2-3_kr_golovnaya_bol_u_vzroslyh

											Таблица1
	Опросникпациентадлясбораанамнезапридиагностикеголовных болей (20)
№		Вопрос						Обоснование
1	Сколько типов		головной		боли	Если более одного, отвечайте на перечисленные
	имеетсяу Вас?					ниже вопросы, характеризуя отдельно наиболее и
						наименееинтенсивные головные боли
2	В течение какого времени характер					Если за	последние		2 года	возникли новые
	головныхболейне меняется?					типы	головных		болей	или	изменился
						характер	прежних,		необходимо		использовать
						дополнительные методы диагностики (например,
						методынейровизуализации)
3	КакчастоВыиспытываетеголовную					Пациентов, у которых головные боли бывают
	боль? Бывают ли дни, когда					чаще 3 дней в неделю, расспросите о возможном
	головные боли не беспокоят Вас					избыточном		употреблении			лекарственных
	совсем?					средств. Таким пациентам следует назначать
						профилактическое лечение
4	Насколько продолжителен каждый					Большинство головных болей длится 8-12 ч.
	эпизодголовной боли?					Короткая	продолжительность			(<2	ч) характерна
						для пучковой головной боли. Лечение головных
						болей продолжительностью 12 ч. и более может
						потребовать длительнодействующихлекарственных
						средств
5	Что Вы обычно делаете при					Повседневная активность пациентов, страдающих
	возникновении		головных болей?			головной болью напряжения, обычно не меняется, а
	Способны	ли	Вы	соблюдать		примигренипациентынередкостремятсяктемноте,
	привычный	ритм		жизни	или	покоюиизоляции(чтообусловленоразвитиемсвето-
	приходится			ограничивать		и звукобоязни). Нередко прекращению мигрени
	активность?					способствует сон. Если головная боль хроническая
						и значительно снижает трудоспособность, это, как
						правило, мигрень. В отличие от мигрени, приступ
						кластерной головной боли вызывает возбуждение
						у пациентов: они мечутся, курят, покрываются
						испаринойилибьютсебя по голове
6	НепоявляютсялиуВаснеприятные					Пациенты с головной болью напряжения могут
	ощущения или боли в желудке во					терять аппетит, но тошнота для них нехарактерна.
	времяголовныхболей?					Нередко мигрени сопутствует тошнота, а рвота, как
						правило, ослабляет симптомы мигрени
7	Ощущаете ли Вы в данный момент					Внимательно изучив поведение пациента с головной
	головную боль? Если да, то					болью во время визита, выявите характерные
	отличается ли ее интенсивность от					нарушения его поведения или повышенную
	обычной?					чувствительность		к	громкости		нормальной
						разговорной речи или нормальному комнатному
						освещению

10

8	В каком месте у Вас болит голова?				Нередко локализация головных болей напряжения
	Всегдалионаболитвопределенном				различна. Кластерные головные боли практически
	участке и меняется ли сторона				всегда затрагивают		параорбитальную область
	головной боли?				одной и той же стороны. Как правило, мигрень
					поражает одну сторону головы, но обычно
					переходит и на другую сторону. Если при мигрени
					болит только одна сторона головы, необходимо
					проводить	более	тщательное	обследование,
					например с помощью методов визуализации, чтобы
					исключить причинную патологию, такую, как
					артериовенозная мальформация
9	Появились ли у Вас какие-либо				Пациенты с дополнительными жалобами на сомати-
	другие	проблемы	со	здоровьем	ческие или неврологические расстройства подлежат
	после того, как начались головные				более тщательному обследованию
	болиилиизменилсяиххарактер?
10	Связываете ли Вы		возобновление		Пациенты могут подозревать о конкретных провоци-
	илиусилениеголовныхболейсчем-				рующих факторах. Ведение дневника (смотрите
	токонкретно?				ниже) позволит подтвердить или опровергнуть
					наличиеэтихфакторов
11	Какие	лекарственные		препараты	Частоголовнаябольобусловленапобочнымдействи-
	Выпринимаете? Чтоиспользуетево				ем лекарственных средств. Вследствие приема по-
	время головных болей? Принимаете				вышенных доз обезболивающих препаратов может
	ли Вы безрецептурные препараты,				развитьсялекарственнаяголовнаяболь. Длябезопас-
	травы или натуральные добавки?				ностиназначаемоголечениянеобходимаинформиро-
	Не пришлось ли Вам в последнее				ванностьобовсехлекарственныхсредствах, применя-
	время заменить ранее применяемые				емыхпациентом(включаябезрецептурныепрепараты
	лекарственныесредствадругими?				и натуральные добавки)

ПРИЗНАКИОПАСНОЙПАТОЛОГИИВДАННЫХАНАМНЕЗА

Важно не пропустить признаки опасной патологии, так как головная боль может оказаться первым проявлением объемного образования или сосудистой патологии, инфекции, нарушенияметаболизмаилисистемногозаболевания!

