Методические руководства кафедры / Кардиология / 05 ОКС, ОИМ и его осложнения

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «Кардиология»

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.

_______________________________

«___»____________________201__.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ 3: ОКС, ОИМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками по клинической диагностике и основам дифференциальной диагностики ОКС, ОИМ и его осложнений. Знать этиологию, патогенез, диагностику и принципы лечения ОКС, ОИМ профилактику осложнений ОИМ, уметь обследовать больного, записать ЭКГ и интерпретировать его, владеть методами клинического осмотра больного.

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками сбора анамнеза для определения этиологических факторов, приведших к развитию ОКС

3.2.Разобрать понятие ОКС

3.3.Изучить лабораторную диагностику ОИМ, ЭКГ диагностику стадий ОИМ, топическую диагностику ОИМ с учетом кровоснабжающий коронарных артерий

3.4.Овладеть методикой осмотра пациентов с ОКС и ОИМ

3.6. Разобрать принципы патогенетического и симптоматического лечения пациента с ОКС и ОИМ на всех этапах (на этапе СМП, приемного покоя, реанимации, ПИТ, кардиологического отделения)

3.7 Обсудить методы реабилитации пациентов после ОКС и ОИМ

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа

5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната

6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Истории болезни больных с ОКС, ОИМ;

6.2.ЭКГ пациентов с ОКС с п ST и без п ST

6.3.Результаты анализов маркеров повреждения миокарда, ЭКОКГ, КАГ пациентов с с ОКС, ОИМ;

6.4.Таблицы: «Классификация ОКС», «Патогенез ОКС, «Алгоритм диагностики и лечения ОКС», «Классификация нестабильной стенокардии», «Топическая диагностика ОИМ», Рисунок «Анатомия коронарных артерий»

6.5.Тестовые вопросы два варианта

7.ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

7.1.Организационный момент - 5 мин. 7.2.Тестовый контроль - 20 мин.

7.3.Контроль исходного уровня знаний - 20 мин.

7.3.Курация больных - 60 мин

7.4.Разбор данных жалоб, объективного обследования и лабораторно-инструментальных данных с участием группы и коррекцией преподавателя - 30 мин.

7.5.Обсуждение диагноза больного и тактики ведения, показаний к госпитализации - 30 мин

7.6.Обсуждение вопросов лечения данного больного на стационарном и амбулаторном этапах, контроль за эффективностью терапии - 60 мин

7.7.Подведение итогов занятия – 10 мин

7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.

8.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

1

Острый коронарный синдром (ОКС) делится на ОКС с подъемом сегмента ST (пST) и ОКС без подъема сегмента ST.

ОКС без пST включает нестабильную стенокардию и ОИМ без п ST, ОКС с п ST – ОИМ без Q и с Q.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия (НС) один из вариантов острого коронарного синдрома. В практике кардиолога чаще используется классификация с перечислением различных видов нестабильной стенокардии. Следует отметить, когда при осмотре нестабильная стенокардия не вызывает сомнений, то нет необходимости в дополнительном термине в диагнозе - «острый коронарный синдром».

К НС относится:

Впервые возникшая стенокардия (Менее месяца назад)

Прогрессирующая стенокардия напряжения (В течение последнего месяца)

Стенокардия Принцметала (Подъем ST, предутренние часы)

Постинфарктная стенокардия(с 3 дня острого инфаркта миокарда до 4-ех недель) Имеется более сложная классификация C.W.Ham, E.Braunwald (2000)

Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Ham, E.Braunwald Circulation 20000

		А - развивается в
		присутствии	В - развивается без	С - возникает в пределах
		экстракардиальных		2-х недель после инфаркта
			экстракардиальных
		факторов, которые		миокарда.
			факторов Первичная НС
		усиливают ишемию		Постинфарктная НС
		миокарда. Вторичная НС
I - первое появление тяжёлой
	стенокардии,
	прогрессирующая	IA	IB	IС
	стенокардия, без
	стенокардии покоя
II	- Стенокардия покоя в
предшествующий месяц,
но	не в ближайшие 48	IIА	ПВ	IIС
часов (стенокардия покоя,
	подострая)
III - Стенокардия покоя в			ШВ
предшествующие 48 часов		ША	ШВ - Тропонин-	IIIC
(стенокардия покоя, острая)			ШВ - Тропонин+

Исходом НС может быть: стабилизация на предыдущем дестабилизации функциональном классе или более высоком функциональном классе, развитие инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти, реже наблюдается исчезновение клиники стенокардии. С целью исключения острого ИМ исследуется ЭКГ в динамике и маркёры некроза миокарда (тропонин Т и I или MB - КФК).

