Самостоятельная работа №1.Тема: Концепции происхождения психосоматических расстройств

Ведущие концепции происхождения психосоматической патологии

Автор	Направление, модель	Феномены	Характеристика
З.Фрейд	Психодинамическое направление	Конверсия, эквивалент приступа тревоги	Органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических связей, а как следствие переживаний и поведения. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.
Александер	Модель вегетативного невроза и теория векторов	Концепция «векторов» включает 3 вектора: 1)желание объединить, получить,принять; 2)Желание исключить, удалить,отдать, израсходовать энергию для нападения или совершения чего-либо» 3) Желание сохранить, накопить	Если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. Александер предположил также, что специфический психический конфликт между тремя векторами влечёт за собой нарушения в определённых органах
Митчерлих	Модель двухэшелонной линии обороны	Механизмы защиты, симптомообразование	Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности:1)Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне;2)Если не удаётся справиться исключительно психическими средствами, то подключается соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе;3)Психотическое симптомообразование.
Кляйн, Фейерберн,Винникот, Кернберг	Теория объектных нарушений	Интроекция, идентификация, эго-идентичность	Эта теория представляет психику и личность как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений. Полноценный процесс взросления, нарушения и восстановления целостности как Эго, так и личного Я зависит от отношения Эго с объектами, первоначально в младенчестве и впоследствии от бессознательных взаимодействий с объектными отношениями реальной жизни. Таким образом, психосоматический симптом рассматривается как результат нарушения объектных отношений.
Кохут	Эго-психология	Эго-объекты, «Я»	В Эго (Я)-психологии пациент- человек, нуждающийся в определённых реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я.Психосоматический симптом рассматривается как результат нарушения самоуважения.
Шур	Концепция десоматизации	«психофизиологическое переживание», «нарцистический регресс», десоматизация	Психосоматический симптом возникает, по Шуру, когда при сильной нагрузке нарушается психодинамическое равновесие и происходит внезапный прорыв бессознательного материала форме преэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и механизмы защиты Я не срабатывают. Все формы психосоматических расстройств сопровождает «нарцистический регресс», который проявляется в органической симптоматике.
	Концепция алекситимии	алекситимия	Психосоматический симптом как результат алекситимии- неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром.
Ф.Данбар	Теория личностных профилей	Личностный профиль пациента, радикалы	В основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов
Г.Селье	Теория стресса	Стресс, стресорные повреждения, стресс-факторы	Теория стресса-экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).
Ю. М. Губачев, П. К. Анохин, К. В. Судаков и др	Нейрофизиологическое направление	Различные психофизиологические характеристики, динамика висцеральных проявлений.	В основе направления лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.
В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая	Психоэндокринное и психоиммунное направление	нейроэндокринные и нейрогуморальные феномены	Изучает широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями. Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.
Н. И. Косенков)	Теория нарушения функциональной асимметрии мозга	«Критическая зона»	По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы — «критической зоны». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии.

Литература

1.И.В.Бенедик.Основы психосоматики.-Севастополь,2009.-328 с.

2. http://magazine.mospsy.ru/nomer12/s10.shtml. Московский психологический журнал. №12

Психосоматика: определение понятия. Диагностика в психосоматике. И.Г. Малкина-Пых.

3. http://ru.wikipedia.org/wiki/Психосоматические_заболевания

Самостоятельная 4

Психосоматика: определение понятия.

Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.

В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин "психосоматический". Ему принадлежали слова: "Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием".

В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие "соматопсихическое" как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к "психосоматическому". В общепринятый врачебный лексикон термин "психосоматика" вошел лишь столетие спустя.

Термин "психосоматический" окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как "прикладной психоанализ в медицине". Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов.

Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.

По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно.

Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего - преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 000 симптомов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей.

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы.

В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников.

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2002).

Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность "исцеления" от деперсонализированной медицины.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

2. Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть "проблемных пациентов", которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему.

Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются.

В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002).

3. Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

Несмотря на то что слово "психосоматика" употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело).

С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни.

С другой стороны, под термином "психосоматика" подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений.

В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений ("психосоматическая медицина").

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

- она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины; - исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии; - как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции; - как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения; - как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС); 4. личностными особенностями; 5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушении.

Принято считать, что психосоматическая медицина - ровесница прошлого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая медицина стара, как само врачевание.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что "подавленная эмоция", "психическая травма" путем "конверсии" могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима "соматическая готовность" - физический фактор, который имеет значение для "выбора органа".

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие.

Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых - истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом.

Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память.

Долговременная память - это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм - "следов памяти".

В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом.

Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь "воскрешение" соответствующей симптоматики вследствие оживления ее следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. "Выбор органа" свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Предполагается существование так называемого препсихосоматического личностного радикала - тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсапии, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте.

В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность - это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды.

Например, значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь "предрасположенность - личность - ситуация".

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.

2. Психосоматические теории и модели.

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них.

Характерологически ориентированные направления и типологии личности.

В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов - сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942).

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947).

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии "личностей риска", как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman (1959. 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994).

Психоаналитические концепции.

Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999).

К теориям данного направления относятся также теория де- и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956).

Теория специфического психодинамического конфликта Александера.

Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.).

Александер впервые в 1950 г предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

Интегративные модели.

Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

К данным моделям относятся интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие.

Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973).

Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний.

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987, Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций).

Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.

Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии.

