2-3_kr_golovnaya_bol_u_vzroslyh

Диагностические критерии:

А. Головная боль продолжительностью ≥ 15 дней/месяц.

Б. Регулярное злоупотребление однимилинесколькимимедикаментамивтечение> 3 месяцев, которые указаны в подпунктах 8.2.

1.эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики ≥ 10 дней/ месяц или регулярно > 3 месяцев.

2.простые анальгетики или любая комбинация из эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков ≥ 15 дней/месяц, или регулярно > 3 месяцев без злоупотребления любого из препаратов одного класса

В. Головная боль развивается или ухудшается во время злоупотребления препаратами.

ДиагнозАГБдолженбытьисключенувсехпациентовсхроническойежедневной головной болью (головная боль ≥ 15 дней/месяц > в течение 3 месяцев).

Семейные врачи должны помнить о том, что любой прием препаратов по поводу головной боли повышает риск развития АГБ. Пациенты с мигренью, частой головной болью и пациенты, использующие опиоидные анальгетики или пациенты, злоупотребляющие триптанами, входят в группу повышенного риска.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечениеголовныхболей,вызванныхрегулярнымприемомлекарственныхсредств,следует начинать с выявления факта их регулярного приема и их отмены. Любое симптоматическое или профилактическое лечение, как правило, неэффективно, пока пациенты принимают лекарственныесредствавповышенныхдозах. Поэтойпричиненовыелекарственныесредстване назначают, пока не установят факт злоупотребления лекарственными препаратами как причину головныхболей(абузуснуюголовнуюболь)инеотменятэти«причинные»препараты(16,27,173).

Алгоритм лечения абузусной головной боли

•Отменитьприемнеопиоидныханальгетиковитриптанов

•Уменьшитьдозуопиоидовиэрготаминовдо 0,5-1 таблетки в неделю

•Назначитьнеибупрофеновые НПВСилитрамадолвнизкихдозах, которыйпринимают 2 раза в сутки в сочетании с однократным приемом обычной дозы препарата при сильныхболях, втечениепервогомесяцапослеотменыанальгетиковиливсего периода уменьшения дозы лекарственных средств

•Повторно оценить характер головных болей спустя месяц после отмены анальгетиков и триптановилимаксимальногоуменьшениядозылекарственныхсредств

•Частовозникающиеголовныеболиследуетлечитьтрадиционнымипрофилактическими средствами

•Ограничитьприемлекарственныхсредств, используемыхвкачествесимптоматического лечения, до3 днейвнеделюирекомендоватьихприменениетолькоприредких, тяжелых приступах головных болей

•Для контроля чрезмерного употребления симптоматических лекарственных средств необходиманализданныхдневниковголовнойболи

30

Можновполнеуспешно отменять лекарственные средства вамбулаторных условиях. По существу, проведениедетоксикациинеявляетсястрогообязательным(180).

Ведениедневниковпослепериодаотменыабузусныхпрепаратовпоможетопределить, следует ли применять симптоматические средства или применять профилактическое лечение. Пациентам, у которых впоследствии отмечаются частые головные боли, следует назначить профилактическое лечение. Поскольку злоупотребление лекарственными средствами не только приводит к учащениюприступовголовныхболей, ноивызываетрезистентностькпрофилактическомулечению, эффективность его существенно повышается после отмены абузусных препаратов (16,27,173).

Пациентам с АГБ, вызванной злоупотреблением простыми анальгетиками или триптанами, следует немедленно отменить ранее назначенные препараты. Эту процедуру можно провести в условиях поликлиники после консультации узких специалистов (невролог, психиатр, нарколог).

Пациентам с АГБ, вызванной злоупотреблением опиоидами или опиоидсодержащими анальгетиками, следует провести постепенную отмену данных медикаментов.

4.2. ВТОРИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.2.1.Посттравматическая головная боль.

Причиной возникновения хронической головной боли может быть черепно-мозговая травма легкой степени тяжести. Для постконтузионного синдрома, сопровождающего посттравматическиеголовныеболи, характернытакиесимптомы, какдепрессивноенастроение или раздражительность, потеря памяти, головокружение или вертиго и шум в ушах (19,20).

