоторые его рекомендации по оказанию помощи раненым сохранили значение и в на­ши дни.

Н. И. Пирогов впервые ввел в практику преподавание топографической анатомии в сочетании с оперативной хирургией. Это удачное начинание продолжили профес­сора Московского университета А. А. Бобров и П. И. Дьяконов. А. А. Бобров подчеркивал, что путь в хирургическую клинику лежит через анатомическую школу, П. И. Дьяконов значительно расширил рамки оперативной хирургии. Задача этой дисциплины, указы­вал он, сводится к разработке рациональных оператив­ных доступов, к совершенствованию отдельных момен­тов операции.

Подмышечная впадина

Границей области спереди является нижний край

•большой грудной мышцы, сзади—нижний край т. 1а-tissimus dorsi и т. teres major, медиально — линия, со­единяющая .края этих мышц на грудной клетке, лате-рально—линия, соединяющая .края указанных мышц•на внутренней поверхности плеча.

Кожа тонкая, покрыта волосами и содержит множе­ство потовых и сальных желез. Подкожная клет­чатка разделена фиброзными перемычками 'на отдель­ные ячейки. Поверхностная фасция имеет жировые про­слойки. Собственная фасция области (f. axillaris) у 'кра­ев подкрыльцовой впадины довольно плотна, а в цен­тральной 'части имеет большое количество отверстий — lamina cribrosa fasciae axillaris. Через данный истончен­ный участок фасции проходят многочисленные сосуди­стые и нервные ветви. За собственной фасцией откры­вается подмышечная (подкрыльцовая) щелевидная впа­дина. При отведенной верхней .конечности она по форме напоминает четырехгранную пирамиду с 'вершиной, рас­положенной у основания клювовидного отростка лопат-

•ки ('рис. 149). Здесь впадина сообщается с надключич­ной ямкой щелью, ограниченной .ключицей с m. subcla-vius, I ребром и клювовидным отростком лопатки. Через эту щель в 'подмышечную впадину проникает сосудисто-нервный пучок руки, состоящий из a. axillaris (продол­жение подключичной артерии), v. axillaris (выше клю­чицы получает название подключичной) и pi. brachialis (из спинномозговых корешков Cg—Cg и Di). Основание подмышечной впадины обращено кнаружи и вниз. Стен­ки ее составляют: переднюю—m. pectoralis major et minor; медиальную — боковая поверхность грудной клетки (до IV ребра), покрытая m. serratus anterior; латеральную — плечевая кость с m. coraco-brachialis и короткая головка двуглавой мышцы плеча; заднюю — mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Различают три отдела впадины соответственно ее пе­редней стенке: 1) trigonum clavi-pectorale—от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы; 2) trigonum pectorale — соответствует .положению малой грудной мышцы; 3) trigonum subpectorale — располагается меж­ду нижними краями малой трудной и большой грудной мышц. На задней стенке подмышечной впадины имеются два отверстия — for trilaterum и for. quadrilaterum; тре­угольное отверстие образовано mm. subscapularis, teres minor сверху, m. teres major снизу и длинной головкой m. triceps brachii снаружи. Квадратное отверстие (че­тырехстороннее) лежит более кнаружи и ограничено сверху mm. subscapularis, teres minor, снизу—.m. teres major, изнутри — длинной головкой m. triceps brachii, снаружи — хирургической шейкой плечевой кости.

'Подмышечная впадина выполнена большим количест­вом жировой клетчатки, в которой расположены сосуди­сто-нервный пучок .верхней конечности и регионарные лимфатические узлы. Гнойные затеки из этого прост­ранства проникают в поддельтовидную клетчатку, под клювовидный отросток лопатки и к голове плечевой ко­сти; в клетчатку под широчайшую мышцу спины;

в щель между подлопаточной и передней зубчатой мыш­цей; в 'клетчатку субпекторального 'пространства; в над­ключичную область.

Сосудисто-нервный пучок лежит у внутреннего края m. coraco-brachialis; расположение его элементов на разных уровнях различно. В trigonum clavi-pectorale наиболее кпереди, ниже и отчасти прикрывая подмы­шечную артерию лежит v. axillaris, кзади и выше нее — a. axillaris. Еще 'выше и кзади от артерии располагается единым комплексом plexus brachialis. В этом отделе подмышечная артерия отдает a. thoracica suprema, раз­ветвляющуюся в первом межреберье, и a. thoraco-acro-mialis. Последняя дает ветви к дельтовидной мышце, плечевому суставу, малой и большой грудным мышцам. В trigonum pectorale подмышечная вена сохраняет свое передяенижнее положение. Кзади и выше располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на наружный (fasciculus lateralis), 'задний (fasciculus pos­terior) и внутренний (fasciculus medialis) пучки, кото­рые и 'прилежат к подмышечной артерии с соответст­вующих сторон. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica lateralis, снабжающая кровью малую груд­ную и переднюю зубчатую мышцы, а также молочную железу. В trigonum subpectorale подмышечная вена ле­жит ниже подкрыльцовой артерии. Из пучков плечевого сплетевия возникают нервы для верхней конечности, .ко" торые и окружают артерию со всех сторон. Спереди 'подмышечную артерию прикрывает п. medianus (из медиального и латерального пучков). Кнаружи ле­жит п. musculocutaneus (из латерального пучка), который, прободая m. coracobrachialis, уходит з переднюю группу мышц плеча. Кнутри от артерии располагаются п. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis, п. cutaneus antibrachii medialis (из медиального .пуч­ка). Позади артерии находится п. radialis и п. axil-laris (из заднего лучка). В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую 'мощную ветвь — a. subsca-pularis, а также аа. circumflexa humeri anterior et poste­rior. Дистальнее нижнего края широчайшей мышцы спины лодкрыльцовая артерия уже получает название плечевой артерии (a. brachialis). Из a. subscapularis возникают a. thoraco-dorsalis, идущая к m. latissimus dorsi, и a. circumflexa scapulae, 'которая проникает в лопаточную область через for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior сдружает спереди хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви плечевому суставу, дву­главой мышце плеча. A. circumflexa humeri posterior направляется назад, проходит .вместе с подкрыльцовым нервом через for quadrilaterum, кровоонабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. axillaris. Под ключицей, в пределах trigonum deltoi-deo-pectorale, в подмышечную вену вливается v. cepha-lica. N. axillaris, проходя через четырехстороннее отвер­стие и обойдя сзади хирургическую шейку плечевой ко­сти, отдает ветви к дельтовидной и малой круглой мыш­цам, плечевому суставу, а также к наружной поверхно­сти плеча (п. cutaneus brachii lateralis).

