2-3_kr_golovnaya_bol_u_vzroslyh

Б. Встречается у пациентов, которые имеют, по крайней мере, 5 атак, соответствующих критериям 1.1. Мигрень без ауры.

В. ≥ 8 дней в месяц, по крайней мере, в течение 3 месяцев головная боль имеет признаки В1 и/или В2, представленные ниже, и соответствуют критериям, характерным для головной боли

всочетании с симптомами мигрени без ауры

1.Имеет, по крайней мере, 2 из следующих симптомов: а) односторонняя локализация б) пульсирующий характер

в) головная боль умеренной или выраженной интенсивности г) головная боль усиливается на фоне физической нагрузки

и, по крайней мере, один из а) или б) а) тошнота и/или рвота б) фотофобия или фонофобия

2. Поддаются лечению или облегчается триптанами или эрготамином симптомы из В1, указанные выше

Г. Заболевание не вызвано злоупотреблением медикаментами или другими возможными причинами.

Головную боль, характеризующуюся повторными эпизодами выраженной головной боли, вызывающей нетрудоспособность с тошнотой и гиперчувствительностью к свету и нормальным неврологическим статусом, следует расценить как мигрень.

Женщинамимеющиммигреньсауройнеследуетиспользоватькомбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Если у пациентки с мигренью, принимающей ЗГТ, наблюдается учащение или утяжеление приступов мигрени, то возможной причиной этого ухудшения являются ЗГТ.

ЛЕЧЕНИЕ КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА.

•Регулярное употребление лекарственных средств для облегчения боли не должно превышать3 днейвнеделю.

•Выборсредства зависитпрежде всего от степени тяжести симптомов.

•У пациентов, у которых головные боли сопровождаются тошнотой, дополнительный лечебныйэффектоказываютпротиворвотныесредства.

•Лечение мигренозных атак должно быть индивидуальным у каждого больного в зависимости от тяжести и частоты атак, сопутствующих симптомов, предпочтений больного и опыта предыдущего лечения.

•Пошаговоелечение можетбытьприменено, начиная санальгетиков ипротиворвотных, если необходимо, с присоединением агонистов 5НТ1 рецепторов (триптанов) (11).

20

Таблица 4.

Лекарственные средства, используемые для купирования приступов головных болей

	Головнаябольслабой	Умеренная,
		тяжелая или
	интенсивности,		Сопутствующая		Дополнительная
		резко снижающая
	ненарушающая	трудоспособность		тошнота	терапия
	трудоспособности
		головная боль
	Анальгетики	• Триптан (более	•Противорвотные		• Неопиоидные
	Анальгетики в	эффективен)	средства		анальгетики
	сочетании с кофеином	• Эрготамин(менее			• Короткодействующие
	(наиболееэффективны)
	• Ацетилсалициловая	эффективен)			опиоиды
	кислота				(менееэффективны
	• НПВС				прилечении
	• Ацетаминофен				головныхболейв
	(менее эффективен)				сравнении с
					неопиоидными
					анальгетиками)
					Таблица 5.
	Лекарственные препараты, применяемые при лечении мигрени
	Лекарственныесредства			Стандартныедозыдляприемавнутрь
	Ацетилсалициловая кислота			По 1000 мг
	НПВС:			По 400-800 мг
	Ибупрофен
	Напроксен			По 500\1000мг
	Диклофенак			По 50-100 мг
	Парацетамол/ацетаминофен			1000 мг
	Анальгетикивсочетаниискофеином:			По 250 мг
	Ацетилсалициловая кислота
	Парацетамол			По 200\250 мг
	Кофеин			По 50 мг

Аспирин 650-1000 мг рекомендуется для купирования приступа мигрени у пациентов с атаками разной интенсивности.

Ибупрофен 400 мг рекомендуется для купирования приступа мигрени.

Другие НПВС (Диклофенак, Напроксен, Парацетамол, Флубипрофен) также могут быть использованы для лечения приступов мигрени.

Применение триптанов предпочтительно для пациентов, страдающих головными болями умеренной и высокой интенсивности, которые резко снижают трудоспособность. Выбор триптана зависит от некоторых различий фармакокинетики и предпочтительного способа применения (99-103).

21

Таблица6.

Сравнительнаяхарактеристикатриптанов.