Клиника стенокардии.

При диагностике С необходим тщательный анализ болей.

«Чем тщательнее и чем чаще врач детально расспрашивает больных относительно болей в грудной клетке и обращает внимание на специальные слова, используемые ими. интонацию, ударения и особенно жесты, тем квалифицированнее он станет в диагностике стенокардии (Фридберг, 1966).

Критерии оценки болей в груди.

Характер Болей. При стенокардии боль может быть ломящей, давящей, сжимающей, жгучей. Колющая и ноющая боль не характерны для стенокардии. Иногда, если пациенту трудно оценить боль, боль оценивается как дискомфорт Жесты порой лучше характеризуют боль, чем слова. Часто пациенты характеризуют боль, приложив ладонь или обе ладони к грудине, иногда сжимая киста рук в кулак (Мартин, 1957)

Локализация болей. При С типичной является приступообразная загрудинная боль ( у 70-90% пациентов). Реже встречается атипичная локализация болей. Боли при этом могут локализоваться справа от грудины. В эпигастрии. только в левой руке или в обеих руках, в нижней челюсти,, левой ключице, левой лопатке. При каждом приступе С локализация болей одна и таже. Однако, иногда при поражении и других коронарных артерий может измениться локализация болей,

увеличиться их площадь. Но политопная, точенная и полимсофная боль не характерны для стенокардии.

Иррадиация болей При С боль может иррадиировать в левую руку или обе руки, в шею, нижнюю челюсть. левую ключицу, левую лопатку.

Повторяемость и воспроизводимость болей . При стенокардии боли повторяются, как правило, при одном и том же уровне физической нагрузки. На этом основана функциональная диагностика и классификация стабильной стенокардии. Однако, при стрессах, после обильной пищи, на холоду, ветре, прекращении

2

лечения, гипертоническом кризе, стенокардия может появляться при меньшем чем раньше уровне физической нагрузки, а при появлении перемежающей хромоты больной может «не доходить до боли». Длительность и купируемость болей. Боли при стенокардии купируются через 0 , 5 - 2 минуты, реже через 5 - 10 минут после прекращении физической нагрузки или приема нитроглицерина или изокета. При нестабильной С боли могут длится до 15 - 2 0 минут и оцениваются как острый коронарный синдром (ОКС). Боль большей длительности, а тем более многочасовая, суточная интенсивная . указывает на формирование инфаркта миокарда. Однако, если эта боль не интенсивная и больной при этом ведет обычный образ жизни, более вероятно, что это не коронарная боль. При стенокардии боль может сопровождаться чувством нехватки воздуха - одышкой. Необходимо оценить С метрами спокойной ходьбы по ровной местности, подъёмом по лестнице.

Необходимо также указать время появления болей, частоту стенокардии за сутки. Для дифференциальной диагностики необходимо оценить боль приемом пищи, дыханием, кашлем, движением головы, рук, туловища.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.

1.Для купирования приступа под язык дают 1-2 таблетки нитроглицерина или проводят 1-2 орошения полости рта нитроминтом (нитроглицерин) или изокетом.

2.Назначают пролонгированные нитраты в оптимальных дозах.

3.Наряду с пролонгированными нитратами вводят жидкие нитраты – изокет или перлинганит 1020мг разводят в 500 мл физраствора (5% глюкозы) и вводят внутривенно капельно. Скорость введения от 20-30 мкг/ин до 200-400мкг/мин с контролем АД. Инфузия проводиться в первые 1-2 суток ,при необходимости дольше.

4.Бета - адреноблокаторы (β-АБ) при отсутствии противопоказаний. При назначении β-АБ доза их увеличивается при необходимости до достижения пульса около 55-60 ударов в минуту (но не ниже этого уровня!).