Кроме нервов, входящих в состав главного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенки подмышечной впадины ^ идут нервы надключичной части плечевого сплетения:

п. thoracicus longus — к передней зубчатой мышце, п. subclavius — к одноименной мышце, п. thoraco-dorsa­lis—,к широчайшей мышце спины, п. subscapularis— к .подлопаточной мышце.

Лимфатические сосуды подмышечной области имеют 15—20 узлов. Часть из них располагается поверхностно, •в слое подкожной жировой клетчатки, а другая часть— в центре клетчатки подмышечной впадины (nodi lym-phatici axillaris centralis). Они собирают лимфу от ру­ки, спияы, груди, молочной железы. Вторая группа уз­лов (nodi lymphatici axillaris pectoralis) находится на медиальной стенке впадины, т. 'е. 'на наружной поверх­ности передней зубчатой мышцы 'по ходу а. и v. thora-cica lateralis, и принимают лимфу из переднебоковых отделов грудной .клетки, живота, молочной железы. Третья, задняя, группа узлов (nodi lymphatica axillaris subscapularis) 'располагается на 'задней стенке под-крыльцовой впадины по ходу а. и v. subscapulares и получает лимфу из задних отделов грудной 'клетки, пле­чевого сустава. Четвертая, 'наружная, группа узлов (nodi lymphatici axillaris lateralis) залегает на лате­ральной стенке подмышечной ямки, по ходу подмышеч-,ной 'вены и принимает л'и'мфу от руки, молочной железы. Пятая, верхушечная, группа узлов (nodi lymphatici axillaris apicalis) располагается по ходу подкрыльцовых сосудов в зоне trigonum clavi-pectorale. Эти узлы соеди­нены лимфатическими путями с остальными узлами подмышечной впадины и подключичными узлами. Они принимают лимфу от грудной стенки, верхушки легкого, молочной железы. Сказанное дает правильное представ­ление о распространении воспалительных процессов и метастазировании раковых опухолей.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (REGIO BRACH11 ANTERIOR)

'Сверху передняя область плеча ограничивается лини­ей, соединяющей 'на плече нижние края большой груд­ной мышцы и широчайшей мышцы спины, а снизу — линией, проходящей на два поперечных пальца выше .мыщел.ков плеча.

Область покрыта кожей, более тонкой яа медиальной поверхности. В подкожной клетчатке соответственно наружной бороздке плеча проходит v. cephalica, а в медиальной борозде находится v. vasilica, кото­рая о'бычно на уровне середины плеча 'вливается в плечевую 'вену. В подкожном слое располагаются также ветви п. cutaneus brachii medialis и п. cutaneus brachii lateralis.

Поверхностная фасция в 'нижнем отделе образует футляры для подкожяых вен и 'кожных нервов. Собст­венная фасция покрывает общим футляром плечо. От нее отходят к плечевой кости наружная и внутренняя межмышечные перегородки — septum intermuscularis me­dialis et lateralis, создавая ложа для мышц сгибателей и разгибателей. Кроме того, расщепившаяся внутренняя перегородка образует фасциальный футляр для сосуди­сто-нервного лучка плеча (рис. 150).

М. biceps brachii располагается 'поверхностно. М. со-racobrachialis лежит кзади и кнутри от двуглавой 'мыш­цы. Под двуглавой мышцей лежит m. brachialis. Все эти мышцы и'ннервируются п. musculocutaneus. Возникнув из наружного пучка плечевого сплетения, нерв пробо­дает толщу клювоплечевой мышцы и 'появляется между двуглавой и плечевой мышцей, проходя затем в межмы­шечном слое. Отдав ветви к указанным мышцам, о.н в нижней трети плеча выходит из-под латерального края двуглавой мышцы плеча в подкожный слой, даль­ше идет уже как п. cutaneus antibrachii laternlis.

В медиальной борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча. В состав его входит a. Brachialis с двумя сопровождающими венами. От .плечевой арте­рии отходят: 1) a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом уходит в канал лучевого нерва плеча, 2) a collateralis ulnaris superior, 3) a. collateralis ulna-ris inferior. Верхняя артерия подходит к локтевому нер­ву и далее сопровождает его. N. medianus в верхней трети плеча 'находится кнаружи от плечевой артерии, .в средней трети перекрещивает ее спереди и в нижней трети плеча располагается медиаль-но от артерии.

