Окончательная остановка кровотечения

Осуществляется в условиях операционной во время первичной хи­рургической обработки раны несколькими методами. Перевязка сосуда в ранеКровотечение из мелких сосудов может быть остановлено путем закручивания сосуда. Кровоточащий конец его захватывают кровооста­навливающим зажимом, вследствие чего он раздавливается. Конец сосуда вытягивают и закручивают в одну сторону. Интима закрывает просвет, что способствует образованию тромба. При перевязке сосуда его конец захватывают кровоостанавливаю­щими зажимами Кохера, Бильрота, Гольстеда по возможности изолиро­ванно от окружающих тканей и вокруг него затягивают шелковую или кетгутовую лигатуру. Зажим снимают, а лигатуру затягивают до предела. Лишь после этого можно завязывать второй узел, иначе ли­гатура может соскользнуть. Перевя­зать надлежит центральный и пери­ферический концы сосуда. При пе­ревязке крупных магистральных со­судов на центральный конец для надежности нужно наложить две лигатуры, одна из них, ближняя к дефекту стенки, может быть прошивной В тех случаях, когда концы кровоточащего сосуда трудно выделить и изолировать из окружающих его тканей, производят обкалывание со­судов, т.к. лигатура может соскользнуть. Через мягкие ткани, в которых располагается захваченный кровоостанавливающим зажимом конец сосуда, циркулярно иглой проводится нить и завязывается одновре­менно со снятием зажима — сосуд сдавливается вместе с мягкими тка­нями. В редких случаях, когда в глубоких ранах перевязать сосуд не представляется возможным, приходится оставлять кровоостанавливаю­щий зажим на продолжительный срок, дожидаясь тромбирования со­суда. Такую меру следует считать вынужденной и ненадежной из-за воз­можного возобновления кровотечения. Перевязка сосуда на протяжении проводится, когда невозможно най­ти концы кровоточащего сосуда в ране (ранение ягодичных аретерий, челюстной, язычной артерии и т.д.). На конечностях этот метод может сопровождаться «болезнью перевязанного сосуда». Обнажение сосуда на протяжении используется при внутриартериальном нагнетании крови и кровезаменителей при травматическом шоке, массивной кровопоте-ре, клинической смерти. Для обнаружения и обнажения сосуда приходится произвести раз­рез тканей по проекционным линиям. К артерии оперативный доступ возможен прямой (по проекцион­ной линии) и окольный — рядом с проекционной линией, когда воз­никает угроза повреждения расположенных поверх артерии крупных нервов (срединный нерв в средней трети плеча). Строго послойно рас­секаются ткани. Крупные сосуды конечностей, в соответствии с зако­ном Пирогова Н.И., располагаются вместе с магистральными нерва­ми, облеченные глубоким внутренним листком собственной фасции. Разобщение их даже аккуратными, деликатными приемами с помощью анатомического пинце­та, желобоватого зонда и т.п. неизбежно будет сопровож­даться травматизацией этих элементов, обрывом их мел­ких ветвей. Разумнее восполь­зоваться гидравлической пре-парковкой, вводя в фасци-альный футляр до его вскры­тия раствор новокаина, кото­рый осторожно раздвинет элементы пучка. Помимо бе­режного разобщения элемен­тов сосудисто-нервного пуч­ка раствор новокаина должен предупредить или хотя бы уменьшить механическую травму, неизбежно вызывае­мую туго затягиваемой вок­руг кровеносного сосуда ли­гатурой. Она способна обус­ловить рефлекторное спасти­ческое сужение коллатераль­ных ветвей магистральной артерии, резкую ишемию тканей и необходимость ам­путации конечности. Исход перевязки крупного сосуда во многом зависит от степени развития окольного кровооб­ращения между частями ко­нечности, расположенными проксимальнее и дистальнее места наложения лигатуры. Коллатеральное кровообра­щение будет осуществляться главным образом через существующие в данной зоне анастомозы между ветвями различных артериальных ство­лов, т.к. вновь образованные коллатерали смогут функционировать лишь через полтора-два месяца. После перевязки магистрального артериаль­ного ствола, коллатеральные его ветви, до этого слабо выраженные, значительно усиливаются и становятся основным источником крово­снабжения конечности дистальнее зоны наложения лигатуры. Поэтому целесообразнее использовать 1—2% раствор новокаина (В. И. Шумаков, 1955). Через некоторое время фасциальный футляр вскрывают, лига­турной иглой Дешана или Купера (при отсутствии их — пинцетом, зажимом) вокруг артерии проводят две лигатуры и завязывают их мор­ским или хирургическим узлом на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. На центральный конец накладывают дополнительно прошивную лига­туру. Между нею и дистальной лигатурой артерию пересекают для сня­тия спазма и улучшения коллатерального кровообращения, т.к. дей­ствие раствора новокаина уже прекращается Нити срезают, когда убедятся, что оба конца сосуда перевязаны надежно. Рана послойно ушивается.

