2. Диалог о туберкулезе и прививке бцж

КП: Нужно ли делать прививку БЦЖ всем детям поголовно Ведь при этом в здоровом организме поселяется "задремавшая" туберкулезная палочка, и спустя много лет, если человек (не дай Бог!) окажется в состоянии сильного стресса, она "проснется", и начнется туберкулез.

РБ: В соответствии с этой логикой все население России просто обязано болеть туберкулезом. Во всяком случае, мужчины - после поступления на срочную службу в армию или первого экзамена в институте, а женщины - после родов.

КП: Я же говорю о СИЛЬНОМ стрессе, а не о повседневных мелких переживаниях и даже не о сильных приятных эмоциях! Я говорю о том стрессе, который несет с собой ТОЛЬКО сильные отрицательные эмоции (тюрьма и, в некоторых случаях, служба в армии). Кстати, врачи как раз не отрицают того факта, что туберкулезом болеют в основном в тюрьмах и в лагерях беженцев!

РБ: Не совсем так. И американцы, и русские отмечают такие факторы риска, как скученность проживания, низкий социоэкономический статус (бедность по-нашему), низкий уровень образования родителей. На практике среди больных детей очень много из плохообеспеченных семей. Собственно, для туберкулеза это главное - плохое питание и плохие гигиенические условия. Туберкулез, по большому счету, это болезнь бедных.

КП: Ну, вот - если "туберкулез - это болезнь бедных", то прививку БЦЖ имеет смысл делать только тем младенцам, которые живут в "неблагополучной" семье (мало места, мало денег, больные родственники и т.п.) Т.е. БЦЖ может защитить детей из "групп риска", у которых есть шанс заболеть туберкулезом.

А зачем же ее делать всем остальным! Если ребенок живет в хорошей просторной квартире, его хорошо кормят, с ним гуляют в солнечном парке, не водят его в места скопления народа - то почему нужно бояться туберкулеза

РБ: Именно на прошедшей неделе одна из читательниц "Сводок с эпидфронта" из Нижнего Новгорода прислала письмо: в группе детского садика у воспитательницы обнаружена открытая форма легочного туберкулеза. Каково Вот именно такие случаи и убеждают меня в том, что в нашей стране лучше иметь прививки от всего, дабы не стать жертвой такого вот "неординарного" случая или чьей-то глупости и головотяпства, от нас с Вами не зависящей.

Много ли среди нас таких, кто в наше время надеется на кого-то, то есть не только на себя На обязательность и интеллигентность санитарок, получающих 150 рублей, на воспитательниц, получающих 400 рублей

Немного о том, надо или нет. Платной медициной со всем ее прекрасным сервисом по данным статистики пользуются сотые доли процента населения России. Даже очень обеспеченные люди по привычке пользуются бесплатной медициной, т.е. их дети ходят в те же поликлиники, что и дети из других слоев общества, те же садики, школы. Поэтому то, что ребенок прекрасно кушает и гуляет в солнечном парке, не гарантирует того, что он не пересечется с ребенком, у которого дома не все хорошо и мясо последний раз видели на прошлый Новый год. :(

КП: Как раз если надеяться только на себя, то никакого риска и не будет! Если в первые несколько лет жизни ребенок сидит дома с мамой, а все родственники и друзья, которые приходят в этот дом - люди явно здоровые (во всяком случае, заболеть "болезнью бедных" им вряд ли грозит) И никакие "санитарки" и "воспитательницы" не имеют доступа к этому ребенку Ведь ему явно незачем делать БЦЖ, не так ли

РБ: Если гарантированно соблюдаются все условия, которые Вы перечислили, я тоже не вижу необходимости в прививке БЦЖ. Но ведь это же почти идеальные условия, соблюсти которые тяжело. Ребенка, как мне кажется, нельзя воспитывать в ограниченном от внешних воздействий "мире".

КП: Всю жизнь так прожить, конечно, нельзя ;-). Но первые несколько лет - легко! Но давайте вернемся к разговору о стрессах, которые могут вызвать заболевание туберкулезом.

