Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / 03 Язвенная болезнь желудка и двенадцатипертной кишки

Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной язвенной болезни крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

При типичной клинической картине и наличии данных рентгенологического и фиброгастродуоденоскопического исследований, как правило, диагноз не вызывает затруднений. Клинически проводят дифференциальную диагно-

стику с функциональными расстройствами желудка.

Функциональные расстройства желудка могут возникать при хроническом холецистите, панкреатите, остром и хроническом вирусном гепатите, хроническом энтероколите, инфаркте миокарда, ревматизме и ревматоидных процессах, системной красной волчанке, гипертонической болезни, хронических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, сифилисе и т.д.), при хроническом нефрите, при железодефицитной анемии и многих других состояниях.

Окончательный диагноз функциональных расстройств устанавливается только после гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования биоптатов слизистой оболочки. Так, при функциональных расстройствах желудка выявляется лишь небольшая инфильтрация слизистой оболочки клеточными элементами. В то же время при язвенной болезни выявляются некроз, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, дисплазия эпителия различной степени.

При хроническом гастрите с нормальной или повышенной секрецией соляной кислоты боли могут носить «язвенноподобный» характер, возникают натощак (голодные боли): спустя 1,5-2 часа после приема пищи, в ночное время. При проведении дифференциального диагноза с язвенной болезнью выявляется, что боли при этой форме хронического гастрита бывают менее выраженными, по сравнению с болями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, они, как правило, не носят сезонный характер, связаны с различными нарушениями диеты. Гистологическое исследование подтверждает наличие поверхностного или атрофического гастрита в антральном отделе, неизмененной слизистой оболочки или явлений поверхностного гастрита в фундальном отделе желудка.

Геморрагический (эрозивный) гастрит клинически соответствует хроническому гастриту с нормальной или повышенной секрецией, к болевому «язвоподобному» синдрому присоединяются признаки желудочно-кишечного кровотечения (гематемезис, мелена) и анемии (слабость, утомляемость, головокружения, сердцебиение). Эта симптоматика характерна и для осложненной кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основным методом диагностики эрозивного гастрита является эндоскопическое исследование, при котором выявляются отек, гиперемия и легкая контактная кровоточивость слизистой оболочки желудка, множественные плоские дефекты (эрозии) и петехии.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диа-

гностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В

пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой

ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани.

Течение и осложнения

В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных язвенной болезнью, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного ин- фильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Хирург: при подозрении на наличие осложнений — кровотечения, перфорации, пенетрации язвы, стенозирования.

■Онколог: при подозрении на злокачественный характер изъязвления.

■Смежные специалисты: при необходимости консультаций по поводу сопутствующих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии:

устранение болевого синдрома;

снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока;

эрадикация H. рylori;

нормализация моторики желудочно-кишечного тракта;

нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы;

ускорение процессов репарации;

коррекция сопутствующих желудочно-кишечных дисфункций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).

■Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.

■Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.

■Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе.

■Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

Больных с обострением язвенной болезни лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений.

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

РЕЖИМ

Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

ДИЕТА Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или

усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).

ПРОЧИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с целью профилактики). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препаратаB или замены на другое ЛС, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, также неэффективна замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Важным моментом в современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. Длительное время считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас уже считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами.

Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль рубцевания язв желудка проводится не через 4 и 6 недель, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а, соответственно, через 6 и 8 недель после начала приема препаратов.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Н. PYLORI

Главный принцип терапии язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori – принцип эрадикации- полное уни-

чтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека, что способствует долгосрочной ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов уже в течение первого года наблюдается рецидив заболевания.

Перед началом терапии обязательным является обследование больного с язвой любой локализации на наличие Н. pylori и только при положительном результате необходимо назначать эрадикационное лечение. Невыполнение этого требования является серьезным нарушением общепризнанного стандарта медицинской помощи, созданного на принципах доказательной медицины.

Основные положения по диагностике и лечению инфекции H. Pylori закреплены в трех соглашениях 1996, 2000 и 2006 гг., получивших названия Маастрихтское соглашение-I,II и III.

Показания к антихеликобактерной терапии (Маастрихт, 2005)

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений - осложненные формы;

МАLТома (редкая опухоль - В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками);

атрофический гастрит;

состояние после резекции желудка по поводу рака;

лица, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка;

функциональная диспепсия (после тщательного обследования);

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);

железодефицитная анемия неясной этиологии,

идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Показание для проведения эрадикационной терапии (при наличии H. pylori) язвенная болезнь желудка и две-

надцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению H. pylori (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение различных схем терапии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день в сочетании с антибактериальным препаратом.