5.Дезагреганты. Аспирин - первая доза должна быть не менее 160 мг (160-325 мг в среднем 250 мг), затем - 75 - 100 мг/д. Для повышения эффекта добавляется клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки. Целесообразность такой комбинации в том, что у этих дезагрегантов различен механизм действия и втом, что у ряда больных, длительно принимающих аспирин, возникает толерантность. При комбинированной дезагрегантной терапии добавляетя для защиты слизистой желудка и профилактики кровотечения ингибитор протоновой помпы омепразол (лантопразол) 20 мг 1-2 раза в день.

6.Гепарин 60 ЕД./КГ, но не больше 4000 ЕД в/в однократно, затем в/в кап. 12 ЕД/КГ, но не больше 1000 ЕД/час 5-8 суток с контролем АЧТВ или НМГ эноксапирин п/к 100 ME/КГ каждые 12 часов 5-8 суток, или надропарин в/в болюс 86 ME/КГ, п/к 86 МЕ/КГ каждые 12 часов 5-8 суток.

7.Цитопротектор - предуктал - МВ 35 мг 2 раза в день.

8.Назначить статины: аторвастатин 10 -40 мг или симвастатин в той же дозе, или другие статины.

9.Проводится коррекция АД (ингибиторы АПФ или сартаны, при необходимости в комбинации с пролонгированными антагонистами кальция.

10.При отсутствии эффекта от лечения, т.е. сохранении нестабильности или при стабилизации стенокардии на высоком функциональном классе, направить больного на коронарографию с решением вопроса о реваскуляризации - вазобалонной дилатации (стентировании) или аортокоронарном шунтировании.

Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз участка сердечной мышцы.

КЛАССИФИКАЦИЯ: По наличию на ЭКГ патологического зубца Q:

1.Крупноочаговый (Q-волновый) ИМ.

2.Мелкоочаговый (неQ-волновый) ИМ.

По сохранности на ЭКГ зубца R (в настоящее время от неё отказываются):

1.Трансмуральный (комплекс типа QS)

2.Не трансмуральный (в комплексе есть зубец R) По локализации: (см. ЭКГ-диагностику).

Рецидивирующий ИМ – инфаркт, развившийся ранее 1 мес. от предыдущего. Повторный ИМ – инфаркт, развившийся через 1 мес. и позже от предыдущего.

ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ИМ являются отягощённая наследственность, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, тромбофилии, мужской пол, пожилой возраст (те же, что и факторы риска ИБС). Психолого-поведенческий тип личности А (по Фридмену-Розенману). Стресс. Дестабилизация уже имеющейся ИБС. Аритмия на фоне ИБС. ХСН (хроническая диффузная гипоперфузия миокарда). Провокация ИМ – все факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде.

.

ОСНОВНЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ: Чаще всего ИМ является следствием тромбоза коронарной артерии, возникающего на фоне коронарного атеросклероза (разрыва

атеросклеротической бляшки) и приводящего к полной окклюзии сосуда. Локализация и

3

распространённость ИМ зависят от анатомических особенностей коронарного русла, места окклюзии и развития коллатерального кровоснабжения. Из трёх основных коронарных артерий (передней межжелудочковой – ПМЖВ и огибающей ветвей – ОВ левой коронарной артерии, правой коронарной артерии – ПКА) чаще тромбоз возникает в ПМЖВ (43%). Гораздо реже ИМ бывает обусловлен тромбоэмболией коронарной артерии (например, при инфекционном эндокардите), длительным сохранением неадекватности кровоснабжения участка миокарда на фоне повышения работы сердца (например, пароксизм тахикардии у больного со стенокардией IV ф.кл.) или спазмом коронарной артерии. В связи с общностью патогенеза все варианты нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда относятся к

острому коронарному синдрому.

На фоне сформированной атеросклеротической бляшки, происходит повреждение и десквамация эндотелия (механические факторы, апоптоз, износ, токсины, инфекция, иммунные комплексы, оксигенированные ЛПНП и ЛПОНП). В зону повреждения мигрирует моноцитов(макрофагов), захват макрофагами оксигенированных ЛПНП и ЛПОНП, образование «пенистых» клеток и липидных «полосок».