Вы сказали, Рустам, что по этой логике болеть туберкулезом должны чуть ли не все мужчины (например, после первого экзамена в институте) и женщины (после родов). Но ведь этот стресс не связан с теми "факторами риска", которые Вы сами назвали (скученность проживания, бедность, плохое питание, плохие гигиенические условия). Поэтому по моей логике как раз НЕ получается, что все эти люди заболеют туберкулезом.

К тому же "стресс стрессу рознь" - если (даже в стрессовой ситуации или после нее) человек испытывает множество положительных эмоций, то это "защищает" его организм. Психологи давно заметили, что хорошее настроение препятствует развитию болезней ;-).

А уж если говорить о родах ;-) - ведь это ПРАЗДНИК, и странно ожидать, что он может привести к заболеванию. Разве что у тех, кто запуган и вдобавок рожает без присутствия мужа и в плохом роддоме, где санитарки орут на рожениц.

РБ: Ну, мы с женой рожали за деньги, вместе, в отличном роддоме и с отличным врачом. Но стресс был, пусть первым кинет в меня камень тот, кто скажет что стресса не было, хотя, конечно, вроде праздник... :)

Впрочем, я так понимаю, что в слово "стресс" мы вкладываем разные значения. Я -медицинское, согласно которому стресс включает не только и не столько психологическую составляющую, но и соматическую, то бишь телесную. Вы - наверное, только психологическую.

КП: Конечно, Вы правы! Я, как обычный родитель и обычный человек, использую слово "стресс" в его "бытовом" смысле (т.е. психологическое напряжение под воздействием внешних факторов).

РБ: А с медицинской точки зрения (термин стресс был придуман на самом деле врачом-физиологом Гансом Селье, а не психологами) роды - это стресс, сопровождающийся выделением кучи гормонов, напряжением всех органов и систем организма, тяжелой физиологической встряской гомеостаза (баланса как бы), которая, кстати, приводит и ко временному иммунодефициту во время беременности.

После родов частенько "вылезает" вся патология, предпосылки к которой были до родов. Женщины могут начать изрядно поправляться, меняются вкусовые пристрастия, появляются болячки, которых не было, вылезает герпес, "задремавший" после перенесенной ветрянки...

КП: А ведь бывает и наоборот! У меня, например, каждая новая беременность уничтожала какую-нибудь застарелую болезнь, и я становилась все здоровее и здоровее! Так что и здесь тоже нет "общих правил"!

РБ: Их нигде нет :) В этом-то вся прелесть. Но есть закономерности, из которых могут быть только исключения.

Кстати, по моему глубокому убеждению, беременность резко изнашивает организм. Даже радость от выполнения своей биологической функции (если говорить пошлыми физиологическими терминами), она ведь тоже изнашивает.

КП: В этом я с Вами не могу согласиться ;-). Мне кажется, что "стресс во время родов, сопровождающийся тяжелой физиологической встряской гомеостаза", не изнашивает, а наоборот - обновляет и омолаживает организм!!! Хотя это - всего лишь мое личное мнение ;-), подкрепленное личным опытом рождения нескольких детей.

Но мы отклонились от темы: у меня еще есть вопросы про БЦЖ! Мы еще не поговорили про то, что эта прививка может быть не так безопасна, как многим кажется.

В здоровый организм ребенка зачем-то "подселяют" туберкулезную палочку, и она там приживается в "дремлющем" состоянии. А потом, при благоприятном (для нее, а не для "хозяина"!) стечении обстоятельств (т.е. появления "факторов риска") она благополучно "проснется", и начнется туберкулез.

РБ: Сценарий для фильма ужасов или "Секретных материалов". Коварные врачи, подкупленные еще более продажным правительством, тайно ставят свои жуткие эксперименты, подселяя туберкулезную палочку, которая впоследствии...

Если серьезно, то бактерии из БЦЖ в организме не "засыпают". Они поглощаются иммунными клетками кожи (макрофагами соединительной ткани) и либо перевариваются ими, либо погибают вместе с клетками спустя некоторое время. Ну хорошо, в качестве возражения можно сказать, что живет же в легких палочка Коха, годами живет. Да, живет. Но существует понятие питательной среды и требований к условиям окружения бактерий. С этой точки зрения легкие (кислород, питание, температура) являются идеальной средой для размножения микробов.