Непосредственно после черепно-мозговой травмы головная боль чаще всего интенсивная и постоянная. В течение первых 2 недель после травмы посттравматическая головная боль постепенно регрессирует, становится менее тяжелой и непостоянной. Если головная боль не уменьшается, а, напротив, усиливается либо сопровождается прогрессирующими симптомами сотрясения мозга, пациента необходимо дообследовать с помощью инструментальных методов диагностики, чтобы исключить подострую патологию - субдуральную гематому или невыявленный перелом. В раннем посттравматическом периоде головные боли носят мигренозный характер, а со временем становятся менее интенсивными, больше напоминающими головную боль напряжения. У 2/3 пациентов посттравматическая головная боль исчезает спустя месяц после черепно-мозговой травмы (16,32).

У пациентов, страдающих постоянной посттравматической головной болью, ее интенсивность и периодичность со временем уменьшаются.

Характеристики посттравматической головной боли:

•Посттравматическая головная боль появляется в пределах 1 нед. после перенесенного сотрясенияголовногомозга

•При черепно-мозговой травме пациент жалуется на состояние оглушенности и «звездочки» передглазами, сознаниеможетотсутствоватьменьше30 мин, возможна амнезия

•Сначалаголовнаябольпостоянная, изнуряющая, резкоснижающаятрудоспособность

•Спустя2 мес. интенсивностьголовнойболиослабевает, ибольпоявляетсяпериодически

•Проходитвтечение3-12 мес.

•Может сопровождаться головокружением, ухудшением настроения, раздражительностью или когнитивными расстройствами (67).

31

Если головная боль не уменьшается, а, напротив, усиливается либо сопровождается прогрессирующимисимптомамисотрясениямозга, пациентанеобходимодообследовать с помощью инструментальных методов диагностики, исключитьподоструюпатологию - субдуральнуюгематомуилиневыявленныйперелом.

4.2.2.Цервикогенная головная боль.

Цервикогенная головная боль характеризуется односторонней или двухсторонней болью, локализуемой в шейном отделе и затылке, которая может проецироваться в область головы и\или лица (16). Боль может усиливаться или вызываться движениями в шее или определенным положением головы и сочетается с измененной конфигурацией шейного отдела позвоночника, объемом движений в нем, изменением мышечного тонуса, рельефа и напряжением мышц шеи (11,52). Мануальное исследование идентифицирует подвижность суставов, податливостьмышциобъемдвиженийввидефлексиииэкстензии; всеэтопомогает в постановке диагноза (51).

Головная боль является цервикогенной, если имеют место клинические, лабораторные и\илирентгенологическиедоказательстванарушенийвшейномотделепозвоночникасогласно международной классификации по головной боли (16).

Исследование шейного отдела позвоночника следует провести у пациента с головной болью и должно включать:

•исследование положения шеи

•объем движений в нем

•мышечный тонус

•напряжение мышц

4.2.3.Синдром внутричерепной гипертензии (СВГ).

Головная боль вследствие внутричерепной гипертензии, обычно, имеет тенденцию к ухудшению, когда пациент находится в горизонтальном положении и может разбудить больного ото сна. Она может также усиливаться после приема Вальсальвы (кашель, смех, напряжение), при сексуальной активности или физическом напряжении (12,38). Нечеткость зрения, преходящее снижение зрения при изменении позы или приеме Вальсальвы предполагают повышение давления СМЖ (45). При появлении любого из этих симптомов необходимо быстро направить на консультацию невролога (нейрохирурга) в стационар.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия представлена симптомами, схожими с синдромом внутричерепной гипертензии, однако, с нормальной картиной томограмм (КТ или МРТ ангиографией, исключающей венозный синус тромбоз), но с повышенным давлением СМЖ. Она чаще всего наблюдаются у полных женщин репродуктивного возраста.

Пациентасголовнойбольюисимптомамивнутричерепнойгипертензииследует срочно направить на консультацию в стационар к неврологу (нейрохирургу).

