Список литературы

1. Постановление от 31.12.2002 №155/38 «Об утверждении и введении в действие Санитарных и Ветеринарных правил «Состояние здоровья населения в связи с влиянием микробиологического фактора среды обитания человека. Листериоз».

2. Листериозное бактерионосительство: метод санации В.В.Красовский, В.Л.Надтока, С.И.Похил // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2000. -N.3.-С.18-20.

3. Листериозный менингит и его осложнения Е.П. Деконенко, Л.В. Куприянова, К.В. Головатенко-Абрамов и др. // Неврологический журнал -2001. -N. 2.- С.23-26.

4. Честнова Т.В. Листериозные менингиты // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001.-N.2.-С.39-40.

5. Густов А.В. Случай листериоза с поражением нервной системы: А.В. Густов, С.В. Копошинская, А.А. Смирнов, Е.Б. Малышева // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2001. -T. -N. 11.- С.62-63.

6. Листериоз: варианты клинического течения И.Д. Ющук, Г.И. Кареткина, Е.А. Климов и др. // Терапевтический архив. -2001. -T. -N. 11.- С.48-51.

7. Инфекционные болезни у детей. под ред.Д.Марри. Пер.с англ. – М., Практика, 2006. – 926 с.

3.1.22. Сепсис

3.1.22.1.

ТЕМА: Современные подходы к классификации сепсиса

(д.м.н., профессор Ключарева А.А.)

Учебные вопросы:

1. Актуальность проблемы сепсиса.

2. Подходы к классификации сепсиса.

3. Этиология и эпидемиология сепсиса.

4. Значение внутрибольнчного сепсиса.

5. Классификация сепсиса на основе патогенеза развития воспаления.

1. Актуальность проблемы сепсиса

Бактериальный сепсис – одно, из самых тяжелых и малоизученных заболеваний. Летальность от этого заболевания составляет 30%. До сих пор кли­нические школы многих стран расходятся в самом оп­ределении понятия "сепсис".

Cепсис – патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиатров с последующим развитием воспаления и органно-системных повреждений на дистанции от первичного очага.

2. Подходы к классификации сепсиса

Существуют старые определения сепсиса как ациклического заболевания, протекающего на фоне иммуносупрессии или вызывающего иммуносупрессию. Выделяли также острейший, острый, подострый и хрониосепсис в зависимости от длительности заболевания.

В классификациях учитывались пути проникновения инфекции, при этом выделялся хирургический, акушерско-гинекологический, послеродовый, послеабортный, ангиогенный, пупочный, бронхопульмоногенный, отогенный, оральный, урогенный, одонтогенный, чрезкожный, криптогенный сепсис. Учитывая особенности сепсиса у новорожденных, выделялись дисбактериозы как причина сепсиса.

Анализ путей проникновения возбудителя и локализация первичного очага инфекции полезен для предварительной оценки этиологии сепсиса (табл. 1).

3. Этиология и эпидемиология сепсиса

Этиологическая структура сепсиса весьма изменчива и во многом определяется возрастом пациента. У ново­рожденных основными возбудителями, вызывающими сепсис, являются стрептококки группы В, кишечная па­лочка, клебсиелла, энтеробактер, листерия, стафилококками. У детей от 2 месяцев до 5 лет возникнове­ние сепсиса связывается с палочкой Пфейффера, пнев­мококком, менингококком, золотистым стафилококком. Взрослые чаще всего подвержены грамположительной кокковой (стафилококк, стрептококк), грамотрицательной аэробной и анаэробной инфекциям.

Табл.1. Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага	Вероятные возбудители
Ротоглотка	Strept. spp., Staph. spp., анаэробы
Средостение	Enterobacteriaceae, анаэробы
Легкие (внебольничная пневмония)	Str. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp.
Легкие (госпитальная пневмония вне ОРИТ)	P. aeruginosa, S. aureus
Легкие (госпитальная пневмония в ОРИТ)	aeruginosa, Acinetobacter spp., K. рneumoniae, Enterobacteriaceae, St. aureus
Брюшная полость	Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp
Почки	Enterobacteriaceae
Кожа и мягкие ткани	S. aureus
Матка	Enterobacteriaceae, Strept. spp., анаэробы, Staph. spp

4. Значение внутрибольнчного сепсиса

Особое значение имеет внутрибольничный сепсис. Основные возбудители ВБИ: стафилококки (S. aureus, S. epidermitis, S. saprophiticus), хотя их роль и снижается; стрептококки - роль гноеродных представителей медленно увеличивается: пневмококки, энтерококки, анаэробные стрептококки; энтеробактерии: S. typhimurium, УПФ: E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia, Hafnia; грамотрицательные неферментирующие бактерии: псевдомонады и др.; анаэробы: клостридии - газовая гангрена, Cl. Difficile, спорогенные грамотрицательные (бактероиды, фазобактерии); гемофильные бактерии.