В это же время кожа, т.е. довольно грубая соединительная ткань - плохая питательная среда для любых микробов, так как ни воздуха, ни нормального питания, ни нужной температуры микробы не получают. Да, бывают кожные формы туберкулеза, но им предшествуют грубейшие нарушения иммунитета (например СПИД) и проникновение палочки Коха во все другие органы и системы (легкие, почки, кости). Словом, кожа - последнее место, где микобактерия способна жить и размножаться.

Подтверждение отсутствия консервации БЦЖ в коже - угасание туберкулиновой пробы спустя несколько лет после прививки, которого бы не было согласно вашей теории о "дремлющей" БЦЖ-инфекции.

Что касается теории о том, что палочка мигрирует из кожи и далее, допустим, в легкие и там "отсыпается" до поры, до времени... Но позвольте, вот этой-то миграции из кожи как раз не происходит - именно поэтому БЦЖ делают внутрикожно, и никак иначе. Подобная "миграция", буде таковая, есть исключение из правила.

КП: А что думают по этому поводу за границей Многие мои знакомые, живущие в разных странах, говорят, что у них не делают прививки новорожденным, а тем более - ПОГОЛОВНО, а тем более - от туберкулеза ("болезни бедных").

РБ: БЦЖ делают не только в России, но и, к примеру, в США - у детей из групп риска, перечень которых не так мал. Полный перечень стран, в которых имеется рутинная иммунизация новорожденных, если это интересно, есть на сайте ВОЗ. Еще несколько примеров - в Финляндии БЦЖ делают поголовно, во Франции - детям из групп риска.

КП: Значит, все-таки "из групп риска". А наши медики в приказном порядке зачисляют ВСЕХ российских детей в "группу риска" Ну, допустим, БЦЖ ребенку все-таки сделали. А для чего потом нужна туберкулиновая проба (реакция Манту) Что может показать результат Если реакция "положительная", то можно считать, что в организме развилось некое подобие туберкулеза в легкой форме Если реакция "отрицательная", то организм пересилил заражение, и нужно его заразить еще раз

РБ: Мне довелось недавно встречаться с главным детским фтизиопульмонологом Минздрава, Аксеновой Валентиной Алексеевной. Так вот, согласно ее данным, в Москве и области на сегодня около 17 тыс. детей с впервые выявленным туберкулезом, состоящих на учете в тубдиспансерах. В Москве из них живет, наверное, около 10 тысяч.

Количество детей возраста 1-3 лет в Москве около 110 тысяч, то есть, получается, почти 10% детей в Москве инфицированы туберкулезом, если я не ошибся в расчетах.

В том-то и штука, что в условиях, когда 10% детей Москвы являются носителями палочки, в группе риска читай все.

Далее, прививка БЦЖ, с учетом техники ее введения, не является заражением, это нонсенс, число вводимых микробных тел недостаточно для заражения. Нам ведь нужен иммунитет, а не заражение. Давайте исходить из этого. Проба Манту - это контроль созданного с помощью БЦЖ иммунитета.

КП: А как насчет осложнений после БЦЖ Я читала, что иногда эта прививка приводит к асептическому воспалению бедренных костей, а это - пожизненная инвалидность! Можно ли так рисковать своим ребенком Даже если бы он заболел туберкулезом, его было бы намного легче вылечить!

РБ: Все осложнения БЦЖ возникают там, где не соблюдается техника прививки, то есть когда вакцину вводят не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. При правильной прививке сквозь толщу кожи БЦЖ-бактерии не проникают, и никаких генерализованных форм БЦЖ-инфекции не возникает.

Я бы не переоценивал риск осложнений вследствие прививок БЦЖ. По статистике в 1997 году было зарегистрировано 48 осложнений на БЦЖ и БЦЖ-М, что на 2,5 млн. сделанных прививок (если считать по полному охвату двух возрастных когорт), согласитесь, немного.

