11
Следующим достаточно информативным и доступным неинвазивным методом обследования является проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). По данным ЭхоКГ можно с высокой точностью предполагать или отрицать наличие ТЭЛА. ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60.
Признаки перегрузки ПЖ:
1)тромб в правых отделах сердца;
2)диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
3)систолическое сглаживание МЖП;
4)время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
12
13
У пациентов без сердечно-легочной патологии в анамнезе: чувствительность — 81 %, специфичность — 78 %.
С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность — 21 %. Прямая локация тромба в легочной артерии Наиболее часто используемым методом диагностики ТЭЛА является компьютерная томография с
контрастированием легочных артерий. В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием — это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности. Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография
— чувствительность 83 % и специфичность 96 %.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких при ТЭЛА — еще один точный метод исключения данной патологии. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции. Интерпретация результатов: отсутствие ТЭЛА (норма), низкая, средняя и высокая
14
вероятность ТЭЛА. При этом нормальный результат полностью исключает развитие ТЭЛА, недиагностические данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких; низкая клиническая вероятность также исключает возможность развития ТЭЛА.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Лабораторные методы исследования, используемые в диагностике ТЭЛА, ограничиваются определением уровня D-димера и в целях стратификации риска тяжести течения — определением тропонина и proBNP. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестно связанного фибрина — D-димера. Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96–99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу — 99,6 % и специфичность — около 50 %. Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях.
Золотым стандартом диагностики ТЭЛА, безусловно, является катетеризация правых отделов сердца с проведением прямого измерения давления в полостях сердца и легочной артерии и контрастированием всего бассейна легочной артерии — ангиопульмонографией. При проведении ангиопульмонографии существует множество высокоспецифичных и неспецифичных критериев ТЭЛА.
Специфические ангиографические критерии:
1.Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте.
2.Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне
15
долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.
Неспецифические ангиографические критерии:
1.Расширение главных легочных артерий.
2.Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).
3.Деформация легочного рисунка.
4.Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Возможно при проведении катетеризации легочной артерии выполнение ультразвукового внутрисосудистого исследования с визуализацией тромба, особенно неокклюзирующего, и определение дальнейшей тактики лечения больного с ТЭЛА. Визуализация тромба в легочной артерии и его структуры может определить необходимость и возможность оперативного лечения, а также правильную методику лечения.
Общие диагностические стратегии Ни один из лабораторных и инструментальных методов, применяемых по отдельности, не обладает
достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ТЭЛА. Поэтому, помимо
16
клинических проявлений, которые могут свидетельствовать о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА, в большинстве случаев для подтверждения или исключения данного диагноза необходимо провести ряд исследований. Ангиопульмонография остается пока эталоном диагностики ТЭЛА. Однако это дорогостоящий метод исследования, связанный с риском осложнений, а его результаты иногда трудно интерпретировать, особенно при поражении мелких ветвей ЛА. Поэтому необходимо провести комплекс лабораторных и неинвазивных инструментальных исследований, который позволит уменьшить показания для проведения ангиографии и в то же время будет достаточно надежен в диагностике этого серьезного заболевания.
В клинической практике необходимо определить, каким пациентам какие исследования и в какой последовательности проводить. От полученных результатов зависит объем неотложных лечебных мероприятий и дальнейшая тактика ведения пациентов.
Современный алгоритм диагностики ТЭЛА базируется преимущественно на использовании ЭхоКГ и мультиспиральной компьютерной томографии. Этот алгоритм состоит из последовательности действий, каждое из которых позволяет четко и быстро отбирать пациентов, избегая лишних и дорогостоящих методов исследования. Он помогает уверенно и в кратчайшие сроки установить диагноз и своевременно начать лечение. В то же время результаты последних исследований свидетельствуют, что несоблюдение этого алгоритма диагностики приводит к задержке назначения антикоагулянтной терапии и увеличению риска внезапной смерти.
Стратегия диагностики ТЭЛА определяется степенью риска развития осложнений у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов.