N. ulnaris в верхней трети плеча лежит кзади я меди-ально от плечевой артерии. На уровне середины плеча он, прободая внутреннюю межмышечную перегородку, вместе с a. collateralis ulnaris superior и одноименными венами уходит в заднее мышечное ложе, располагаясь на трехглавой мышце плеча. Рядом с плечевой артерией проходит п. cutaneus antibrachii medialis, который про­бодает фасциальный футляр в нижней трети плеча и появляется ,в подкожной клетчатке.

N. radialis в верхней трети плеча лежит позади плече­вой артерии, затем прободает внутреннюю фасциальную перегородку и, огибая кость, уходит 'в заднее фасциаль-ное ложе 'плеча.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (REG10 BRACH11 POSTERIOR) Область покрыта кожей, более толстой, чем на перед­ней поверхности. В подкожной клетчатке разветвляется задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва). За поверхностной фасцией следует собственная фасция, об­разующая задний фасциальный футляр, в котором на­ходится лишь одна мышца — трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), которая иннервируется лучевым нервом. Между плечевой костью в области sulcus n. ra­dialis и трехглавой мышцей формируется канал — сапа-lis humero-muscularis. В нем проходит п. radialis вместе с глубокой артерией плеча. Нерв, опирально обогнув кость сзади и снаружи, появляется в 'зоне локтевой ям­ки. Он проникает между плечевой и плечелучевой мыш­цей, разделяясь на глубокую и поверхностную .ветви. Здесь же появляется концевая ветвь глубокой артерии плеча — a. collateralis media.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO CUBITI ANTERIOR)

Границами области служат условные линия, 'прове­денные на два поперечных пальца выше и 'ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости.Кожа области тонкая. В подкожной клетчатке снаруж'й залегают v. cephalica и п. cutaneils antibrachii latera-lis. Кнутри лежат v. basilica и п. cutaneus antibrachii medialis. Подкожные вены соединены обычно с по­мощью v. mediana cubiti, которая .косо пересекает лок­тевую ямку. Иногда встречается непостоянная v. me­diana antibrachii. В .верхней трети предплечья ствол ее чаще раздваивается на vv. mediana cephalica, mediana basilica, 'вливающиеся в соответствующие вены. В обла­сти локтевого сгиба существует .постоянный анастомоз поверхностных вен с глубокими. В подкожном слое, ча­ще по ходу v. basilica, лежат 1—2 поверхностных лим­фатических узла, 'куда вливается лимфа из поверхност­ных лимфатических сосудов. Подкожная фасция обра­зует футляры для подкожных вен и нервов.

'Собственная 'фасция на передней 'поверхности локте­вой области образует футляры для трех групп мышц: внутренней, средней и наружной (рис. 151). От сухожи­лия двуглавой мышцы плеча отщепляются сухожильные волокна — aponeurosis m. bicipitis brachii, следующие медиально .и вниз, укрепляя фасцию.

В среднюю группу мышц 'входят двуглавая 'и плече­вая мышцы. Наружная группа состоит из ллечелучевой мышцы, длинного и короткого разгибателей кисти. Внутреннюю группу образуют (изнутри .кнаружи) лок­тевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, луче­вой сгибатель кисти и круглый пронатор.

Между наружной и средней группой мышц .вырисовы­вается латеральная бороздка, между средней и внутрен­ней группой — 'медиальная бороздка локтевого сгиба. В последней под апоневрозом двуглавой мышцы плеча находится плечевая артерия с двумя сопутствующими венамя. На 3—4 см дистальнее локтевого сгиба плече­вая артерия делится 'на лучевую 'и локтевую. На 0,5— 1 см кнутри от артерии лежит срединный нер'в. Подойдя к верхнему краю .круглого пронатора, он уходит сквозь мышцу, залегая далее между глубоким и поверхностным сгибателем пальцев.

Лучевой нерв появляется в зоне локтевого сгиба, рас­полагаясь между плечевой 'и плечелучевой мышцей. На уровне латерального надмыщелка плеча нерв делится на ветви: поверхностная ветвь направляется в.лучевую 'борозду предплечья, а глубокая, обогнув верхний уча­сток лучевой кости, переходит на тыльную поверхность предплечья. В области локтевой ямки возникает артериальная сеть локтевого сустава. В ее образовании участвуют приходящие сверху аа. collateralis ulnaris superior et inferior—'ветви плечевой артерии, аа. collateralis media et radialis—ветви глубокой артерии плеча. Снизу на соединение с указанными артериями идут аа. recurren-tes ulnaris (от локтевой артерии), a. recurrens interossea (от 'межкостной артерии) и a. recurrens radialis (от лу­чевой артерии). При перевязке артерии локтевого сгиба •эти анастомозы способны восстановить ток .крови к пред­плечью.ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REG10 CUBIT1 POSTERIOR) 'Кожа области более грубая. Подкожная клетчатка слабо выражена, .над локтевым отростком содержит слизистую сумку локтевого отростка. Имеется ловерхностная фасция. Собственная фасция уплотнена, 'и сраще­на с мыщелками плечевой кости, локтевым отростком и с сухожилием трехглавой мышцы.