Пациента с головной болью и симптомами инфекции ЦНС следует немедленно в тот же день направить в стационар для последующей консультации узких специалистов (невролог, ЛОР-врач, нейрохирург, инфекционист и др.).

32

4.2.4. Гигантоклеточный (височный) артериит.

Гигантоклеточный (височный) артериит может быть принят во внимание у пациентовстарше50 летсголовнойболью. Головнаябольскореедиффузная, чемлокальная(в области виска). Она может быть персистируюшей, но может быть и достаточно выраженной. Пациент имеет жалобы со стороны других систем. Напряжение мышц скальпа – довольно часто встречающийся симптом, но имеет низкую прогностическую ценность при проведении биопсии височной артерии. Боль в области нижнечелюстного сустава – более надежный предиктор, хотя не всегда представленный у данной группы больных. Любого больного с больювобластинижнечелюстногосуставаиголовнойбольюследуетобследоватьвнимательно для исключения гигантоклеточного (височного) артериита. Зрительные расстройства являются следующим наиболее надежным предиктором. Выступающие над поверхностью, «бусоподобные» и расширенные височные артерии являются также очень надежным объективным предиктором. Нормальный показатели СОЭ делают диагноз маловероятным, но не исключают его совсем (48).

Диагноз гигантоклеточного артериита следует принять во внимание у любого пациента старше 50 лет с впервые возникшей головной болью или изменением ее характера.

«Красные флажки» - состояния при вторичной головной боли, которые требуют немедленного дальнейшего дополнительного обследования для выявления более серьезных причин головной боли:

•впервыевозникшаяголовнаябольилиизменениехарактераимевшейранееместоголовной боли у пациентов старше 50 лет (12,35,37)

•раскалывающаясяголовнаяболь: быстроедостижениепикаинтенсивностиголовнойболи (от нескольких секунд до 5 минут) (35,36,38,41)

•очаговые неврологические симптомы (например, слабость в конечностях, аура < 5 мин или > 1 часа (24,25,37,39,42,43)

•неочаговые неврологические симптомы (например, когнитивные нарушения) (38,42)

•изменения со стороны частоты, характера и ассоциированных симптомов головной боли

(12,24,37,38)

•головная боль, которая изменяет свой характер при изменении положения тела (44,45)

•головная боль при пробуждении пациента (мигрень является наиболее частой причиной утренней цефалгии) (12,45)

•головная боль, усиливающаяся после физической активности и приеме Вальсальвы (при кашле, смехе и напряжении) (12,45)

•пациенты с риск-факторами церебрального венозного синус-тромбоза (42, 46,47)

•болезненность в области нижнечелюстного сустава и зрительные нарушения (23,48)

•ригидность затылочных мышц (35,49)

•лихорадка (49)

•впервые возникшая головная боль у пациента с анамнезом СПИД (38)

•впервые возникшая головная боль у пациента с анамнезом рака (11)

Пациента с головной болью и «красными флажками», указывающими на вторичный ее характер, следует направить к соответствующим специалистам (невропатолог, инфекционист, ревматолог, онколог, нейрохирург и др.)

У пациента, с впервые возникшей головной болью или при изменении характера имевшей ранее место головной боли, следует внимательно обследоватьобщесоматическийстатус, неврологическийстатуссобязательным включением исследования глазного дна и измерением АД.

33

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Характеристики

Локализация

Мигрень

Обычно односторонняя

				Субарахнои-	Абузусная
Головная боль	Кластерная	Цервикогенная	Височный		(рикошетная)
напряжения	головная боль	головная боль	артериит	дальное	головная
				кровоизлияние
					боль

Двусторонняя	Строго	Обычно	Односторонняя	Генерализован-	Различная
	односторонняя	односторонняя	височная или	ная или
	(периорбиталь-	(затылочная,	затылочная	односторонняя
	ная, височная)	иррадиация
		в темя, ухо,
		глазницу)