Следующие особенности данных анамнеза могут служить сигналом тревоги, указывающим на возможностьопасногозаболевания.

1.Внезапно начавшаяся или сильная персистирующая головная боль, которая достигает своей максимальной интенсивности в течение нескольких секунд или минут с момента появления боли, является основанием для интенсивного обследования. Субарахноидальное

11

кровоизлияние, например, зачастую проявляется клинически остро начавшейся, мучительнойголовнойболью.

2.Отсутствие подобных головных болей в прошлом является еще одним указанием на возможность опасной патологии. Такое описание головной боли, как “впервые” или “самая сильная” в моей жизни, зачастую сопровождает внутричерепное кровоизлияние или инфекциюцентральнойнервнойсистемы.

3.Усиливающийся, нарастающий характер головных болей указывает на объемное образование, субдуральную гематому или головную боль от злоупотребления лекарственными препаратами.

4.Очаговая неврологическая симптоматика, кроме типичной визуальной и сенсорной ауры, должна вызвать подозрение наобъемное образование, артерио-венознуюмальформацию или коллагенозныйваскулит.

5.Высокая температура тела, сопровождающаяся головной болью, может быть вызвана внутричерепным, системным илиочаговыминфекционным поражением.

6.Любые нарушения психики личности или изменения уровня сознания указывают на потенциальносерьезнуюпатологию.

7.Впервые возникшая головная боль у пациентов в возрасте младше 5 лет или старше 50, можетуказыватьналежащуювееосноветяжелуюпатологию.

8.Появление нового типа головных болей у больных раком предполагает метастатический процесс.

ВЕДЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНИКА

Изучение собранной пациентом информации о головной боли дополняет анамнез заболевания. Ведение дневника, отражающего характер головных болей - эффективный и доступный пациенту способ сбора информации о головной боли и методах ее лечения. Попросив пациента фиксировать по нескольку раз в день интенсивность и частоту возникновения головных болей, можно получить важные сведения о продолжительности головных болей и колебаниях их интенсивности. Для установления правильного диагноза и назначения наиболее эффективного лечения всем пациентам, с впервые выявленными головными болями, следует в течение 1-2 месяцев вести ежедневник. Дневники могут быть полезными в случае изменения характера головных болей и для оценки эффективности проводимого лечения (43,46,67,79). Форма ежедневника, отражающего характер головных болей приведена в Приложении 2.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациента, страдающего головной болью, должно включать осмотр головы, полное неврологическое обследование и обследование опорно-двигательной системы(12,13,16).

12

									Таблица2.
		Физикальноеобследованиепациента, страдающегоголовнойболью
			(16, 32, 77, 87)
		Вид обследования		Интерпретация
			Общее обследование
	Витальные функции		Лихорадка предполагает наличие инфекции. Головной боли
			может сопутствовать повышение артериального давления.
			Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы,
			прослушивание сонных		артерий,			исследование ушей,
			глотки, легких, сердца, брюшной полости важны для
			исключения соматической патологии.
	Осмотри пальпацияголовы		необходимы с целью определения признаков травмы,
			мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной
			артерии.
			Неврологическоеобследование
	Черепныенервы:		1. Важна	для исключения			острой закрытоугольной
		Офтальмоскопия
			глаукомы.
			2. Отек диска зрительного нерва свидетельствует о
			повышенномвнутричерепномдавлении.
		Движенияглазных	Пациентам с	нарушениями		движений глазных			яблок или
		яблок	необъяснимой	асимметрией		лица		может потребоваться
		Симметриялица
			дополнительноеобследование.
		Полость рта, языка	Исследование необходимо для исключения стоматологической
		и неба	патологии.
		Височно-	Обратить внимание на симметричность и объем движений,
		нижнечелюстные
			прикус, пощелкивание		(для		исключения		дисфункции
		суставы	височно-нижнечелюстного сустава).
	Походка		При обычной ходьбе движения должны быть симметричными.
			Пациенты с нарушениями походки нуждаются в проведении
			болеетщательногоневрологическогообследования.
	Силаирефлексы		Слабость или выпадение двигательной функции предполага-
			ет наличие очаговых нарушений, радикулопатии или другого
			специфическогозаболеваниянервнойсистемы.
	Чувствительность		Онемение указывает на возможные очаговые нарушения,
			радикулопатии или другие специфические неврологические
			заболевания.

