Методические руководства кафедры / Кардиология / 03-04, 06 ИБС, стенокардия, атеросклероз

время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) •• Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин — близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2–4 мг 2–3 р/сут либо 8 мг 1–2 р/сут (пролонгированные формы).

Предупреждение приступов стенокардии β-Адреноблокаторы (БАБ)

Механизм действия:

Снижение ЧСС ( до 50-55 в мин) и АД в покое Уменьшаться их прирост при нагрузке.

Это снижает потребность миокарда в кислороде.

Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перфузии

Противопоказания к применению БАБ: Абсолютные:

-бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность

-ХСН без тахикардии

-брадикардия с ЧСС менее 50 в мин

-АВ блокада 2-3 степени

-СССУ

-АД менее 100 в мин.

Относительные:

-инсулинозависимый СД

-тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног

-ЯБ желудка и ДПК в стадии обострения

Резкое прекращение приема БАБ ПРОТИВОПОКАЗАНО т.к. ведет к увеличению ЧСС.

Возможна не только дестабилизация С, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему БАБ, а необходимо

уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени пролонгированные формы) и потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии брадикардии, а при нестабильной С НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ.

Все антагонисты Са снижают АД.

Противопоказания к применению антагонистов Са Общие:

-Выраженная артериальная гипотензия

-гемодинамический значимый аортальный стеноз

-гиперчувствительность

Для дигидропиридинов:

-нестабильная стенокардия и другие варианты острых коронарных синдромов

-тахикардия

Для фенилалкиламинов и бензотиазепинов:

-выраженная брадикардия

-антривентрикулярная блокада II – III степени

-синоатриальная блокада

-синдром слабости синусного узла

-синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

-некомпенсированная сердечная недостаточность

НИТРАТЫ и НИТРАТОПОДОБНЫЕ

Действующее	Длительность	Препарат	Доза при С
вещ-во	действия

11

Нитроглицерин	коротко	Нитроминт	0.3-1.5мг под язык
(глицерин тринитрат)		Нитрокор	орошение рта
		Нитроспрей
Изосорбид динитрат
коротко		Изокет-спрей	1.25-3.75мг под язык
	умеренно	Кардикет, Изомак	20мг 2-4р/д
	длительно	Кардикет 40 мг	40мг 2-3р/д
	длительно	Кардикет 60 мг	60мг 1-2р/д
	длительно	Кардикет 120 мг	120мг 1р/д
Изосорбида	умеренно	Моночинкве,	40мг 1-3р/д
мононитрат		Мононит, Моносан
	длительно	Эфокс Лонг, Пектрол	50 мг 1-2р/д
		Оликард ретард
Молсидомин	коротко	Сиднофарм, Корватон 2-4мг 2-3р/д
	умеренно	Диласидом	2-4мг 2-3р/д
	длительно	Диласидом ретард	8мг 1-2р/д

Нитраты значительно улучшают качество жизни при С. Применяются чаще при С напряжения перед нагрузкой. При С нестабильной и ИМ применяются В/В и peros.

Побочные действия: головная боль, тахикардия, снижение АД. Может появиться толерантность к нитратам.

Для предотвращения толерантности делают перерывы, свободные от действия нитрата длительностью 6-8 часов (в зависимости от продолжительности действия нитрата).

Противопоказания к применению нитратов

Абсолютные:

-повышенная чувствительность к нитратам

-выраженная артериальная гипотензия

-гиповолемия

-левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке

-констриктивный перикард

-геморрагический инсульт

Относительные:

-ортостатическая артериальная гипотензия

-гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока

-выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия

-повышение внутричерепного давления

-закрытоугольная глаукома

Альтернативой БАБ и антагонистов Са при наличии противопоказаний к ним у больных с С может быть Кораксан (Ивабрадин) - селективный и специфический ингибитор ионных токов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию синусного узла и частоту сердечных сокращений. Применяется для уменьшения ЧСС. Не влияет на АД. Может применяться в комбинации с нитритами и пролонгированными антагонистами Са дигидроперидинового ряда, начальная доза 5 мг 2 раза в день, доза может быть увеличена до 7,5 мг 2 р/д.

Противопоказан при АВ блокаде III степени, СА блокаде, тяжелой сердечной недостаточности 111-1V ф.кл., гипотонии, кардиогенном шоке.