Описание	Пульсирую-	Давящая (обруч	Жгучая,	Тупая	Жгучая или	Внезапное	Соответствует
боли	щая,	или каска на	сверлящая		ноющая	начало	типу началь-
	сжимающая	голове)					ной боли
Тяжесть	Среднетяже-	Легкая,	Среднетяжелая,	Легкая,	Тяжелая	Тяжелая	Различная
	лая, тяжелая	среднетяжелая	тяжелая	среднетяжелая
Причина	Нейрососу-	Неизвестна	Сосудистые	Поражение	Неизвестна	Субарахнои-	Отмена
	дистые		изменения	позвоночника		дальное	длительного
	изменения			на уровне C1-C3		кровоизлияние	приема
				позвонков			анальгетиков
Длитель-	4-72 часа	30 минут-7 дней	15-180 минут	1-6 часов	Персистирую-	Различное	Персистиру-
ность					щая		ющая
Начало	Постепенное	Постепенное	Быстрое	Быстрое	Быстрое	Внезапное	Постепенное
Время начала	В любое	В любое время	Нередко в одни	В утренние часы	В любое время	В любое время	После отмены
	время (чаще		и те же часы				анальгетиков
	при пробуж-		(в основном
	дении)		ночью); до 1-8
			атак в сутки

Продрома	в 20-30%	нет	нет	нет	нет
					Уплотнение и
Сопутству-	Фонофобия,	Фонофобия,	Слезотечение,	Ограничение
ющие	фотофобия,	фотофобия, не	заложенность	пассивных	болезненность
симптомы	тошнота,	нарастает при	носа на	движений в шее,	височной
	рвота,	физической	стороне боли,	напряжение	артерии,
	снижение	нагрузке	инъецирован-	мышц шеи	ухудшение
	аппетита,		ные		зрения, боль в
	нарастание		конъюнктивы,		жевательных
	боли при		ощущение		мышцах
	движениях		“выдавливания
			глаза”

изредка	нет
Сонливость	Слабость,
или коматозное	тошнота.
состояние,	Раздражи-
ригидность	тельность,
затылочных	тревожность,
мышц, фотофобия,	снижение
очаговая	настроения
неврологическая
симптоматика в
20-30%

Начало	10-30 лет	Любой	Взрослые	Любой	Старше 50 лет	Чаще в 25-50 лет	Любой
заболевания
(возраст)
Пол	Преимуще-	Преимущест-	Преимущест-	Одинаково	Одинаково	Одинаково	Одинаково
	ственно	венно женщины	венно женщины
	женщины
Наследст-	Часто	Есть предрас-	Нет	Предрасполо-	Предрасполо-	Предрасполо-	Нет
венность		положенность		женность	женность	женность
Поведение	Стремление	Различное	Возбуждение,	Избегает	Без изменений	Вялость,	Возврат
больного	к покою,		осторожность в	повороты и		сонливость,	к приему
	уединению		движениях	наклоны головой		нарушение	анальгетиков
						уровня сознания

Провоциру-	Стресс,	Стресс
ющие	менструация,
факторы	недостаток сна,
	гипогли-кемия,
	интенсивная
	физическая
	нагрузка,
	пищевые
	факторы

Алкоголь,	Резкий поворот	Нет	Наличие	Отмена
курение, стресс,	или длительное		аневризмы	анальгетиков
прием сосудо-	неудобное		сосудов в под
расширяющих	положение		паутинном
препаратов	головы,		пространстве,
	хлыстовая травма		ЧМТ,
	шеи		гипертоническая
			болезнь, болезни
			крови

34

6. Вспомогательные методы лечения и коррекция факторов образа жизни.

Диета.

Мнение экспертов предполагает, что пропуск или изменение времени приема пищи можетвлиятьнаразвитиемигрениунекоторыхпациентов, например, пропускзавтракаможет спровоцировать позднюю утреннюю атаку, в связи с чем необходимо разъяснить пациенту необходимость своевременного приема пищи (11).

Пациентам с мигренью следует разъяснить необходимость своевременного приема пищи.

Воздержание от триггеров.

Наблюдение за пациентами с головной болью выявило, что уменьшение приема кофеина и решение проблем со сном позволят снизить период нетрудоспособности, связанный с головной болью (238).