Перевязка подмышечной артерии 'Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышеч­ной впадины или по передней 'границе роста волос (по Н. И. Пирогову) либо является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука 'на­ходится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см 'кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собст­венную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую 'мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают 'медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или в вилке, образованной медиальной и лате­ральной ножками нерва. Кнаружи находится п. muscu-locutaneus, медиально—п. ulnaris, n. cutaneus antebra-chii medialis, n. cutaneus brachii medialis, сзади — n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности 'возникновения воздушной эмболии, долж­на оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.

Коллатеральное кровообращение после перевязки лодмыш'2'чной артерии осуществляется ветвями подклю­чичной артер'ии (аа. transversa colli, suprascapularis) и •подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перевязка плечевой артерии 'Проекционная линия артерии соответствует медиаль­ной 'бороздке плеча, но для подхода к сосуду рекомен­дуется пользоваться окольным доступом, чтобы исклю­чить ранение или вовлечение в рубец срединного нерва. Рука находится в .положении отведения. Разрез длиной 5—6 см ведут по медиальному краю двугла'вой мышцы плеча, на 1—1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, поверхностную и собственную фасции. Показавшую­ся :в ране двуглавую 'мышцу 'крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв ту­пым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязы­вают. Коллатеральное кровообращение осуществляется вет­вями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий.

Перевязка бедренной артерии Проекционная линия лри ротированной кнаружи, не­сколько согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки к 'ме­диальному надмыщелку бедра. Перевязка артерии мо­жет быть произведена под паховой связкой в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале. Перевязка 'бедренной артерии в бедрен­ном треугольнике. Разрезом длиной 8—9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бед­ра. У верхушки треугольника портняжную мышцу ту­пым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобова-тому зонду заднюю стейку влагалища портняжной мыш­цы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под артерию, которая лежит поверх бед­ренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии 'бедра осуществля­ется ветвями последней. Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале Положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе и ротиро-вана кнаружи. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальной поверхности ниж­ней трети бедра (по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фаснию, отводят в сто­рону v. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую про­свечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхност­ную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius, который оттягивают крючком кнутри или, как показано на рис. 152, кнаружи. После этого открывается сухожилие m. adductor inagnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m. vaslus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m. adductor magnus. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем нахо­дят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят п. saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoad­ductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен п. saphenus, а сзади — v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бед­ренную артерию ниже отхождения a, genus descendens, имеющей важное значе­ние в развитии коллатерального кровообращения, ко горое восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образова­нии сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus).

Сосудистый шов позволяет не только прекратить кровотечение, но и восстановить нормальный кровоток в поврежденном русле и кровоснабжаемой об­ласти. Сосудистый шов противопоказан при наличии явных признаков ин­фекции в ране, если невозможно прикрыть поврежденный сосуд со­седними мягкими тканями, при сочетании ранения сосуда с лучевой болезнью из-за опасности вторичного кровотечения Различают боковой и круговой сосудистые швы. Боковой шов при­меняют при пристеночных ранениях сосуда, круговой — при полном его перерыве. Оба конца выделяются, осторожно изолируются от со­седних элементов, особенно нервов, что целесообразнее осуществлять посредством гидравлической препаровки 0,5—1% раствором новокаина. Концы сосуда пережимают специальными сосудистыми зажимами или резиновыми трубками. Использование с этой целью кровоостанавлива­ющих зажимов Бильрота, даже снабженных резиновыми трубками, не­допустимо, т.к. может повлечь тромбоз в зоне шва из-за раздавливания интимы сосуда. Вводят в вену 5000 ЕД гепарина для профилактики тромбоза в зоне сосудистого шва. Снимают жгут. Концы пережатого сосуда промывают физраствором, раствором гепарина, новокаина, ли­моннокислого натрия и выравнивают сосудистыми ножницами или лез­вием безопасной бритвы, освобождают на 1,5—2 мм от адвентиции. На противоположные края сосуда атравматическими иглами накладывают две П-образные держалки. По непонятной причине почти в любом учебнике и руководстве по хирургии при сшивании сосудов рекомен­дуется шов А. Карреля, выполнение которого нужно начинать с наложения 3-х швов-держало] на равном друг от друг;расстоянии. Малоопытно­му врачу качественно еде лать это трудно, тогда ка> расположить две держалю на равном расстояню значительно легче и про­ще. Для этого достаточно ввести в просвет сосуд;бранши анатомической пинцета и максимально развести их. П-образные держала позволяют сблизить кон­цы сосуда так, что края и> начнут выворачиваться интима их будет соприка­саться, что препятствуе! тромбообразованию. Для более полноценного при­легания краев надлежт использовать нити держа­лок для выполнения мат­рацного или кругового П-образного шва. Этим дос­тигается плотное прилега­ние интимы к интиме, а нити шва окажутся вне просвета сосуда. Можно сблизить концы сосуда между держалками обвив-ным швом. Это ускоряет операцию, но неизбежно ведет к сужению диаметра сосуда в зоне шва натянутой по всему периметру нитью. Натяжение же нити необходимо, т.к. оно предупреждает кровотечение по линии шва. При использова­нии непрерывного шва чаще возникает тромбоз, т.к. стежки нити про­никают в просвет сосуда и представляют собою инородные тела, около которых возможно появление сначала пристеночных тромбов. Сужение сосуда предупреждается применением узлового шва. Он це­лесообразен у детей, т.к. зона шва по мере роста организма должна увеличиваться. Узловой шов необходим при сшивании почечной арте­рии. Сужение этого сосуда после наложения непрерывного шва может сопровождаться атрофией почечной паренхимы из-за ущербного кро­воснабжения .После завершения шва надо промыть концы сосуда для удаления сгустков крови — возможных тромбов, что можно сделать через изог­нутую иглу, вводя ее между швами. Снятие зажимов должно прово­диться в следующей последовательности: сначала надлежит освободить от зажима периферический конец сосуда, а затем центральный. Во-первых, этот прием будет способствовать освобождению просвета сши­того сосуда от пузырьков воздуха (возможных эмболов) посредством заполнения его кровью через коллатерали. Кроме того, в этом случае меньше условий для разрыва нитей шва или стенки сосуда, захвачен­ной швом из-за резкого переполнения центрального конца кровью, которая не может продвинуться дальше из-за неснятого дистального зажима. Снимают зажим с центрального конца сосуда. Неизбежно по­являющееся кровотечение в зависимости от степени его интенсивно­сти надо попытаться остановить, прикладывая марлевые шарики к месту кровотечения. При активной пульсации крови между швами придется наложить дополнительный шов. Когда невозможно наложить сосудистый шов, приходится прибе­гать к пластическому замещению участка артерии отрезком аутовены (большой подкожной, взятой на бедре), артерии из ампутированной части конечности, протезами из синтетических тканей.