К локтевому отростку прикрепляется сухожилие трех­главой мышцы, под ним расположена bursa subtendinea olecrani. Латерально лежит локтевая мышца — т. апсо-neus. Еще дальше кнаружи находится наружный мыще­лок 'плеча с начинающимися от него разгибателями ки­сти. Между задней и лучевой группой мышц при разог­нутом предплечье видна «ямка красоты»—fossa pulchri-tudinis, где прощупывается головка лучевой кости. Между медиальным мыщелком плеча и локтевым отро­стком локтевой .кости поверхностно, под фасцией, прохо­дит локтевой 'нерв. Затем он проникает между головка­ми локтевото сгибателя .кисти и достигает локтевой бо­роздки предплечья.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Область покрыта тонкой я нежной кожей. В подкож­ной клетчатке лежат v. cephalica antebrachii (снаружи) и v. basica antebrachii (кнутри) с их многочисленными ветвями, а также медиальный и латеральный кожные нер'вы предплечья. Следующий слой — поверхностная фасция. Собственная фасция предплечья, покрывая об­щим футляром предплечье, отдает отроги, разделяющие предплечье на тр'и фасциальных ложа. 'Передняя и зад­няя лучевые межмышсчные перегородки вместе с костя­ми предплечья и мсж,костной мембраной ограничивают переднее и наружное ложа. Отрог собственной фасции, прикрепляясь iK заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное вместилище от заднего. Возни­кают три ложа: сгибателей кисти и пальцев, наружных разгибателей кисти, тыльных разгибателей кисти и пальцев.

Ложе сгибателей разделяется дополнительно фас-циальной перегородкой, идущей параллельно межкост­ной мембране, на поверхностное и 'глубокое фасциаль-ные вместилища. За собственной фасцией лежит пер­вый слой мышц (снаружи внутрь) (рис. 152): m. bra-chioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Во втором слое залегает m. flexor digitorum superficialis. В треть­ем слое, лежащем под 'глубоким листком фасции 'пред­плечья, снаружи располагается m. flexor pollicis longus, снутри — m. flexor digitorum profundus. Четвертый слой представлен m. pronator quadratus, который распола­гается на 2—3 см выше шиловидных отростков 'и следу­ет от локтевой к лучевой кости. Между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis в лучевой борозде проходит лучевая артерия с двумя венами-спутницами. Кнаружи от артерии лежит поверх­ностная ветвь лучевого 'нерва, которая иннервирует m. brachioradialis и в 'нижней трети'подходит .под сухожил.ие 'плечелучевой мышцы, прободает фасцию и ухо­дит на тыл 'предплечья, .кисти, .пальцев.

Между m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superficialis в локтевой борозде 'располагается локтевая артерия с сопутствующими венами и кнутри от .нее — локтевой нерв. Нер,в иннервирует на предплечье локте­вой 'сгибатель .кисти и две прилегающие головки глубо­кого сгибателя пальцев (к IV и Удальцам). Срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора и направляется к 'средней линии предплечья, залегая вместе с a. mediana (ветвь локтевой артерии, или a. interossea anterior) между поверхност­ным и глубоким сгибателем пальцев. Срединный нерв иннервирует все сгибатели кисти и пальцев, 'за исклю­чением .локтевого сгибателя и локтевой 'части глубокого сгибателя 'пальцев. В нижней трети предплечья средин­ный нерв выходит под фасцию в борозду, образованную сухожилиями лучевого сгибателя :кисти (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев (медиально). В нижней трети предплечья в ложе сгибателей нахо­дится пространство Пирогова. Оно ограничено опереди глубоким сгибателем пальцев, сзади — квадратным про-натором с м'еЖ|Костной перегородкой и выполнено .клет­чаткой. Здесь развиваются .глубокие флегмоны.

На межкостной перегородке располагается ,а. interos­sea anterior (ветвь о'бщей межкостной артерии) вместе с сопровождающими венами и ветвью срединного нерва. Артерия посылает ветви ,к глубоким сгибателям, а так­же питает кости предплечья. Она обеспечивает колла­теральное кровообращение при перевязке лучевой или локтевой артерии.

КИСТЬ (MANUS)

Кисть ограничена проксималыю линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально — дадонно-пальцевой складкой.

Ладонная сторона кисти Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ла­донным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброз­ных волокон. В 'него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоне­вроз переходит на пальцы.

Фасция, переходя с предплечья, 'прикрепляется к ко­стям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, высти­лающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к •пястным хостям .и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует 'четыре замкнутых пространства, запол­ненных межкостными мышцами. От ладонного апо­невроза к глубокому листку ладонной фасции идут пере­городки, которые прикрепляются ,к III и V пястным 'ко­стям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фас-циаль.ное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциаль-ное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей

пальцев.

'Возвышение 'большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor polli-cis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens pollicis, медиальнее и глубже—m. adductor pollicis. Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следу­ющие мышцы: сверху—m. palmaris brevis, снаружи— т. abductor digiti minimi, рядом—т. flexor digiti mini­mi, еще более кнутри и 'глубже — m. opponens digiti mi­nimi.

В среднем фасциальном ложе, 'непосредственно под ладонным апоневрозом, лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области .возвышения большого

•пальца артерия соединяется с концом г. palmaris super-ficialis от лучевой артерии. От .поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собст­венные ладонные артерии пальцев. Поверхностная ар­териальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.

'Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого 'нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервиру-ет мышцы возвышения 'большого 'пальца, за исключени­ем приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобраз­ных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.

Локтевой ,нер'в в сопровождении локтевой артерии, пройдя .к гороховидной «ости с лучевой ее стороны, ло­жится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexo-rum и делится 'на поверхностную 'и глубокую ветви. По-верх.ностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной 'поверхности V пальца и лок­тевой 'поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериаль­ной дугой. Она отдает 'ветви ко 'всем межкостным мыш­цам, ik III 'и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis

•и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучше­ния подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный (перитенон) (рис. 154). Между .ними 'распола­гается щелевидное пространство, заполненное синови­альной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеет­ся место перехода .висцерального листка 'в париеталь-,ный, где 0'бразуется удвоение синовиальной оболочки— своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головак пястных гостей. Затем сухожилия сгибателей этих паль­цев идут в клетчатке, пока не 'вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное 'вместилище V 'пальца окружает сухожилия сгибателей, сопро­вождая их на пальце и на ладони. На середине протя­жения ладони 0'но расширяется .в лучевую сторону, охва­тывает сухожилия сгибателей II—IV пальца, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье око­ло лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pol-licis longus от места его прикрепления у основания ног­тевой фаланги на ладонь, проникает смеете с ним через запястный канал и заканчивается также около лучеза­пястного сустава. Характер построения синовиальных .влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при забо­левании II, III и IV пальцев и распространение на внут­ренний синовиальный мешок при поражении V пальца..

Глубже располагаются червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Находясь между сухожилиями глу­бокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adduc­tor longus, они идут к II—V .пальцу. Мышцы сгибают основные фаланги II—V нальца, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.

На фасции, покрывающей .межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная .артериальная дута, в 'образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный .промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в днстальном на­правлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. По­средством rami perforantes, прободающих соответству­ющие меЖ|К'остные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsale. Сами ладонные пястные арте­рии на уровне головок пястных костей впадают в соот­ветствующую общую ладонную пальцевую артерию — a. digitalis palmaris communis, которая, разделившись, дает ветви к II, III, IV и V .пальцам.

За глубоким фасциальным листком лежат три ладон­ные 'межкостные мышцы (mm. interossei palmares), за­полняя замкнутые фасциальные ложа между II и V пя­стными костями. Эти межкостные 'мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.

Тыльная сторона «'и с т и. Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка 'рых­лая, поэтому отек свободно распространяется по тыль­ной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви га-mus superficialis лучевого яер,ва и г. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.

Собственная фасция (тыльный .апоневроз кисти) на­чинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Ола переходит на тыл пальцев и прочно срастается с .капсулами пястно-фалан-говых сочленений. По сторонам о'на сращена со II и V пястными .костями.

Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл 'кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц:

1) m. abductor pollicis longus; 2) mm. extensor carpi ra-dialis longus et brevis; 3) mm. extensor pollicis longus et brevis; 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius;

5) m. extensor digiti minimi; 6) m. extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и м'изин'ец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы—'по одному.

Под сухожилиями разгибателей, на связочном аппара­те костей запястья, лежит артериальная сеть тыла ки­сти — rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артеряй и конечных ветвей передней и задней межкостных арте­рий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и сле­дуют 'в дистальном направлении по II, III, IV меж­пястным промежуткам. На уровне головок пястных ко­стей .каждая из артерий делится на две (аа. digitales dorsales), .которые идут по боковым поверхностям смеж­ных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.

Под глубоким листком собственной фасции располо­жены в замкнутых пястных промежутках mm. interos-sae palmares. ПАЛЬЦЫ На ладонной поверхности пальцев кожа утолщена, 'не имеет сальных желез и 'волос. На тыльной стороне паль­цев кожа тоньше и имеет волосы. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев содержит фиброзные пу­чки, идущие в области концевых фаланг вертикально от кожи к надкостнице, а в области средней и основной фаланг — к фи'броз'ным каналам. Возникают отдельные ячейки, заполненные жировой тканью, где гнойный .про­цесс распространяется нередко в глубину, обусловливая развитие сухожильного или костного панариция.

Собственная фасция ладони в;месте с ладонным апо­неврозом прикрепляется к проксимальной фаланге и затем переходит на .палец. Вместе с надкостницей она образует прочные костно-фиброзные каналы (vagina fibrosa digitorum manus), 'где лежат сухожилия сгиба­телей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами. Фиброзные .ка.налы укреплены на уровне межфаланге-альных суставов поперечными и крестообразными связ­ками. Эти каналы тесны и малоподатливы; при воспали­тельных процессах .в случае запоздалого вскрытия ка­налов может возникнуть омертвение сухожилия.

'На ладонной поверхности основные фаланги II— V пальца сгибаются с помощью червеобразных мышц. Средние фаланги сгибает m. flexor digitorum superficia-lis, сухожилия которого раздваиваются, чтобы пропу­стить сухожилия глубокого сгибателя пальцев, и при­крепляются 'к основанию средней фаланги II—V паль­ца. Сухожилия m. flexor digitorum profundus, прикреп­ляясь к основанию ногтевых фаланг II—V пальца, сги-'бают их в ,межфала.н.говом суставе.

На тыльной поверхности пальцев находятся сухожи­лия разгибателей, .которые при переходе с тыла кисти на пальцы уплощаются, соединяются друг с другом пе­ремычками (connexus intertendineus) и далее прикреп­ляются только к суставным капсулам.

