ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедры: Шишко В.И.
Преподаватель: Волков
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больной: Кулевич И.Ф.
Куратор: студентка 4курса МПФ 1группа
Федорук Е.М.
Время курации: 09.02 – 22.02.12
Гродно 2012
Общие сведения (паспортная часть)
1.1 Ф.И.О. больного: Кулевич И.Ф.
1.2 Возраст: 88лет
1.3 Домашний адрес: г.Гродно, ул.Кабяка 42/1
1.4 Место работы: пенсионер
1.5 Дата поступления: 07.02.2012
1.6 Кем направлен: бригадой скорой медицинской помощи
1.7 Клинический диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких.
Основной: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит смешанная форма, тяжелое течение в стадии обострения.
Сопутствующие заболевания: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения ФК3. Диффузный кардиосклероз, параксизмальная мерцательная аритмия Н2б. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 3 риск4. Гипертонический криз 2 вида. Блокада ПНПГ. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 2а. Хронический гастрит. Удаленный желчный пузырь, послеоперационный рубец средней линии живота. Хронический пиелонефрит. ФГПЖ.
Жалобы больного
При поступлении: выраженная одышка, усиливающаяся при ходьбе, в покое, минимальной физической нагрузке, ощущение не хватки воздуха,
На момент курации: пациент жалоб не предъявляет.
3.Анамнез заболевания.
Хронической обструктивной болезнью легких болеет около 10 лет. Впервые больной отметил возникновение одышки после физической нагрузки. Тяжесть одышки постепенно нарастала, но больной никуда не обращался. Летом 2001 года состояние ухудшилось, одышка стала возникать при всё меньших нагрузках, единожды, после тяжёлой физической нагрузки, у больного развился приступ удушья, который прошёл самостоятельно, и осенью этого же года больной обратился к уч. терапевту, откуда его направили в ГБ №2, где после проведённых исследований, был выставлен диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН 2а. Было назначено лечение. Состояние больного стабилизировалось. Но через некоторое время степень одышки стала нарастать и больной неоднократно лечился в стационаре.
Последняя госпитализация (увелечение степени нарастания одышки) в октябре 2011 года. 07.02.2011 после небольшой физической нагрузки состояние ухудшилось, одышка стала нарастать дочь вызвала бригаду скорой медицинской помощи и больной был доставлен в ГБ №2 на стационарное лечение.
4.Анамнез жизни.
Родился в семье рабочих вторым по счету ребенком. В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Ходить и говорить начал в срок. Материально-бытовые условия жизни были удовлетворительными. В школу пошл с 7-ми лет, учился хорошо. Окончил 10 классов средней школы. После школы поступил в тех.училище (мастер- наладчик). Служил в армии. Работал мастером- наладчиком в УВОД. Женат. Имеет 2 детей .В настоящее время пенсионер, проживает с дочерью. Социальные и бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, холицистоэктомия(около 15 лет назад), ИБС.
Вредных привычек нет.
Наследственный анамнез - не отягощен.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
5.Объктивный осмотр.
Общее состояние больного: тяжелое, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост179, вес 75кг., температура тела 36,7.
Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, тургор нормальный. Сыпи и другие патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 2,0 см.
Лимфатические узлы: не увеличены, эластичные, безболезненные, подвижные.
Отеков и постозностей - нет.
Мышечная и кожно – суставная система: мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания: дыхание через нос не затрудненно. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания брюшной. Частота дыхания 20-28/мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная, правильной формы. При пальпация безболезненна. Межреберные промежутки не расширены и не выбухают. Ключицы симметричны. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии - коробочный звук.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница:
|
Правое легкое |
Левое легкое |
l.parasternalis |
5 м/р |
- |
l.mediaclavicularisе |
VI ребро |
- |
l.axillaris anterior |
VII ребро |
VII ребро |
l.axillaris media |
VIII ребро |
VIII ребро |
l.axillaris posterior |
IX ребро |
IX ребро |
l.scapularis |
X ребро |
X ребро |
l.paravertebralis |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего лёгочного края - +/- 1,5 см
При перкуссии пространства Траубе тимпанический звук .
Верхняя граница лёгких .
Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см .
Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка .
Поля Кренига справа 5 см ., слева 6 см.
Аускультация лёгких .
При выслушивании определяется ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон. Хрипы –сухие (мелкопузырчатые) хрипы с обеих сторон.
Сердечно - сосудистая система: Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка . Правая граница относительной сердечной тупости: 3 м/р по правому краю грудины, 4м/р 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница относительной сердечной тупости: 3м/р 2.5см кнаружи от левого края грудины, 4 м/р 1.5 см кнутри от l.Mediaclavicularis, 5 м/р на уровне l. Mediaclavicularis.
Верхняя граница на уровне 3-го ребра.
Ширина сосудистого пучка 5.5см.
Границы абсолютной тупости сердца : Правая- левый край грудины ;
левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии ; верхняя- на уровне 4 ребра.
Тоны сердца: ритмичны, приглушены. Отмечается акцент второго тона над лёгочной артерией, шумов нет. АД 200/110 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в мин., одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения.
Система органов пищеварения: Осмотр полости рта: губы нормального красного цвета, сухие, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски, высыпания, изъязвления отсутствуют. Язык влажный, не обложен.
Осмотр живота: форма правильная, величина нормальная. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Живот не увеличен, симметричен.
Перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный;
при глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:
сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая.
слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.
терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.
поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
восходящая ободочная к-ка пальпируется в виде эластичного, безболезненного, слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см, поверхность гладкая, неподвижна.
нисходящая ободочная к-ка пальпируется в виде эластичного, безболезненного, слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см, поверхность гладкая, неподвижна
большая и малая кривизна желудка не пальпируется. Нижняя граница желудка определена методом аускультативной перкуссии на 2 см. выше пупка.
привратник не пальпируется.
нижняя граница печени по нижнему краю рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий , острый , ровный , безболезненный ; поверхность гладкая.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Аускультация живота: Перистальтика кишечника выражено умеренно.
Исследование печении желчного пузыря:
Перкуссия печени: Верхняя граница абсолютной печёночной тупости: по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра,
по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра
по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре
Нижняя граница абсолютной печёночной тупости :
по правой окологрудинной линии - на 2 см . ниже нижнего края правой рёберной дуги
по правой срединно-ключичной линии - по нижнему краю правой рёберной дуги
по правой передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра
по срединной линии - на 3 см. ниже мечевидного отростка
Границы левой доли печени :
по левой окологрудинной линии - по нижнему краю левой рёберной дуги
по левой рёберной дуге - 6 см. влево от срединной линии
Размеры печени :
по правой окологрудинной линии - 9 см .
по правой срединно-ключичной линии - 10 см .
по правой передней подмышечной линии - 11 см .
по левой рёберной дуге - 6 см. от срединной линии
Размеры печени по Курлову :
поперечник по правой срединно-ключичной линии - 9 см .
поперечник по средней линии - 8 см .
косой размер - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
Стул: ежедневный; цвет: обычный, патологических примесей нет.
Система мочеиспускания: свободное, безболезненное. Почки не пальпируются . Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.
Эндокринная система: щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.
Нервно – психическая сфера, органы чувств: настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Сон не нарушен. В контакт вступает охотно. Нарушений сна не отмечает. Нарушений со стороны слуха, обоняния нет, чувствительность не изменена.