Методические руководства кафедры / Ревматология / 06 Подагра и иные обменные артропатии

	затем по 50мг 2 раза в
	сутки длительно.
Пиаскледин	Многочисленные					Не омыляемые соединения
	исследования in vitro и in					авокадо и сои (НСАС) –
	vivo показали, что НСАС					пиаскледин	применяют
	повышают		уровень			для уменьшения боли,
	стимуляторов		тканевой			улучшения	функции
	продукции и		оказывают			суставов и, вероятно,
	хондропротективный					замедления
	эффект			при		прогрессирования ОА (А).
	индуцированном			ОА.
	НСАС	уменьшает		боль,
	снижает	потребность			в
	НПВП	и	обладает
	последействием в течение
	нескольких месяцев после
	завершения		лечения.
	Структурно-
	модифицирующий эффект
	НСАС
	продемонстрирован			в	2
	исследованиях		при	ОА
	тазобедренных суставов.
	Пиаскледин		применяют
	по 300 мг 1раз в сутки,
	длительно.
Препараты гиалуроновой	Препараты гиалуроновой
кислоты	кислоты уменьшают боль,					1.1.1.4.1.5 Производные
	улучшают функции					гиалуроната
	сустава, но отмечена					применяют для
	большая гетерогенность в					внутрисуставно
	оценке исходов					го введения при
	анализируемых					ОА для
	исследований. В настоящее					уменьшения
	время применяют					боли (А).
	низкомолекулярные (мол.
	масса 500–730
	килодальтон) и
	высокомолекулярные (мол.
	масса 12000 килодальтон)
	препараты гиалуроната.
	Низко-молекулярные и
	высоко-молекулярные
	препараты демонстрируют
	одинаковые результаты,
	эффект длится от 60 дней
	до 12 мес. Лечение хорошо
	переносится, очень редко
	при введении боли в
	суставе могут усиливаться
	по типу
	псевдоподагрической

	атаки.
Стронция ранелат	Обладает	Применяют для
	симптоматическим	уменьшения боли и
	эффектом (уменьшает боль	замедления
	и улучшает функции	прогрессирования ОА
	сустава в дозе 2,0 в сутки)	крупных суставов (А)
	и структурно-
	модифицирующим
	действием в дозах 1,0 и 2,0
	в сутки при ОА коленных и
	тазобедренных суставов,
	применяемых в течение 3-
	х лет

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

		Результаты исследований	Рекомендации
	Эндопротезирование	1.1.1.4.1.6 Уменьшает	1.1.1.4.2 Показано при
	суставов
		боль, улучшает	ОА с
		двигательную	выраженным
		функцию и	болевым
		улучшает	синдромом, не
		качество	поддающимся
		жизни при ОА	консервативно
		тазобедренных	му лечению,
		суставов.	при наличии
		Продолжитель	серьёзного
		ность эффекта	нарушения
		составляет	функций
		около 10 лет,	сустава (до
		частота	развития
		инфекционных	значительных
		осложнений и	деформаций,
		повторных	нестабильност
		операций —	и сустава,
		0,2–2,0%	контрактур и
		ежегодно.	мышечной
		Наилучшие	атрофии) (А).
		результаты
		эндопротезиро
		вания
		отмечены у
		больных в
		возрасте 45–75
		лет, с массой
		тела <70 кг, с
		высоким
		социальным
		уровнем

жизни.

Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.

3.1.АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОА КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ

СУСТАВОВ

Первое посещение врача

Диагностика ОА

Обучение		ЛФК
больного

		Уменьшение боли
Снижение дозы			Нефарм.методы
парацетамола

		Уменьшение боли
Снижение дозы				Нефарм.методы
НПВП /парацетамола

				Парацета
Снижение		Физиотера
веса тела		пия		мол 3 г/с

Через 2 недели

				Отсутствие эффекта
Парацета		Мази с				В/с стероиды при		Нефарм.ме
								тоды
мол 3 г/с		НПВП				выпоте

или

НПВП + ИПП

нет

Низкие дозы	Риск НПВП
НПВП	гастропатий

есть Селективные НПВП

Через 6 недель

Недостаточный эффект

нет	НПВП + ИПП

Увелич.	Риск
дозы НПВП

							есть
	или
										Селективные
										НПВП
Трамадол				Хондроитин сульфат		в/с
										Нефарм.методы
(титрование дозы)				Глюкозамин сульфат		гиалуронан
				Комбинированные
				препараты
				Стронция ранелат