13

Опорно-двигательнаясистема

Позаиобъемдвижений	Нарушение характера или объема движений свидетельствует о
	дисфункции или патологическом процессе в шейных мышцах или
	шейном отделе позвоночника, что провоцирует появление или
	усиление головных болей.
Пальпациямышцшеи	Повышенная чувствительность задней поверхности	головы
	и шеи, усиливающая головную боль, при лечении	которых
	эффективными могут быть локальные инъекции и физио-
	терапевтические методы лечения.

ПРИЗНАКИОПАСНОЙПАТОЛОГИИВДАННЫХФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Ригидность шейных мышц и особенно менингеальные знаки (сопротивление пассивномусгибаниюшеи) предполагаетменингит.

2.Отек сосочков зрительных нервов предполагает наличие внутричерепного объемного образования, доброкачественную внутричерепную гипертензию, энцефалит или менингит.

3.Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие внутричерепного объемного образования, артерио-венозную мальформацию или коллагенозный васкулит.

Примечание*. Среди пациентов и врачей широко распространено ошибочное мнение, что повышение артериального давления обязательно сопровождается головной болью. Не существует никаких конкретных доказательств того, что есть связь между гипертензией и головной болью. Подавляющее большинство пациентов с высоким давлением не имеют головных болей и гипертензия протекает бессимптомно. Многие врачи и пациенты до сих пор не правильно понимают это.

В настоящее время выяснено, что легкое и умеренное повышение артериального давления не приводит к развитию цефалгического синдрома. Обнаружение повышения артериального давления недостаточно для того, чтобы считать гипертонию причиной острой головной боли.

Рекомендуется тщательное проведение дифференциального диагностического поиска у лиц с умеренным повышением АД для исключения цефалгий иного происхождения. Часто возникающие головные боли у лиц с умеренной артериальной гипертонией носят гетерогенный характер и наиболее часто представляют собой головные боли напряжения, связанные с психогенными факторами, и вертеброгенные головные боли. Соответственно, они требуют адекватной терапии. Нередко характер этих головных болей не изменяется и после нормализации цифр АД.

Клиническоеобследованиеианализежедневников, вкоторыхзаписываютсясимптомы головной боли в течение нескольких недель, могут способствовать верному диагнозу

(11,19,20).

Семейным врачам следует использовать в своей работе опросники для головной боли и дневники, так как это способствует постановке правильного диагноза и эффективности лечения.

14

Наличие следующих состояний предполагает необходимость дополнительного обследования

(12,76):

1.Травма

2.Лихорадка

3.Эпилептическиеприпадки

4.Новыйвидголовнойболи

5.Измененияпривычногохарактераголовныхболей

6.Онкологическийанамнез

7.Неврологическаясимптоматика

8.Возрастпациентастарше50 лет

Лабораторная диагностика

Пациентам с хроническими головными болями не назначают лабораторные исследования крови. Они могут быть рекомендованы пациентам при наличии клинических признаков сопутствующего заболевания, также лицам старше 50 лет для исключения гигантоклеточного артериита, называемого также височным артериитом.

Рекомендуемые лабораторные исследования

•Иммунодиагностика (антинуклеарные антитела)

•Общий анализ крови (СОЭ)

•Ревмотесты

•Биохимический анализ крови (электролиты, функциональные пробы печени и почек)

•Эндокринологическое исследование (исследование функции щитовидной железы)

•Выявление инфекционных агентов (серодиагностика сифилиса)

Анализ СОЭ и СРБ (но предпочтительна их комбинация, чтобы увеличить чувствительность и специфичность этих диагностических тестов) следует проводить у больных с подозрением на гигантоклеточный артериит.

Нейровизуализация

Пациентам с хроническими головными болями, по крайней мере до момента возникновения у них специфических показаний, нейровизуализационные исследования (краниография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) не показаны и не проводят. У подавляющего большинства пациентов, страдающих головной болью, на рентгенограмме и МРТ выявляют лишь клинически незначимые изменения

(12,39,40,73,74).