Адгезия ТЦ к зоне повреждения, стимуляция факторов клеточного роста и миграции фибробластов и гладкомышечных клеток к образующемуся липидному «ядру».

Образование атеросклеротической нестабильной бляшки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

В клинике ИМ выделяют несколько периодов.

Предынфарктный период проявляется нестабильной стенокардией (длительность от нескольких часов до месяца). В коронарной артерии в этот период появляется разрыв интимы над атеросклеротической бляшкой, может быть кровоизлияние в бляшку, что сопровождается тромбообразованием на её поверхности без полной окклюзии сосуда, периодическими спазмами артерии. Однако у 30% больных этот период отсутствует.

Острейший (ишемический, длительность 30 мин – 2 часа) и острый (некротический, длительность 2 – 10 дней) периоды ИМ характеризуются появлением волнообразно нарастающей до нестерпимой боли в грудной клетке (status anginosus), что сопровождается беспокойным поведением больного, часто резкой слабостью, холодным потом. Боль длиться обычно более 30 минут, нередко длится часами, мало уступая нитрогицерину и даже наркотикам, могут изменяться зоны иррадиации. Затем, по мере некротизирования болевых рецепторов или восстановления перфузии инфаркт-связанной артерии, боль стихает. В эти периоды отмечается наибольшая летальность больных в связи с осложнениями.

Подострый период (формирование соединительно-тканного рубца, длится до 1 мес. от начала заболевания) может не иметь клинических проявлений.

Постинфарктный период (постинфарктное ремоделирование миокарда, уплотнение и уменьшение размеров рубца, длительность до 2 – 6 месяцев от формирования некроза).

При ИМ наблюдается резорбционно-некротический синдром, который проявляется субфебрилитетом на 2- 4-й день, лейкоцитозом до 16 тыс., ускорением СОЭ до 30 мм/ч, гиперферментемией, повышением уровня тропонина Т.

Атипичные варианты течения:

Абдоминальный вариант (status gastralgicus). Характерен для нижнего ИМ. Отмечаются боли в эпигастрии, иногда тошнота, рвота, диарея и брадикардия. Всем больным с подозрением на «острый живот» обязательна регистрация ЭКГ.

Астматический вариант (status astmaticus). Картина острой левожелудочковой недостаточности превалирует над болевыми ощущениями. Возникновение сердечной астмы и отёка лёгких у больных без тяжёлого исходного состояния должно вызывать подозрение на ИМ.

Аритмический вариант. Проявляется клиникой нарушения ритма или проводимости сердца. Появление подобных нарушений впервые у больного должно вызывать подозрение на ИМ.

Церебральный вариант. Острая гипотония, вызванная ИМ, может приводить к развитию ишемического инсульта, что замаскирует проявления ИМ. При возникновении острого нарушения мозгового кровоснабжения необходима обязательная регистрация ЭКГ.

Коллаптоидный вариант. Проявляется обмороком развившимся в следствии рефлекторного снижения сосудистого тонуса или нарушения ритма сердца.

Периферический вариант. Боль локализуется в зоне иррадиации (рука, челюсть, плечо).

Безболевой или малосимптомный вариант. Часто встречается у больных с сахарным диабетом, исходно тяжёлым состоянием и нарушенным сознанием.

ДИАГНОСТИКА В 1970 году экспертами ВОЗ были предложены следующие диагностические критерия ИМ:

Ангинозный приступ более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином.

Достоверное увеличение тропонина Т или активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови больного.

Появление патологического зубца(ов) Q на ЭКГ.

Диагноз считается достоверным при наличии двух критериев из трёх.

Лабораторные исследования:

4

Развёрнутый анализ крови. На второй день ИМ появляется лейкоцитоз с небольшим левым сдвигом, который держится 7-8 дней, с 3-5 дня начинает увеличиваться СОЭ, которое затем сохраняется ускоренным 2-3 недели. В первый день развития ИМ отмечается анэозинофилия.

