ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ) – это воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве.
Причины:
острые респираторно-вирусные инфекции (парагрипп, RS-вирусная, аденовирусная и др.);
бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.);
аллергические реакции.
Клиника, диагностика. Клиническая картина СЛТ характеризуется триадой симптомов – лающим кашлем, дисфонией, инспираторной одышкой. Эти симптомы появляются внезапно у детей раннего возраста, чаще в ночное время. При этом повышается температура тела до 38 градусов и более, выражены катаральные явления, гиперемия зева. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью (ДН). Выделяют четыре степени тяжести стеноза.
При I степени тяжести стеноза (компенсированной) состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Дыхание в покое ровное, при беспокойстве умеренно выраженная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и вовлечением межреберной мускулатуры, ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.
При II степени тяжести стеноза (субкомпенсированной) общее состояние тяжелое, ребенок возбужден, кожные покровы бледные с периоральном цианозом. Регистрируется затрудненный шумный вдох в покое с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%.
При III степени тяжести стеноза (декомпенсированной) состояние ребенка очень тяжелое, сознание ясное, но может быть спутанным, резко выражено возбуждение (или заторможенность). Кожные покровы бледные, акроцианоз. Вдох резко затруднен, производится с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. ЧСС превышает возрастную норму более чем на 15%, границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Регистрируется артериальная гипотензия.
При IV степени тяжести стеноза (асфиксия) состояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы цианотичны, зрачки расширены. Дыхание редкое или отсутствует. Границы сердца расширены в обе стороны, тоны сердца глухие, число сердечных сокращений трудно определить. Выражена артериальная гипотензия.
СЛТ необходимо дифференцировать с истинным крупом дифтерийной этиологии, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, обструктивным бронхитом, инородным телом.
При истинном дифтерийном крупе отмечаются постепенное нарастание стеноза, субфебрильная температура, афоничный голос с носовым оттенком. Катаральные явления отсутствуют, на миндалинах и за их пределами пленчатые наложения грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, выражен отек шейной клетчатки. При ларингоскопии на голосовых связках выявляются плотные фибринозные наложения.
Для заглоточного абсцесса характерно острое начало с высокой температурой, общим беспокойством, нарастающей инспираторной одышкой, переходящей в удушье. При осмотре положение ребенка вынужденное (голова запрокинута назад и в больную сторону), дыхание храпящее, затрудненное, особенно в горизонтальном положении. Возможны тризм жевательной мускулатуры, повышенная саливация. При фарингоскопии выявляются отек и выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.
При эпиглотите (остром воспалении и отеке слизистой оболочки надгортанной области) отмечается быстрое нарастание симптомов стеноза с выраженной дисфагией, инспираторной одышкой и общим беспокойством. Состояние ребенка тяжелое, фебрильная температура, положение вынужденное (сидя). При осмотре зева выявляется темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии – отек надгортанника и надгортанного пространства.
Дифференциальная диагностика с бронхообструктивным синдромом и инородным телом – см. соответствующие разделы.
Неотложная терапия при остром стенозирующем ларинготрахеите.
Придать ребенку возвышенное положение в постели.
Назначить отвлекающие процедуры: горячие ножные или ручные ванны, горчичники (при их переносимости) на область гортани, трахеи, икроножные мышцы.
Обильное теплое питье.
Ингаляции в определенной последовательности:
а) беротек 8-10 капель или вентолин, небулы 2,5 мг, через небулайзер;
б) с щелочными растворами (2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральная
вода типа «Боржоми»);
в) с отхаркивающими и противовоспалительными травами (мать-и-мачеха,
чабрец, ромашка и др.);
г) с 0,5% суспензией гидрокортизона (12,5-25 мг на ингаляцию) или
пульмикорт 125-250 vru|cen через небулайзер (2 раза в сутки).
Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно медленно.
При II- IV степени стеноза ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/в струйно.
При II- IV степени стеноза в/в капельно ввести 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 50-60 мл/кг/сут в соотношении 3:1.
При отсутствии эффекта провести прямую ларингоскопию с последующим введением гидрокортизона в парафарингеальную клетчатку в дозе 12,5-25 мг.
При сохранении симптомов субкомпенсированного стеноза в течение 18-24 часов или при декомпенсации стеноза провести пролонгированную назотрахеальную интубацию термопластиковой трубкой на 3-4 суток.
Обеспечить ИВЛ при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
Бронхообструктивный синдром (БОС) – это нарушение бронхиальной проходимости распространенного обратимого характера, нарушающее легочную вентиляцию и затрудняющее отток бронхиального секрета.
Основными причинами БОС являются обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. Патогенетически БОС является результатом отека слизистой оболочки, обтурации бронхов скопившимся секретом, слизью, инородным телом и спазма бронхиальной мускулатуры.
Клиника, диагностика. Клинические симптомы обструктивного бронхита возникают на фоне вирусных инфекций, обусловленных парагриппозным, респираторно-синцитиальным вирусами и аденовирусом, а также микоплазмой пневмонии, хламидиями. Чаще болеют дети 1-2-го года жизни. К первичным проявлениям ОРВИ присоединяется нарастающая экспираторная одышка со свистящим дыханием, выдох удлинен и затруднен. Перкуторно определяется выраженный коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении легких, при аускультации на фоне жесткого дыхания прослушиваются звучные сухие свистящие, жужжащие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Количество хрипов мало изменяется при кашле. Ухудшение состояния обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью (II-III степени), хотя самочувствие детей нарушается незначительно.
