Хирургическое лечение обтурационных желтух

По нашим данным число больных с механической желтухой составляет 18,9% (В. В. Кулемин, 1988) от общего количества хирургических больных. Эта группа тяжелых больных должна госпитализироваться только в хирургический стационар. Все вопросы диагностики и предоперационной подготовки следует решить в бли­жайшие 10 дней. Выжидательная тактика при лечении обтурационной желтухи таит в себе опасности необра­тимых изменений со стороны печени, развития геморра­гического синдрома и острой печеночно-почечной недо­статочности.

Таким образом, оперативное лечение обтурационной желтухи показано в следующих случаях (Е. В. Смир­нов, 1959):

1. При острой полной закупорке камнем желчного протока, особенно если заболевание с самого начала приняло тяжелое течение с высокой температурой, рез­кими болями, напряжением брюшной стенки, высоким лейкоцитозом и быстро развивающейся желтухой. В этих случаях операция производится в первый или ближайшие дни от начала заболевания.

2. При острой затянувшейся обтрурационной желту­хе (10 дней от начала заболевания) при неснижающем­ся билирубине крови и при отсутствии уробилина в моче.

3. Во всех случаях хронической обтурационной жел­тухи. Приведенные тактические положения мало измени­лись к настоящему времени, о чем свидетельствуют ре­шения VII Всероссийского съезда хирургов (Ленинград, 1989).

Некоторые положения решения по проблеме “Ме­ханическая желтуха неопухолевого происхождения”:

1. Для получения своевременной и полной информа­ции о характере заболевания необходимо оценить со­стояние органов панкреатодуоденальной зоны путем применения неинвазивных методов исследования — ультразвуковое сканирование, компьютерная томогра­фия в сочетании с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, а при необходимости — с чрескожной чреспеченочной холангиографией или лапароскопической холецистохолангиографией.

2. Лечебная тактика при осложнении калькулезного холецистита механической желтухой должна быть двух­этапной. На первом этапе она заключается в полном устранении холестаза путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дрениро­вания или выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а в ряде случаев сочетанием этих ме­тодов.

Второй этап должен состоять в выполнении хи­рургической операции, объем которой, в случае эффек­тивности лечебных методов первого этапа, обычно огра­ничивается холецистэктомией.

3. При неэффективности лечебных методов, приме­няемых на первом этапе, или невозможности их приме­нения следует больных с прогрессирующей механиче­ской желтухой оперировать не позднее 5—7 суток с мо­мента госпитализации.

4. При выполнении операции на “высоте” желтухи необходимо дооперационный диагноз верифицировать результатами интраоперационной холангиографии и зон­дирования, и в зависимости от установленного характе­ра заболевания производить оперативное вмешательство в объеме, адекватном патологии.

При ущемленном камне и рубцовом стенозе большо­го дуоденального сосочка предпочтение следует отда­вать операции холедохолитотомии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с обязательным дренированием желчных протоков через культю пузырного протока (по Холстеду).

При множественном холедохолитиазе и протяженной стриктуре дистального отдела холедоха целесообразно применять операцию супродуоденальной холедоходуоденостомии.

5. Во избежание рецидива холедохолитиаза холедохотомическую рану целесообразно ушивать синтетиче­скими рассасывающимися нитями на атравматической игле, используя при этом технику микрохирургического шва.

6. При клинической картине гангренозного холеци­стита и распространенном характере перитонита с нали­чием желтухи больные подлежат срочной операции, объем которой устанавливается по результатам интраоперационной холангиографии. У больных с катараль­ной и флегмонозной формами острого холецистита, про­текающими без явлений перитонита, целесообразно предпринять лапароскопическую холецистостомию, а че­рез одни - двое суток произвести эндоскопическую папилотомию или назобилиарное дренирование. При этих формах острого холецистита у больных с высоким опе­рационным риском эндоскопические лечебные мероприя­тия должны быть альтернативой хирургической опера­ции.

Основная цель оперативного вмешательства сводится к удалению конкрементов, вызвавших закупорку желч­ного протока, и восстановлению нормального пассажа желчи по протоку или минуя неудалимое препятствие.

Тяжелые формы обтурационной желтухи, осложнен­ной восходящим холангитом, требуют простых, непро­должительных по времени операций, которые имеют целью освободить больного от дальнейшей задержки ин­фицированной желчи, вывести эту желчь, если не в ки­шечник, то наружу, устранив тем самым тяжелую ин­токсикацию, освободить от желчного стаза печень и желчные протоки, то есть создать печени условия, при которых возможно, в обратимых случаях, восстановить нормальную функцию ее клетки. При выборе хирурги­ческого пособия необходима тщательная ревизия орга­нов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Только после этого можно окончательно решать вопрос о характере оперативного вмешательства.