В подкожной клетчатке с боковой стороны каждого пальца проходят артериальные ветви, ближе к ладон­ной .поверхности залегают артерии, которые развиты лучше тыльных и достигают конца 'ногтевой фалаяги, 'где и .аластомозируют друг с другом. Тыльные пальце­вые артерии располагаются та'кже на боковой поверхно­сти пальцев, достигая лишь их средней фаланги.

Здесь же проходят нервные .ветви. На ладонной сторо­не кожа I, II, III пальцев и лучевой поверхности IV пальца иннервируется ветвями срединного нерва, а локтевая сторона IV пальца и кожа ладонной поверх­ности V пальца — ветвями локтевого нерва. На тыльной стороне иннервация кожи I, II и половины III пальцев осуществляется ветвями лучевого нерва, кожа лучевой стороны III пальца, а также кожа IV и V пальцев ин­нервируется локтевым нервом.

Передняя область бедра (regio femoris anterior)

Область отграничена вверху паховой складкой, вни­зу — горизонтальной линией, проведенной на два попе­речных пальца выше 'надколенника, снаружи — верти­кальной линией от верхней передней ости ,к наружному мыщелку и снутри—линией от лобкового сочленеяия •к 'внутреннему мыщелку. На передней поверхности бед­ра .выделяют бедре'нный канал, бедренный треугольник, запнрательный канал и 'бедренно-подколенный канал (рис. 156). Кожа области тонкая, подвижная. Иннерви-руется ветвями nn. cutanei femoris anterior (от 'бедрен­ного нерва), п. cutaneus femoris lateralis (от 'пояснич­ного сплете'ния). С медиальной стороны иннервация кожи осуществляется п. obturatorius, а ниже паховой связки—п. genitofemoralis. Под кожей расположены подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Эта фас­ция становится многослойной при увеличении жировой клетчатки. В подкожной клетчатке расположены: a. pu­denda cxterna (снабжает .кровью мошонку у мужчин, большие половые губы у женщин), a. epigastrica super­ficial is (направляется к пупку) и a. circumflexa ilium superficialis (окружает переднюю верхнюю ость под­вздошной кости). Все они являются 'ветвями 'бедренной артерии, отходят от нее в области бедренного треуголь­ника и сопровождаются одноименными венами, которые впадают в v. femoralis или в v. saphena magna. В зоне устья 'последней лежат поверхностные паховые лимфа­тические узлы, принимающие лимфу от нижней полови­ны брюшной стенки, промежности, половых органов, ягодичной и поясничной областей и 'бедра.

Собственная фасция бедра (f. lata) окружает бедро, вверху сливается с паховой связкой, а внизу переходит в фасцию голени. Широкая фасция бедра отдает к бед­ренной кости межмышечные фасциальные перегородки, разделяющие все мышцы 'бедра на три группы: перед­нюю (ложе разгибателей голени), внутреннюю (ложе приводящих мышц бедра) и заднюю (ложе сгибателей голени). Помимо этого, собственная фасция образует фасциальные футляры для mm. sartorius, gracilis и ten-sor fasciae latae и в области бедренного треугольника разделяется на^ два листка — поверхностный и глубокий.

К разгибателям голени относится m. quadriceps femo-ris, состоящая из: 1) m. rectus femoris; 2) m. vastus me-dialis; 3) m. vastus lateralis; 4) m. vastiis intermedius. iBce четыре головки мышцы соединяются в общее сухо­жилие, которое окружает надколенник, продолжается как lig. patellae и прикрепляется к бугристости больше-берцовой .кости. M. sartorius идет по бедру снаружи .кнутри, пересекая четырехглавую 'мышцу бедра. На на­ружной стороне находится m. tensor fasciae latae, кото­рая вплетается в, широкую фасцию бедра. Глубже рас­полагается m. iliopsoas. Проникнув на бедро через la­cuna musculorum, мышца прикрепляется к -малому 'вер­телу бедра. Вся эта группа 'мышц 'бедра иннервируется ветвями п. femoralis. Группу приводящих мышц бедра составляют m. pectineus, m. adductor longus, m. gracilis, m. adductor brevis, m. adductor magnus. Приводящие мышцы иннервируются ветвями п. obturatorius.

Бедренный (скарповский) треугольник (trigonuni femorale)Треугольник ограничен сверху паховой связкой, сна­ружи — портняжной мышцей и снутри — длинной при­водящей мышцей. Д'но треугольника составляют mm. ili­opsoas и pectineus.

Между этими мышцами имеется fossa iliopectinea, где находится малый .вертел бедра.

У внутреннего края портняжной мышцы ш,иро,кая фас­ция бедра расщепляется на два листка. Глубокий ли­сток проходит позади бедренных сосудо'в, прикрывая спереди mm. iliopsoas, pectineus, а затем переходит на приводящие мышцы бедра. Поверхностный листок 'фас­ции идет впереди бедренных сосудов. На этом листке находится отверстие — hiatus saphenus. Снаружи оно ограничено фиброзным утолщением фасции — margo falciformis. Верхняя часть серповидной .вырезки (cornu superior) вплетается в паховую связку, а нижний от­росток (cornu inferior) соединяется с глубоким листком широкой фасции бедра над гребешковой мышцей. Hiatus saphenus закрыто тонкой пластинкой с .многочисленны­ми отверстиями — fascia cribrosa, где проходят артериальные, венозные и лимфатические стволы, в том числе и v. saphena inagna.