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 20

3. Клиника внутренних болезней – это область медицины, изучающая причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, диагностику, лечение, профилактику, реабилитацию заболеваний внутренних органов. Согласно психосоматическому подходу к пониманию заболевания в развитии любого психосоматического заболевания можно выделить 3 группы факторов: 1. Биологические факторы; 2. Социальные факторы; 3. Психологические. Таким образом, в возникновении и развитии психосоматических расстройств большая роль, наравне с биологическими факторами, принадлежит социальным и психологическим факторам, сложно взаимодействующим между собой. Из такого понимания заболевания вытекает важная роль психолога в клинике внутренних болезней, а также важность взаимодействия врача с психологом на всем протяжении работы, как с психическим, так и с соматическим больным. Можно выделить несколько категорий людей, с которыми приходится работать психологу. Во-первых, это сами пациенты (больные); во-вторых, это их родственники, их семья, их друзья; в-третьих, это персонал медицинских учреждений; и, в-четвертых, это другие психологи, работающие в сфере клиники внутренних болезней. Указав эти группы, важно также отметить, что психолог помимо работы с каждым человеком, с каждой группой, также проводит работу по улучшению взаимодействия между членами разных групп. Так, например, при работе со СПИДом психологу надо выстроить работу с пациентом, его родственниками, родителями, а также необходимо наладить взаимодействие пациента с родственниками, чтобы они смогли оказать должную поддержку и помощь. Помимо всего этого психолог также должен обратить внимание на взаимодействие пациента с медперсоналом, чтобы он правильно и осознанно выполнял все предписания врачей, а также привлечь родственников к консультациям с медицинскими работниками, чтобы у них появилась возможность содействовать процессу лечения. Другой пример. Сегодня развивается особое направление в развитии взаимодействия врача и пациента. Оно называется «complience», то есть сотрудничество врача и пациента в преодолении болезни. В таком случае психолог должен помочь этому взаимодействию. С одной стороны, это помощь пациенту, с другой, - врачу. Пациенту надо дать уверенность в своих силах, донести до него, что, только взаимодействуя с врачом, он сможет справиться со своей болезнью, помочь ему приспособиться и адаптироваться к новому стилю жизни. При общении с врачом надо указать на личностные особенности больного и на его особенности в связи с его болезнью, чтобы врач смог лучше донести до пациента необходимую информацию. ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ ПСИХОЛОГОМ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Клинический психолог в клинике внутренних болезней работает в тесном контакте с врачом. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы. Консультативно-диагностические мероприятия проводятся психологом по направлению врача. Хотя в ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза. При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы. Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы доверия со стороны пациента. Для этого важно помнить общие правила поведения в ситуации беседы: - установка на искренность и установка на открытость; - гарантия защищенности или безопасности ситуации; - доверие психологу (основанное на том, что психолог не может нанести вреда, преследовать личные корыстные цели или быть некомпетентным) и обоюдное доверие друг к другу; - наличие исследовательской задачи, достижение тех или иных целей исследования. Также для создания психотерапевтического контакта и атмосферы доверия клинический психолог должен учитывать три основополагающих условия, обеспечивающих фасилитирующий климат в процессе оказания психологической помощи, выделенные К.Роджерсом: 1. Конгруэнтность – это, когда «…чувства, испытываемые психотерапевтом, доступны ему, его пониманию, он способен «прожить» эти чувства, испытать их и соответствующим образом сообщить о них другому человеку» . К.Роджерс указывает, что «никто полностью не достигает этого условия» . 2. Принятие – это «теплое, положительное принимающее отношение к внутреннему миру клиента» , «терапист любит клиента без чувства собственничества» и «высоко ценит клиента без всяких условий» . 3. Эмпатическое понимание – это, «когда кто-то понимает, как чувствуется или видится мне, без желания анализировать или судить меня» . Быть в состоянии эмпатии означает «воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков» . Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудниками отделения. В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы поддерживающей психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.). Учитывая высокую эффективность использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психологического консультирования; формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением; лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях; издание популярной литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по ознакомлению с основами психотерапии. Важной стороной сотрудничества с медицинскими учреждениями является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной деформации ("синдрома эмоционального выгорания"). РОЛЬ ЛИЧНОСТНЫХ ФАКТОРОВ В ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ. Важное место среди психологических проблем в рамках клиники внутренних болезней является проблема влияния заболевания на личность больного, часто в значительной степени изменяющего его. Всякая длительная и тяжело протекающая болезнь не может не отразиться на психике человека, на его отношениях с близкими. Другой важнейшей проблемой и медицины, и клинической психологии является проблема личностного фактора в возникновении болезни. В последнее время активно разрабатывалась концепция внутренней картины болезни, были разработаны достаточно информативные методы психологической диагностики отношения к болезни при соматической патологии, выполнен большой объем экспериментально-психологических работ на больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью, диабетом и т.д. Понятие «внутренняя картина болезни» было введено А.Р.Лурией. Сегодня в ВКБ выделяют три уровня: 1.Сенситивный (человек выявляет ситуацию неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; появляются отдельные симптомы, сигнализирующие о причинах неблагополучия) 2.Оценочный (человек перерабатывает, интегрирует и оценивает данные, полученные на 1-ом этапе). 3.Этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формируется, то ВКБ не считается завершенной). ВКБ зависит от стадий течения болезни: - на начальной стадии в ВКБ преобладает чувственный компонент; возникает реакция стресса, запускаются механизмы адаптации; - в разгаре болезни происходит взаимодействие с болезнью; формируются когнитивные компоненты ВКБ; некоторое привыкание к болезни; - в исходе происходит выздоровление или смерть. В случае выздоровления - болезнь уходит, а ВКБ может остаться, это может привести к глубоким формам неврозов и т.п. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий. В.В.Николаева особое внимание отводит социальной ситуации, оказывающей влияние на психологию развития личности соматического больного. Психика длительно болеющего приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Содержание социальной ситуации развития в условиях болезни складывается из различных форм личностного переживания кризисов. Авторское обсуждение психологических механизмов, способствующих эффективному выходу из кризиса или возникновению и стабилизации личностных изменений концентрируется на выявлении психологических резервов компенсации болезни и полноценного личностного роста. Динамика кризиса развития в условиях хронического заболевания зависит от особенностей сформированной в преморбид иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. Теоретико-экспериментальный поиск наиболее выраженного изменения в структуре личности соматических больных позволяет считать, что во внутренней картине болезни у хронического больного наиболее обедненными становятся динамика и качественная характеристика эмоциональной составляющей. Заключение. В этой работе рассмотрены основные задачи, решаемые клиническим психологом в клинике внутренних болезней, а также роль личностных факторов больного в развитии болезни, ее появлении и становлении. Эти особенности важно учитывать при решении практических задач, при построении психокоррекционных мероприятий. Вести рассуждения о роли психолога в клинике внутренних болезней можно с разных сторон. Мне показалось, что выбранные мной аспекты проблематики позволяют взглянуть на ситуацию болезни с разных сторон. В то же время ни задачи решаемые психологом, ни личностные особенности больного человека нельзя рассматривать отдельно друг от друга, без взаимосвязи. Список литературы 1. Психология мотиваций и эмоций / Под ред. Ю.Б.Гиппенрейтер и М.В.Фаликман. – ЧеРо, 2002. 2. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. / Перевод с английского М.М.Исениной. – М.: Прогресс, Универс, 1994. 3. Соколова Е.Т., Николаева В.Н. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995.