Отсутствуют доказательства того, что сигналы мобильных телефонов имеют отношение к головной боли.

Лечебная физическая культура (ЛФК).

Для пациентов с цервикогенной головной болью низконагрузочные упражнения

иманипуляции на шейном отделе позвоночника были эффективными в уменьшении частоты и интенсивности головной боли, но статистически заметной пользы от проведения комбинированной терапии не было обнаружено (239). Этот эффект можно объяснить верой пациента в терапию или врача (240).

Для пациентов с мигренью мультидисциплинарный подход, включающий групповые занятия ЛФК под наблюдением инструктора (вместе с лекциями по управлению стрессом

ирелаксационной терапии, коррекция пищевого поведения и массаж) обеспечивал уменьшение частоты, интенсивности, продолжительности головной боли и улучшении качества жизни (241).

Сон.

Не обнаружены убедительные доказательства в отношении связи сна и головной боли. Имеется определенная связь между обструктивным апноэ и хронической головной болью, однако исследования, подтверждающие эту связь, не указывают на головную боль как ведущий симптом (242,243). Изменение времени сна, например, удлинение времени сна по выходным или расстройства сна вследствие стресса, могут сочетаться с мигренью, однако, и другие факторы могут изменять сон (11,235,236).

Управление стрессом.

Для пациентов с хронической ГБН управление стрессом являлось эффективной процедурой, когда сочеталось с приемом антидепрессантов, хотя управление стрессом без сопровождения другими лечебными методиками также дает положительный эффект при сравнении с группой плацебо (245)

Управление стрессом следует рассматривать как часть комбинированной лечебной программы с целью уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (236).

35

Психологическая помощь.

Релаксационные тренинги, обратная биологическая связь в сочетании с релаксационными тренингами, обратная биологическая связь и поведенческая терапия могут послужить средством профилактического лечения мигрени (248).

Отсутствуют доказательства по эффективности гипнотерапии.

Мануальная терапия.

Мануальная терапия охватывает большое число вмешательств, включающих позвоночную манипуляционную терапию (ПМТ) и позвоночную мобилизацию.

В Кохрановском систематическом обзоре (249) были выявлены умеренные доказательства, что ПМТ эффективнее, чем отсутствие лечения при цервикогенной головной боли. Сравнение массажа с плацебо обнаружило, что ПМТ приводит к значительному уменьшению интенсивности боли.

Позвоночную манипуляционную терапию можно применять у пациентов с цервикогенной головной болью (249).

Массаж.

Для пациентов с эпизодической головной болью напряжения польза от массажа как мягких тканевых методик сомнительна (250).

Как часть мультидисциплинарного подхода лечения больных с мигренью, массаж демонстрировал статистически эффективное снижение частоты, интенсивности и продолжительности головной боли и улучшал качество жизни по сравнению с группой контроля в течение последующих 3 месяцев после проведения лечения (241). Но конкретный механизм массажа еще не совсем ясен.

В литературных источниках недостаточно представлено доказательств, чтобы сформировать рекомендации по использованию массажа больным с головной болью.

Акупунктура.

Систематический обзор 13 исследований выявил, что большинство исследований по акупунктуре у пациентов с мигренью плохого качества со спорными результатами (254). Но в большом (n=401), хорошо проведенном РКИ у пациентов с хронической головной болью, по большей частью с мигренью, показал, что головная боль за 12-месячное время наблюдения значительно уменьшалась в группе с акупунктурой по сравнению с группой без акупунктуры (256)

Акупунктуру следует рассматривать как возможный инструмент профилактического лечения у пациентов с мигренью (254,256 -260).

Челюстно-лицевая реабилитация.

Челюстная подгонка не рекомендуется для лечения пациентов с головной болью в сочетании с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (262).

Минералы, витамины и фитотерапия.

Двойное слепое РКИ не обнаружило значительной разницы между группой плацебо и группой Магния. Пациенты, получающие Магний имели значительно больше побочных эффектов по сравнению с группой плацебо (271).

Применение магния не рекомендуется для лечения больных с атаками мигрени (271).

36

37

38

39