Под паховой связкой 'находится пространство, кото­рое делится arcus iliopectineus на два отверстия. Снару­жи располагается lacuna musculorum, через нее на бед­ро проникают m. iliopsoas и п. femoralis. Lacuna vaso-rum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Меди-альнее бедренной 'вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бед­ренного треугольника направляется от середины пахо­вой связки к вершине его. От бедренной артерии, поми­мо указанных выше .ветвей в пределах этого треуголь­ника, на расстоянии 3—5 см ниже паховой связки отхо­дит a. femoris profunda. Она отдает a. circumflexa femo-ris medialis et lateralis и заканчивается тремя aa. per-forantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника — 'глубже артерии.

В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной •веной проходят глубокие лимфатические со­суды и у паховой связки вливаются в 5—6 узлов, при­нимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечно­сти.

N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь •на передней поверхности m. iliop­soas. У основания бедренного треугольника нерв нахо­дится кнаружи от 'бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь п. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подко-ленный канал.Бедренный канал (canalis femoralis)Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди паховой связкой, 'изнутри — лакунарной связкой lig. la-cunare (Gimbernati), снаружи—v. femoralis, сзади— утолщенной надкостницей лобковой кости яли гребешко-•вой связкой—lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие за­крыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана миогочисленяыми отверстиями и называется septum femorale.

Наружным отверстием 'бедренного 'ка'нала является hia­tus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра. Стенки 'бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра,сзади— глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедрен­ной веной. Длина канала 2 см. В .клетчатке канала со­держатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал прони­кает грыжевой мешок.Запирательный канал (canalis obturatorius)Запирательный канал представляет собой отверстие, расположенное в 'верхненаружной части запирательной мем'браны. Ограничен наружной и внутренней запира-тельньши мышцами и нижней поверхностью горизон-_ тальной 'ветви лобковой кости. Запирательный 'канал идет в косом направлении. Длина его 2 см. Он соеди­няет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху п. obturatorius (из поясничного сплетения), ни­же — a. obturatoria (из .внутренней подвздошной арте­рии) и внизу—v. obturatoria. При запирательных гры­жах в канале находится 'грыжевой «мешок.Бедренно-подколенный канал (canalis femoropopliteus)В нижней трети бедра, на его передневнутренней по­верхности, расположен бедренно-подколенный, или гун­теров, канал (canalis femoropopliteus). Стенками его являются: снаружи — m. vastus medialis, изнутри — m. adductor magnus, спереди — плотная апоневротиче-ская пластинка lamina vastoadductoria, перекинутая с одной мышцы на другую. Передняя стенка канала при­крыта портняжной мышцей. Протяженность канала 5— 6 см. В канале располагается поверхностно п. saphenus, глубже — бедренная артерия и далее кзади несколько кнаружи от яее — бедренная вена. Бедренно-подколен­ный канал имеет три отверстия. Верхнее ограничено мышцами, составляющими канал, и 'верхним краем апо-невротичес'кой пластинки.Через него сосудисто-нервный лучок из бедренного треугольника вступает 'в канал. Переднее отверстие (представляет собой щель в lamina vasto-adductoria с проходящими в подкожную клетчатку п. saphenus и a. genus descendens (ветвь бедренной артерии). Нижнее отверстие (hiatus adductorius) — щель между пучками сухожилия m. adductor magnus, прикрепляющимися 'к внутренней 'губе шероховатой линии и внутреннему мы­щелку бедра. Через это отверстие 'бедренные сосуды проникают на заднюю .поверхность бедра, в подколен­ную ямку. Через канал могут распространяться гнойные процессы с передней поверхности бедра на заднюю и наоборот.

Подколенная ямка

На задней поверхности при согнутой 'в коленном су­ставе ноге .отчетливо вырисовывается подколенная ямка (fossa poplitea). Она ограничена сверху и медиально сухожилиями полусухожильной :и полуперепончатой мышц, сверху и латерально—сухожилием двуглавой мышцы бедра и снизу — двумя головками икроножной мышцы (.рис. 158). Кожа области тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке посередине подколенной ямки проходит v. saphena parva, которая .в пределах ямки прободает собственную фасцию и впадает в подколен­ную вену. Глубже лежат поверхностная фасция и за ней — f. poplitea, являющаяся продолжением широкой фасции бедра и дистальнее переходящая в апоневроз 'го­лени. За собственной фасцией находятся мышцы, обра­зующие подколенную ямку. Дно впадины составляет 'в верхней ее части planum popliteum — площадка тре­угольной формы на задней поверхности эпифиза бедра, а ниже — задняя стенка 'суставной с'ум'ки .коленного су­става, прикрытая lig. popliteum obliquum, еще ниже — .m. popliteus. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, окружающей сосудисто-нервный пучок. Его элементы располагаются в следующем порядке. Сразу за собственной фасцией проходит п. tibialis, который пересекает ямку посередине и является продолжением седалищного нер'ва. В подколенной впадине, ломимо мышечных ветвей, от него отходит п. cutaneus surae me-dialis. Большеберцовый нерв переходит затем е canalis cruro-pop'liteus. В этом же слое располагается другой нерв, который возникает 'после деления седалищного нерва,—п. fibularis communis. Он направляется от •верхнего угла подколенной ямки кнаружи и прикрыт .краем сухожилия двуглавой мышцы бедра. От общего малоберцового йерйа отходит п. cutaneus sua-ae lateralis. Глубже и несколько медиальное большеберцового нер-ва проходит подколенная вена, чаще одиночная. Еще глубже и кнутри, на planum popliteum и суставной сум-'ке, отделенная от них лишь слоем клетчатки находится подколенная артерия, являющаяся продолжением бед­ренной артерии. В области подколенной ям.ки артерия отдает ветви к коленному суставу. Они принимают уча­стие в образовании его артериальной сети: аа. genus superiores medialis et lateralis, аа. genus inferiores me-dialis et lateralis и между ними — a. genus media. Рядом с крупными сосудами располагаются лимфатические уз­лы подколенной впадины.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REG10 CRURIS)