Триптан	Терапевтическаядоза	Эффективность
	Быстрейшегодействия
		Облегчение может наступить через 10-15
		мин. Эффективность выше при подкожной
		инъекции.
	По6 мгподкожно, по20 мг	Эффективность при интраназальном введе-
Суматриптан	назальногоспрея, 50-100 мг	нии и приеме внутрь одинакова, однако при
	внутрь	интраназальном	введении эффект	наступает
		быстрее. Необходимо иметь в виду, что
		биодоступность	интраназальной	формы
		снижается при наличии рвоты
Золмитриптан	По5 мгназальногоспрея	Облегчениеможетнаступитьчерез10 мин
	Быстрогодействия
Алмотриптан»	По12,5 мгвнутрь	Быстроедействие, хорошаяпереносимость
Элетриптан*	По40-80 мгвнутрь	Быстроедействие, высокаяэффективность
Ризатриптан	По 10 мг внутрь (можнов	Быстроедействие, высокаяэффективность
	размельченном виде)
Суматриптан	По50-100 мгвнутрь	Быстрое действие
Золмитриптан	По 5 мг внутрь (можнов	Быстрое действие
	видераствора)
	Медленногодействия
		Стойкий эффект при сравнительно низкой
Фроватриптан	По2,5 мгвнутрь	эффективности.
		Минимальноеколичествопобочныхдействий
		Стойкий эффект при сравнительно низкой
Наратриптан	По2,5 мгвнутрь	эффективности.
		Минимальноеколичествопобочныхдействий

* данный лекарственный препарат зарегистрирован в Кыргызской Республике

Приступы мигрени, сопровождающиеся более тяжелыми симптомами, труднее поддаются коррекции, поэтому, прежде чем делать выводы о неэффективности лечения, пациентам сначала следуеткупироватьнесколько приступов мигрени с помощью только одного триптана.

Триптаныпротивопоказаныупациентовсишемическойболезньюсердца,перенесенным инфарктом миокарда, коронарным вазоспазмом и неконтролируемой тяжелой гипертензией. Триптаны следует назначать осторожно у больных с гемиплегической мигренью (90).

Если возможно, прием медикаментов во время беременности следует избегать, особенно в 1 триместре. Парацетамол, однако, традиционно используется во всех триместрах беременности для облегчения головной боли и похоже на то, что не оказывает значительного влияния на плод (194, 197). Если другие медикаменты используются во время беременности, Парацетамол следует назначать в самых низких эффективных дозах на самое короткое время (195,197).

22

В случаях необходимости назначения НПВС с обезболивающей целью в 1 или 2 триместрах беременности также могут быть применены Ибупрофен или Аспирин (195). Аспирин противопоказан в 3 триместре беременности (90). Прием Ибупрофена в первые 20 недель не вызывает каких-либо врожденных дефектов или спонтанных абортов. Однако, длительный срок приема или высокие дозы препарата в 3 триместре беременности могут повысить риск развития осложнений у плода (195).

Пероральные триптаны рекомендуются для лечения мигренозных атак всех видов тяжести в случае, если предыдущие атаки не поддавались купированию при лечении другими лекарственными средствами.

Оральное и ректальное назначение противорвотных препаратов у пациентов с атаками мигрени уменьшает симптомы тошноты и рвоты.

Эрготамин не может быть рекомендован пациентам для купирования мигренозных атак.

Опиоидные анальгетики не следует часто использовать при лечении мигренозных атак в силу развития потенциального риска злоупотребления анальгетиками.

Парацетамол 1000 мг является препаратом выбора при беременности для всех пациентов с мигренью и ГБН в случаях, когда выраженность боли настолько сильная, что требует обезболивания.

При неэффективности Парацетамола в первых двух триместрах беременности можно назначить Аспирин 300 мг или Ибупрофен 400 мг.

Фармакологическая профилактика

Профилактическое лечение следует начать у пациентов:

•с повторяющимися атаками мигрени, что нарушает их повседневную активность,

•при наличии противопоказаний, неэффективности или риске злоупотребления терапии мигренозных атак,

•атакжеприредкихформахмигрени(гемиплегическая, базилярнаямигреньилимигрень

с пролонгированной аурой).

Целью превентивного лечения является сокращение частоты атак, снижение тяжести и продолжительности, повышение чувствительности к лечению атак и уменьшение сопутствующей нетрудоспособности при атаках.