Через 12 недель

Уменьшение боли

Недостаточный эффект

Снижение дозы

Нефарм.методы

НПВП или

Хондроитин сульфат

в/с

Нефарм.методы

Глюкозамин сульфат

селективные

гиалуронан

НПВП /парацетамола

Комбинированные

НПВП

препараты

Стронция ранелат

Через 16 недель

Уменьшение боли

Продолжение фармакологического и нефармакологического лечения

Недостаточный эффект

Артроскопический лаваж

Предложенную схему лечения безусловно нельзя рассматривать как единственно возможную. Лечение больных должно быть подобрано индивидуально и, как подчеркивалось выше, с учетом не только характеристик пораженного сустава, но и особенностей самого больного.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОСТЕОПОРОЗ».

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоение студентами основных моментов диагностики, дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения остеопороза (ОП).

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.Усвоить клиническую симптоматику ОП, её диагностическую и прогностическую значимость (специфических клинических признаков ОП не имеет; однако следует иметь в виду, что остеопороз следует

подозревать, если рост снизился > 2,5 см за год или на 4 см за жизнь, а острая или хронической боль в спине и/или снижение роста, увеличение грудного кифоза, уменьшение объема брюшной полости

свидетельствует о возможности перелома поясничного отдела позвоночника, при этом нехарактерно появление неврологи-ческой симптоматики.)

3.2.Овладеть знаниями диагностических методов исследования (лабораторных и инструментальных: а) методы измерения минеральной плотности кости - рентгеновская абсорбциометрия, рентгеновская периферическая костная денситометрия, ультразвуковое исследование пяточной кости, б) лабораторная диагностика костного и минерального обмена - исследование маркеров костной резорбции: окси- и дезоксипиридинолины (PYR, DPYR), оксипролин (ОНРг) и кальций в моче, N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками (NTX, СТХ), в сыворотке крови и моче, а также тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови, характеризующая активность остеокластов. Запомнить и знать основные диагностические критерии ОП.

3.3.Научиться клинической интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов исследования при ОП и использовать их для обоснования диагноза.

3.4.Ознакомиться и знать диагностический алгоритм при ОП.

3.5. Ознакомиться и знать классификацию ОП (см. ниже).

3.6.Научиться формулировать диагноз ОП и обосновывать его результатами доказательных методов исследования.

3.7.Овладеть знанием механизмов действия основных препаратов для лечения ОП и умением обосновывать лечебные назначения при ОП.

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 6 часов.

5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната и палаты ревматологического и терапевтического отделения.

6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Таблицы: факторы риска и клиническая классификация ОП; диагностические критерии ОП (Л.И.Беневоленская с соавт., 2005); клинико-функциональные признаки степени тяжести ОП; диагностический алгоритм при подозрении на ОП; препараты для

лечения ОП: немедикаментозные методы, лекарственные средства.

6.2.Задания для тестового контроля знаний.

7.ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

7.1.Вступительное слово преподавателя – 5 минут.

7.2.Контроль базисных знаний – 25 минут.

7.3.Клинический разбор 1-2 больных – 90 минут.

7.4.Интерпретация полученных результатов обследования – 30 минут.

7.5.Составление плана дальнейшего обследования – 30 минут.

7.6Обсуждение вопросов лечения – 40 минут

7.7.Контроль конечного уровня знаний – 25 минут.

7.8.Подведение итогов занятия и задание на следующее занятие – 15.

8.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ: Остеопороз в России, как и во всем мире, представляет собой одну из

важнейших проблем здравоохранения, частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявлен у 30,5—33,1% женщин и 22,8—24,1% мужчин, т.е. одна из трех женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы страдают остеопорозом.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями

— переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и соответственно большие материальные затраты в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом.

Как показали эпидемиологические исследования, в России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 у женщин), частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2 (201,1 у мужчин и 563,8 у женщин); частота переломов позвонков у мужчин составляет 7,2—12%, у женщин — 7-16%.

Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом, а переломов проксимального отдела бедренной кости растет экспоненциально.

Хотя остеопоротические переломы являются главной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактика их возможна и необходима.

Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые): масса тела, прием глюкокортикоидов, физическая активность, курение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям, злоупотребление алкоголем, иммобилизация и немодифицируемые: низкая

минеральная плотность кости, пол, возраст, раса, наследственность, предшествующие переломы,гипогонадизм. Кроме того, факторами риска развития остеопороза являются ряд заболеваний, состояний и прием медикаментов, перечисленных в классификации заболеваний

Из новых, имеющих высокий уровень доказательности, можно выделить следующие факторы риска остеопороза:

повышенный уровень гомоцистеина плазмы;

носительство рецессивного аллеля Spl гена коллагена I типа;

носительство аллелей A163-G и T245-G гена остеопротегерина;

наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника

(язвенный колит, болезнь Крона).

ДИАГНОСТИКА ОСТЕПОРОЗА

Поскольку установлено, что прочность кости и устойчивость к переломам зависят от МПК, определение последней является одним из наиболее важных в диагностике остеопороза.

1. МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ

Рентгеновская абсорбциометрия

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются:

а) Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dualenergy X-ray absorbtio-metry) — DXA,

б) Ультрасонометрия, в) Количественная компьютерная томография (КТ),

г) Магнитно-резонансная визуализация и микрокомпьютерная томография

(находятся в стадии разработки).

Применение ультразвуковых приборов для диагностики остеопороза. Рентгенологическая диагностика остеопороза.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОСТНОГО И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины (PYR, DPYR), оксипролин (ОНРг) и кальций в моче, N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками (NTX, СТХ), в сыворотке крови и моче, а также тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови, характеризующая активность остеокластов.

Определение Са++, 25(ОН) витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови, а также Са++ в суточной моче позволяет выявить вторичный остеопороз у 25—30% больных с остеопенией и назначить им оптимальное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

1. Нефармакологические вмешательства Физическая активность

Образовательные программы

Образовательные программы по остеопорозу стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению.

Отказ от вредных привычек

Курение

В существующих клинических рекомендациях утверждается, что курение (одна пачка и более в день) является фактором риска остеопороза и остеопоротических переломов. МПК у курящих снижается в 1,5—2 раза быстрее, чем у некурящих. Курение приводит к повышенной резорбции костной ткани и нарушению абсорбции кальция в кишечнике. Кроме этого, у курящих женщин более низкая масса тела, повышен катаболизм эндогенных эстрогенов и менопауза наступает в более ранние сроки. МПК у курящих женщин ниже по сравнению с таковой у некурящих, и к 80 годам разница достигает 6%. Курящие женщины имеют повышенный риск переломов бедра по сравнению с некурящими, который зависит от числа выкуренных сигарет.

Следовательно курящим, при каждом визите к врачу необходимо давать советы по прекращению курения. Занятия с пациентами могут проводиться в группах. Кроме этого, с такими лицами может обсуждаться никотинзаместительная терапия.

Алкоголь

В существующих рекомендациях утверждается, что злоупотребление алкоголем является фактором риска остеопороза и переломов. Прием алкоголя оказывает антипролиферативное действие на остеобласты и дозозависимое супрессивное — на уровень ОС. Некоторые исследования показали также влияние алкоголя на метаболизм витамина D и уровень ПТГ. У женщин прием более чем 28—30 г (в пересчете на спирт) алкоголя в день связывают с более низкой МПК и более высоким риском перелома бедренной и лучевой костей по сравнению с женщинами, не употребляющими алкоголь. Фактором риска остеопороза и остеопоротических переломов является употребление более 85 г 80% спирта (что примерно равно 250 г вина или 650 г пива) в день.

Профилактика падений

В существующих клинических рекомендациях сказано, что падения являются фактором риска переломов, в связи с чем факторы, повышающие риск падений, и сами падения необходимо учитывать при оценке риска переломов. В рекомендациях также отмечено, что падения ведут к переломам независимо от

того, есть ли у пациента остеопороз, однако среди лиц, страдающих остеопорозом, риск переломов выше у тех, у кого имеется склонность к падениям.

Факторы риска падений включают снижение мышечной силы (например, трудности при вставании со стула без посторонней помощи), нарушение координации, низкую массу тела, нарушение зрения, прием некоторых медикаментов (например, бензодиазепинов), плохое состояние здоровья, слабость, деменцию и случаи падения в прошлом. Показано увеличение риска перелома проксимального отдела бедренной кости у лиц с медленной походкой, плохим зрением, а также у тех, кто испытывает трудности в выполнении теста с ходьбой по одной линии, независимо от МПК проксимального отдела бедра.

Устранение факторов, увеличивающих риск падений (как факторов окружающей среды, так и индивидуальных факторов риска), эффективно в профилактике падений.