КП: Да, осложнений действительно немного. Но давайте вернемся к понятию "инфицирования туберкулезом" 10% детей в Москве. Что такое "инфицированы" Часто это оказывается ошибкой!

У меня был такой опыт: мой старший сын тоже состоял на учете, и меня долго убеждали, что у него туберкулез! Только года через 2, когда мы прошли все мыслимые и немыслимые обследования, нам сказали, что это была всего-навсего... аллергия на туберкулин! (Понятно, что после всех этих мытарств по врачам и больницам я зареклась когда-либо еще делать своим детям БЦЖ и Манту!)

А ведь то же самое может быть и у других детей, состоящих на учете как "инфицированные"! Так что эти цифры могут быть очень далеки от истинного числа больных.

РБ: Немного насчет аллергии на туберкулин - дело в том, что в научной литературе и официальном медицинском жаргоне иммунитет к туберкулезу, определяемый с помощью пробы Манту, называется аллергией. То есть если в поликлинике говорят о том, что аллергия на

туберкулин составила 10 мм, знайте, речь идет о силе иммунитета к туберкулезу (или степени инфицированности). Это и вызывает явную путаницу между бытовым пониманием термина "аллергия на туберкулин" и медицинским. Теперь Вы понимаете, почему я призываю к точному пониманию терминов

В Вашем конкретном случае, видимо, речь шла о гиперчувствительности к туберкулину, гиперергической реакции, которая действительно с первого раза не определяется.

Я согласен, официальные показатели инфицированности населения далеки от реальности, но боюсь, что в совершенно обратную сторону! Вы готовы утверждать, что обследуются все русские клошары, все беспризорные, все дети из низших слоев, все военнослужащие Я лично не готов.

Вы уверены, что все те, кому это необходимо, проходят те самые немыслимые обследования с тем, чтобы однозначно исключить туберкулез Я лично не уверен.

КП: Что не все обследуются - это, действительно, довод в пользу занижения цифр. А что не все обследуются для ИСКЛЮЧЕНИЯ туберкулеза - это, наоборот, довод в пользу завышения ;-). В любом случае, статистика далека от реальности - в ту или иную сторону. Но нас-то интересует не "среднестатистический" ребенок, а наш, любимый! Давайте подведем итоги: прививка БЦЖ -насколько это плохо

РБ: Да, туберкулин несовершенен и не дает 100% чистого результата, но за 100 лет ничего принципиально лучше, увы, не придумано. Да, БЦЖ несовершенна и обладает лишь 85% эффективностью в профилактике тяжелых форм туберкулеза, но это лучшее, что у нас есть на сегодняшний день.

Тема: Диалоги о пользе и вреде прививок. Часть 2 3. ДИАЛОГ О ПОЛИОМИЕЛИТЕ И ПРИВИВКЕ АКДС

КП: Все родители страшно боятся полиомиелита и стремятся обязательно сделать положенные прививки. Но есть данные о том, что тяжелые формы полиомиелита (с параличами), которых все так боятся, встречаются только в тех странах, где всем детям делают прививку БЦЖ. А в других странах полиомиелит протекает как легкая простуда.

Если это так - значит, полиомиелит опасен только тем детям, которым уже сделали БЦЖ. Тогда лучше уж совсем отказаться от БЦЖ (тем более, что мы уже выяснили: при наличии "почти идеальных" условий туберкулез здоровому ребенку не страшен, и без прививки БЦЖ вполне можно обойтись).

Но если родители приходят в поликлинику и просят сделать ребенку ТОЛЬКО прививку от полиомиелита, то им заявляют, что ее запрещено делать без БЦЖ. То есть получается, что у нас сначала делают ту прививку, которая провоцирует тяжелые формы полиомиелита, а потом уже пытаются подстраховать от этих тяжелых форм следующей прививкой

РБ: На самом деле при пропусках все недостающие прививки вводятся не по очередности их в календаре. Связи между БЦЖ и ОПВ с точки зрения вакцинологии нет никакой.

