Методические руководства кафедры / Пульмонология / Пневмонии (Бельтюков)

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ВП И ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТА В ОРИТ

При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего,

оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОРИТ).

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, про-

являющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая прове-

дения интенсивной терапии (табл. 5). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

Таблица 5. Критерии тяжелого течения ВП1

	Клинико-инструментальные					Лабораторные
	Острая дыхательная		недостаточ-	• Лейкопения (< 4 х 109/л)
	ность:			•	Гипоксемия:
	- Частота дыхания > 30 в мин				-	PO2<60 мм рт. ст.
	-	SaO2<90%		• Гемоглобин < 100 г/л
•	Гипотензия			•	Гематокрит <30%
	- систолическое АД <90 мм рт.			•	Острая почечная недоста-
		ст.			точность (креатинин кро-
	-	диастолическое	АД <60 мм		ви	> 176,7 мкмоль/л, азот
		рт. ст.			мочевины > 7,0 ммоль/л)
•	Двухили многодолевое поражение
	легких
•	Нарушение сознания
•	Внелегочный очаг инфекции (ме-
	нингит, перикардит и др.)
•	Анурия

Примечание:1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тя-

желая

21

При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих не-

отложной терапии, которую следует проводить в ОРИТ.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмокок-

ковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется,

прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью спе-

цифической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную не-

конъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисаха-

ридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).

Рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации лицам старше 65

лет, а также более молодым людям с хроническими заболеваниями сердечно-

сосудистой системы (ССС), легких, печени, сахарным диабетом и лицам с раз-

личными формами иммунодефицита.

Применение гриппозной вакцины целесообразно у лиц старше 50 лет;

лиц, проживающих в домах длительного ухода для престарелых; пациентов с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и ССС;

у взрослых, подлежащих постоянному медицинскому наблюдению и находив-

шихся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболи-

ческих расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглоби-

нопатии, иммунодефицитного состояния(включая ВИЧ-инфекцию); у женщин во II и III триместрах беременности.

22

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ (ГОСПИТАЛЬНАЯ, ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ)

ПНЕВМОНИЯ (НП) - пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступле-

ния больного в стационар.

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл) - пневмония, раз-

вившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала про-

ведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент ин-

тубации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от срока развития НП принято выделять:

раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпи-

тализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традицион-

но используемым при ВП антибактериальным препаратам (АБП);

позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, кото-

рая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей

(ПРВ) и менее благоприятным прогнозом.

Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчи-

востью к АБП:

•АБТ в предшествующие 90 дней;

•НП, развившаяся через пять и более суток от момента госпитализации;

•высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров;

•острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

•госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней;

•пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

•хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

•наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;

23

•наличие иммунодефицитного состояния и / или иммуносупрессивная те-

рапия.

В этой связи оправдано подразделение ранней пневмонии на две группы:

•НП у лиц без факторов риска ПРВ;

•НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП

Выделяют множество причин, которые определяют высокую частоту раз-

вития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей:

•пожилой возраст;

•бессознательное состояние;

•аспирация;

•экстренная интубация;

•длительная (более 48 часов) ИВЛ;

•зондовое питание;

•горизонтальное положение;

•проведение операций и анестезии;

•ОРДС;

•хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

ЛЕЧЕНИЕ НП

Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (≤ 4-х дней)

НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирова-

		ния ПРВ
	Предполагаемые	Рекомендуемые
	возбудители	препараты
•	Streptococcus	Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной
pneumoniae		активности
• Haemophilus influenzae		(цефтриаксон, цефотаксим),
• Staphylococcus aureus1		ИЛИ

24

• Энтеробактерии:	фторхинолон
— Escherichia coli	(левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин),
— Klebsiella pneumoniae	ИЛИ
— Enterobacter spp.	пиперациллин / тазобактам,
— Proteus spp.	ИЛИ
— Serratia marcescens	карбапенем без антисинегнойной активности
	(эртапенем)

1 При высокой частоте MRSA в отделении — рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или ванкомицина.

Таблица 7. Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥ 5 дней)

НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска инфицирования ПРВ

Предполагаемые	Рекомендуемые
возбудители	препараты1
• Pseudomonas	Карбапенем с антисинегнойной актив-
aeruginosa	ностью
• Enterobacteriaceae	(меропенем, имипенем, дорипенем),
(БЛРС+)2	ИЛИ
• Acinetobacter spp.3	Ингибиторозащищённый бета-лактам
• MRSA5	с антисинегнойной активностью
	(цефоперазон/сульбактам, пиперацил-
	лин/тазобактам),
	ИЛИ
	Цефалоспорин III–IV поколения с ан-
	тисинегнойной активностью
	(цефтазидим, цефепим)4
	ПЛЮС
	(при наличии факторов риска MRSA)
	Линезолид
	ИЛИ
	Ванкомицин

Примечания: 1 При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединён фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учётом локальных данных чувствительности возбудителей.

2При наличии БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон / сульбактам.

3Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются цефоперазон / сульбактам или карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем).

4Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.

5Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью. Ванкомицин следует применять только при невозможности назначения линезолида. При не-

25

доступности линезолида и ванкомицина в качестве «терапии отчаяния» можно рассмотреть вопрос о назначении котримоксазола и рифампицина.

