Лекция N 5 для студентов ЛПФ 5 к.
1996/97 уч. год.
ТЕМА: "МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ. СТРУКТУРА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РБ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕ-
НИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ."
Чтобы легче было разобраться в медико-биологических последст-
виях облучения, я напомню вам несколько основных положений преды-
дущих лекций:
1.Характер лучевых реакций, время их проявления, их значи-
мость для организма определяются в основном радиочувствитель-
ностью тканей, органов и систем; а также величиной поглощенной до-
зы и ее распределением во времени и в пространстве.
2.На начальных стадиях формирования лучевого поражения воз-
действие ионизирующих излучений является непороговым. Но на биоло-
гической стадии возможно появление порога, который обеспечивается
системами репарации. Система репарации наиболее эффективно работа-
ет при средних дозах, менее эффективна при низкой мощности дозы.
Последствия облучения по времени возникновения подразделяют
на ближайшие и отдаленные.
Ближайшие возникают в момент облучения или в ближайшие часы,
дни (иногда до нескольких месяцев) - лучевая болезнь, лучевой дер-
матит.
Отдаленные последствия проявляются спустя длительное время
после облучения.
В зависимости от вероятности проявления эффекта облучения раз-
личают 2 группы последствий: детерминированные и стохастические.
Детерминированные последствия иначе называют нестохастически-
ми. В патогенезе детерминированных последствий облучения решающую
роль играет гибель функциональных клеток. Графически это выглядит
примерно так:
При облучении ниже определенного уровня эти эффекты не прояв-
ляются. При облучении в дозах выше некоторого порога ( называемого
порогом дозы или, точнее, порогом клинического эффекта) эффект
проявляется обязательно. Степень тяжести клинических проявлений
возрастает с увеличением дозы и мощности дозы (т.к. увеличивается
число поврежденных клеток). Латентный период при этом сокращается.
Клинические проявления детерминированных эффектов определяют-
ся специфической функцией облученной ткани. Это связано с тем, что
наряду с гибелью функциональных клеток органа или ткани, могут
быть повреждены кровеносные сосуды, обслуживающие данную ткань,
т.е. это приведет к вторичному повреждению ткани. Также возможно
замещение функциональных клеток фиброзной тканью. Некоторые из де-
терминированных эффектов могут быть обратимы при условии, что пов-
реждение не слишком тяжелое. Примером таких функциональных эффек-
тов являются:
- уменьшение секреции желез (напр., слюнных);
- неврологические эффекты (напр., изменение ЭЭГ или ретиног-
раммы);
- сосудистые реакции (напр., ранняя эритема или подкожный
отек).
Я хочу еще раз обратить ваше внимание на то, что детерминиро-
ванные эффекты определяются индивидуальной дозой облучения.
К нестохастическим последствиям относят:
1 - опустошение красного костного мозга - проявление - ЛБ.
Клинически значимое подавление кроветворения при остром облу-
чении наблюдается с порогом 0.15 Гр поглощенной дозы во всем ККМ.
При протяженном облучении в течение многих лет порог мощности
дозы превышает 0.4 Гр/год.
При остром равномерном облучении однородной группы людей без
высококачественного медицинского обслуживания ЛД-50 за 60 суток
наблюдения КМС составляет примерно 3-5 Гр.
2 - нарушение репродуктивной функции.
Порог для временной стерильности мужчины при однократном об-
лучении семенников составляет около 0,15 Гр.
В условиях протяженного облучения порог мощности дозы состав-
ляет примерно 0.4 Гр/год. Соответствующие значения для постоянной
стерильности составляют от 3.5 до 6 Гр и 2 Гр/год.
Порог для постоянной стерильности женщины при остром облуче-
нии находится в интервале от 2.5 до 6 Гр, причем с возрастом жен-
щины чувствительность увеличивается.
При протяженном облучении в течение многих лет пороговая мощ-
ность дозы превышает 0.2 Гр/год.
3 - лучевая катаракта. Наиболее чувствительной является эква-
ториальная часть эпителия хрусталика, который в норме продолжает
медленно пролиферировать в течение всей жизни. Помутнение хруста-
лика, вызванное облучением, только на ранних стадиях можно отли-
чить от катаракты, вызванной другими причинами. На поздних стадиях
определить причину развития катаракты уже невозможно.
