3. Ии Пирогов как основоположник хирургической анатомии. Предшественники и последователи его

Основоположником хирургической анатомии является гениальный русский ученый, анатом, хирург Н.И.Пирогов. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» 2. «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологиче­ская и хирургическая» 3. «Топографическая анатомия, иллюстрированная раз­резами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях».

В первом из этих трудов Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирургичес­кой практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, составля­ющие основу топографической анатомии как науки. Он описал положе­ние артериальных стволов и покрывающих их слоев так, как они представляются хирургу при обнажении сосудов во время операции. Именно такого рода сведения и должны составлять, по мнению Н. И. Пирогова, содержание хирургической ана­томии.

Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наибо­лее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей и наружной подвздош­ных артерий, Пирогов произвел серию распилов в направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях. Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его способов по сравнению с другими. Предло­женный Пироговым внебрюшинный пояснично-подвздошно-паховый разрез послужил толчком к дальнейшей разработке доступов к забрюшинным органам.

Пирогов говорил: Может быть разный подход к сведениям о строении человеческого тела, и об этом пишет Пирогов: «...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения»

Русские врачи сумели преодолеть препятствия и выйти на широкую дорогу научного творчества. Здесь следует назвать имя одного из выдающихся русских хирургов и анатомов И. В. Буяльского (1789-1866), которого с полным правом считают предшественником Н. И. Пиро-гова. Еще в 1828 г. им созданы „Анатомико-хирурги-ческие таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных", а позже, в 1852 г.— „Анатомико-хирур-гические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней". По технике выполнения и полноте изложения указанные атласы не имели в то время равных себе руководств ни в России, ни в Западной Европе. Воспитанный на лучших традициях русской медицинской школы, верный последователь идей Е. О. Мухина, И. В. Буяльского Н. И. Пирогов развернул ширикую творческую научную деятельность, продолжавшуюся свыше 45 лет. Труды Н. И. Пирогова в области топетрафи-ческой анатомии и оперативной хирургии свидетельствуют о том, что именно он является основоположником этой науки. Академик Н. Н. Бурденко писал, что Н. И. Пироговым „были созданы новые методы исследования в изучении анатомии, новые методы в клинической медицине, была также создана военно-полевая хирургия".

топография желудка и селезенки. их кровоснабжение и иннервация, лимфоотток.

Желудок, ventriculus, расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок, uentrlculus [gaster/, представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Выделяемый железами желудочный сок содержит пищеварительные ферменты, соляную кислоту и другие физиологически активные вещества, расщепляет (переваривает) белки, частично жиры, оказывает бактерицидное действие. Слизистая оболочка желудка вырабатывает антианемические вещества (факторы Касла) сложные соединения, влияющие на кроветворение.

Топография желудка. Располагается желудок в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области (regio hypochondriaca sinlstra), одна четверть - в надчревной области {regio epigastrica). Входное кардиальное отверстие расположено слева от тел Х-XI грудных позвонков, выходное отверстие привратника - у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная ость желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны - с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке (рис. 202). Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины - сальниковая сумка, отделяющая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке и расположенных забрюшинно. Задняя поверхность желудка в области большой кривизны желудка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, в верхней левой части этой кривизны (дно желудка) - к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.

Сосуды и нервы желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной ар­терии), к большой кривизне — правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродоуденальной артерии) и левая желудоч­но-сальниковая артерия, ко дну желудка — короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудоч-но-сальниковые артерии образуют вокруг желудка артериальное кольцо. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направ­ляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, от верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части — к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии, от большой кривизны и нижних отделов желуд­ка — к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, а от пилорической части желудка — к пилорическим узлам (надпилорическим, подпилорическим, запилорическим).

В иннервации желудка (образование желудочного сплетения — plexus gastricus) участвуют блуждающие (X пара) и сим­патические нервы. Передний блуждающий ствол разветвляется в передней, а задний — в задней стенке желудка. Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения по артериям желудка.

Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подре-берья между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et facies visceralis). Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки(hilus lienis).