Краниография черепа не является информативным методом диагностики головной боли и не должна назначаться, если нет подозрений на травму или перелом черепа.

У каждого третьего пациента, страдающего мигренью, на МРТ выявляют клинически незначимые изменения белого вещества головного мозга. Такие изменения вызывают

15

необоснованные опасения о возможности таких заболеваний, как рассеянный склероз, цереброваскулярная патология или злокачественная опухоль (71). Показаниями для проведения краниографии являются суставная патология, качественное изменение характера головных болей, наличие неврологической симптоматики и психические нарушения, эпилептические припадки.

Нейровизуализация не показана у пациентов с четким анамнезом мигрени, принормальномневрологическомстатусеивотсутствии«красныхфлажков», сопутствующих вторичной головной боли.

Исследование спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция играет важную диагностическую роль при подозрении на воспалительное заболевание (например, менингит), субарахноидальное кровоизлияние или доброкачественную внутричерепную гипертензию. До проведения люмбальной пункции необходимонейровизуализационноеисследованиевследующихслучаях:

•дебютголовнойболипослетравмы;

•предположениеоповышениивнутричерепногодавленияиликровоизлиянии;

•эпилептические припадки;

•изменение уровня сознания или наличие очаговой неврологической симптоматики

(35,38,50).

Упациентов с предполагаемым субарахноидальным кровоизлиянием нейровизуализацию следует провести до проведения люмбальной пункции.

4. Симптоматология и лечение типов головной боли.

Головной болью считают любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Д. Харриссон, 1993), хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.

Выделяют самостоятельные патологические формы ГБ (мигрень, ГБ напряжения, кластерная ГБ) и симптоматические ГБ.

Выделяют первичные и вторичные типы ГБ.

1. Первичные ГБ – самостоятельные нозологические формы, к которым относят мигрень, ГБ напряжения и пучковые или кластерные ГБ.

2.ВторичныеилисимптоматическиеГБ,причинойкоторыхявляютсякакие-либозаболевания

–черепно-мозговая травма, инфекционно-воспалительные процессы, сосудистая патология мозга, опухоли и другие.

Диагностика первичных и вторичных ГБ имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных головных болях проводят терапию, направленную на предупреждение развития иливозникновения приступа ГБ, на уменьшение ее интенсивности; при вторичных – необходимо лечение основного заболевания как причины ГБ.

16

4.1. ПЕРВИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.1.1.МИГРЕНЬ.

Мигреньявляетсянаиболеечастовстречающимсярасстройством, характеризующимся выраженной головной болью (6,10). Как правило, мигрень ощущается в виде периодической головной боли, резко снижающей трудоспособность, продолжительностью около 8-12 ч. Приступ мигрени можно условно разделить на четыре стадии:

•продром

•аура

•головная боль

•постдром

Таблица 3.

Стадии приступа мигрени

Характе-		Стадии мигрени
ристики
	Продрома	Аура	Симптомати-	Постдрома
			ческая
Время	За48 чдофазы	Непосредст-	Послепродромы	После
возникно-	головной боли	венноперед	и ауры	разрешенияголовной
вения		головной		боли
		болью
Продол-	Отнескольких	5-60 мин	8-24 ч	От нескольких часов
житель-	часов до 2 дней			до 1 суток
ность
Симптомы	Повышенная	Скотома,	Односторонняя	Ощущение
	утомляемость,	тейхопсия,	изнуряющая,	разбитости,
	изменение	односторон-	резко	повышенная
	настроения,	ний паралич	снижающая	утомляемость,
	повышенная		трудоспособ-	нарушение общего
	чувствитель-		ность	комфорта, снижение
	ность к шуму,		головная боль,	концентрации
	раздражитель-		повышенная	внимания, снижение
	ность,		чувствитель-	аппетита.
	снижение		ность к шуму,
	концентрации		свету и запаху,
	внимания,		стремление
	снижение		к изоляции,
	аппетита.		тошнота, рвота.

Изменения настроения могут включать раздражительность, эйфорию или депрессию. Нарушения со стороны пищеварительного тракта могут включать диарею, запоры или потерю аппетита.

17

Появление признаков продромы предполагает скорее развитие мигренозной боли. Симптомы продромы появляются в среднем за 9 ч до возникновения головной боли. Нейрохимические изменения при мигрени начинаются уже в продромальном периоде, поэтому прием лекарственных средств oт головной боли в стадии продромы может способствовать эффективному купированию приступа еще до появления болевых симптомов, нарушающих трудоспособность.