Комбинация антиангинальных препаратов

Нежелательные:

-БАБ + производные фенилалкиламина (верапамил)

-БАБ + производные бензотиазепина (дилтиазем)

-БАБ + антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты Возможные:

-БАБ + нитраты

-БАБ + производные дигидропиридина

-Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты Предпочтительные:

-БАБ + триметазидин

-антагонисты Са + триметазидин

-Нитраты + триметазидин

МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ЦИТОПРОТЕКТОРЫ ТРИМЕТАЗИДИН МВ 35 мг 2 р/д

12

Препарат переключает обмен с окисления ЖК на УГЛЕВОДЫ, как менее энергозатратный путь обмена. Снижает содержание ионов Са, свободных радикалов.

Повышает содержание АТФ.

Предуктал может использоваться в монотерапии С.

Может использоваться для усиления действия других препаратов.

РАНОЛАЗИН оказывает антиангинальное действие путем ингибирования позднего тока натрия в клетки миокарда. Это снижает внутриклеточное накопление натрия и, следовательно, уменьшает избыток внутриклеточных ионов кальция. Считается, что ранолазин, за счет снижения позднего тока натрия, уменьшает внутриклеточный ионный дисбаланс при ишемии. Снижение избытка внутриклеточного кальция способствует расслаблению миокарда и, таким образом, снижает желудочковое диастолическое напряжение.

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ АСПИРИН – необратимое подавление активности циклогексигеназы. Уменьшает синтез тромбоксана А2.

Эффект сохранятся 5-7 дней после однократного приема.

Первая доза при нестабильной С 250-500 мг разжевать, в последующие дни – 75 – 100 мг 1раз в день.

КЛОПИДОГРЕЛЬ ингибирует рецепторы АДФ. Подавляет АДФ стимулируемую агрегацию тромбоцитов.

Доза в первый день – 300мг/сут, затем 75м/сут. При нестабильной С рекомендуется прием аспирина и клопидогрела ежедневно.

Длительный прием аспирина больным С, особенно перенесшим ИМ, снижает риск развития повторного ИМ на 30%.

Противопоказанными к назначению дезагригантов являются заболевания со склонностью к геморрагиям.

ГИПОЛИПЕДИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В настоящее время как только диагностирована С или ИМ, или имеются факторы риска их развития, назначаются препараты для коррекции липидов крови.

На первом месте по эффективности стоят СТАТИНЫ, которые не только снижают ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН и ХЛПНП, повышая ХЛПВП, но и оказывают не липидное действие на артерии. Уменьшают повреждающее действие факторов риска на сосуды – ПЛЕОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ.

СТАТИНЫ – ингибируют превращение ГМГ-КОА в МЕВАЛОНОВУЮ кислоту, из которой образуется Х печени.

При приеме статинов возможно увеличение трансаминаз, но отмена проводиться при их повышении более чем в 3 раза от нормы. Еще реже м.б. повышение КФК с развитием миопатии или даже рабдомиолиза.

Хирургическое лечение. При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух– трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

•Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) — расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: •• смертность составляет 0,2% при однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; •• к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35–40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6–12 мес).

•Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

•Коронарное шунтирование — создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно-сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) ••

13

Фракция выброса левого желудочка менее 30% •• Поражение ствола левой венечной артерии •• Единственная непоражённая венечная артерия •• Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе •• При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения — ИМ в 4–5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4–5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10–20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5–7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2–3% в год, фатальный ИМ развивается у 2–3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Возрастные особенности • Дети. Наиболее частая причина появления симптомов стенокардии у детей — наследственные дислипидемии • Пожилые — высокая чувствительность к побочным эффектам ЛС (например, выраженная депрессия при назначении b-адреноблокаторов) • Беременность — после уточнения диагноза необходимо тщательное наблюдение акушера и кардиолога, рост потребности в кислороде при беременности усиливает симптоматику стенокардии.

Профилактика • Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений • Гиполипидемические препараты.

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по пульмонологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: Подготовка реферативных сообщений, проведение самостоятельных исследований.

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

11.1.Учебник «Внутренние болезни», под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С. М. ГЭОТАР-МЕД, 2001.

11.2.Учебник «Внутренние болезни», Рябов С.И., Алмазов В.А., Шляхто В.В. СПб, Спецлит, 2002.

11.3.Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов, ГЭОТАР-МЕДИА, Г.П. Арутюнов, 2015

11.4.Коронарная ангиопластика и стентирование, Карпов Ю.А., МИА, 2010

11.5.Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза, Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 6

11.6.Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение N1

14