- •Ревматоидный артрит
- •Этиология ревматоидного артрита
- •Патогенез РА
- ••2)Пролиферация клеток синовиальной оболочки суставов с выделением протеолитических ферментов (металлопротеиназы), что приводит к
- ••На поздних стадиях патогенеза преобладают опухолеподобные процессы синовиальной оболочки с формированием эктопического лимфоидного
- •Острый синовит коленного сустава при РА
- •Ведущий морфологический признак РА
- •Синовит и деструкция хряща при РА
- •Костный анкилоз при РА
- •Разрушение субхондральной кости при РА
- •Клиническая картина
- •Суставной синдром при РА
- ••Припухлость пораженных суставов (отек околосуставных тканей тестоватой консистенции)
- •Припухлость ПФС и ПМФС
- •Ограничение подвижности в суставе
- •Поражение околосуставных тканей при РА
- •Ульнарная девиация кистей по типу «плавников моржа»
- •Подвывихи суставов кисти и деформации пальцев
- •Деформация по типу «шеи лебедя»
- •Внесуставные проявления РА
- •Ревматоидные узелки
- •Ревматоидные узелки
- •Другие внесуставные проявления РА
- •Поражение внутренних органов при РА
- •Сотовое легкое на рентгенограмме
- •КТ- «сотовое легкое»
- •Поражение сердца при РА
- •Поражение почек при РА
- •Поражение нервной системы при РА
- •Поражение глаз при РА
- •Склерит при РА
- •Синдром Фелти при РА
- •Ревматоидный фактор
- •Диагностические критерии РА (АРА 1987 г)
- •Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 г
- •Критерий B. Аутоиммунная серология (хотя бы 1 выполненный тест)
- •Критерий B. Аутоиммунная серология (хотя бы 1 выполненный тест)
- •Критерий C. Острофазовые показатели (хотя бы 1
- •Рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру)
- •Множественные узуры и подвывихи в суставах стоп
- •Клинические стадии РА
- •Определение степени активности
- •Определение степени активности
- •Иммунологические методы
- •Синовиальная жидкость
- •Функциональная активность больного РА
- •Лечение ревматоидного артрита
- •БПВП
- ••Метотрексат (МТ) следует рассматривать как основной компонент стратегии “первой линии” лечения активного РА»
- •Метотрексат
- ••После приема (введения) МТ обязателен прием фолиевой кислоты в дозе 5–10 мг/нед. Перед
- ••При наличии противопоказаний для применения МТ (или ранней непереносимости) в качестве компонента стратегии
- •Лефлюнамид
- •Сульфасалазин
- •Генно-инженерные биологические препараты
- •Ингибитор рецепторов ИЛ-6
- •Тофацитиниб (Яквинус)
- •Противовоспалительная терапия
- •Глюкокортикостероиды в лечении РА
- •Локальная терапия РА
- •Внутрисуставное введение препаратов
- •Немедикаментозные методы лечения
БПВП
•Признана необходимость раннего назначения БПВП (в течение первых 3 месяцев от начала РА), т.к. только это может способствовать замедлению темпов суставной деструкции и подавлению активности
•Терапевтический эффект базисных препаратов проявляется через 2-3 мес. и достигает максимума через 6-8 мес.
•Метотрексат (МТ) следует рассматривать как основной компонент стратегии “первой линии” лечения активного РА»
•МТ – эффективный ( якорный ) препарат для лечения РА, который применяется как в виде монотерапии, так в комбинации с ГК (глюкокортикоидами),
•стандартными БПВП (базисными противовоспалительными препаратами) и
•ГИБП (генно-инженерными биологическими препаратами).
Метотрексат
•Среди БПВП первым назначают МТ. Лечение МТ начинают с дозы 10 мг/нед с увеличением ее на 5 мг каждые 2–4 нед (до 25 мг/нед) в зависимости от эффективности и переносимости лечения.
•Целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы МТ в связи с большей биодоступностью и меньшим риском
возникновения побочных реакций.
•После приема (введения) МТ обязателен прием фолиевой кислоты в дозе 5–10 мг/нед. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска НР, исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В и С), провести рентгенографическое исследование грудной клетки. Наиболее частые побочные реакции – лейкопения, тромбоцитопения, гепатотоксичность, тошнота, рвота, афтозный стоматит.
•При наличии противопоказаний для применения МТ (или ранней непереносимости) в качестве компонента стратегии “первой линии” следует рассматривать ЛЕФЛЮНАМИД или СУЛЬФОСАЛАЗИН
•Лечение РА можно начинать как с монотерапии МТ с последующим переходом при недостаточном
эффекте на комбинированную терапию МТ,СУЛЬФ и ГХ, так и сразу с тройной терапии этими стандартными БПВП.
Лефлюнамид
•ЛЕФ используется в дозе 20 мг/сут с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сут в течение 3 дней.
•В одном клиническом наблюдении отмечена способность ЛЕФ задерживать рентгенологическое прогрессирование после 1 года терапии.
•ЛЕФ характеризуется низким токсическим профилем. При лечении этим препаратом часто наблюдаются гепатотоксичность (увеличение уровня АЛТ и/или АСТ), повышение артериального давления, реже – диарея, тошнота, нейтропения, агранулоцитоз.
Сульфасалазин
•СУЛЬФ применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г/сут.
•Препарат не назначают больным с мочекаменной болезнью. При приеме СУЛЬФ рекомендуется сохранять достаточный питьевой режим.
•Действие препарата начинается через 6–8 нед, максимальный эффект наступает через 12–16 нед. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г/сут.
Генно-инженерные биологические препараты
Ингибиторы ФНО
•Инфликсимаб- в/в 3-8 мг/кг каждые 4-8 нед в комб с МТ (Ремикейд)
•Адалимумаб- п/к 40 мг/2нед (Хумира)
•Этанерцепт –п/к 50 мг/нед
•Цертолизумаб пегол-п/к 400 мг/2-4 нед
•Голимумаб- п/к 50 мг/4 нед в комб с МТ
Ингибитор рецепторов ИЛ-6
•Тоцилизумаб в/в 4-8 мг/кг/4 нед или 162 мг п/к 1 раз в 1-2 нед (Актемра)
Ингибитор костимуляции Т-лимфоцитов
•Абатацепт – в/в 500-1000 мг/4 нед или п/к 125 мг/нед
Анти-СD20
•Ритуксимаб в/в 1000 мг/6-12 мес (Мабтера)
Тофацитиниб (Яквинус)
• Первый пероральный селективный ингибитор JAK (Янус)-киназы
•Ингибирование JAK-1 и JAK-3 блокирует передачу сигнала посредством общих рецепторов в отноше- нии нескольких цитокинов ИЛ-2, -4, -7, -9, -15 и -21.
•Кроме того, ингибирование JAK-1 приводит к ослаблению передачи сигнала под действием дополнительных провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО.
•5 мг 2 раза в день, можно в комбинации с МТ