Аура характеризуется нарушением зрительных функций, проявляется скотомой (обычно описывается как «пятно перед глазами») и тейхопсией (описываемой как появление зигзагов перед глазами). Аура может проявляться и другими неврологическими феноменами, например чувствительными нарушениями.

В фазе головной боли пациенты испытывают характерную одностороннюю боль, хотя в редкихслучаяхонаможетзатрагиватьобестороныиливсюголовуцеликом.

Аллодиния — еще один важный симптом мигрени. Самые частые признаки аллодинии перечисленывтабл. 3. Люди, страдающиемигренью, замечают, чтоэффективностьлекарственных средств от головной боли возрастает, если их применяют до появления симптомов аллодинии. Именно поэтому так важно просить пациентов, чтобы они следили за динамикой аллодинии: это поможет определить оптимальное время приема лекарственных средств, купирующих

приступголовныхболей Мигрень классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия ауры (16).

Типичная аура подразумевает обратимые зрительные и\или чувствительные симптомы расстройства речи. Симптомы могут быть позитивными (например, вспышки света, пятна, зигзаги, линии, чувство «покалывания») и негативными (например, выпадение полей зрения, чувство «онемения»). Симптомы характерно сохраняются от 5 минут и разрешаются в течение 60 минут (16). Другие симптомы ауры также могут встречаться.

Повторные приступы головной боли, продолжающиеся от 4 часов до 72 часов, встречаются нечасто, от 1 раза в год до 1 раза в день. Средняя частота – 1-2 раза в месяц (26).

Мигрень и использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) являются независимыми риск-факторами инсультов. Однако риск весьма мал, и может быть компенсирован риском нежелательной беременности.

Повышенный риск развития ишемического инсульта на фоне приема КОК зависит от дозы и особенно высок у женщин имеющих мигрень с аурой (204, 206).

Перименопауза является периодом пика развития мигрени без ауры у женщин (211, 223-226). Это обусловлено, вероятней всего, флюктуациями эстрогена на фоне нарушений менструального цикла. Мигрень уменьшается после спонтанной менопаузы у женщин, уязвимых к гормональным изменениям, таким как при пременструальном синдроме (226).

Перименопауза часто приводит к климактерическим симптомам (вазомоторные симптомы – ночная потливость, чувство жара, бессонница, забывчивость или снижение памяти, колебания настроения), выраженность которых может уменьшиться при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (223).

Мигрень без ауры (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 5 атак, 1 из которых полностью соответствует критериям Б-Г.

Б. Атаки головной боли, продолжающиеся 4-72 часа (нелеченные или безуспешно леченные).

18

В. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

•Односторонняя локализация

•Пульсирующий характер

•Умеренная или выраженная интенсивность

•Усиливается на фоне физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

Г. Во время головной боли имеет место один из следующих симптомов:

•Тошнота и/или рвота

•Фото- и фонофобия

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

Мигрень с аурой.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 2 атаки, соответствующих критерию Б Б. Мигренозная аура, соответствующая критериям Б и В одной из подформ 1.2.1 – 1.2.6 В. Клиника не похожа на другое заболевание.

Типичная аура с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 2 атаки, соответствующих критериям Б-Г

Б. Аура состоит по крайней мере из одного из следующих признаков, но без моторных симптомов:

•Полностью обратимые зрительные симптомы, включающие позитивные знаки (например, мерцание света, пятна или линии) и/или негативные знаки (например, потеря зрения)

•Полностью обратимые чувствительные симптомы, включающие позитивные знаки (например, чувство покалывания) и/или негативные знаки (например, чувство онемения)

•Полностью обратимые речевые расстройства (дисфазия)

В. По крайней мере, 2 из следующих симптомов:

•Гомонимные зрительные симптомы или и/или односторонние чувствительные симптомы

•По крайней мере одна аура, симптомы которой развиваются постепенно в течение ≥5 минут и\или другие симптомы ауры, развивающиеся за период ≥ 5 минут

•Каждый симптом продолжается ≥ 5 минут и < 60 минут

Г. Головная боль, соответствующая критериям Б-Г для 1.1. Мигрень без ауры, которая начинается во время ауры или следует за аурой в течение 60 минут.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание

Хроническая мигрень.

Диагностические критерии:

А. Головнаяболь(потипуголовнойболинапряженияи/илимигренозногохарактера), имеющая место ≥ 15 дней в месяц в течении, по крайней мере, 3 месяцев

19