Креатинфосфокиназа МВ-фракция (КФК МВ, кардиоспецифический фермент, начало повышения через 6-8 часов, нормализация - через 3-4 дня), Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ1, кардиоспецифический фермент, начало повышения через 24-48 часов, нормализация - через 1-2 недели), Тропанин Т (начало повышения через 3-4 часа, нормализация - через 3 недели), Аспартатаминотрансфераза (АСТ, некардиоспецифический фермент, начало повышения через 8-12 часов, нормализация - через 3-7 дней). Определение ферментов производят в динамике: при поступлении, через 8, 24, 72 часа.

Общий холестерин (норма <4,5 ммоль/л), холестерин липопротеидов низкой плотности (норма <2,5 ммоль/л), триглицериды (норма <1,7 ммоль/л). Нужны для выявления и коррекции нарушения холестеринового обмена. Обычно на 2-е сутки ИМ отмечается некоторое снижение холестерина.

Глюкоза крови. Для выявления и коррекции нарушения углеводного обмена.

Калий и натрий сыворотки крови. Для выявления и коррекции нарушения электролитного баланса.

Электрокардиографическое исследование:

В острейший период ИМ появляются остроконечные симметричные с широким основанием высокие зубцы Т, отражающие появление большого очага ишемии миокарда. В острый период появляется подъём сегмента ST над изолинией чаще выпуклостью кверху с формированием монофазной кривой, отражающий появление большого очага повреждения миокарда. В случае развития субэндокардиального ИМ высокие зубцы Т не отмечаются,

асубэндокардиальное повреждение проявляется горизонтальной,

медленнокосовосходящей или косонисходящей депрессией сегмента ST. В случае развития крупноочагового ИМ появляются патологические зубцы

Q (>1/4 R в отведениях I, II, AVF, AVL; >30% в III отведении, любой в отведениях V1-V2; >15% в отведениях V4-V6; >50% в отведении AVL;

шире 0,03 с).

Определение локализации ИМ по отведениям ЭКГ:

V1-V2 – перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях V5-V6).

V1-V4 – передне-перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях

V5-V6).

V3-V4 – передний.

V1-V6, I, AVL – передний распространённый (передне-боковой)

I, AVL, V6 – боковой.

I, AVL – верхне-боковой (для подтверждения записывают верхние грудные отведения – на 1-2 ребра выше обычного).

II, III, AVF,V4-V6 – нижне-боковой

II, III, AVF – нижний

Реципрокные (противоположные инфаркту) изменения в отведениях V1-V2 (высокие зубцы R, депрессия сегмента ST с последующим увеличением зубца T) – задний (для подтверждения записываются задние грудные отведения – V7-V9)

Подъём сегмента ST >1мм в V3R, V4R – правого желудочка.

Эхокардиографическое исследование: уточнение размеров полостей сердца, фракции выброса (отношение ударного объёма к конечному диастолическому объёму в процентах, норма >60%), наличие митральной регургитации, зоны гипо-, а- и дискинезии, аневризмы, тромбы, состояние диастолической функции, разрывы миокарда.

Экстренная коронарография: в первые 6-12 часов при планировании проведения первичной или вторичной (при неэффективности тромболизиса) реваскуляризирующей манипуляции.

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

5

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1.проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.

2.средний – от 1ДВ до 2ДВ.

3.дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1.проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.

2.средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.

3.дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1.проксимальный – от устья до 1 ВОК

2.средний – от 1 ВОК до острого края сердца

3.дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным Технецием-99 пирофосфатом (накапливается в области некроза миокарда) проводится в неясных случаях для верификации диагноза.Мониторирование ЭКГ проводится всем больным ИМ в первые 48-72 часа, через 72 часа в случае рецидивирующей ишемии миокарда и сложных аритмиях или в случае установления временного водителя ритма.

Катетеризация правых отделов сердца плавающим катетером Шванн-Гаса с регистрацией давления в правых отделах сердца, лёгочной артерии и определением давления «заклинивания» лёгочной артерии проводится при тяжёлой и прогрессирующей сердечной недостаточности, стойкой гипотонии, подозрениях на разрыв миокарда.