При остром воздействии излучений с малой ЛПЭ порог для помут-
нения хрусталика, достаточного для ослабления зрения, лежит в диа-
пазоне от 2 до 10 Гр. Для излучений с большой ЛПЭ (в частности,
нейтронов) порог поглощенной дозы в 2-3 раза ниже. При протяженном
многолетнем облучении порог мощности дозы выше 0.15 Гр/год.
Первые клинические проявления развиваются спустя 4-7-13 лет.
Длительность латентного периода увеличивается с возрастом облучен-
ного.
4 - неопухолевые формы поражения кожи:
- лучевой дерматит;
Максимальная переносимая кожей доза рентгеновского излучения - 10
Гр.
В течении выделяют 3 периода: первичная эритема, скрытый период
(чем больше доза, тем короче), период разгара.
Симптоматика зависит от дозы:
10-12 Гр - эритема;
12-20 Гр - эритема, отёк, пузыри;
20-25 Гр - эрозии , язвы;
> 25 Гр - отёк, некроз.
Со стороны кожи и её придатков возможны также следующие эффекты:
- изменения пигментации;
- уплотнение и атрофия эпидермиса, атрофия или фиброз дермы,
хроническое изъязвление;
- дисфункция потовых и сальных желез;
- повышенная чувствительность кожи к травме;
- поседение и выпадение волос, эпиляция - временная - 4-5 Гр,
постоянная - > 7 Гр.
5 - сокращение продолжительности жизни.
Средняя продолжительность жизни - пороговая реакция; Н.Г. Да-
ренская в качестве порога для млекопитающих называет дозу 0.04 Гр.
По ее расчетам при облучении человека в больших дозах сокращение
продолжительности жизни составит 1-15 сут на каждую 0.01 Гр при
однократном облучении.
Показано, что сокращение продолжительности жизни у облученных
в малых дозах групп людей связано с избыточной смертностью от выз-
ванных облучением опухолей, лейкозов; т.е. это сокращение продол-
жительности жизни вследствие развития стохастических эффектов.
В то же время считают (НКДАР ООН, 1982г.), что облучение в
дозах до 0.01 Гр в неделю не вызывает поддающегося обнаружению
неспецифического сокращения продолжительности жизни.
Для лиц профессионально связанных с облучением и получающих
ежегодно, в среднем, 50, 15 и 1 м Зв показано, что ожидаемое сред-
нее количество часов потерянной жизни составляет от 16 (при дозе 1
мЗв) до 347 (при дозе 50 мЗв) часов за год.
Стохастические последствия возникают по вероятностному прин-
ципу (т.е.они могут быть или не быть); для них нет зависимости от
индивидуальной дозы облучения, частота их проявления зависит от
коллективной дозы облучения. Вероятность развития стохастических
эффектов возрастает пропорционально дозе. Это справедливо в об-
ласти действия больших доз и подтверждено на большом клиническом
и экспериментальном материале.
В области действия малых доз существует три точки зрения:
1 - беспороговая концепция повреждающего действия ионизирую-
щих излучений, в т.ч. и малых доз ИИ
нет безопасных доз, есть риск возникновения отрицательных по-
следствий при сколь угодно малых дозах. Эта точка зрения сформиро-
валась в результате переноса закономерностей, установленных при
действии больших доз на область малых доз. При этом ПРФ рассматри-
вался как низший уровень наносимого биоте вреда (например, для че-
ловека - спонтанная заболеваемость раком, спонтанный уровень
наследственных заболеваний). Основой для этих рассуждений служила
теория мишени.
2 - повреждающий эффект от действия малых доз выше, чем сле-
дует ожидать по беспороговой концепции действия ИИ. Это объясняют
недостаточной стимуляцией систем репарации.
3 - повреждающий эффект действия малых доз ниже, чем следует
ожидать по беспороговой концепции, вплоть до "+" эффекта. Это
обозначают как явление гормезиса (или инверсии), - термин введен в
40-ые годы в фармакологии,- т.е. проявление диаметрально противо-
положного действия на организм больших и малых доз.