А вот почему в поликлинике увязывают - понятно, раз в календаре написано, что до АКДС надо вводить БЦЖ, стало быть так и надо делать. Ни шагу в сторону от Приказа Минздрава. Это и хорошо и плохо - с одной стороны, порядок должен быть, а с другой - все-таки надо немного знать вакцинологию и понимать, что БЦЖ и ОПВ никак не связаны друг с другом.

КП: А Вы сами пробовали прийти в поликлинику и попросить не делать Вашему ребенку БЦЖ, а сразу начать с ОПВ Я - пробовала. Реакция была крайне негативная. Договориться не удалось.

РБ: И я слышал своими ушами, на прошлой неделе с Марком Рустамовичем и женой ходили. Больше, кстати, туда ни ногой - только в платный центр вакцинации и прочих мед. услуг. :)

Но на самом деле это ошибка, и никакой связи между БЦЖ и ОПВ нет. Кстати, в той же поликлинике могут запросто ввести ОПВ перед БЦЖ - во время туровых прививок против полиомиелита. Более того, никто на принцип не пойдет и не откажет в АКДС, если БЦЖ не сделана - премия дороже. А за первую БЦЖ премии педиатрам в поликлинике не снимают, это в роддоме у сестер голова болит :)

КП: Хорошо, допустим, удалось договориться и сделать ОПВ без БЦЖ. Сразу же возникает следующий вопрос: соглашаться ли еще и на АКДС, которую обычно делают вместе с ОПВ

Есть еще и вариант с уменьшенной дозой - АДС-м. Это вакцина против дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.

Я читала, что АДС-м применяется для ревакцинации детей старше 6 лет. Значит, есть смысл не торопиться и вести своего ребенка в поликлинику уже после 6 лет (а это вполне возможно, если Вы не собираетесь отдавать его в детский сад). Тогда Ваш ребенок получит уменьшенную дозу токсинов. Так ли это

РБ: Давайте договоримся о том, что мы не будем рекомендовать родителям нарушать закон. То есть если в инструкции к вакцине написано, что АДС-М применяется у детей начиная только с 6 лет, значит до этого возраста вводить ее как минимум незаконно.

Далее. Если до 6 лет не была сделана ни одна прививка против дифтерии и столбняка, введут не одну "ослабленную токсинами дозу" АДС-М, а 4 дозы - как при первичной вакцинации по схеме 0-1 -2-15.

Кстати, до 6 лет АДС-М применять не рекомендуется как раз по той причине, что доза дифтерийного анатоксина (т.е. обезвреженного токсина) слишком слаба (в 10 раз ниже, чем в АДС и АКДС) для формирования иммунитета. Тогда уж лучше совсем не прививать, чем впустую мучить ребенка уколами.

КП: Интересное замечание! Когда родители пытаются выяснить в своей районной поликлинике, какие дозы и какие схемы являются достаточными для формирования иммунитета (в тех случаях, когда ребенку НЕ ДЕЛАЛИ прививки по общепринятой схеме), никто и никогда не дает им ясного ответа!

РБ: На самом деле такая ситуация - это уже практически высший пилотаж, и для того, чтобы составлять индивидуальные схемы, нужно только вакцинами и заниматься (вот почему я всем настоятельно рекомендую пользоваться услугами специализированных центров вакцинации). Понятно, что участковые педиатры занимаются не только вакцинацией, достаточно ограничены в своих знаниях вакцинологии, и для них это может быть действительно трудным. Но они, если мы поставим себя на их место, не единственные виновны в том, что они не могут составлять индивидуальные графики прививок при отклонениях от нормы или детально комментировать их родителям.

КП: Даже если в поликлинике есть свой иммунолог, он мнется и отвечает весьма уклончиво -видимо, просто боится признаться, что в некоторых случаях прививки могут оказаться совершенно бесполезными и даже вредными. Или и сам точно не знает

РБ: Насчет вредности прививок не согласен, вакцины создаются с известным запасом "защиты от дурака", то есть навредить с их помощью довольно сложно. В истории были случаи, когда ОПВ вводили внутримышечно, но это совершенно дикие исключения из правила.

