41. Понятие о родоразрешающих операциях

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерские щипцы предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода:

Показания со стороны матери:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

• тяжелый гестоз, эклампсия;

• миопия высокой степени;

• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

• острая гипоксия;

• выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

• преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Условия наложения щипцов:

• живой плод;

• полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

• отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

• не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

• головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

• опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

- мертвый плод;

- неполное раскрытие маточного зева;

- гидроцефалия, анэнцефалия;

- глубоко недоношенный плод;

- высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

- угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера ибипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз -

означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода - извлечение живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате разрежения воздуха - создание вакуума.

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.

Показания к вакуум-экстракции плода:

- слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

- низкое поперечное стояние стреловидного шва;

- начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия для наложения вакуум-экстрактора:

- живой плод;

- полное раскрытие маточного зева;

- отсутствие плодного пузыря;

- нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора:

- мертвый плод;

- неполное раскрытие маточного зева;

- гидроцефалия, анэнцефалия;

- разгибательные предлежания головки плода;

- глубоко недоношенный плод;

- высокое расположение головки (прижата, находится малым или большим сегментом во входе в таз);

- заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери.

Типичные плодоразрушающие операции:

- краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера;

- клейдотомия - пересечение ключиц;

- эвисцерация - удаление внутренних органов;

- спондилотомия - рассечение позвоночника.

Показания к краниотомии:

- несоразмерность таза и головки;

- тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);

- невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;

- гидроцефалия.

Условия для краниотомии:

- раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

- таз женщины не должен быть абсолютно узким;

- головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;

- отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия).

Клейдотомия (рассечение ключиц). Показания - большие размеры плечиков при наличии мертвого плода.

Декапитация заключается в отделении головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели. Условие - полное или почти полное раскрытие шейки матки, отсутствие запущенного поперечного положения плода.

Эвисцерация (удаление внутренностей), спондилотомия (рассечение позвоночника). Показания - необходимость быстрого извлечения мертвого плода. Необходимым условием является почти полное раскрытие маточного зева.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечение плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).

Показания к операции:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза);

• острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);

• после классического поворота плода на ножку.

Условия для операции:

• полное раскрытие шейки матки;

• отсутствие плодного пузыря;

• соответствие размеров таза и последующей головки.

Нередко извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погибшем плоде. При этом возможно высокое расположению предлежащей части - ягодиц (над входом, во входе в малый таз).