Методические руководства кафедры / Пульмонология / Пневмонии (Бельтюков)

имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их применения.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом

<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со сни-

жением уровня рО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) яв-

ляется прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходи-

мость помещения больного в ОРИТ и является показанием к кислородотерапии.

Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизво-

димость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашлива-

нии.

Пациентам с тяжелой ВП следует до начала антибактериальной терапии получить кровь для культурального исследования (производится взятие 2 об-

разцов венозной крови из 2 разных вен).

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мок-

рота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae,

С.pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в ост-

ром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько не-

дель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уро-

вень диагностики.

11

Определение антигенов. В настоящее время получили распространение

иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов

L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче. Показанием для его вы-

полнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффек-

тивность стартовой антибактериальной терапии (АБТ) -лактамными антибио-

тиками при условии их адекватного выбора. Следует иметь в виду, что отрица-

тельный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидизирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).Этот метод является перспективным для идентификации таких возбудителей ВП, как C.pneumoniae, M.pneumoniae и

L.pneumophila, а также вирусов.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости

должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, опреде-

ление рН, активности ЛДГ, содержания белка, бактериоскопию мазка, окра-

шенного по Граму и другими методами с целью выявления микобактерий, по-

сев на аэробы, анаэробы и микобактерии, цитологическое исследование.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной ди-

агностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) реко-

мендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии про-

дуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карци-

номы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной за-

держки начала антибактериальной терапии.

12

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, проявляю-

щихся сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и тре-

бующих других методов лечения (табл. 2).

Таблица 2. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных измене-

ний в легких

Новообразования

Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)

Эндобронхиальные метастазы

Аденома бронха

Лимфома

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания

Системные васкулиты

Волчаночный пневмонит

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Идиопатический легочный фиброз

Эозинофильная пневмония

Бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния

Застойная сердечная недостаточность

Лекарственная (токсическая) пневмопатия

Аспирация инородного тела

Саркоидоз

Легочный альвеолярный протеиноз

Липоидная пневмония

Округлый ателектаз

Чаще других встречаются интерстициальные процессы в легких, которые

трудно дифференцируются с собственно пневмонией. При наличии интерсти-

циального процесса в легком врач должен в первую очередь исключить сле-

дующие состояния:

13

Интерстициальный отек легкого

Отек легкого предполагает признаки поражения сердца: мерцательная аритмия,

большие размеры сердца, аускультативная картина порока сердца, рубцовые или острые ишемические изменения на ЭКГ и др. Отек легких практически все-

гда протекает как двусторонний процесс. Рентгенологически выявляются уси-

ление и деформация легочного рисунка (интерстициальный отек), а также за-

темнения без четких анатомических границ (наличие экссудата в паренхиме легкого). Затемнения, чаще двусторонние, располагающиеся в средних поясах легочных полей, ближе к корням легких, создающие картину бабочки. На фоне имеющегося отека легкого возможно развитие пневмонии, которую следует за-

подозрить при наличии асимметрии затемнения, полостей распада, появлении внелегочных проявлений пневмонии.

Легочные васкулиты

Пневмониты при системных васкулитах (системная красная волчанка, ревмато-

идный артрит и др.) характеризуются очаговыми или массивными затемнения-

ми обычно в нижних долях, нередко с двух сторон, не имеют анатомических границ, часто сопровождаются плевральным выпотом.

Обращают на себя внимание наличие системных проявлений (суставной син-

дром, поражение кожи, почек, панцитопения), неэффективность антибиотиков и положительная динамика на фоне глюкокортикоидной терапии.

Фиброзирующий альвеолит

Фиброзирующий альвеолит (идиопатический или при системных заболеваниях)

характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде усиления легочного рисунка, реже инфильтративными затемнениями раз-

личной интенсивности. Признаки интоксикации отсутствуют. Антибактериаль-

ная терапия неэффективна.