У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА наиболее целесообразным методом для начала диагностики является ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволяет обнаружить непрямые признаки легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, а также исключить другие причины
17
нестабильности (острый ИМ, расслаивающая аневризма аорты, перикардит). Положительные результаты ЭхоКГ могут быть основанием для постановки диагноза ТЭЛА и начала фибринолитической терапии при отсутствии других методов диагностики и невозможности быстрой стабилизации состояния пациента. Во всех других случаях необходимо проведение компьютерной томографии. Ангиография не рекомендована в связи с высоким риском летальности у гемодинамически нестабильных пациентов и повышением риска кровотечений при проведении фибринолитической терапии.
18
Диагностическая стратегия у пациентов со стабильной гемодинамикой начинается с определения вероятности этого заболевания на основании клинических данных. С этой целью целесообразно использовать правило Wells и Женевский счет. Такой подход в комбинации с определением уровня D- димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА примерно у 30 % пациентов. У пациентов с повышением уровня D-димера рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии, на основании результатов которой делают вывод о целесообразности проведения специфической терапии. У пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, а также у больных, которые были госпитализированы на момент развития симптоматики заболевания, компьютерная томография должна быть первым шагом диагностического алгоритма. В случае негативного результата мультиспиральной КТ диагноз ТЭЛА может быть исключен. Для исключения ТЭЛА при использовании односпиральной КТ необходимо также сканирование вен нижних конечностей.
Лечебная тактика при ТЭЛА Терапия больных с ТЭЛА должна проводиться в соответствии с клиническим статусом пациента, объемом
эмболизации, наличием сопутствующей сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров некроза миокарда (тропонин), а также со степенью дисфункции правых отделов сердца, которая оценивается на основании физикального обследования, ЭКГ и ЭхоКГ. Пациенты высокого риска развития неблагоприятных событий нуждаются в проведении фибринолитической терапии или эмболэктомии для восстановления проходимости магистральных легочных артерий на фоне введения гепарина для профилактики повторной эмболизации. В то же время пациенты низкого риска нуждаются только в проведении адекватной антикоагулянтной терапии. Чрескожные катетерные вмешательства (интервенционные процедуры) могут являться альтернативой хирургической эмболэктомии у пациентов высокого риска развития осложнений или у больных с противопоказаниями для фибринолитической терапии.
Фибринолитическая терапия Фибринолитическая терапия позволяет спасти жизнь больным с кардиогенным шоком на фоне ТЭЛА.
Физическое растворение тромба, закрывающего просвет магистральных легочных артерий, приводит к
19
предотвращению быстропрогрессирующего развития правожелудочковой недостаточности и уменьшению высвобождения серотонина и других нейрогуморальных факторов, которые способствуют усилению легочной гипертензии. У больных с легочной гипертензией и низким сердечным выбросом на фоне ТЭЛА проведение фибринолитической терапии сопровождается 30% снижением среднего давления в легочной артерии и 15% повышением сердечного индекса уже через 2 часа от ее начала. Через 72 часа повышение сердечного индекса достигает уже 80 %, а снижение среднего давления в ЛА — 40 %. Отмечено также существенное уменьшение конечно-диастолического размера ПЖ через 3 часа от начала фибринолитической терапии. В то же время самостоятельное назначение гепарина не приводит к изменению вышеуказанных параметров. Системная фибринолитическая терапия также способствует растворению тромбов в малом тазу и/или глубоких венах нижних конечностей, которые могут являться источниками рецидивирования ТЭЛА.
Идеальный лекарственный препарат должен обеспечивать максимальную клиническую эффективность при минимальном риске побочных явлений. В клинических исследованиях проведено тестирование нескольких фибринолитических препаратов (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) для лечения больных с ТЭЛА.
Несмотря на некоторые различия между различными препаратами и режимами их введения в отношении влияния на показатели центральной гемодинамики в ранние сроки, не было продемонстрировано достоверных различий между отдельными режимами по влиянию на летальность. По данным последних исследований, введение альтеплазы (100 мг в течение 2 часов) позволяет быстрее достигнуть фибринолитического и гемодинамического эффекта, чем введение урокиназы (4400 МЕ ґ кг/час в течение 12–24 часов), стрептокиназы (1,5 млн МЕ в течение 2 часов) или альтеплазы (0,6 мг/кг в течение 15 мин). При этом различия между режимами достоверны только в течение первого часа от начала терапии.
20