К настоящему времени доказана роль физических упражнений в профилактике падений. Так, у лиц старше 65 лет индивидуально подобранные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, тренировкой равновесия и ходьбой уменьшают риск падений. В то же время групповые программы упражнений (не подобранные индивидуально) не оказывают влияния на снижение этого риска.

Кроме физических упражнений, в профилактике падений у пожилых людей независимо от того, наблюдались ли случаи падения в прошлом или нет, эффективны многокомпонентные программы, включающие оценку и изменение факторов окружающей среды, улучшение общего состояния здоровья, увеличение физической активности и отмену психотропных препаратов. Однако для лиц, не имеющих случаев падений в прошлом, только оценка и изменение домашней обстановки не уменьшают риск падений.

Для снижения риска падений женщинам в пери- и постменопаузе также рекомендовано выявлять и лечить заболевания, сопровождающиеся нарушением чувствительности, неврологические заболевания и артриты, при которых увеличивается частота падений. Необходимо также корригировать дозу седативных препаратов, тренировать координацию и походку. Женщинам более старшего возраста необходимо дополнительно рекомендовать носить устойчивую обувь на низком каблуке, закреплять ковры и болтающиеся провода, уменьшить загромождения, держать свободными коридоры, проходы и лестницы, использовать нескользкие коврики и поручни в ваннах, а также поручни вдоль лестниц.

Результаты 62 клинических испытаний показали эффективность в профилактике падений у пожилых людей многокомпонентных программ, включающих коррекцию зрения, отмену психотропных медикаментов, учет и лечение сопутствующих заболеваний, выполнение физических упражнений, тренировку равновесия, оценку и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений (OR = 0,73; 95% CI = 0,63; 0,85), в том числе у лиц с повышенным риском падений (OR = 0,86; 95% CI = 0,76; 0,98) и лиц, находящихся в домах престарелых (OR = 0,60; 95% доверительный интервал — ДИ = 0,50; 0,73). Доказаны польза оценки и изменения домашней обстановки у пожилых лиц с анамнезом падений (OR = 0,66; 95% CI = 0,54; 0,81) и польза отмены психотропных медикаментов (OR = 0,34; 95% ДИ = 0,16; 0,74).

Протекторы бедра

В существующих клинических рекомендациях указывается, что целью применения протекторов бедра является предотвращение перелома проксимального отдела бедра путем ношения защитного устройства, абсорбирующего или отклоняющего удар при падении (рис. 2).

Протектор бедра представляет собой нижнее белье определенного дизайна, на боковую поверхность которого с помощью карманов или специальных креплений фиксируются пластиковые или пенопластовые прокладки (рис. 3).

Протекторы бедра не уменьшают риск падений. Положительные результаты их применения были приведены во многих, но не во всех исследованиях. Протекторы бедра были эффективны у хрупких пожилых людей, живущих в домах престарелых, однако только 25—30% из них выполняют рекомендации врача по ношению протекторов бедра. Основной причиной отказа от протекторов является раздражение кожи.

Протекторы бедра следует предлагать пациентам, имеющим высокий риск развития перелома шейки бедра: худым, хрупким, тем, кто падал в прошлом, уже перенес перелом шейки бедра, имеющим достоверные факторы риска падений, такие как постуральная гипотензия, нарушения баланса. При наличии подобных факторов риска не имеет значение, есть у них остеопороз или нет.

Согласно данным систематического обзора, нет доказательств эффективности протекторов бедра у пациентов, живущих независимо, как выходящих, так и не выходящих из дома. Но программа предотвращения переломов проксимального отдела бедра с использованием протектора бедра уменьшает риск перелома на 50—66% у пожилых, живущих в домах престарелых. Остается проблемой достижение комплаентности с пользователями протекторов вследствие их дискомфорта. Экономическая эффективность этих программ остается неясной.

2. Фармакотерапия остеопороза1

Основными задачами лечения остеопороза являются нормализация процесса костного ремоделирования, в первую очередь подавление увеличенной костной резорбции и стимуляция сниженного костеобразования, что приводит к увеличению МПК или по крайней мере к ее стабилизации, улучшению качества кости и снижению частоты новых переломов. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни.

Для лечения уже развившегося остеопороза и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств в

1 Основным критерием эффективности лекарства при лечении остеопороза являются снижение частоты новых переломов костей при 3—5-летнем наблюдении и увеличение МПК, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров, нормализация маркеров костного метаболизма.