Лекарственные поражения легких

Лекарственные поражения легких возникают при применении различных ле-

карственных средств, в том числе цитостатиков (миелосан, блеомицин, метот-

рексат), препаратов золота, нитрофуранов, амиодарона, антибиотиков, и прояв-

14

ляются в виде гиперчувствительных пневмонитов, облитерирующего бронхио-

лита, некардиогенного отека легких, фиброзирующего альвеолита.

Интерстициальная реакция при вирусных инфекциях

Интерстициальная реакция при вируcных инфекциях возникает в ряде

случаев у больных с острыми респираторными инфекциями, в частности грип-

пом, проявляется усилением сосудистого рисунка преимущественно в нижне-

медиальных отделах за счет венозного полнокровия, иммунокомплексного ло-

кального васкулита. Все это является проявлением иммунного ответа на вирус-

ную инфекцию. Для дифференциальной диагностики с пневмонией целесооб-

разно проведение рентгенологического исследования в двух проекциях; воз-

можно потребуется КТ легких. АБТ неэффективна (за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции).

Ателектаз легкого

Ателектаз легкого характеризуется признаками уменьшения объема легочной ткани (смещение средостения в сторону поражения и подъем купола диафраг-

мы на этой же стороне, сужение межреберных промежутков), компенсаторной гипервентиляции непораженных участков.

Лимфома

При лимфоме в окружающих основное поражение тканях выявляется органи-

зующийся экссудат в бронхиолах и дистальных воздухоносных путях. При лимфоме кроме инфильтрации междольковых перегородок, бронхососудистых пучков и висцеральной плевры атипичными лимфоидными клетками, опреде-

ляются некрозы и/или заметное количество гиалинового экссудата.

Плевральный выпот

Экссудативные плевриты нередко на ранних этапах диагностики принимают за пневмонию, поскольку они имеют много общих клинических признаков (сильные боли в грудной клетке, одышка, укорочение перкуторного тона, ослабление дыха-

ния, затемнение в нижних отделах легких). Небольшое количество жидкости в плевральной полости нередко бывает очень трудно обнаружить рентгенологически.

В таких случаях затруднения легко разрешает ультразвуковое исследование легких,

15

которое выявляет наличие уже 150-200 мл выпота в плевральной полости. Кроме того, для экссудативного плеврита не характерен кашель с выделением слизисто-

гнойной мокроты. Плевральный выпот в типичных случаях проявляется затемне-

нием, расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю с характерной косо расположенной линией с нечеткими контурами. Плевральный выпот в количестве до 500 мл, располагающийся между листками диафрагмальной плевры, приподнимает основание легкого и не вызывает затемнения легочного по-

ля. При междолевом плевральном выпоте, локализующемся в нижних отделах,

главной междолевой щели, отмечается однородная тень на боковых томограммах.

Эозинофильная пневмония

Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рент-

генограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локали-

зацией. Типичны эозинофилия крови и/или мокроты, наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

Ушиб легкого

Ушиб легкого возникает в результате травмы с последующим скоплением отечной жидкости и крови в легочной паренхиме с наличием затемнения без четких анатомических границ. Характерно быстрое появление затемнения (не-

посредственно после травмы).

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого обычно развивается при застое в малом круге, мерцательной аритмии, флеботромбозах, вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Рент-

генологически в типичных случаях обнаруживается затемнение треугольной формы с вершиной, направленной к корню. Часто выявляется плевральный вы-

пот, который приблизительно у половины больных носит геморрагический ха-

рактер.

Округлые затемнения в легких встречаются при различных заболева-

ниях, протекающих с определенной клинической картиной или бессимптомно

(периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома, ре-

тенционные и паразитарные кисты).

16

Периферический рак легкого

В дифференциальной диагностике пневмонии и рака легкого следует учитывать характерные для последнего длительный анамнез, курение, кровохарканье,

синдром “малых признаков” (похудание, немотивированная слабость, снижение аппетита). Решающее значение придается данным рентгенологического и томо-

графического исследования (в том числе компьютерной томографии), а также бронхоскопии с биопсией.