Возбудителем ВБИ м.б. грибы: кандиды, криптококки, аспергиллы. Наиболее частой локализацией нозокомиальных инфекций у детей является системный кровоток (41,3%), а основными возбудителями - коагулазо-негативные стафилококки (21,3%), Candida spp. (17,3%), энтерококки (13,3%), Staphylococcus aureus (12,0%), Pseudomonas aeruginosa (10,7%).

Для больничных эковаров высокая адаптация к больничной среде обитания, полиантибиотикорезистентность, повышенная устойчивость к антисептикам и дезинфектантам, высокая антагонистическая активность по отношению к другим эковарам, гетерогенность популяции, что в целом обуславливает высокую вирулентность.

Т.о., в классификациях сепсиса учитывались: локализация первичного очага, темп развития (молниеносный, острый, хронический), этиология, а также классификации с учетом патогенеза развития воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, СПОН)

4. Классификация сепсиса на основе патогенеза развития воспаления. В последние годы произошли значительные изменения в понимании различных патогенетических механизмов развития септического состояния.

Интегративная схема развития ткане­вых поражений может быть представлена следующим образом: микробный токсин  эндогенные медиаторы  повреждение тканей и нарушение микроциркуляции  снижение транспорта и потребления кислорода тка­нями.

Основное значение придается интегративной схеме развития воспалительного ответа, которая является итогом взаимодействия неспецифической резистентности, гуморального и клеточного иммунного ответа.

Стадии воспалительного ответа:

Локальные изменения. Некроз клеток, высвобождение медиатров (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и гамма-интерферон - в пределах 90 минут), увеличение сосудистой проницаемости. Гемодинамическкие изменения. В очаг воспаления мигрируют гранулоциты, моноциты, лимфоциты. Резко увеличиваются окислительно-воспалительные процессы. Гипердинамическое срстояние.

Системные изменения на основе продуцированных в кровь воспалительных цитокинов. Под термином "цитокины" подразумевают­ся биологически активные субстанции, вызывающие си­стемный ответ при поступлении в общий кровоток. LPS инду­цирует выброс двух основных групп цитокинов. Первая — провоспалитсльные, которые включают фактор не­кроза опухолей (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и гамма-интерферон. Вторая группа веществ, в которую входят ИЛ-2, ИЛ-10 и другие цитокины, выполняет роль кон­трбаланса воспалительного эффекта. Нарушение балан­са между двумя группами цитокинов приводит к повреж­дающему и системному воспалительному эффекту. Выброс цитокинов, прежде всего ФНО и ИЛ-8, сопровождается их фиксацией на соответствующих рецепторных структурах. Подобная реакция приводит к хемотаксису нейтрофилов и выбросу дефензинов и других бактерицидных субстанций нейтрофилов в ткани. Этот механизм во многом определяет выраженность тканевых повреждений при СШ, причем реакция развивается в течение нескольких часов. В таких случаях перед врачом возникает трудная, а иногда неразрешимая задача по борьбе с уже имеющимися тяжелыми тканевыми поражениями.

Гепатоцит вместо альбумина синтезирует белки острой фазы воспаления: СРБсывороточный амилоид Аальфа1-кислый протеин, альфа1-антихимиотрипсин, альфа 2 макроглобулин, гаптоглобин, церрулоплазмин, конституционные плазменные ГП и др.

Клинические проявления - лихорадка, интоксикация, изменения в содержании металлов, активация тромбообразования, снижение липидов, глюконеогенез, отрицательный азотистый баланс, переход аминокисот из мышц в печень (протеолиз мышц), резорбция кости, продукция нитрик оксида.

Стадия прекращения воспаления характеризуется продукцией ИЛ-10, ингибиторов протеаз, ингибиторов других острофазных белков.

При грамотрицательном шоке инициирую­щим веществом является эндотоксин (липополисахарид, LPS). Наиболее вероятная субстанция, обус­ловливающая биологические эффекты эндотоксина, — липид А. Его структура у разных микроорганизмов практически идентична, что и определяет сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различны­ми грамотрицательными микроорганизмами. При грамположитсльной инфекции основ­ными веществами, обусловливающими возникновение каскада патологических реакций, являются экзотокси­ны. В развитии шока при грамположительных микробах имеет значение инициация иммунного ответа экзотоксинами по типу суперантигенов. St aureus секретирует цитотоксины (33 kd protein alfa toxin и др.), энтеротоксин В, пиогенный токсин - суперантиген, токсин 1, эксфолиативные токсины. Высокая специфичность данных субстанций для каж­дой из групп микроорганизмов обусловливает разнооб­разие клинических проявлений. Однако большинство грамположительных микробов реализует свой биоло­гический эффект через идентичные патофизиологичес­кие механизмы, в основе которых лежит выброс цнтокинов.