Общие принципы профилактического лечения:

•большинствопрепаратовпрофилактическоголечениянуждаютсявмедленнойтитрации до эффективной или максимальной дозы, чтобы минимизировать побочные эффекты

(11)

•профилактическое лечение следует проводить не менее 6-8 недель с последующей титрацией дозы (11)

23

•ввыборесхемыпревентивноголеченияследуетруководствоватьсяпрофилемпобочных эффектов и сопутствующими заболеваниями пациентов

•после 6-12 месяцев эффективного профилактического лечения, следует постепенно отменить назначенные ранее препараты (114).

Предполагаемая тактика профилактического лечения показана в Таблице 7 (11,90).

			Таблица 7.
	Профилактическое лечение пациентов с мигренью.
	Превентивный	Использовать с осторожностью у	Предпочтительно у
		пациентов с (не исчерпывающий
	препарат		пациентов с:
		список):
			Сопутствующим
	Β-блокаторы	Бронхиальной астмой	тревожным
			расстройством
	Пропранолол 80-240	Сахарным диабетом
	мг/день	Брадикардией
	Тимолол, атенолол,
		Патологией периферических сосудов
	метопролол, надолол
		Сопутствующей депрессией
	Трициклические	Закрытоугольной глаукомой	Сопутствующей
			депрессией
	антидепрессанты
			Сопутствующей голов-
	Амитриптилин 25-150
			ной болью напряжения
	мг/день
			Расстройством сна
	Топирамат 50-200 мг/	Камнями в почках	Сопутствующим
			ожирением
	день
		Закрытоугольной глаукомой
	Габапентин 1200-2400
	мг/день	Беременность
	Вальпроаты Натрия	Ожирением	Сопутствующей
			депрессей
	вальпроат 800-1500
		Заболеваниями печени
	мг/день
		Беременность

Пропранололвдозе80-240 мгвденьрекомендуетсявкачествепрепаратапервой линии превентивной терапии у пациентов с мигренью (115,116).

Тимолол, атенолол, метопролол и надолол могут быть использованы в качестве альтернативы пропранололу в профилактическом лечении пациентов с мигренью

(115).

У пациентов с эпизодической и хронической мигренью Топирамат 50-200 мг рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак

(118,119,120).

24

У пациентов с эпизодической мигренью Натрия вальпроат в дозе 800-1500 мг в день рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак

(117).

Пациентам с эпизодической и хронической формами мигрени может быть назначенГабапентин1200-2400 мгвденьдляуменьшениячастотымигренозных атак (128).

Амитриптилин 25-150 мг в день рекомендуется для пациентов с сопутствющей депрессией, головными болями напряжения и расстройствами сна (129).

При решении вопроса о выборе антиэпилептических препаратов для профилактического лечения мигрени у женщин репродуктивного возраста, необходимо оценить потенциальный риск в отношении тератогенных эффектов данных препаратов.

4.1.2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

Характеристики головной боли напряжения:

•Постоянная или периодическая головная боль слабой или средней интенсивности

•Может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней

•Не влияет на повседневную активность

•Часто описывается как боль, сжимающая обручем лоб

•Не сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звукам и тошнотой

Головная боль, обычно, имеет двухстороннюю локализацию, характеризуется «давящим» или «сжимающим» характером, имеет интенсивность от легкой до умеренной. Тошнота не характерна и боль не усиливается от физической активности. Головная боль может сочетаться с перикраниальным напряжением мышц и гиперчувствительностью к свету и звукам. Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) характеризуется эпизодами изменчивой продолжительности и частоты. Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) характеризуется болью в течение более 15 дней в месяц за период более чем 3 месяца (16).

2.1. Нечастая эпизодическая ГБН (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 10 эпизодов, встречающихся < 1 дня в месяц в среднем (< 12 дней в год), которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Головная боль, продолжающаяся от 30 минут до 7 дней

В. Головная боль имеет, по крайней мере, 2 из следующих характеристик:

•Двухсторонняя локализация

•Давящий/сжимающий (не пульсирующий характер)

•Умеренная или слабая интенсивность

•Не усиливается на фоне физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

Г. Оба из следующих:

•Отсутствие тошноты и/или рвоты

•Один из фотоили фонофобии

25

Д. Клиника не похожа на другое заболевание

2.2. Частая эпизодическая ГБН.

Диагностические критерии:

Как для 2.1. Нечастые эпизоды ГБН, за исключением:

А. По крайней мере 10 эпизодов, встречающихся ≥ 1 дня, но < 15 дней в месяц, по крайней мере 3 месяца (≥ 12 и < 180 дней в год), соответствующие критериям Б-Г (2.1).