Мониторирование внутриартериального давления проводится больным с кардиогенным шоком и в случае применения положительных инотропных агентов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

Обезболивание. В/в введение Морфина 1% - 0,2-0,5 мл каждые 15-30 минут до наступления эффекта или побочных действий. Побочный эффект морфия (угнетение дыхания) устраняется назначением Налоксона –

6

0,2-0,4 мг в/в, при возникновении брадикардии, тошноты, рвоты вводится Атропин 0,1% - 0,5-1 мл в/в. У пожилых и лиц с заболеваниями головного мозга предпочтительно введение Промедола 2% - 1,0 мл. Ограничение зоны инфаркта. Нитроглицерин. В бытовых условиях – приём таблеток сублингвально (или Изокет-аэрозоль) каждые 15-20 минут под контролем АД. Затем проводится 24-48 часовая инфузия растворов Перлинганита (нитроглицерин, легче дозируется, короткое время действия) или Изокета (изосорбида динитрат, мягче и дольше действует). После этого при наличии постинфарктной стенокардии назначаются пролонгированные нитраты (Кардикет, Эфокс) с соблюдением 10-часового безнитратного периода. Такое лечение наиболее показано больным с повышенным АД, болевым синдромом и сердечной недостаточностью. Противопоказания: АДс<90 мм рт. ст., ИМ правого желудочка, выраженный аортальный стеноз, непереносимость нитратов, выраженная внутричерепная гипертензия.

Бета-блокаторы. Показаны всем больным с ИМ, кроме больных с острой сердечной недостаточностью 3 и 4 класса по Killip, бронхиальной астмой в анамнезе или тяжелой бронхиальной обструкцией, предшествующим приёмом верапамила, декомпенсированным инсулинзависимым сахарным диабетом, брадикардией, систолическим АД <100 мм рт. ст., синдромом слабости синусового узла (СССУ), АVблокадой. Начинать с препаратов короткого действия, предпочтительно парентерально, после уточнения потребности в препаратах и переносимости переводят на пролонгированные средства. Лечение продолжают до 2 лет. В/в введение показано при наличии некупированной боли, тахикардии, артериальной гипертонии.

Кислородотерапия в виде ингаляции через носовой катетер или, в случае необходимости, при ИВЛ проводится всем больным с острой ишемической болью или застойной сердечной недостаточностью.

Тромболитическая терапия показана в первые 6 часов ИМ (допускается до

12 часов при рецидивирующей боли) больным с подъёмом ST над Блокада ЛНПГ изолинией на 1мм и более в, как минимум, двух смежных отведениях или при развитии блокады левой ножки пучка Гиса при типичных симптомах ИМ. Эффективность тромболизица сопостовима с эффективностью коронарной ангиопластики только первые 3 часа, затем ангиопластика становится более предпочтительной технологией реваскуляризации.

Тромболизис проводится Стрептокиназой (1,5 млн. ед. в/в капельно в течение 30-60 мин) или тканевым активатором плазминогена (Актилизе; 15 мг струйно, затем 50 мг в/в капельно за 30 мин, затем 35 мг в течение часа; или по 50 мг в/в струйно через 30 минут; суммарная доза – 100 мг).

Абсолютные противопоказания:

1.Острое кровотечение.

2.Подозрение на расслоение аорты.

3.Длительная или травматичная кардиопульмональная реанимация.

4.Недавняя травма головы или документированная внутричерепная опухоль.

5.Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие геморрагические офтальмологические состояния.

6.Беременность.

7.Непереносимость тромболитика.

8.Некупирующаяся гипертония с АДс >180 мм рт.ст.

9.Геморрагический инсульт в анамнезе.

10.До 2-х недель после травмы или хирургического вмешательства.

Относительные противопоказания:

1.Наличие в анамнезе тяжёлой артериальной гипертонии

2.Обострение язвенной болезни желудка или ДПК.

3.Инсульт в анамнезе.

4.Геморрагический диатез.

5.Хроническая печёночная недостаточность.

6.Предшествующее применение стрептокиназы или перенесение стрептококковой инфекции в последние 6 месяцев (для применения стрептокиназы).