Учёт наличия факторов риска ПРВ. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы антимикробной терапии должны вклю-

чать препараты с антисинегнойной активностью, с учётом локальных особен-

ностей чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам (цефтазидим, цефепим,

цефоперазон / сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем, пиперациллин /

тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, осо-

бенно резистентными к метициллину / оксациллину (MRSA), необходимо к ре-

жиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин); при этом альтер-

нативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной к ним чувствительности по данным локального мониторинга, предпочтительно комбинированное их применение.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ

Рекомендуемая длительность терапии НП составляет 14–21 день. В то же время было показано, что при НПивл значительное клиническое улучшение на-

блюдалось в течение первых шести дней терапии, а увеличение её длительно-

сти до 14 дней приводило к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами се-

мейства Enterobacteriaceae.

ПРОФИЛАКТИКА

Общие рекомендации по инфекционному контролю

•Эпидемиологический надзор: определение частоты развития НПи распро-

странённости НП (число случаев на 1000 дней ИВЛ илина 100 койко-

дней).

26

•Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространён-

ности ПРВ; своевременное информирование клиницистов о полученных данных.

•Сокращение предоперационного периода.

•Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.

•Своевременное удаление всех инвазивных устройств.

•Тщательная обработка рук (жидкое мыло, локтевые краны, одноразовые салфетки и полотенца, антисептики с доказанной эффективностью, доста-

точная частота обработки).

•Достаточная комплектация ОРИТ квалифицированным персоналом; сни-

жение соотношения «больной /медсестра» максимум до 2:1.

•Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротог-

лотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку

инебулайзерную терапию, искусственное энтеральное питание.

•Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полире-

зистентной госпитальной микрофлоры.

•Контроль за проведением АБТ, направленный на уменьшение селектив-

ного давления АБП, снижение риска колонизации и инфекции полирези-

стентными микроорганизмами (формулярная система, учёт локальных микробиологических данных, деэскалация, сокращение продолжительно-

сти лечения, по показаниям — комбинированная терапия).

Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации

•Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации.

•Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеаль-

ной) - риск синусита.

•Ограничение применения миорелаксантов и седативных препаратов.

27

•При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в положе-

нии с приподнятой под углом 30–45° верхней частью туловища, особенно при проведении энтерального питания.

•Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером,

полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки с 0,12 % хлоргекси-

дином.

•Постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства.

•Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конст-

рукции.

•Контроль за давлением в манжете эндотрахеальной трубки: оптимальное давление — 25–30 см вод.ст.

•Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточ-

ного пространства.

•При решении вопроса о профилактике стресс-язв четко оценивать соот-

ношение «риск / польза».

•Определение строгих показаний для ИВЛ. Неинвазивная вентиляция лег-

ких (НВЛ) может быть с успехом использована у пациентов с тяжёлой пневмонией, ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью, однако при ОРДС, на фоне абдоминального сепсиса НВЛ неэффективна и жизне-

опасна.

•Ранний перевод на энтеральное питание: энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером,

обладает энтеропротективным действием и препятствует транслокации микробов и их токсинов.

ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ АТИПИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

К так называемым «атипичным» возбудителям относят внутриклеточных микробов: M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila. Особенностью течения пневмонии, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae является преобладание клиники респираторной инфекции верхних дыхательных путей, конъюнктиви-

28

та; относительно легкое течение у лиц молодого возраста и, наоборот, чаще тя-

желое у пожилых пациентов. На рентгенографии легких преобладают интер-

стициальные изменения. Пневмония, вызванная L.pneumophila, как правило,

протекает тяжело, нередко с экстрапульмональными проявлениями. Лабора-

торная диагностика возможна с помощью серологических, иммунохроматогра-

фических методов, ПЦР (см. выше).

Препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» возбу-

дителями являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).

Они доступны как в парентеральной, так и пероральной лекарственных формах,

что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.

Альтернативными препаратами являются тетрациклины и респираторные фторхинолоны. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фарма-

кокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступ-

ность препарата.

АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Аспирация – случайное попадание орофарингеального или желудочного содержимого (эндогенные субстанции) или жидкости и твердых частиц (экзо-

генные субстанции) в нижние дыхательные пути.

Состояния, предрасполагающие к аспирации:

•снижение уровня сознания

•неврологические заболевания

•нарушения глотания

•болезни пищевода

•зондовое питание

•интубация трахеи.

Выбор антибактериальной терапии определяется микробиологией аспи-

рационной пневмонии, которая тесно связана с анаэробной флорой полости рта

(табл. 8).

29

Таблица 8. Антибактериальная терапия аспирационных пневмоний

Особенности

Этиология

патологии

	У пожилых, на
	фоне	дисфагии
	или дисмотори-
	ки ЖКТ
	Внебольничного
	происхождения			S.aureus
				S.pneumoniae
	Из	отделений
	длительного			Enterobacteriaceae
	пребывания			P.aeruginosae
				Редко - анаэробы
	Тяжелые		забо-
	левания		паро-
	донта,		зловон-
	ная	мокрота,
	алкоголизм

Препарат

	Выбора	Альтернативные
	Амоксициллин/клавуланат,
	ампициллин/сульбактам
	Цефтриаксон, цефотаксим	Левофлоксацин, моксиф-
		локсацин

Цефтазидим, цефоперазон,

цефепим

ЦС III-IV + метронидазол,

линкозамид Цефоперазон/сульбактам

Тикарциллин/клавуланат,

пиперациллин/тазобактам

Левофлоксацин, моксиф-

локсацин Тикарциллин/клавуланат,

пиперациллин/тазобактам,

ФХ + метронидазол, лин-

косамид

ПНЕВМОНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе могут присоединяться оппортунистические инфекции, в том числе пневмонии,

вызванные оппортунистическими возбудителями, например, пневмоцистами

30