5. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

5.1. Підготовчий етап.

5.2. Основний етап.

Після короткого інструктажу про необхідність дотримання належного зовнішнього вигляду та основних положень медичної етики та деонтології під час перебування в дитячому стаціонарі викладач нагадує основні практичні завдання і дає вказівки щодо часу і місця їх виконання. В ході роботи студентів у відділеннях викладач контролює практичну роботу і оцінює її. Обговорення практичної роботи та рішення ситуаційних задач з подальшим їх розбором всіма студентами. Необхідно забезпечити учбову діяльність студента. Робота у ліжка хворого у відділеннях алергології, молодшого віку та старшого віку. Спілкування з хворими дітьми і їх батьками, збирання анамнезу у дітей старшого віку, бесіди з батьками дітей.

Важливим на цьому етапі є виконання і опрацювання практичних навичок.

5.3. Заключний етап.

Провести оцінювання кожного студента протягом заняття, стандартизований кінцевий контроль (письмове вирішення ситуаційних задач, тестів з обговоренням результатів), проводиться аналіз успішності студентів. Студенти інформуються про отриману оцінку та тему наступного заняття та методичне забезпечення до нього.

6. Додатки.

ТЕСТИ

ТЕСТ №1

При суправентрикулярній пароксизмальній тахікардії у дитини з синдромом WPW препаратом вибору є:

А. Аймалін

В. Верапаміл

С. Аспаркам

Д. Дигоксин

Е. Лідокаїн

ТЕСТ № 2

Про пароксизмальну тахікардію у дитини шкільного віку слід думати при ЧСС:

А. 90-100 уд./хв.

В. 140-200 уд./хв.

С. 120-140 уд./хв.

Д. 160-350 уд./хв.

Е. 80-90 уд/хв.

ТЕСТ №3

При яких станах виникає напад Морган’ї-Адамса-Стокса?

А. Атріовентрикулярна блокада І ступеня

В. Синоатріальна блокада

С. Синусова тахікардія

Д.Атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеня

Е. Синусова брадикардія

ТЕСТ №4

Невідкладну допомогу дітям шкільного віку із застосуванням симпатоміметиків слід проводити при виникненні:

А. Брадикардії до 45 уд./хв.

В. Тахікардії більше 105 уд./хв.

С. Нападів Морган’ї-Адамса-Стокса

Д. Серцевої недостатності І-ІІ ступеня

Е. АВ-блокади І ступеня

ТЕСТ № 5

При якому типі екстрасистолії виникає повна компенсаторна пауза?

А. Передсердній

В. Алоритмії

С. Вузловій

Д. Шлуночковій

Е. Бігіменії

ТЕСТ №6

Про наявність пароксизмальної тахікардії у дитини до 1 року слід думати при ЧСС

А. 100 уд./хв.

В. 140-160 уд/хв.

С. Більше 90 уд./хв.

Д. 160-200 уд/хв.

Е. Більше 200 уд./хв.

ТЕСТ № 7

При суправентрикулярній екстарсистолії на фоні вираженої ваготонії призначають:

А. Панангін

В. Атропін

С.Еуфілін

Д. Вітаміни групи В

Е. Белатамінал, седативні засоби

ТЕСТ № 8

Миготлива аритмія зустрічається при наступних захворюваннях:

А. Вроджені вади серця

В. Тиреотоксикоз

С. Мітральний стеноз

Д. Первинна кардіоміопатія

Е. Все перераховане

ТЕСТ № 9

В підлітковому віці екстрасистоли частіше:

А. Парасистолічні спокою

В. Парасистолічні напруги

С. Систолічні спокою

Д. Систолічні напруги

Е. Всі перераховані

ТЕСТ № 10

При пароксизмальній тахікардії, викликаної WPW-синдромом призначають:

А. Верапаміл

В. Небілет

С. Аймалін

Д. Ізоптин

Е. Дигоксин

ТЕСТ № 11

Невідкладна допомога при нападі Морган’ї-Адмса-Стокса включає введення:

А. Непрямий масаж серця

В. Оксигенотерапію

С. Призначення антиаритмічних засобів

Д. Призначення симпатоміметиків

Е. Все перераховане

ТЕСТ №12

До найбільш частих причин розвитку екстрасистолії відносять:

А. Метаболічні зміни в міокарді

В. Перикардит

С. Ендокардит

Д. Тиреотоксикоз

Е. Пубертатний вік

Відповіді

№	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Варіант	А	В	Д	С	Д	Е	Е	Е	А	В	Е	В

Задача №1

Дівчинка 15 років скаржиться на болі у ділянці серця колючого характеру, відчуття «завмирання», перебоїв у роботі серця. В анамнезі захворювання часті ГРВІ, аденоїдні вегетації І-ІІ ступеня. ЧСС – 64-79 уд./хв. Пульс на променевій артерії неритмічний. Межі серця відповідають віковій нормі. Аускультативно: тони серця звучні, неритмічні. На ЕхоКГ – без патології. Лабораторно: в загальних аналізах крові та сечі – без патологічних змін. На ЕКГ: на фоні синусового ритму реєструються комплекси, що мають двофазний Р, передує комплексу QRS, комплекс QRS нормальної ширини та морфології, інтервал RR між вказаним комплексом та попереднім комплексом синусового ритму < 2 RR комплексів синусового ритму. Нормальне положення сегменту ST. Інтервал PQ 0,10 мс (норма 0,12).

Встановити діагноз. Лікування. Прогноз.

