Методические руководства кафедры / Пульмонология / 04-05 Хронический бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Бронхлэктатическая болезнь

ру. Чаще всего обнаруживают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeraginosa, реже — Staphylococcus aureus, анаэробов, атипичные бактерии и

другие микроорганизмы. Присутствие Pseudomonas aeruginosa настолько характерно, что иногда именно оно впервые заставляет заподозрить бронхоэктазы.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких. Рентгенографию грудной клетки проводят обязательно, но ее результаты неспецифичны. При легко протекающих бронхоэктазах рентгенологические изменения могут вообще отсутствовать. Напротив, мешотчатые бронхоэктазы хорошо видны на рентгенограмме в виде полостей, нередко с горизонтальным уровнем жидкости. Однако их нелегко отличить от сотового легкого, формирующегося в исходе интерстициальных заболеваний легких, и буллезной эмфиземы. Расширенные бронхи с утолщенной стенкой выглядят как двойные линейные тени (симптом «трамвайных рельсов»), а те, которые видны в поперечном сечении, — как кольцевидные тени. Если бронхи заполнены слизью или мокротой, они видны как широкие полосовидные или ветвящиеся тени. Из-за пониженной воздушности прилегающей легочной ткани и ателектазов пораженные бронхи часто располагаются параллельно и близко друг к другу.

Бронхография. Лучше всего бронхоэктазы видны при бронхографии. Это исследование проводят после введения в бронхи через катетер или бронхоскоп йодсодержащих жирорастворимых рентгеноконтрастных веществ.

Компютерная томография. Сейчас бронхографию почти полностью вытеснила КТ. Появление КТ с высоким разрешением повысило чувствительность неинвазивной диагностики бронхоэктазов, поскольку этот метод позволяет получать срезы толщиной 1,0—1,5 мм.

Дальнейшее обследование направлено на поиск причин бронхоэктазов. При ограниченном поражении проводят бронхоскопию, с помощью которой легко исключить обструкцию бронха. В некоторых случаях имеет значение локализация поражения, например, бронхоэктазы верхней доли характерны для туберкулеза и аллергического бронхолегочного аспергиллёза.

При подозрении на аллергический бронхолегочный аспергиллез (сочетание бронхиальной астмы и бронхоэктазов крупных бронхов) показаны кожные пробы, серологические исследования и посев мокроты на Aspergillus spp.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить тип вентиляционных нарушений, которые появляются при распространенном процессе или при сопутствующей обструктивной болезни легких. Нередко у больных с бронхоэктазами выявляют обратимую обструкцию бронхов.

При распространенном поражении измеряют уровень хлора в поте (для исключения муковисцидоза), проводят количественное определение иммуноглобулинов, исследуют структуру и подвижность сперматозоидов и носовых или бронхиальных ресничек для исключения первичной цилиарной дискинезии.

В постановке диагноза бронхоэктатической болезни важное значение имеют следующие признаки:

•указания в анамнезе на длительный (обычно с раннего детского возраста) постоянный кашель с отделением гнойной мокроты в большом количестве;

•связь начала заболевания с перенесенной пневмонией или острой респираторной инфекцией;

•частые вспышки воспалительного процесса (пневмоний) одной и той же локализа-

ции;

•стойко сохраняющийся очаг влажных хрипов (или несколько очагов) в период ремиссии заболевания;

•наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»;

•грубая деформация легочного рисунка чаще всего в области нижних сегментов или средней доли правого легкого (при рентгенографии легких);

• выявление при бронхографии расширения бронхов в пораженном отделе.

Лечение бронхоэктатической болезни направлено на:

1)устранение причины бронхоэктазов;

2)облегчение отхождения мокроты;

3)подавление патогенных микроорганизмов, что особенно важно во время обострений;

4)устранение обструкции бронхов.

1. Этиотропное лечение.

Если причина бронхоэктазов известна, проводят этиотропное лечение: при туберкулезе назначают противотуберкулезные средства, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе — глюкокортикоиды, при гипогаммаглобулинемиях — иммуноглобулины.

2. Санация бронхиального дерева.

Методы санации бронхиального дерева: пассивные (постуральный дренаж с применением отхаркивающих средств) или активные (санационная бронхоскопия).

Обязательным считают позиционный дренаж в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах секрет из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати или значительного поднятия нижнего конца кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах — лежа на спине с опущенным головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой. Постуральный дренаж больным бронхоэктатической болезнью обязательно проводят по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном). При обострении болезни дренаж следует использовать многократно. При бронхоэктазах мокрота обычно обильная и вязкая. Чтобы облегчить ее отхождение, применяют постуральный дренаж в сочетании с вибрационным и перкуссионным массажем.

Решающее значение, однако, имеют активные методы санации бронхиального дерева.

Наиболее эффективны санационные бронхоскопии с введением антибактериальных средств,

антисептиков и муколитических препаратов.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты. Известно, что именно реологические свойства бронхиального секрета (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного его отделения.

Все мукоактивные ЛС подразделяются на 3 основные группы:

•муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи, в частности - амброксол, ацетилцистеин.

•мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи,

•мукорегуляторы, уменьшающие образование слизи (карбоцистеин, глюкокортикоиды, М-холиноблокаторы).

3.Антибактериальная терапия в период обострения заболевания

При легком течении с длительными ремиссиями, во время которых значительно уменьшаются количество мокроты и примесь в ней гноя, антибиотики показаны только при обострениях. Чаще всего обнаруживают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeraginosa. До получения результатов бактериологического исследования мокроты назначают защищенные аминопенициллины-амоксициллин + клувуланат (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины. Если при посеве выделена Pseudomonas aeraginosa, показаны фторхинолоны (ципрофлоксацин) внутрь, аминогликозиды (амикацин) или цефалоспорины третьего поколения - цефтазидим (фортум) парентерально. При тяжелом течении с постоянным выделением гнойной мокроты - защищенные аминопенициллины назначают длительными курсами.

4. Устранение обструкции бронхов.

Бронходилататоры назначают для устранения бронхообструкции и стимуляции мукоцилиарного клиренса. Используют антихолинергические препараты (атровент), бета-2 агони-

сты короткого (вентолин) и длительного действия (серевент и др.). В целом лечение бронхообструктивного синдрома должно проводится аналогично таковому у больных с ХОБЛ.

5. Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению бронхоэктазов является одностороннее ограниченное поражение (сегментарное), не поддающееся консервативному лечению, пациентам в возрасте от 5—6 месяцев до 40 лет. Старше 40 лет операция показана при осложнённых формах бронхоэктатической болезни: лёгочное кровотечение, абсцедирование, стойкий ателектаз, аспергиллома. Целесообразно оперативное лечение выполнять своевременно до появления осложнений – ДН, хронического легочного сердца и др.

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по пульмонологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: Подготовка реферативных сообщений, проведение самостоятельных исследований.

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

11.1.Учебник «Внутренние болезни», под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С. М. ГЭОТАР-МЕД, 2001.

11.2.Учебник «Внутренние болезни», Рябов С.И., Алмазов В.А., Шляхто В.В. СПб, Спецлит, 2002.

11.3.Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. – М.: Атмосфера, 2003.

11.4.Стандарты по диагностике и лечению ХОБЛ. – М.: Атмосфера, 2005.

11.5.Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб: «Невский диалект», 1998.

11.6.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 3. Диагностика болезней органов дыхания. – М.: Мед. лит. 2001.

11.7.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. В 3-х т. Т. 1. – М.: Мед.

лит. 2001.

11.8.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. - М.: Универсум Паблишинг. 1996.

11.9.Болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р. Палеева– М.: Медицина. 2000.