Экстренная коронароангиопластика (ЧТКА) или экстренное аортокоронарное шунтирование проводятся при невозможности проведения или неэффективности тромболизиса в первые 6 часов ИМ (допускается до

12часов при рецидивирующей боли или кардиогенном шоке и до 36 часов при кардиогенном шоке) больным с подъёмом ST над изолинией на 1мм и более в, как минимум, двух смежных отведениях или при развитии блокады левой ножки пучка Гиса при типичных симптомах ИМ (также, как и тромболизис). Тромболизис считается эффективным в случае снижения сегмента ST на 50% через 90 минут от начала проведения тромболизиса. Реваскуляризирующие операции проводят при отсутствии явлений шока, которые устраняются с помощью внутриаортального балонного контрпульсатора или аппарата искусственного кровообращения. Можно производить ЧТКА, как альтернативный метод реваскуляризации (больным без противопоказаний к тромболизису) при возможности проведения этого вмешательства в течение 90 минут. Комбинированная реперфузионная терапия: как можно более ранняя догоспитальная ТЛТ

+ ЧТКА (с возможностью прямого стентирования) в период от 6 до 24 часов после успешного

7

медикаментозного тромболизиса. Условия догоспитального тромболизиса: обученная бригада СМП, возможность постоянного мониторирования ЭКГ, готовность к ЭИТ и реанимационному пособию.

Сопутствующая терапия.

Аспирин (или другой антиагрегант) назначается сразу после установления диагноза ИБС. Первая доза – 300 мг однократно, затем по 75-300 мг один раз в день. При непереносимости препарата, анамнезе язвенной болезни назначается. Антиагреганты противопоказаны при наличии кровотечения или высокого риска его возникновения.

Клопидогрел (тиенопиридиновый антиагрегант) назначается сразу после установления диагноза ИБС вместе или вместо аспирина. Первая доза – 300 мг однократно, затем по 75 мг один раз в день.

Клопидогрел + аспирин – всем, независимо от реперфузии (исключая срочное АКШ). Нагрузочная доза клопидогрела:

обычная – 300 мг (у лиц >75 лет - 75 мг) при планируемой ЧТКА – 600 мг. Нагрузочная доза аспирина – 250 мг. Поддерживающие дозы:

аспирин 75-160 мг пожизненно, Клопидогрел 75 мг (без ангиопластики – не менее 4 недель, после ангиопластики со стентированием

– до 1 года). При предстоящей операции (АКШ) клопидогрел отменяют за 5 суток до неё

Гепарин назначается всем больным ИМ (кроме больных с кровотечением или высоким риском кровотечения) в начале в/в струйно до 5 тыс. ЕД затем капельно 1000 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно увеличиться в 1,5-2 раза, по сравнению с исходным. После прекращения мониторирования пациента, продолжается 4-6 кратное подкожное введение гепарина 20-30 тыс ЕД/сут под контролем АЧТВ с плавной отменой при активизации больного. Альтернативой подобному лечению может служить низкомолекулярный гепарин (Клексан 1 мг/кг два раза в день подкожно) или фондапаринукс (Арикстра) 2,5 мг п/к 1 раз в день, что не требует контроля АЧТВ.

Глюкозо-калиево-магниево-инсулиновая смесь назначается больным с сахарным диабетом, при доказанной гипокалиемии или гипомагниемии и при достяжении реперфузии миокарда. В остальных случаях целесообразность назначения не доказана.

Непрямые антикоагулянты (Варфарин) назначаются во время снижения дозы гепарина у больных с пристеночным тромбом левого желудочка, большой зоной акинезии, выраженной дилатацией левого желудочка под контролем протромбинового времени и международного нормализованного отношения (цель: 2-3) не менее 3-х месяцев.

Ингибиторы АПФ назначаются в первые 24 часа при наличии гемодинамической стабильности больным с признаками сердечной недостаточности или фракцией выброса менее 40% (по данным ЭхоКГ), а также больным с крупноочаговым передним ИМ, повторным ИМ, больным с сахарным диабетом. Возможен не селективный подход. Начинают лечение с малых доз (Эналаприл 1,25-2,5 мг два раза в день или Зофеноприл 7,5 мг 2 раза в день) постепенно увеличивая до среднетерапевтических (Эналаприл по 5-10 мг два раза в день или Зофеноприл 30 мг 1 раз в день). ИАПФ предотвращают или замедляют развитие постинфарктного ремоделирования сердца и формирование сердечной недостаточности. Лечение проводится длительно. Противопоказания: шоковое состояние, двухсторонний стеноз почечных сосудов, выраженный аортальный стеноз, непереносимость, беременность. При непереносимости назначаются антагонисты рецепторов ангеотензина II.