Туберкулома

Туберкулезный характер воспаления следует всегда исключать при наличии де-

струкции легочной ткани. Решающим в диагностике туберкулеза легких явля-

ется выявление микобактерий туберкулеза и обнаружение специфических мор-

фологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полу-

ченного при бронхоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ Выбор места лечения – ключевой вопрос для врача после установления

диагноза ВП, так как это определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В соответствии с современными принци-

пами ведения взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому.

Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения.

Простыми и доступными для рутинного использования являются прогно-

стические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 па-

раметров, соответственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания,

уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины (последний па-

раметр отсутствует в шкале CRB-65).

17

Модифицированная шкала СRB-65

Симптомы и признаки: Нарушение сознания (Confusion)

Частота дыхания≥30/мин (Respiratory rate)

Систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤60 мм рт.ст. (Вloodpressure)

Возраст >65 лет (65)

0 баллов		1-2 балла			3-4 балла
	I группа		II группа		III группа
	(летальность		(летальность		(летальность
	1,2%)		8,15%)		31%)
			Наблюдение и
					Неотложная
	Амбулаторное
			оценка в
					госпитализация
	лечение		стационаре

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 3, 4.

Госпитализация, в том числе в ОРИТ, при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков:

1. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диасто-

лическое артериальное давление ≤ 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температу-

ра < 35,5°С или ≥ 39,9°С; нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0х109/л или > 20,0х109/л; SaO2< 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2<60 мм рт.ст. и/или РаСО2>50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмони-

ческая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полос-

ти (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-

инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >

18

50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90

г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом

(рН < 7,35), коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных пред-

писаний в домашних условиях.

Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

у амбулаторных пациентов

	Группа	Наиболее частые	Препараты выбора
		возбудители
	Нетяжелая ВП у	S. pneumoniae	Амоксициллин внутрь или мак-
	пациентов без	M. pneumoniae	ролид внутрь1
	сопутствующих	C. pneumoniae
	заболеваний, не	H. influenzae
	принимавших за
	последние 3 мес
	АМП ≥2 дней
	Нетяжелая ВП у	S. pneumoniae	Амоксициллин/клавуланат,
	пациентов с со-	H. influenzae	амоксициллин/сульбактам
	путствующими	C. pneumoniae	внутрь ± макролид внутрь
	заболеваниями	S. aureus	или
	и/или прини-	Enterobacteriaceae	Респираторный фторхинолон
	мавшими за по-		(левофлоксацин, моксифлокса-
	следние 3 мес		цин, гемифлоксацин) внутрь
	АМП ≥2 дней

19

Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

у госпитализированных пациентов

Группа	Наиболее частые	Рекомендованные режимы терапии
	возбудители
Пневмония	S. pneumoniae	Бензилпенициллин в/в, в,м ± мак-
нетяжелого	H. influenzae	ролид внутрь2
течения1	C. pneumoniae	Ампициллин в/в, в/м ± макролид
	S. aureus	внутрь2
	Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат в/в ±
		макролид внутрь2
		Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м
		± макролид2
		Цефотаксим в/в, в/м ± макролид
		внутрь2
		Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид
		внутрь2
		Эртапенем в/в, в/м ± макролид
		внутрь2
		или
		Респираторный фторхинолон (ле-
		вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония	S. pneumoniae	Амоксициллин/клавуланат в/в +
тяжелого	Legionella spp.	макролид в/в
течения3	S. aureus	Цефотаксим в/в+ макролид в/в
	Enterobacteriaceae	Цефтриаксон в/в+ макролид в/в
		Эртапенем в/в + макролид в/в
		или
		Респираторный фторхинолон (ле-
		вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
		+ цефотаксим, цефтриаксон в/в

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При нетяжелой ВП антибактериальная пневмония может быть завершена через 7-10 дней, если наблюдается стойкая нормализация температуры тела в течение 48-72 часов и улучшение самочувствия. Тяжелая ВП неуточненной этиологии требует не менее 10 дней АБТ. Антибактериальная терапия больным с тяжелым течением ВП должна быть начата в течение 1-го часа с момента по-

ступления (обращения) пациента в больницу.

20