Всем выше перечисленным требованиям отвечает холецистостомия, особенно если учесть, что механическая желтуха встречается у лиц пожилого возраста, при на­личии тяжелых сопутствующих заболеваний, инфильтра­та в области гепатопанкреатодуоденальной связки. В хи­рургических стационарах нашей области выполнили хо­лецистостомию только у 5% больных. Иногда ее выполнение невозможно по чисто анатомическим причинам— непроходимость пузырного протока: в полость пузыря после его вскрытия и опорожнения должна поступать желчь или в просвет пузырного протока и далее в желч­ный проток свободно проникает зонд. Вторая причина редкого выполнения холецистостомии — стремление сра­зу выполнить радикальную, а не паллиативную, расчле­ненную на два этапа, операцию, избавить больного от наличия наружного желчного свища, иногда в ущерб его здоровью и жизни.

Итак, если не выполняется, по приведенным выше причинам, холецистостомия, то выполняется холедохотомия — вскрытие общего желчного протока. Эта опера­ция чаще производится как дополнение к холецистэктомии у больных с длительной желтухой, при подозрении на наличие холангита, при наличии в пузыре большого количества мелких камней, холецистопанкреатите и при наличии камня в общем желчном протоке. Холедохотомия в клинике выполнена у 35% больных. Она создает наилучшие условия в борьбе с инфекцией, гипертензией желчных путей и нормализует пассаж желчи.

Вскрытие общего желчного протока может быть про­изведено в супра- или ретродуоденальном отделе и че­рез вскрытую двенадцатиперстную кишку. Наибольшее распространение имеет супрадуоденальная холедохотомия. Вскрытие протока производится продольно между двумя атравматичными нитями-держалками на протя­жении 1—2 см ближе к двенадцатиперстной кишке.

В зависимости от хирургической ситуации холедох либо может быть ушит наглухо — идеальная холедохотомия, либо осуществляется холедохостомия - формиро­вание свища общего желчного протока. Наиболее рас­пространенным способом является способ А. В. Вишнев­ского, суть которого сводится к дренированию протока по направлению к печени резиновым дренажем с противоотверстием, смотрящим в сторону впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку. Отверстие холедоха уши­вается до трубки. Операция завершается, как и после любой операции на желчных путях, дренированием подпеченочного пространства. Оба дренажа выводятся раз­дельно вне раны через отдельные проколы.

Анастомозы между общим желчным протоком и желудочно-кишечным трактом осуществляются при неуст­ранимых препятствиях в дистальных отделах холедоха, сопровождающихся механической желтухой. Соустье мо­жет быть наложено между холедохом и желудком, две­надцатиперстной или тощей кишкой в различных вари­антах.

Ведение послеоперационного периода у больных с механической желтухой отличается некоторыми особен­ностями. В первую очередь в послеоперационном перио­де следует помнить о возможности холемических крово­течений и быть готовым к борьбе с ними. Холемические кровотечения характерны не столько своей интенсив­ностью, сколько упорством и продолжительностью.

Послеоперационные холемические кровотечения мо­гут возникать сразу после операции. В таких случаях повязка на ране быстро пропитывается кровью и со­стояние больного ухудшается, пульс становится малым и частым, кровяное давление понижается. В случаях хо-лемического кровотечения релапаротомия является обя­зательной; необходимо взять больного в операционную и в условиях анестезиологического комфорта выполнить ревизию раны с остановкой кровотечения, а при невоз­можности — прибегнуть к тампонированию раны. Не­медленное капельное переливание крови бывает в боль­шинстве случаев является незаменимым.

Холемическое кровотечение возникает не сразу после операции, а в последующие дни, чаще на 7—9 день пос­ле оперативного вмешательства. На фоне благополучно­го течения повязка начинает обильно пропитываться кровью и появляется типичная картина кровотечения.

Необходимо также помнить, что недавно перенесен­ная желтуха может быть причиной холемического кро­вотечения после операции, даже если больной опериру­ется в “безжелтушный” период. Поэтому следует про­являть настойчивость в обследовании больных и пом­нить, что только ранняя операция в первые дни острой обтурационной желтухи (первые 10 дней) может изба­вить больных от опасности послеоперационного холемического кровотечения.