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены меж-ду собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся меж-ду собой, образуя передний и задний полюсы (extremitas anterior et posterior).

Синтопия

Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.

Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Передняя часть селезен-ки прилежит ко дну и телу желудка (facies gastrica). Почечная поверхность (facies renalis), лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верх-ним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В облас-ти задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом подже-лудочной железы(facies pancreatica). Передний полюс ее прилежит к ле-вому изгибу ободочной кишки (facies colica).

Связочный аппарат и фиксация селезенки

Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкоснове-ния ее с хвостом поджелудочной железы.Листки брюшины, идущие от дна желудка и от реберной части диафраг-мы, направляются к селезенке и образуют 2 связки: желудочно-селезеночную (содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудоч-ные артерии и вены) и диафрагмально-селезеночную (селезеночно-почечную), (содержит селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы). Селезеноч-но-почечная связка — это задний листок диафрагмально-селезеночной связки, который подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки.

Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки ограни-чивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную ее стенку.

В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.

При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину или в другие отделы брюшной полости (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекру-чивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением крово-снабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее.

Кровоснабжение

Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеноч-ной артерии (a. lienalis), которая отходит от truncus celiacus и проходит по верхнему краю поджелудочной железы.

В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоя-тельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки от-сутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

Венозной отток крови из селезенки осуществляется селезеночной ве-ной, которая идет несколько ниже одноименной артерии и проходит поза-ди поджелудочной железы.

Лимфатическая система

Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, распо-ложенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.

Иннервация

Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения. В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждаю-щий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы.

Блокада ветвей тройничного нерва на лице

• Нижнечелюстной. Остановить болевую пульсацию в этом участке можно с помощью укола обезболивающего препарата, который будет сделан внутри рта. Игла должна пройти через крылочелюстную складку, которая локализована между 7 и 8 зубом на нижней челюсти;

• Подглазничный. Из-за его защемления боль возникает в области верхней губы и носа (боковой части). Остановить неприятные ощущения можно, сделав инъекцию на уровне клыковой (собачей) ямки. Укол выполняется через кожу в районе носогубной складки. Подглазничный нерв находится примерно на 1 см ниже края глаза;

• Подбородочный. При его повреждении возникают боли в области подбородка и неприятные ощущения отдают в нижнюю губу. Обезболивающий укол выполняется между 4 и 5 зубом в районе подбородочного отверстия;

• Надглазничный. У пациентов с защемлением именно этого нерва пульсирующая боль отдается в лоб и на основание носа. Укол для блокады нервного сигнала нужно выполнить рядом с краем надбровной дуги на ее внутренней стороне. Понять куда именно должна быть выполнена инъекция можно путем пальпации. Ведь место где боль ощущается сильнее всего и является точкой входа нервной ветки.

Еюностомия, илеостомия и энтеростомия. Показания к ним.

а) еюностомия

Показания: для искусственного питания больного при раковом поражении или химических ожогах желудка, исключающих наложение желудочного свища.

Чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

Техника еюностомии по Айзельсбергу—Витцелю:

1. Положение больного на спине, обезболивание местное или общее

2. Верхнесрединная лапаротомия

3. Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки. К свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра и вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли.

4. Погружной конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см. Конец трубки погружают в просвет кишки и завязывают ранее наложенный кисетный шов.

5. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то накладывают энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.

б) илеостомия.

Показания: для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов или кишечной непроходимости; иноперабельные опухоли дистальнее подвздошной кишки.

Трубчатый свищ накладывается точно так же, как при еюностомии.

Техника наложения губовидного свища:

1. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость.

2. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.

3. В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной

4. После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже

5. Впоследствии губовидный свищ закрывается оперативным путем.

Энтеростомия — наложение свища на тощую кишку (еюностомия) или на подвздошную кишку (илеостомия). Еюностомия по Витцелю.

Показания — распространенный рак желудка, химические ожоги желудка.

Доступ — верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансреактальный разрез. Выводят в рану петлю тощей кишки, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз. В отводящую петлю укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки. Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки и выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез.