Рак почки, мочевого пузыря, простаты

4 клинические группы больных:

- предраковые заболевания

- пациенты, нуждающиеся в лечении или нуждающиеся в последующей этапной комплексной терапии (например, лучевой)

- радикально пролеченные пациенты, не нуждающиеся в дальнейшем лечении

- инкурабельные больные или больные с запущенными стадиями рака

Рак почки

3-3,5% от всех новообразований

Доброкачественные из них – менее, чем в 1% случаев

Международная классификация почки по системе TNM

См. учебник урологии

Особенности метастазирования рака почки

90% - паренхиматозный рак почки (классический светлоклеточный=гипернефроидный рак=гипернефрома)

Для него на 1 месте – гематогенное метастазирование

На 2 – лимфогенное

Основные органы-мишени для метастазов: легкие, печень, крупные кости (позвоночник, ребра, кости нижних конечностей), ГМ.

10% - лоханочный рак почки

Для него характерно специфичное урогенное метастазирование по слизистой МВП

Скорость метастазирования лоханочного рака чрезвычайно высока

При лоханочном раке почки всегда объем операции должен быть увеличен до нефруретерэктомии.

Верхним доступом удаляют почку и мочеточник, а затем нижним срединным вскрывают мочевой пузырь, проводят ревизию слизистой тщательно, иссечь устье мочеточника, вокруг устья – электрокоагуляция метастатических очагов.

Клиника

1. Боль в поясничной области соответствующей стороны

2. Пальпируемая опухоль (почка)

3. Макрогематурия (необязательный симптом)

4. Тяжелейшая кризовая нефрогенная АГ

5. Вторичная симптоматическая варикоцеле (если у взрослых мужчин, правостороннее или двустороннее, это может быть вторичный симптом рака почки, так как обычно встречается у детей и справа)

6. Плюс симптомы малых признаков рака:

- постоянный субфебрилитет

- резкое беспричинное похудание пациента (за несколько месяцев до 20-30 кг)

- беспричинная немотивированная слабость, недомогание, головокружение, устают от привычной повседневной работы

- «беспричинное», но резкое повышение СОЭ (50-60-70)

- беспричинная диспепсия

7. Остальная клиническая симптоматика, которая определяется размером и локализацией опухолевого узла в почке

Скрининг-диагностика

Массовое обследование пациентов с целью отбора подозрительных на онкопатологию.

Выявление зла на самой ранней стадии с целью радикального излечивания.

Специального онкомаркера для скрининга рака почки нет. Поэтому есть только УЗИ раз в год.

Окончательная диагностика – комплексное обследование.

Инструментальные методы:

1. УЗИ:

- наличие опухоли

- размер

- локализация

- ! состояние противоположной почки

- УЗИ аорты и нижней полой вены на предмет наличия опухолевых тромбов

- расширенное УЗИ абдоминальное на предмет поиска метастазов

- УЗИ плевральной полости

2. Рентгеноконтрастная диагностика

В\в урография

Как правило опухоль почки не влияет на работу почки, но впоследствии может немного ухудшиться

- оценивается анатомо-функциональное состояние почки

При лоханочном раке – классический типичный дефект наполнения лоханки.

- А-Ф состояние противоположной почки

Для уточнения диагноза в клинически непростых ситуациях прибегают к более дорогим методам:

3. КТ

4. МРТ или МСКТ

Самый информативный метод на сегодняшний день – селективная почечная ангиография. Но золотой стандарт: УЗИ + в\в урография.

Лечение

Должно быть всегда индивидуальным, комбинированным, комплексным, определяется стадией опухолевого процесса.

1. Хирургическое лечение

Независимо от размера и локализации опухолевого узла при сохранной, здоровой контрлатеральной почки объем операции – только нефрэктомия

По современным стандартам: органосохранные операции (резекция, энуклеация опухоли) возможно выполнять только в том случае, если есть аппаратура для создания зоны температурного некроза между зоной опухоли и тканью почки (высокотемпературный, низкотемпературный)

Хирургический доступ для выполнения туморнефрэктомии: люмботомия или лапаротомия

Преимущества трансабдоминального доступа (параректальная лапаротомия): выполняется особый принцип онкологии – принцип абластики (предварительно выйдя на почечную ножу и наложив зажим Федорова); выполняется тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет онкологических очагов

2. Лучевая терапия

Показания: 3-4 стадия опухоли, при низкой степени дифференцировки опухоли – это самый неблагоприятных прогноз и лучевая терапия выполняется в 100% случаев (по состоянию регионарных лимфоузлов и метастазированию можно определить стадию)

3. Химиотерапия малоэффективна

4. Самое новое – таргетная терапия

2 ЛС, которые работают на уровне гена, ответственного за рост опухоли – нексовар и сутент.

Прогноз

5-летняя выживаемость, как правило, хорошая.

Рак мочевого пузыря

Эпидемиология

Встречается несколько чаще рака почки и составляет 4% от всех новообразований.

В 5 раз чаще болеют мужчины. Чаще болеют холостые и не живущие регулярной половой жизнью (гормональная зависимость?)

Международная классификация по TNM

См. учебник

Пути метастазирования

1. Эндовезикальное (по слизистой МП) – скорость чрезвычайно высока

После операции контроль:

Каждые 3 месяца

Каждые полгода

Каждый год

2. Гематогенное

3. Лимфогенное

Клиника (триада симптомов)

1. Макрогематурия (появляется очень рано)

Рак МП всегда начинает со слизистой, когда проникает в подслизистую, возникает макрогематурия

2. Боль внизу живота

3. Дизурия (как дневная, так и ночная поллакиурия и др.)

+ симптомы малых признаков рака

+ остальная клиника, определяющаяся размером и локализацией опухоли МП

Опухоль в устье мочеточника – почечная колика или клиника нарастающего уретерогидронефроза

Оба устья мочеточника – классическая экскреторная анурия

Шейка МП – клиника прогрессирующей странгурии плоть до острой задержки мочеиспускания

Скрининг-диагностика

Лабораторный скрининг в развитых странах, стоит очень дорого, в России пока нет.

1. Общий онкологический скрининг

2. Макрогематурия

Независимо от возраста и пола наличие ее является обязательным условием к выполнению цистоскопии.

Окончательная диагностика:

На основании комплексной инструментальной диагностики:

- цистоскопия (наличие опухоли, ее размер, локализация, строение, ее причастность к основным жизненно-важным элементам МП: треугольнику Лито)

Но со стороны слизистой мы не можем судить о степени инвазии.

- УЗИ наполненного МП (наличие опухоли, ее локализация, размер, степень инвазии мышечного слоя, состояние регионарных ЛУ)

- УЗИ почек всем обязательно (исключить лоханочный рак, насколько страдает уродинамика верхних мочевых путей: наличие или отсутствие пиелокаликоэктазии)

- всем УЗИ абдоминальное (на наличие метастазов)

- рентгеноконтрастная диагностика: в\в урография с нисходящей цистограммой (А-Ф состояние почек и наличия дефекта наполнения МП или его деформации)