2.3. Хроническая ГБН.

Диагностические критерии:

Как для 2.1. Нечастые эпизоды ГБН, за исключением:

А. Головная боль, встречающаяся ≥ 15 дней в месяц, в среднем > 3 месяцев (≥ 180 дней в месяц), соответствующая критериям Б-Г (2.1).

Диагноз головной боли напряжения должен быть принят во внимание, если имеется билатеральная головная боль, не вызывающая снижение работоспособности с нормальным неврологическим статусом.

Лечение

Подобно мигрени, редко возникающие эпизоды головной боли напряжения следует купировать симптоматическими средствами, а более частые эпизоды могут потребовать профилактической терапии. В целом, лекарственные средства, используемые для симптоматического и профилактического лечения мигрени, эффективны и при устойчивой головной боли напряжения. Например, в ходе клинических испытаний суматриптан и ризатриптан показали свою эффективность в отношении не только приступов мигрени, но и головных болей напряжения низкой и высокой интенсивности. Однако, поскольку головные боли напряжения характеризуются меньшей интенсивностью, оптимальным считают назначение анальгетиков. Эпизоды головных болей напряжения могут быть частыми и требуют назначения профилактического лечения, которое (за исключением вальпроата) одинаково эффективно как при мигрени, так и при головных болях напряжения (143).

Аспирин и парацетамол, а также другие НПВС (ибупрофен, напроксен, кетопрофен), могут быть рекомендованы для купирования приступов

головной боли напряжения.

Трициклические антидепрессанты, в частности Амитриптилин 25-150 мг в день, рекомендуются в качестве препарата выбора для профилактического лечения пациентов с хронической формой головной боли напряжения.

4.1.3. КЛАСТЕРНАЯ (ПУЧКОВАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Пучковая (кластерная) головная боль - это рецидивирующие приступы кратковременной, изнуряющей, периорбитальной боли. Эти головные боли возникают сериями (кластерами) один или два раза за год и длятся около 6 нед. Во время болевого пучка (кластера) пациенты испытывают в среднем от одного до четырех эпизодов головной боли за ночь. Между болевыми пучками головные боли у пациентов практически отсутствуют. Вегетативные симптомы, такие, как выраженное слезотечение и выделения из носа, рассматриваются как патогномоничные

26

признаки пучковой головной боли, однако некоторые пациенты не отмечают эти проявления из-за высокой интенсивности боли (32).

Характеристики кластерной головной боли:

•Периодическая, кратковременная, очень сильная головная боль

•Продолжительность 30-90 мин

•Появляется преимущественно в ночное время

•Обычно боль затрагивает глаз и/или параорбитальную область с одной стороны

•Во время приступа у пациента возникает возбуждение, ажитация

•Может наблюдаться слезотечение или выделения из носа (23,32,33).

3.1. Кластерная головная боль (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004)

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 5 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Выраженная или очень выраженная односторонняя боль в орбитальной и/или височной области, продолжающаяся от 15 до 180 минут.

В. Головная боль сочетается по крайней мере с одним из следующих симптомов:

•Односторонняя инъекция склер и\или слезотечение

•Односторонняя заложенность носа и/или ринорея

•Односторонний отек век

•Односторонняя потливость лба или лица

•Односторонний миоз и/или птоз

•Беспокойство или возбуждение.

Г. Атаки могут повторяться с частотой от 1 до 8 раз в день.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

3.1.1. Эпизодическая КГБ.

По крайней мере, 2 кластерных периода, продолжающихся 7-365 дней с периодами ремиссии продолжительностью ≥ 1 месяца.

3.1.2. Хроническая КГБ.

Атаки боли, повторяющиеся > 1 года без периодов ремиссий или с ремиссиями, продолжающимися < 1 месяца.

Когда у пациента наблюдается частая кратковременная односторонняя головная боль с вегетативными симптомами, ее следует расценивать как кластерную головную боль.

ЛЕЧЕНИЕ

Интенсивность каждого отдельного эпизода кластерных головных болей настолько высока, что их лечение должно быть сосредоточено прежде всего на профилактике. Ввиду

27

короткой продолжительности приступов кластерных головных болей большинство симптоматических лекарственных средств подействовать не успевают и приступы завершаются спонтанно. Рекомендации по специфическому лечению варьируют в зависимости от характера кластерных головных болей — от эпизодического либо хронического течения. Продолжительность эпизодических приступов составляет >7 дней, периоды ремиссии >1 мес. При эпизодической форме заболевания болевой период в среднем длится 6 нед. Хронические кластерные головные боли продолжаются дольше 1 года с периодами полной ремиссии

менее 1 мес. в год.