Шов нерва Показания. Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие не­обратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током. Техника операции. Поврежденный нерв выделяют в той же последователь­ности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и присту­пают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их ост­рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохра­нившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невро­мы в пределах здоровых участков (рис. 160). При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых на­деты резиновые трубочки. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый виц, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков (рис. 161). С целью профилактики воз­можных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниотической оболочкой. При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнаже­ние их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излиш­нюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сбли­зить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным от­резком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к пе­ремещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus n. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету. ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS) Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (точнее, от грани­цы между внутренней и средней третью линии, соединяющей эти точки: к середине подколенной ямки. Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пе­ресечением большой ягодичной мышцы. Поэтому в этой области для доступа к нерву пользуются разрезом Гаген—Торна. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области Положение больного на здоровом боку или на животе. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina ili-аса anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку па бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m. gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассе­кают глубокий листок ягодичной фас­ции, после чего оттягивают кверху и ме-диально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчат­ку, покрывающую m. piriformis, и нахо­дят у нижнего края этой мышцы п. ischi-adicus Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра Разрез кожи длиной 10—12 см про­водят по проекционной линии. Рассека­ют fascia lata, проникают между m. biceps femoris и in. semilendinosus. Крючками отводят длинную головку m. biceps femo­ris кнаружи, a m. scmitendinosus — кнут-ри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасци­ей наружный край m. scmimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу сме­щают кнутри и находят нерв (рис. 172). Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимо­сти от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N. RADIALIS) Доступ к лучевому нерву разрезом в подкрыльцовой ямке производится лишь в случаях повреждения его при переходе из fossa axillaris в верхнее отвер­стие canalis humeromuscularis. Разрез в этих случаях проводят из наиболее глу­бокой точки подмышечной впадины (кзади от сосудов) до середины плеча. Что касается повреждений более дистальных отделов лучевого нерва, то оперативные доступы к ним осуществляются разрезами по задне-наружной по­верхности плеча по проекционной линии. Последняя проходит от середины заднего края m. deltoideus к нижнему концу sulcus bicipitalis lateralis. Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельто­видной мышцы и продолжают по направлению к наружному желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и разделяют ножом промежуток между длинной и латеральной головкой трехгла­вой мышцы. Раздвинув крючка­ми широко головки мышцы, подходят к плечевой кости, где в sulcus n. radialis, прикрытой фас­цией, находят лучевой нерв вме­сте с a. profunda brachii. В этой области лучевой нерв иногда ущемляется при пе­реломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. В этом случае для обнажения нер­ва трепанируют кость.

Шов сухожилий Требования, предъявляемые к сухожильным швам • Шов должен быть простым и технически легко выполнимым. • Шов не должен существенно нарушать кро­воснабжение сухожилия. • При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхнос­ти сухожилия, при этом следует ограничить-I ся применением минимального количества нитей. • Шов должен крепко удерживать концы су­хожилий в течение длительного времени и \ не допускать их разволокнения. В отношении обработки концов сухожилий | следует придерживаться следующего правила: 1 размятые концы экономно отсекают острым i скальпелем или бритвой. Если же сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то можно ограничиться протиранием его концов физиологическим раствором и соскабливани­ем имеющейся гематомы. Затем накладывают один из описанных швов. Шов сухожилия по Кюнео Показания • Рана сухожилия. • Тенолиз. Инструментарий • Общехирургические инструменты. • Прямые атравматичные иглы с капроном или лавсаном. Оперативный доступ. Расширение имеющей­ся резаной раны боковыми разрезами по про­дольной оси конечности. Оперативный прием • Пересеченные концы сухожилия прошива­ют поперек швами-держалками. • Проксимальный конец сухожилия прошива­ют в поперечном направлении капроном на атравматичной игле, отступив 2 см от сре­за. Нить протягивают. • Один конец нити берут в иглодержатель и вкалывают тотчас у места входа поперечно­го стежка в косопоперечном направлении • Нить проводят через толщу сухожилия и сно­ва вкалывают иглу в косопоперечном направ­лении. Выход иглы — на срезе сухожилия. • Вторым концом нити, образовавшимся при поперечном прошивании, прошивают таки­ми же косопоперечными стежками в пере­крест. • Дистальный конец обрабатывают таким же образом. • Концы сухожилия плотно сопоставляют, при­дав конечности положение функциональной разгрузки. Концы нитей завязывают. • Накладывают гипсовую повязку. Различают первичный и вторичный шов сухожилия. Первичный шов накладывают на поврежденное сухожи­лие 'в первые 6—8 ч после травмы. Применение антибио­тиков, по 'мнению В. И. Розова, позволяет накладывать первичный сухожильный шов даже через 20 ч после ра­нения. При сильно загрязненных ранах, значительных дефектах сухожилия первичной шов противопоказан. Вторичный шов сухожилия В. И. Розов подразделяет на ранний (от 20 дней до 2 мес после травмы) и позд­ний (в различные сроки спустя 2 мес после ранения). Обезболивание: местная инфильтрационная ане­стезия, наркоз. Перед тем лак наложить шов, проводят первичную хирургическую 0'бработку раны, которая заключается 'в очень экономном иссечении ее краев.