Острый бронхит обусловлен воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, вызванным вирусной инфекцией (RS, парагрипп, аденовирусы). Болеют преимущественно дети 1-го года жизни, чаще первого полугодия. На фоне клинических признаков ОРВИ у детей в течение нескольких часов (дней) появляются сухой кашель, сменяющийся влажным, экспираторная одышка, явления интоксикации. Характерны явления ДН I-II-III степени, коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации выслушивается обилие влажных мелкопузырчатыххрипов на вдохе на всем протяжении легких.
При наличии инородного тела в бронхах (главных, долевых, сегментарных), как правило, не наблюдается клиника тяжелых степеней стеноза. Симптомы БОС возникают внезапно. На фоне полного здоровья отмечаются участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, незначительный периоральный цианоз, беспокойство ребенка, экспираторная одышка. Иногда при аускультации можно услышать хлопающий или прерывистый шум, обусловленный баллотированием инородного тела.
При бронхиальной астме отмечается характерная клиническая картина бронхоспазма в зависимости от степени тяжести приступа.
Сходную клиническую и рентгенологическую картину с явлениями обструктивной ДН могут давать также бронхиолит, обструктивный бронхит, пневмонии, напряженный пневмоторакс, лобарная эмфизема, отек легких некардиального генеза.
Неотложная терапия при бронхообструктивном синдроме.
При обструктивном бронхите и бронхиолите:
беродуал 8-10 капель через небулайзер 3-4 раза в сутки;
увлажненный кислород каждые 2-4 часа;
ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг в/в струйно медленно при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии;
При ДН II-III степени – пульмикорт 125-250 vru через небулайзер или 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/в струйно;
Назначить отхаркивающие средства и муколитики: лазолван в дозе 1 мг/кг в сутки, бромгексин по ½-1 табл., мукалтин по 1/3-1/2 табл., эреспал 2 мг/кг;
При небагоприятном аллергоанамнезе назначить антигистаминные препараты (зиртек по 5 капель в сутки).
II. При инородном теле бронхов – экстренная госпитализация ребенка в ЛОР-отделение в вертикальном положении для проведения бронхоскопии.
III.Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы – см. соответствующий раздел.
Неотложная терапия при приступе бронхиальной астмы.
II. Приступ легкой степени тяжести:
1. Провести отвлекающие процедуры (горячее питье, обеспечение притока
свежего воздуха).
Назначить ингаляционные -2-агонисты (сальбутамол, беротек, 1-2 вдоха) или беротек, беродуал 10-20 капель через небулайзер.
Назначить отхаркивающие средства (Мукалтин, амброксол – 1/4-1/3-1/2-1 табл. в зависимости от возраста).
При отсутствии эффекта необходимо провести лечение, как при приступе средней степени тяжести.
II. Приступ средней степени тяжести:
Ингалировать -2-агонисты каждые 20 минут в течение часа через спейсер или
небулайзер.
Назначить ингаляционные холинолитики (атровент, беродуал) – 1 вдох.
Если в течение 1 часа нет улучшения – ингаляционные кортикостероиды (пульмикорт, бенакорт) в дозе 125-250 мкг.
см. приступ легкой степени тяжести.
III. Приступ высшей степени тяжести:
Назначить увлажненный 60% кислород через маску или носовые катетеры.
См. приступ средней степени тяжести.
Назначить ингаляционные кортикостероиды – 1-2 вдоха.
Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4 мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 1 мг/кг в/в струйно медленно. Объем разводящей жидкости (0,9% хлорид натрия) должен быть не менее тройного объема эуфиллина.
Если больной не может создать пик потока воздуха на выдохе – ввести п/к 0,1% раствор адреналина 0,1-0,2 мл.
При отсутствии эффекта оказывают неотложную помощь, как при астматическом статусе (см. соответствующий раздел).
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Астматический статус – это наиболее тяжелое проявление бронхиальной астмы, характеризующееся некупирующимся с помощью адреномиметиков приступом удушья в течение 6 часов.
В основе астматического статуса лежит блокада -2-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой. Основные причины, приводящие к этому состоянию:
- передозировка ингаляционных адреномиметиков;
- резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой
формой бронхиальной астмы;
- присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной
системе.
Клиника. В клинической картине астматического статуса выделяют три стадии.
I стадия – стадия относительной компенсации – характеризуется многократными в течение дня приступами удушья. Бронхоспазмолитики малоэффективны. Больной находится в вынужденном положении сидя. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких перкуторно коробочный звук, аускультативно – обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов.
II стадия – стадия «немого» легкого – характеризуется практически постоянным удушьем. Выражен периоральный и акроцианоз. Характерным является несоответствие степени одышки практически полному отсутствию хрипов при аускультации легких. У больных выражено чувство страха.
III стадия – гипоксическая кома – на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточности развивается гипоксия мозга, нарушается, а затем утрачивается сознание. В легких практически полное отсутствие хрипов.
Неотложная терапия при астматическом статусе.
Придать ребенку возвышенное положение в постели.
Постоянно подавать увлажненный 60% кислород через носовые катетеры.
Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5 мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в/в струйно медленно. Если больной получал эуфиллин в течение последних 12 часов, доза эуфиллина уменьшается вдвое.
Ввести 5% раствор глюкозы в дозе 50 мл/кг/сут и 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг/сут в/в капельно. С этими растворами вводить в/в капельно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 20 мг/кг в сутки (или 0,6-0,8 мг/кг/ч) и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки (при необходимости доза преднизолона может быть увеличена до 4-5 мг/кг). На каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавлять по 2 мл 7,5% раствора калия хлорида.
Назначить беротек по 10-20 капель через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, затем один раз в час до значительного улучшения состояния. При отсутствии эффекта добавить ингаляции ипратропиума бромида (атровент) по 10-20 капель через небулайзер каждые 6 часов.
Назначить ультразвуковые ингаляции с щелочными минеральными водами по 5-10 минут каждый час.
III стадия астматического статуса требует перевода больного на ИВЛ.