Основными субстратами, также участвующими и кас­каде реакций при сепсисе, являются свертывающая и противосвертывающая системы, компоненты компле­мента, катехоламины, нейтрофилы и лимфоциты.

Диссеминированная внутрисосудистая свертывае­мость (ДВС) постоянно сопутствует сепсису и септическому шоку (СШ). Их развитие инициируется активацией фактора Хагемана, фрагментами клеточной стенки микроорганизма. LPS стимулирует также высвобождение фактора активации тромбоцитов, вызывающего различные повреждающие и воспалительные эффекты.

Стимуляция альтернативного пути активации комплемента приводит к нарушению проницаемости сосудов, тканевым повреждениям, усугублению ДВС.

Высвобождение простагландинов, производных арахидоновой кислоты, обусловливает развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Одним из важных факторов развития гипотонии при бактериальной интоксикации является оксид азота (NO). Выделение этой субстанции из клеток эндотелия обладает вазодилатационным эффектом, который является важным механизмом рефрактерной гипотонии при тяжелом шоке. Выброс катехоламинов, происходящий при СШ, обусловливает также повреждающее действие на ткани, прежде всего на проводящую систему миокарда и .усугубляет ДВС. Таким образом, механизмы, вызывающие клинические проявления при сепсисе и СШ, весьма разнообразны и сводятся к развитию системного воспаления, нарастающих расстройств микро­циркуляции, снижению перфузии кислорода в клетки, прогрессированию тканевых поражений

Унифицированный подход к постановке диагноза "сепсис". В связи с разнообразием клинических проявлений данного заболевания, видимо, следует согласиться с более строгим подходом к постановке диагноза.

Проявления инфекции — воспалительный ответ, вызванный микроорганизмами путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма.

Бактериемия — наличие бактерий в крови.

Синдром системного воспалительного ответа (генерализованное воспаление) (ССВО) отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется двумя или более клиническими признаками: температура тела >38' С или < 36' С, ЧСС > 90 уд/мин, частота дыхания > 20/мин, РаСО < 32 мм рт. ст., лейкоцитоз >12000/мл или < 4000/мл, незрелые клеточные формы составляют свыше 10%.

Табл. 2. Критерии ССВО в различных возрастных группах

Возраст	ЧД	ЧСС	Т-ра	L
Взрослые	>20	>90	< 36 или >38	< 4 или >12
12-15 лет	>25	>100	< 36 или >38,5	< 4 или >12
5-12 лет	>30	>120	< 36 или >38,7	< 4 или >12
2-5 лет	>35	>130	< 36 или >39	< 4 или >15
1-2 года	>40	>140	< 36 или >39	< 4 или >15
1-12 мес.	>45	>160	< 36 или >38,5	< 4 или >15
<1 мес.	>60	>190	< 35,5 или >38	< 4 или >20
<5 дн.	>60	>190	< 35,5 или >38	< 4 или >35

У детей принимается во внимание тромбоцитопения менее 100 000 как критерий ССВО.

Критерии ССВО у новорожденных:

• Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).

• Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту

• Тахикардия более 160 в 1 минуту.

• Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.

• Олигурия (диурез менее 1мл/кг/мин в первые три дня жизни и менее 2 мл/кг/мин в последующие дни).

• Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).

• Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни – более 30000, 2 - 7 дней жизни – более 20000 и старше – более 15000 в 1 мкл. капиллярной крови) или лейкопения (количество лейкоцитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл. капиллярной крови у детей первого дня – более 20000, 2-7 дней – более 7500 и 8 дней и старше – более 6500) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов – менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови).

• Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни – более 5000 в мкл.).

• Токсическая зернистость нейтрофилов.

• Тромбоцитопения.

• Анемия.

• Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).

• Повышение уровня СR-протеина или других острофазовых белков

• Увеличение СОЭ более 10 мм в час.

• Бактериемия.

Септицемия — различные состояния, при которых в крови определяются микроорганизмы. Ввиду нечеткости формулировки термин в настоящее время не имеет широкого употребления.

Сепсис — системный ответ на инфекцию, имеющий те же клинико-лабораторные признаки, что и ССВО, но характеризующийся наличием инфекционного очага.

Тяжелый сепсис характеризуется функциональными нарушениями со стороны органов, гипоперфузией тканей и артериальной гипотензией. Возможны лактоацидоз, олигурия, нарушения сознания.

Артериальная гипотензия — снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., или на 40 мм рт. ст. от обычного при отсутствии других (несептических) причин для гипотонии.

Септический шок — тяжелый сепсис с артериальной гипотензией, развивающийся несмотря на проводимую инфузионную терапию. При этом состоянии отмечаются лактоацидоз, гипоперфузия тканей, олигурия, нарушения сознания.

Синдром полиорганной дисфункции (СПОД), полиорганной недостаточности (СПН) — острое нарушение функции органов и систем, когда организм не может сам стабилизировать гомеостаз.