Самостоятельная работа 5

1.Участие психолога в превентивной практике, как правило, сводит­ся к трем основным функциям: диагностирование, консультирование, коррекция. При этом превентивные психологи, безусловно, как и пред­ставители других психологических служб, имеют свою сферу компе­тенции, в которую прежде всего входят те психологические и социаль­но-психологические характеристики, свойства и явления, которые в той или иной степени вызывают и обусловливают дезадаптацию детей и подростков, отклонения в их социальном и психическом развитии.

При этом превентивное психолого-диагностическое исследование предполагает выявление различного рода неблагоприятных индивид­ных, личностных, психолого-педагогических и социально-психо­логических факторов, затрудняющих социальную адаптацию детей и подростков. На уровне индивидных характеристик психолог должен дать общую оценку нервно-психического здоровья детей, кон­статировать необходимость обращения к психоневрологу (если таковая имеется) либо к другим видам медицинской помощи, определить уро­вень психического и прежде всего интеллектуального развития с тем, чтобы выявить либо, напротив, отвергнуть предположения о возможной олигофрении, отставания либо задержки психического развития, вы­явить другие патологии и дефекты психики, затрудняющие адаптацию детей и подростков (нарушения речи, слуха, зрения, психомоторики и т.д.).

Индивидуально-психологическое исследование предполагает вы­явление как слабых, так и сильных сторон личности трудновоспитуе­мых детей и подростков, которые, с одной стороны, требуют психолого-педагогической коррекции, а с другой — составляют здоровый психо­логический потенциал личности, на который можно опираться в процессе воспитания, перевоспитания, самовоспитания. Здесь очень важно выявить возможную акцентуацию характера подростка, то есть крайнее проявление нормы, отклонения^ которыми можно справиться совместными усилиями психолога и педагога, и которые должны быть учтены при индивидуальном педагогическом подходе к воспитанию. Здесь же необходимо выявление синдромов тревожности, аг­рессивности, нарушений системы самооценок ребенка, подростка, неа­декватный уровень притязаний, которые могут проявляться в различ­ных формах социальной дезадаптации. Воспитание, перевоспитание, коррекция должны строиться с учетом ценностных и референтных ориентации подростка, его интересов и мотивации, что также поможет выявить психодиагностическое исследование.

Коррекция отклоняющегося поведения предполагает в первую оче­редь выявление неблагополучия в системе отношений ребенка, подро­стка как со взрослыми, так и сверстниками, и «лечение» социальной ситуации, то есть коррекцию педагогических позиций учителей, родителей, разрешение острых и вяло текущих конфликтов, небла­гоприятно сказывающихся на социальном развитии подростка. Чрезвы-118

чайно важным представляется также анализ социометрического стату­са подростка в коллективе класса, в среде сверстников, определение места, которое он занимает в системе межличностных отношений, вы­явление того, насколько оправдываются его престижные ожидания, имеет ли место психологическая изоляция, и если таковая имеется, определение ее корней и причин, а также возможных путей преодо­ления.