Консенсусом «Маастрихт-II, 2000» было зафиксировано, что ни одна из схем эрадикации H. Pylori не даёт гарантии уничтожения инфекции, поэтому используются несколько «линий» терапии в схемах эрадикации. Предполагалось, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».

В качестве терапии первой линии используют две стандартные схемы тройной терапии: ИПП + кларитромицин + амоксициллин/метронидазол. Продолжительность 7-14 дней. Если местные исследования доказывают эффективность 7- дневной тройной терапии, то она может быть признана приемлемой.

Квадротерапия (четырехкомпонентная схема) на основе висмута трикалия дицитрата считается и как альтернатива терапии первой линии, и как предпочтительный выбор терапии второй линии при неудачной эрадикационной терапии схемами первой (тройной) линии.

Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (по Маастрихтскому соглашению III, 2005)

Терапия первой линии

Тройная терапия

	Эзомепразол 20 мг 2 раза в
	день или
				Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 7-
	Рабепразол 20 мг 2 раза в день
		Кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7	-	14 дней
	или
		14дней		или
	Омепразол 20 мг
				метронидазол 500 мг 2 раза в день 7-14
	2 раза в день или
				дней
	Лансопразол 30 мг
	2 раза в день или
	Пантопразол 40 мг 2 раза
	Терапия первой линии (альтернативная терапия второй линии)
		Квадротерапия
	Эзомепразол 20 мг 2 раза в
	деньили
	Рабепразол 20 мг 2 раза в день
	или			Метронидазол 500 мг 3 раза в день 7-
		Висмута трикалия дицитрат –		14дней
	Омепразол 20 мг 2 раза в день
		Де-нол 120 мг 4 раза в день 7-14 дней		+ тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10
	или
				дней
	Лансопразол 30 мг 2 раза в
	день
	Пантопразол 40 мг 2 раза
	При неэффективности схем первой и второй линии рекомендуется схема с применением резервных анти-
	биотиков на 7-14 дней:
	Один из ИПП в стандартной дозировРезервные антибиотики
	ке

омепразол 20 мг 2 раза,

лансопразол 30 мг 2 раза,

	пантопразол 40 мг 2 раза,	Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в Левофлоксацин 250 мг 2 раза
	эзомепразол 20 мг 2 раза,	день

рабепразол 20 мг 2 раза в день

Впервые предложена 10-дневная альтернативная схема эрадикационной терапии, при которой один

5-дневный этап сменяет вторым вариантом:

Один из ИПП в стандартной дозировке:		Этапы терапии
	омепразол 20 мг 2 раза,	Первый этап - курс 5 дней:
	лансопразол 30 мг 2 раза,	+Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день
	пантопразол 40 мг 2 раза,	Второй этап - 5 дней:
	эзомепразол 20 мг 2 раза,	+Кларитромицин 500 мг 2 раза
	рабепразол 20 мг 2 раза в день	+Тинидазол 500 мг 2 раза

С учетом изменяющейся обстановки по антибиотикорезистентности H. Pylori, снижению эффективности эрадикационной терапии среди россиян, в марте 2010 г. в Москве проведен X съезд Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР). Под руководством председателя Правления Научного общества гастроэнтерологов России, директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, д. м. н., профессора Л.Б. Лазебника были

обсуждены и приняты новые, отличные от 2005 г., Стандарты "Диагностика и терапия кислотозависимых заболе-

ваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori, Четвертое московское соглашение".

Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15 - 20%. В регионах с резистентностью выше 20% его использование целесообразно только после определения чувствительности H. pylori к кларитромицину бактериологическим методом или методом ПЦР.

Антациды

Показания для применения:

в комплексной терапии в качестве симптоматического средства,

в монотерапии — до проведения рН-метрии и диагностики H. Pylori,

Эрадикационная терапия H. Pylori-инфекции включает три линии.

1.Первая линии антихеликобактерной терапии

1.1. Первый вариант.

1.Один из ИПП в стандартной дозировке:

омепразол 20 мг,

лансопразол 30 мг,

пантопразол 40 мг,

эзомепразол 20 мг,

рабепразол 20 мг 2 раза в день

2.Амоксициллин по 500мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день 3.Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или

джозамицин по1000 мг 2 раза в день, или

нифуратель по 400 мг 2 раза в день. Курс - 10-14 дней.

1.2.Второй вариант (четырехкомпонентная терапия)

Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день

Курс продолжительностью 10-14 дней.

1.3. Третий вариант

Показание: наличие атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной рН-метрией:

амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день

висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день

кларитромицин по 500 мг 2 раза в день или

джозамицин по 1000 мг 2 раза в день, или

нифуратель по 400 мг 2 раза в день,

Курс продолжительностью 10 -14 дней.

