Лекции / ТЭЛА

Показание к ТЛТ:

- развитие массивных ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. более 15 мин, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией или сепсисом) или шока

- развитие субмассивной ТЭЛА с явлениями острой правожелудочковой недостаточности + наличие перфузионного дефицита, по данным сцинтиграфии, более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм.рт.ст.

ТЛТ наиболее эффективна в ранние сроки ТЭЛА - в первые 3-7 сут заболевания. Рекомендуется проводить тромболизис в течение 48-72 ч под контролем ангиопульмонографии. При отсутствии лизиза тромба лечение следует прекратить. При достижении лизиса тромба тромболитическую терапию следует продолжать еще в течение 24-48 ч

Стрептокиназа - внутривенно болюс 250 000Ед на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 мин, затем постоянная инфузию со скоростью 100 000Ед/час

Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена - 100 мг в течение 120 мин

Абсолютные противопоказания ТЛТ:

- продолжающееся внутреннее кровотечение

- интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца

Относительные противопоказания ТЛТ:

- большие хирургические операции в течение последних 10 дней

- внутреннее кровотечение в предшествующие 10 дней

- биопсия органа или пункционная биопсия артерии в течение последних 10 дней

- серьезная травма за последние 15 дней

- нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах 1 мес

- ищемический инсульт в пределах 2 мес

- геморрагический инсульт в анамнезе

- неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт. ст.)

- выраженная диабетическая ретинопатия

- коагулопатии (тромбоциты менее 100 000/мм3, протромбиновый индекс менее 50%)

- беременность

- менструация

- инфекционный эндокардит (при лечении стрептокиназой)

- геморрагические диатезы

- опухоли головного мозга

Профилактика

ухирургических больных

далтепарин 5000 ME (0,2 мл) 1 раз в сутки подкожно;

надропарин 0,4 мл (3800 ME) первые 3 дня, затем по 5700ME (0,6 мл) в сутки подкожно;

эноксапарин 40 мг (4000 МЕ/0,4 мл) в сутки подкожно для группы высокого риска и 20 мг (2000 МЕ/0,2 мл) в сутки подкожно для группы умеренного

инизкого риска.

Гепаринотерапия начинается за 2 ч до операции и продолжается минимум 5—7 дней после операции до активизации больного. В ургентной хирургии и при высоком риске интероперационного кровотечения гепаринотерапия может быть начата через 12 ч после завершения операции. В таких ситуациях целесообразно применять более высокие дозы НМГ

Степени риска венозного тромбоза и ТЭЛА у

терапевтических больных

Риск	Постоянные факторы риска	«Запускающие факторы»
I	• Возраст старше 60 лет	• Ожидаемый постельный режим (>
	• Признаки гиперкоагуляции	72 ч)
	• Переломы костей таза и	• Длительный полет, езда в
	трубчатых костей в анамнезе	автомобиле (> 4 ч)
	• Ранее перенесенная операция	• Дегидратация
	• Прием эстрогенов	• Воспалительные заболевания
	• Варикозные вены, венозный	кишечника
	стаз, трофические нарушения	• Тяжелый парез и плегия нижних
	• Хроническая сердечная	конечностей
	недостаточность, отеки нижних	• Инфаркт миокарда, застойная
	конечностей	сердечная недостаточность
	• Ожирение II—IV степени	• Беременность или послеродовой
	• Тяжелое обструктивное	период (1 мес)
	заболевание легких	• Тяжелая инфекция
		• Инсульт
		• Травма

IIЗлокачественные - новообразования

III

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

-

Применение НМГ для профилактики тромбэмболически

осложнений

Риск	Применение НМГ	Ориентировочные дозы

I Не требуется

II	В стандартной	Эноксапарин 20 мг 1 р/сут
	профилактической дозе	Далтепарин 2500 ME 1 р/сут
		Надропарин 0,3 мл 1 р/сут

III	1 раз в день подкожно,	Эноксапарин 40 мг/сут
	возможна коррекция	Далтепарин 2500—5000 ME/сут
	доз в зависимости от	Надропарин 0,3 мл/сут (при
	массы тела больного	массе тела более 70 кг 0,6
		мл/сут)

Показания к постановке кава-фильтра:

эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающееся или недавно состоявшееся кровотечение);

массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тромбоэмболии и высокой вероятностью летального исхода;

рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава);

пациентам после легочной эмболэктомии.

При постановке кава-фильтра при отсутствии противопоказаний к назначению антитромботических препаратов назначается длительная терапия OAK при поддержании MHO в терапевтическом диапазоне 2,0—3,0

Эмболэктомия

показания:

развитие острой массивной ТЭЛА;

наличие противопоказаний к ТЛТ;

неэффективность уже проведенной ТЛТ