Статины. Показаны (как и при ИБС в целом) всем больным с ИМ независимо от исходного уровня ХС Доказательными исследованиями MIRACL, PROVE IT TIMI 22, PACT, RIKS-HIA, MITRA-1-2 показано, что раннее использование статинов при ОИМ (особенно в режиме «агрессивной» терапии) снижает не только госпитальную летальность и осложнения, но и увеличивает выживаемость больных в течение 1-1,5 лет.

Блокаторы рецепторов альдостерона: вВерошпирон или эплеренон (антифибротический эффект)

Диета. В первые сутки ИМ назначается голод, затем постепенно увеличивают объём и калорийность

питания с ограничением потребления животных жиров и, в случае наличия артериальной гипертонии или сердечной недостаточности, соли

Стационарный этап лечения ИМ

При отсутствии осложнений постельный режим – не более 12-24 ч. На 3-й день режим может быть расширен до палатного.

До прекращения болей пищу не принимать, в дальнейшем (до активизации) – только жидкость (соки), гипокалорийная диета, не забыть слабительное.

Не лишать пациента контактов с родственниками, телевизора, газет (сенсорная депривация). ЭхоКГ в первые сутки и перед выпиской.

8

При неосложнённом ИМ нагруз. тест-е на 5-7 сутки, выписка при переднем ИМ – на 10-12 сутки, при нижнем – на 5-7 сутки. Догоспитальный тромболизис и первичная ЧТКА могут эти сроки ещё сократить.

Этапы активизации пациента при неосложнённом ИМ

Присаживание – 2-3 сутки.

Пересаживание на стул, ходьба по палате – 3-4	7-8 сутки.
Выход в коридор, подъём по лестнице – 6-15 сутки.
Прогулки 1-3 км – 16-30 сутки.

В западных технологиях (США) активизация больных неосложнённым ИМ более энергичная – пациенты выписываются из стационара через неделю, иногда сразу из БИТ через 3-5 суток под патронаж медработника на дому. При осложнённом ИМ выписка зависит от времени стабилизации состояния (7-14 сутки).

По мнению отечественных экспертов, сроки пребывания в стационаре при нижнем ИМ – 12-14 суток, при переднем – 14-16 суток.

Постгоспитальный этап реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ

Оценка показаний и противопоказаний к ФТ Уточнение ФК по результатам пробы с дозированной ФН Длительные (групповые или индивидуальные) ФТ

Образовательная программа (школы для больных, перенесших ИМ, и их близких) Психологическая реабилитация

Вторичная профилактика ИМ

Лекарственная терапия (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, иАПФ) Целевой уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст.

Прекращение курения ИМТ менее 30 кг/м

Средиземноморская диета + омега-3 ПНЖК Индивид. программы физической реабилитации Лечение ТДР Оптимизация гликемического профиля

Триметазидин (предуктал) МВ

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по пульмонологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: Подготовка реферативных сообщений, проведение самостоятельных исследований.

11.ЛИТЕРАТУРА.

11.1.Учебник «Внутренние болезни», под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С. М. ГЭОТАР-МЕД, 2001.

11.2.Учебник «Внутренние болезни», Рябов С.И., Алмазов В.А., Шляхто В.В. СПб, Спецлит, 2002.

11.3.Третье универсальное определение инфаркта миокарда, Российский кардиологический журнал, 2013, 2(100), приложение 1

11.4.Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007

11.5.Инфаркт миокарда, Медицинское информационное агенство, А.Л. Сыркин, 2006

11.6.Острый коронарный синдром, Медицинское информационное агенство, А.Л. Сыркин, Н,А. Новикова, С.А. Терехин, 2010

11.7.Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов, ГЭОТАР-МЕДИА, Г.П. Арутюнов, 2015

9