Примечание.

1. При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной ЭГДС на 10-14-й день от начала лечения рекомендо-

вано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120мг 4 раза в день или 240мг 2 раза в день) и/или КПП в половинной дозе в течение 2-3 недель.

2.Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата

1.4. Четвертый вариант

Рекомендуется только пожилым больным в ситуациях, при которых полноценная антихеликобактерная терапия невозможна:

А) В течение 14 дней:

один из ИПП в стандартной дозировке

амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день

висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день Б) Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней.

При наличии болевого синдрома — короткий курс ИПП.

1.5. Пятый вариант

Применяют при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии:

один из ИПП в стандартной дозировке

30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак) Курс - 14 дней.

2.Вторая линия антихеликобактерной терапии

Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

2.1.Первый вариант (классическая квадротерапия)

любой ИПП в стандартной дозировке

висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день

метронидазол по 500 мг 3 раза в день,

тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Курс10 -14 дней.

2.2. Второй вариант

любой ИПП в стандартной дозировке

амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день,

нитрофурановый препарат: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день)

висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день

Курс-10-14 дней.

2.3.Третий вариант.

любой ИПП в стандартной дозировке

амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день,

рифаксимин по 400 мг 2 раза в день,

висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день

Курс14 дней.

3.Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, НЕАССОЦИИРОВАННОЙ С Н. PYLORI

I. Антисекреторные препараты:

1.Любой из ИПП в течение 2-3 недель:

омепразол 20 мг 2 раза в день,

лансопразол 30мг 1-2 раза в день,

пантопразол 40 мг 1 - 2 раза в день,

эзомепразол 20 - 40 мг 1 - 2 раза в день,

рабепразол 20мг 1-2 раза в день

или

2. Блокатор Н2-рецепторов - фамотидин 20 мг два раза в день в течение 2-3 недель.

II. Гастропротекторы в течение 1428 дней:

висмута трикалия дицитрат по120 мг 4 раза в день,

сукральфат по 0,5 - 1,0 г. 4 раза в день.

III. Антациды могут применяться:

в комплексной терапии в качестве симптоматического средства

в монотерапии — до проведения рН-метрии и диагностики HP.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕЗУЛЬТАТА ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ H. PYLORI (по протоколу Ма-

астрихт-III):

Оценку эффективности проводят не ранее 4–6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии и приема ИПП во избежание ложноотрицательных результатов.

Референсным методом для определения успешности эрадикационной терапии H. pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14С.

Цитологический метод для установления эрадикации не применяют.

предпочтение стоит отдавать серологическим методам. В случае длительного применения ИПП или антибиотиков нередко анализы бывают ложноотрицательные при использовании всех диагностических тестов, кроме серологических. Рекомендуют применять и stool-test. Данный тест используется для выявления H. рylori, как и уреазный дыхательный тест, особенно в случае соблюдения стратегии «тестирование и лечение».

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка — осложнения заболевания:

■перфорация;

■кровотечение;

■стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Временная нетрудоспособность:

при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — 21–28 дней,

при осложнённой форме: 2–2,5 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Ранее считалось, что при неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации. .Однако в новых рекомендациях НОГР и РГА 2011 г. подчеркивается необходимость поддерживающей антисекреторной терапии для предотвращения рецидива заболевания.

Схемы альтернативного лечения - антисекреторная монотерапия:

Альтернативная антисекреторная монотерапия	Поддерживающая терапия
Один из ИПП:	Один из ИПП:

	омепразол 20 мг,		омепразол 10-20 мг,
	лансопразол 30 мг,		лансопразол 15-30 мг,
	пантопразол 40 мг,		пантопразол 20-40 мг ,
	эзомепразол 20 мг,	эзомепразол 10-20 мг 2 раза,
	рабепразол 20 мг	рабепразол 10-20 мг 2 раза в день
Н2-гистаминовый блокатор:		Н2-гистаминоблокатор:
Ранитидин 300 мг 1 раз/сут или 150 мг 2 раза			Ранитидин 150-300 мг/сут
Фамотидин 40 мг 1 раз или 20 мг 2 раза			Фамотидин 20-40 мг

Антисекреторные препараты назначают:

на 2-4 недели при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,

на 4-8 недель при язвенной болезни желудка

для предотвращения рецидивов - на длительный срок.

■Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половин-

ной дозе, например ежедневный приём 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола. Показания:

неэффективность проведённой эрадикационной терапии;

осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтителен приём ингибиторов протонного насосаA);

сопутствующая язвенной болезни гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori.

■Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед.

Показание к проведению данной терапии — появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Если симптомы обострения полностью исчезают после лечения, то его следует прекратить. Если же симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

■Больного следует убедить в необходимости чёткого соблюдения рекомендованного режима приёма ЛС, несмотря на

то что в некоторых случаях количество препаратов может показаться больному чрезмерным, так как произвольно изменённый режим приёма и дозировка ЛС — основная причина сохранения инфекции H. pylori.

■Больному необходимо посоветовать избегать приёма НПВП и скорректировать образ жизни и питание. Желательны ограничение употребление алкоголя и кофеина, отказ от курения.

■Необходимо сообщить больному подробную информацию о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечения, перфорации, стеноза привратника), убедить в необходимости срочного обращения к врачу при возникновении этих признаков.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни.

В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6–7% больных.

Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Клиническая задача

В приемное отделение в неотложном порядке доставлен больной П., 43 лет, летчик. Жалобы на интенсивную постоянную боль вверху живота.

Из анамнеза: Заболел около 1 часа назад: появилась интенсивная боль вверху живота. В течение последних 3 месяцев беспокоили ночные изжоги и голодные боли вверху живота, проходившие после приема пищи. Подобный болевой приступ впервые.

Объективно: Состояние тяжелое. В сознании. Рост = 170 см. Вес = 75 кг. Положение вынужденное колени приведены к животу. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное, поверхностное, ЧД = 22 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 96 с 1 мин. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный при пальпации во всех отделах. Определяется резкая болезненность при постукивании по передней брюшной стенке. Печеночная тупость отсутствует.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,8 х 1012/л, Нb = 155 г/л, ЦП = 0,9. Лейк.= 14,2 х 109/л: баз. = 0 %, эоз. = 1 %, п/я = 4 %, с/я= 68 %,

лимф. = 22 %, мон. = 4 %, СОЭ = 5 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. пл. = 1015, реакц. – кислая, белок –отриц, сахар – отриц., лейк = 4-5 п/зр., эпителий плоский – в большом количестве.

ЭКГ: Ритм синусовый, 96 в 1 мин. RII>RI>RIII. Угол = 70 .

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: под правым куполом диафрагмы определяется свободный газ в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: билирубин 17 = мкмоль/л, АЛТ = 0,35 ммоль/л-ч, АСТ = 0,34 ммоль/л-ч, амилаза = 24 г/л-ч., сахар = 4,5 ммоль/л, мочевина = 6,9 ммоль/л.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2.Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

3.Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4.Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

5.Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6.Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

Ответы:

1) Основной диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая перфорацией.

Обоснование: типичная клиническая картина, диспептические явления в течение 3 месяцев до госпитализации, данные обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии. Имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования, основные из них выполнены, судя по условию задачи. Недостающим, но обязательным исследованием являются определение группы крови и тромбоэластография. Других диагностических мероприятий для верификации диагноза не требуется. Объём обследования достаточный для определения хирургической тактики.

3)Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога, терапевта; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки; экстренная операция.

4)В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5)У больного имеются показания к экстренной операции. В данном случае показано экстренное оперативное лечение в ближайшее время от поступления в стационар. Основная задача операции – восстановление целостности просвета ДПК и санация, дренирование брюшной полости.

6)Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больного за медицинской помощью для обследования, при наличии диспептических расстройств в течение трёх месяцев до начала заболевания

9.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: Подготовка реферативных сообщений, проведение самостоятельных исследований.

10.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

1.Руководство по гастроэнтерологии в 3-х томах (под ред. Ф.И.Комарова и А.Л. Гребенева). М,: Медицина, 1995- 1996.1-й том: Болезни пищевода и желудка (под ред. Ф.И.Комарова, А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина), - 672 с.

2.Ивашкин В. Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Кратк. Практическое руководство.- М.: МЕД- пресс-информ, 2002.- 144 с.

3.Классификации заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований: Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей/ под ред. Проф. В.Ю. Голофеевского.- СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006.- 296 с.

4.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: т.1. Диагностика болезней органов пищеварения:- М.: Медлит, 2001

5.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: т.1. Лечение болезней органов пищеварения:-М.: Медлит, 2001

6.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение/под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова.— Москва: Миклош, 2009.- 602 с.

7.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ

8.Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология 2006–2007. М.: Геотар-Медиа, 2006: 158–72.

9.Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. М.: Литтерра,

2006: 386–93.

10.Лазебник Л.Б. , Щербаков П.Л.,/ Васильев Ю.В. др. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. – М.: ЦНИИГ, 2010. – 12 с.

11.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004

12.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1376 с.