Відповідь: Вторинна кардіоміопатія з порушенням ритму серця: суправентрикулярна екстрасистолія. Лікування основного захворювання, седативні засоби, препарати калію, магнію, санація хронічних вогнищ інфекції. Прогноз позитивний.

Задача №2

Дитину 14 років КСП доставлено в приймальне відділення зі скаргами на серцебиття, загальну слабкість, пресинкопальний стан. З анамнезу відомо, що напад серцебиття з’явився раптово у школі. Подібні серцебиття відмічалися раніше. Дитина різко занепокоєна, шкіра бліда, холодна на дотик. ЧСС до 190 уд/хв. Аускультативно: тони серця задовільної звучності, ритмічні, прискорені. Межі серця відповідають віковій нормі. На ЕКГ: зубець Р синусового походження, інтервали RR рівні, комплекс QRS не змінений.

Встановити діагноз. Невідкладна допомога, лікування, прогноз.

Відповідь: Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. Невідкладна допомога: заспокоїти дитину, звільнити дихальні шляхи, провести вагусні проби (Ашнера, Вальсальва, тощо) седативні засоби, У стаціонарі – антиаритмічні засоби, наприклад аміодарон 10 мг/кг протягом 5-10 хв. або верапаміл 1-5 мг/кг/добу.

Задача №3

Дитину 8 років, оперовану з приводу вродженої вади серця, госпіталізовано у кардіологічне відділення. Скарги при госпіталізації на загальну слабкість, головокружіння, пресинкопальний стан, задишку. В анамнезі – напади Морган’ї-Адамса-Стокса. При об’єктивному обстеженні виявлено брадикардію. ЧСС 46 уд/хв. Межі серця зміщені вліво. Збільшення печінки, набряки на кінцівках. На ЕКГ: інтервал РР однаковий, не відповідає інтервалу RR (3 зубцям Р відповідає 1 комплекс QRS), комплекси QRS звичайної форми, шириною 0,12с. Зміни сегменту ST-T.

Встановити діагноз. Призначити лікування.

Відповідь: Повна проксимальна АВ-блокада з проведенням 3:1. Застійна серцева недостатність. Показання до встановлення ЕКС.

Задача №4

Дитину 5 років, оперовану з приводу транспозиції магістральних судин, доставлено до відділення інтенсивної терапії. Зі слів батьків, дитина скаржилася на загальну слабкість, задишку та раптово втратила свідомість. При огляді: шкіра бліда, холодна, пульс неритмічний, ниткоподібний, брадикардія. З анамнезу відомо, що напади втрати свідомості виникають не вперше. На ЕКГ: повне роз’єднання передсердних та шлуночкових комплексів, інтервали РР та RR постійні, зменшення кількості шлуночкових скорочень (зменшення комплексів QRS) до 45-50 /хв., шлуночкові комплекси широкі та деформовані.

Встановити діагноз. Призначити лікування. Невідкладна допомога.

Відповідь: Повна дистальна АВ-блокада. Напад Морган’ї-Адамса-Стокса. Невідкладна допомога включає непрямий масаж серця, штучне дихання, оксигенотерапію та введення симпатоміметиків (0,1% норадреналін до 6 міс – 0,1 мл, 7-12 місяців – 0,15 мл, 1-5 років -0,2-0,4 мл). Показана постійна електрокардіостимуляція.

Задача №5

Дитина 10 років госпіталізована у відділення інтенсивної терапії у важкому стані. Дитина різко занепокоєна, скаржиться на біль у ділянці серця, серцебиття. З анамнезу відомо, що дитина хворіє на тиреотоксикоз. При обстеженні: стан важкий, межі серця збільшені вліво, тони серця послаблені, тахікардія, систолічний шум в точці Боткіна. На ЕКГ швидкі регулярні пилкоподібні хвилі (F-хвилі) частотою від 250 до 350 в хвилину, нерегулярні шлуночкові комплекси нормальної морфології.

Встановити діагноз. Призначити лікування.

Відповідь: Миготлива аритмія. Пароксизмальна форма. Лікування МА полягає у корекції основного захворювання та купування аритмії. Карідоверсія ритму за допомогою дигоксину (0,05-0,08 мг/кг протягом 2 діб, з наступним переходом на підтримуючу дозу - 1/5-1/6 від дози насичення), препарати IА класу (аймалін 1 — 3 мг/кг/доб в 3 — 4 прийоми).

Питання для самоконтролю:

СИТУАТИВНІ ЗАВДАННЯ.

1. Проведення об'єктивного обстеження хворого з обстеженням серцево-судинної системи.

2. Встановлення попереднього діагнозу.

3. Призначення адекватного лабораторно-інструментального обстеження.

4. Призначення лікування на підставі встановленого попереднього діагнозу.

5. Оцінка даних лабораторно-інструментального обстеження.

6. Проведення диференціальної діагностики, з урахуванням даних лабораторно-інструментального обстеження.

7. Встановлення заключного діагнозу.

8. Корекція лікування з урахуванням даних лабораторно-інструментального обстеження.

Література

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.

2. В.А. Туманов., Ю.В. Марушко, О.П. Вікторов, Т.В. Гищак. Фармакотерапія серцево-судинних захворювань у дітей. – К, : «Друкар», 2006, 204 с.

3. Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной и М.Ю. Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.

4. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.

5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.

6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. –М.: ИД «МЕдпрактика-М», 2002, 276 с.

7. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕдпресс, 2001. – 352 с., ил.;

8. Ю.В. Середа. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.

21