В программе коррекционных мероприятий особое место занимает консультирование родителей, педагогов, позволяющее взрослым лучше понять половозрастные и индивидуально-психологические особенности детей и подростков, подвергнуть критическому самоанализу свои педа­гогические действия. При этом важно помнить, что наибольшая веро­ятность осложнений в отношениях взрослого и ребенка появляется в кризисные периоды развития, когда в связи с появлением психо­логических новообразований происходят резкие скачкообразные изме­нения в психике и личности ребенка, подростка, в его отношениях с окружающими, в ситуации социального развития, что не всегда учиты­вается родителями, воспитателями. Серьезные педагогические ошибки, ведущие к нервно-психическим срывам детей и подростков, к дезадаптации их поведения и деформации личностного развития, возникают в случаях, когда родители, воспитатели стремятся влиять на базисные, индивидные свойства ребенка, такие, как темперамент, осо­бенности психомоторики, эмоционально-волевой сферы, не учитывая их инерционность, относительное постоянство. В данном случае психо­лог должен помочь родителям определить, какие именно свойства ребенка необходимо учитывать, не стремясь к их «переделке», какие можно корректировать и какие развивать. То есть психолог должен, по сути дела, помочь родителям изменить в ребенке то, что в состоянии меняться, смириться с тем, что они не в состоянии изменить, и на­учиться отличать одно от другого.

Непосредственно программы индивидуальной и групповой психо­коррекции также должны быть рассчитаны как на взрослых — воспита­телей, родителей, учителей, так и на детей и подростков. Для родителей и педагогов — это прежде всего социально-психологические тренинга, психодрамы и социодрамы, позволяющие преодолеть ригидность педа­гогического мышления, социальные стереотипы в оценке воспитан­ников, установки на доминантность, затруднения в общении, пони­мании и восприятии детей и подростков, а также родителей и коллег.

Для детей и подростков, наряду с групповыми социотренингами применяются модифицированные варианты аутотренинга, аутогенных тренировок, суггестивных программ по преодолению дурных привычек, коррекции негативных социальных установок, нарушений половой идентификации, самооценки, снятия синдрома тревожности, агрессив­ности, затруднений в общении, коррекции низкого социометрического статуса и других нарушений взаимоотношений со старшими, сверстниками, представителями противоположного пола.

2.

Внутренная картина болезни характеризуется формированием у Больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Участие заболевания в построении ВКБ:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2. Болезнь создает трудную для Больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

В настоящее время в структуре ВКБ выделяют ряд взаимосвязанных сторон:

1. Болевая сторона (уровень ощущений, чувственный уровень). Неприятные ощущения, боли, их интенсивность.

2. Эмоциональная сторона связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями Больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

4. Волевая сторона(мотивационный уровень) связана с определенным отношением Больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией Деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Психологи́ческая корре́кция (Психокорре́кция) — один из видов психологической помощи (среди других — психологическое консультирование, психологический тренинг, психотерапия); деятельность, направленная на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям.

Деятельностная парадигма связывает психокоррекцию с формированием системы действий и чёткой структуризации деятельности. В этом плане выделяются две группы методов:

1. Методы усиления регулирующих функции психики, развитие эмоционального самоконтроля, улучшение психической саморегуляции;

2. Методы нормативно-ценностной коррекции, объектами которой выступают нормативные комплексы, обуславливающие отказ от подчинения совместным принципам, целям, задачам деятельности.

Методы психокоррекции направлены на выработку норм личностного поведения, межличностного взаимодействия, развитие способности гибко реагировать на ситуацию, быстро перестраиваться в различных условиях, группах, то есть на методы социального приспособления.