В поликлиниках полный завал, Вы правы. Врачи просто мало чего знают о прививках и знать не очень хотят. И хотя я чисто по-человечески их понимаю (жить на 300 рублей и сохранить к больным христианское отношение - это подвиг), но не одобряю.

КП: А как же быть родителям К кому им обращаться со своими сомнениями, если иммунологи в поликлиниках не способны ответить на самые "краеугольные" вопросы

Поговорим о прививке от дифтерии. Врачи часто ссылаются на "эпидемию дифтерии", якобы поразившую какие-то российские города в каком-то недавнем году. И якобы это ПОТОМУ, что многие теперь не делают своим детям прививки. Но заболевают-то как раз представители тех поколений, в которых прививались практически ВСЕ!!!

Давайте решим простую арифметическую задачку. Возьмем 10 000 человек. Допустим, началась эпидемия, и 100 человек (всего 1% населения!) заболели дифтерией. Допустим, среди них было 85 привитых и 15 непривитых (известно, что среди ЗАБОЛЕВШИХ все-таки БОЛЬШЕ привитых, чем непривитых).

А теперь допустим, что врачи правы в том, что многие люди отказываются от прививок -давайте считать, что 5 000 человек делали прививки, а 5 000 не делали. Но тогда получается, что из 5 000 привитых заболели 85 (т.е. 1.7%), а из 5000 непривитых - только 15 (т.е. 0.3%). Почти в 6 раз меньше.

Значит, если исходное допущение верно (если действительно многие НЕ делают прививки), то получается, то непривитые почти не болеют ;-))). Т.е. прививаться не нужно!

РБ: Немного странный, если не сказать больше, расчет. :)) Очень напоминает анекдот про умерших и соленые огурцы. Почему бы просто не выяснить у заболевших, были ли они привиты или нет (метод "случай-контроль") Да и заболеваемость 1 на 100 - это уже прямо-таки пандемия дифтерии. Словом, несерьезно, как вы совершенно справедливо пишете сами. Привитые в соответствии со стандартными курсами вакцинации не болеют и болеть не должны, иначе откуда взялись бы эти схемы и курсы, если бы они никого не защищали :))

КП: Вы абсолютно правы - именно на "умерших от соленых огурцов" я и намекала ;-)! Т.е. вся наша статистика заболеваемости (или та верхушка айсберга, которую иногда удается увидеть обычным родителям, далеким от "подводных течений" медицины) совершенно НИЧЕГО не доказывает! Если никто не может с уверенностью сказать, ЧАЩЕ ли и ТЯЖЕЛЕЕ ли болеют дифтерией привитые дети, чем непривитые, то на каком основании нас вообще призывают делать эту прививку!

А ведь она не так уж безопасна! Сами производители во вкладыше к вакцине признают, что в 1% случаев возможны "серьёзные осложнения". Я попыталась выяснить, какие именно. Оказалось - тяжёлое поражение нервной системы или смерть.

РБ: Ну так уж сразу и смерть. Смерть и невропатология - это самые редкие виды осложнений на АКДС, процент которых, мягко говоря, далек от 1 (всего за 1990-97 гг. от осложнений, связанных с прививками умерли 4 человека, 2 из которых умерли не от АДС или АКДС). Ежегодно в России делается около 5 млн. прививок АКДС/АДС, и 7 млн. АДС-М. Таким образом, реальная частота составляет 5,5 на 100 млн. прививок. Неврологических осложнений АКДС/АДС за тот же период зарегистрировано 119, то есть итоговая частота составила 3,4 на 1 млн. прививок. И где тут 1%

Прежде всего, в число осложнений АКДС входят коллапс (обморок), тяжелые побочные реакции (повышение температуры тела свыше 40 градусов), анафилактический шок, геморрагический васкулит и пр. Поэтому утверждение, что АКДС в 1% случаев приводит к смерти - это заблуждение.

КП: Слава Богу, что все не так страшно. Тогда давайте перейдем к разговору об осложнениях - серьезных и не очень. Здесь тоже есть много неясностей.