Профилактику эпизодических кластерных головных болей следует начинать при первом же появлении приступа и продолжать В течение всего кластерного периода. Если кластерные головные боли были впервые выявлены в развернутой стадии болевого пучка, то обычно возникает необходимость в коротких курсах стероидных препаратов. Для профилактического лечения головных болей последующего болевого периода (пучка) необходимо заблаговременно выработать его план.

			Таблица8.
	Лечениеэпизодическойпучковой(кластерной) головнойболи
	Лечение в начале	Лечение в развернутой
		стадии кластерного	Симптоматическая терапия
	кластерного периода
		периода
	Прекращение употребления		Суматриптан или другие его
		Преднизон по 10-60	аналоги (в дозах, указанных
	никотина и алкоголя в
		мг/сут в течение недели	в разделе по лечению
	кластерный период
			мигрени)
	Верапамил по 240-480 мг/сут		Интраназальное введение 10%
	в течение 6 нед		раствора Лидокаина
	Метисердгид по 2-8 мг/сут		Буторфанол
	в течение 6 нед		интраназально

Купирование острого периода: суматриптан п/к или per os, лидокаин, О2 Профилактика: верапамил, преднизолон, метисергид, лития карбонат.

Хронические кластерные головные боли характеризуются наличием лишь кратких периодов ремиссии или полным их отсутствием, что диктует необходимость ежедневного, непрерывногопрофилактическоголечения (табл. 9).

Таблица 9.

Лечениехроническойпучковой(кластерной) головнойболи

Профилактическое лечение		Симптоматическоелечение
Прекращениеупотребленияникотинаиалкоголя	100% 02	7 л/мин втечение10 мин
	через лицевую маску
Верапамил по 240-480 мг/сут
Вальпроевая кислотапо250-1000 мг/сут
Габапентин по 900-1800 мг/сут

28

Лечение эпизодических и хронических кластерных головных болей не рассчитано на уменьшение тяжести отдельных приступов. Обычно лечение считают успешным, если уменьшается частота и продолжительность головных болей. По этой причине основной критерий эффективности проводимой терапии при кластерных головных болях — уменьшение частоты их возникновения.

Триптанырекомендуютсявкачествепрепаратовпервойлиниидлякупирования атак кластерной головной боли.

Пациентам с кластерами головной боли, у которых не наступило облегчения после подкожного введения триптанов, интраназальное введение 10% раствора Лидокаина рекомендуется в качестве альтернативного лечебного средства.

Верапамил 240-480 мг рекомендуется для профилактики КГБ.

4.1.4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ ИЗБЫТОЧНОМ ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

(медикаментозно-индуцированная, абузуснаяголовная боль)

Абузусная головная боль (АГБ) определяется как головная боль, которая сохраняется в течение 15 дней и более в течение месяца и которая развивается или ухудшается во время регулярного приема препаратов, принимаемых в связи с головной болью (16,27,173).

Ежедневное или практически ежедневное употребление лекарственных средств в течение хотя бы 6 недель подряд с целью лечения отдельных эпизодов головной боли может вызвать усиление болей и ухудшение общего самочувствия. Для абузусной головной боли характерна средняя интенсивность с периодическим усилением, двусторонняя локализация и давящий характер боли. Пациенты данной группы часто испытывают легкую ежедневную двустороннюю головную боль в сочетании с периодическими тяжелыми приступами мигрени

(33,174,177).

Лекарственные средства, регулярный прием которых приводит к возникновению головнойболи[публикуетсясразрешенияМескунас(Meskunas), 2006].

•Ацетоминафен

•Триптаны

•Нестероидные противовоспалительные препараты

•Барбитураты

•Опиоды

•Аспирин

Ацетилсалициловая кислота, употребляемая в низких дозах в качестве кардиопротектора, не вызывает лекарственной головной боли. Предполагают, что головная боль, вследствие регулярного приема лекарственных средств, характерна для пациентов, страдающих первичными головными болями и регулярно принимающих лекарственные препараты, в том числе комбинированные, по крайней мере 3 дня в неделю и более. Чередование разных препаратов для лечения единичных эпизодов головной боли в разные дни не уменьшает риска развитиялекарственно-индуцированных головных болей.

29