П е р е д н я я о б л асть голени (regio cruris ante­rior) отделяется от задней области снаружи линией, идущей от головки мало'берцовой 'кости до наружной ло­дыжки, а изнутри — линией от медиального надмыщелка .большеберповой кости до внутренней лодыжки. Сверху она отграничена горизонтальной линией, прове­денной через бугристость 'большеберцовой кости; сни­зу—линией, проходящей у основания обеих лодыжек. 'В подкожной клетчатке расположены меднально ветви v. saphenae magnae и п. saphenus, латерально— v. saphenae parvae и п. cutaneus surae lateralis. Далее следует собственная фасция голени, которая отличается прочностью и приобретает характер апоневроза. От фас­ции отщепляются передняя и задняя 'межмышечные пе­регородки, идущие к малоберцовой 'кости, вследствие чего в переднем отделе голени образуется два фасци-альных ложа —.переднее и наружное

Переднее ложе ограничено спереди f. cruris, сзади — межкостной мембраной, изнутри—.болыцеберцовой ко­стью, снаружи — передней фасциалыюй межмышечной перегородкой. Оно содержит мышцы, разгибающие сто­пу и пальцы: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus. В нижней половине голени 1между этими мышца­ми появляется m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной 'мембране распола­гается a. tibialis anterior. Образовавшись в подколенной ЯМК? после разделения a. poplitea, она проникает на переднюю поверхность голени через отверстие в межко­стной мембране. В верхней половине голени передняя болынеберцовая артерия вместе с двумя сопровождаю­щими венами и п. fibularis profundus (ветвь п. fibularis communis) залегает между m. tibialis anterior и т. ex­tensor digitorum longus, а 'ниже последнюю мышцу за­меняет m. extensor hallucis longus.В наружном фасцпальном ложе находится т.. fibula­ris longus и под ней — т. fibularis brevis. Между двумя ножкаяи длинной малоберцовой мышцы под эту мышцу проникает п. fibularis superficialis (ветвь п. fibularis communis). Он иннервирует о'ба 'малоберцовых мускула и, прободая фасцию голени, выходит в подкожную клет­чатку, а затем продолжается на тыл стопы. Кровоснаб-жаются мышцы от ветвей a. fibularis (ветвь задней большеберцовой артерии).Задняя область голени (regio cruris poste­rior) . Имеет те же границы, что и передняя. Кожа обла­сти тонкая, подвижная. В подкожной .клетчатке распо­лагаются v. saphena parva и п. suralis (образуется от слияния п. cutaneus surae medialis и п. cutaneus surae lateralis). С внутренней стороны проходят ветви v. sa-phenae magnae и п. saphenus. Собственная фасция го­лени на задней поверхности представлена двумя листка­ми — поверхностным и глубоким, последний разделяет мышцы на два слоя. Поверхностный мышечный слой представлен m. triceps surae. Ее составляют m. gastroc-nemius, m. soleus и m. plantaris; последняя слабо разви­та, иногда совсем отсутствует. Эти три мышцы дисталь-но переходят 'в одно мощное сухожилие — tendo caicaneus (Achilli), прикрепляющееся к пяточному 'бугру. За глубоким листком собственной фасции голени находится слой глубоких сгибателей стопы и пальцев. Его 'состав­ляют изнутри m. flexor digitorum longus; латеральнее и глубже, прикрывая межкостную мембрану, — m. tibialis posterior; еще наружной, прилегая к малоберцовой ко­сти, находится m. flexor halhicis longus. В верхнем от­деле области находится m. popliteus.В пределах глубокого мышечного слоя образуется са-nalis cruro-popliteus. Его ограничивает сзади глубокий листок фасции голени, спереди — m. tibialis posterior, изнутри — m. flexor digitorum longus и снаружи — m. flexor hallucis longus. Входным отверстием служит щель между сухожильной дугой m. soleus (сзади) и m. popliteus (спереди). Через него в .канал входят a. tibialis anterior и a. tibialis posterior с лежащими по обе стороны сопровождающими венами и снаружи — п. tibialis, который иннервнпуст сгибатели стопы и паль­цев. Переднее отверстие находится в меж'костной мем­бране. Через него a. tibialis anterior переходит из под­коленной ямки 'в переднее мышечное ложе. Нижнее, или выходное, отверстие находится между началом ахилло-ва сухожилия и m. tibialis posterior. Оно служит .местом выхода п. tibialis и a. tibialis posterior с сопровождаю­щими венами в область внутренней лодыжки. В канале от a. tibialis posterior ответвляется a. fibularis, проника­ющая s латеральное .мышечное ложе голени.