Уточним понятие "малые дозы" - малыми дозами для данного вида
организмов называют дозы, при которых выявляется обратная реакция
объекта по сравнению с реакцией, вызываемой в области поражающего
действия этого же вида радиации. Область малых доз лежит, как пра-
вило, на 2 порядка ниже LD-50 для данного объекта.
Явление гормезиса по критерию средней продолжительности жиз-
ни, по-видимому, находится в тесной связи с влиянием ИИ на иммуни-
тет животных и человека. Снижение средней продолжительности жизни
и падение иммунитета на организменном уровне проявляется у облу-
ченной популяции :
при остром облучении - при D > 1 Гр;
при хроническом облучении при D > 2 Гр.
В патогенезе стохастических эффектов существенную роль играют
наследственные изменения, т.к. каждый двунитевой разрыв ДНК имеет
определенную вероятность, с которой инициируется мутация. В зависи-
мости от вида клеток, в которых происходят наследственные измене-
ния, различают:
- соматические или сомато-стохастические эффекты (их регистрируют у
лиц подвергшихся облучению);
- наследуемые или генетические эффекты (их регистрируют у потомков
лиц, подвергшихся облучению).
К сомато-стохастическим последствиям облучения относят злока-
чественные новообразования, которые могут возникать практически во
всех органах. Наиболее часто развиваются:
при равномерном облучении:
- эндокринно-зависимые опухоли - рак мол.железы и яичников;
- рак щитовидной железы;
- лейкозы;
- рак легких, желудка;
при местном облучении чаще всего развиваются злокачественные
опухоли кожи и костей.
Латентный период при развитии лейкозов 7-8 лет, для опухолей
других локализаций - 10-15 и более лет.
Генетические последствия действия радиации можно разделить на
3 группы:
1 - серьезные нарушения развития у потомства облученных роди-
телей:
- эмбриональная и ранняя постнатальная гибель;
- врожденные пороки и задержка развития;
- снижение фертильности;
- изменение морфологических и биохимических признаков.
В их основе лежат "крупные" мутации:
- хромосомные,
- геномные,
- доминантные генные.
Эффекты этой группы проявляются преимущественно в 1 и 2 поко-
лениях после облучения.
2 - физиологическая неполноценность потомства:
- снижение устойчивости к неблагоприятным воздействиям;
- функциональные сдвиги;
- дестабилизация генетического аппарата.
3 - увеличение риска канцерогенеза, т.е. мутагенные воз-
действия на родителей создают наследственную предрасположенность к
бластомогенезу у потомства.
Воздействие радионуклидов чернобыльского выброса на население
Республики Беларусь.
В 1986 г. на территории с плотностью загрязнения Cs-137 боль-
ше 1 Ки/кв.км проживало около 2.2 млн чел.
На территориях с загрязнением радинуклидами по Cs-137 более 1
Ки/кв.км проживало на 1.01.1995 г. 1840852 человека, из которых: в
Гом. обл. - 75.5 %, в Мог.обл. - 9.9 %, в Брест.обл. - 9.6 %, в
остальных областях республики - 5 %. В Гом. обл. на загрязненных
RN территорих проживает 87 % всего населения, из них 68.1 % сель-
ского и 95.9 % городского. В Мог. обл. соответственно - 14.6 %,
28.2 %, 4.0 %.
Особенностью формирования доз населения, проживающего на ра-
диоактивно загрязненных территориях, является пролонгированное
внешнее и внутренне облучение за счет долгоживущих RN в дополне-
ние к сформированным дозам раннего этапа, включающим облучение
ЩЖ.
Наиболее значимыми в формировании дозы внешнего облучения за
первый год после аварии явились изотопы Сs-137, -134; рутения-103,
-106; теллура-132; циркония-95; ниобия-95; бария-140; лантана-140.
В первые месяц после катастрофы на ЧАЭС лучевую нагрузку на щито-
видную железу формировали радионуклиды I-131, -132, -133, -135, а
также другие коротко живущие радионуклиды. Оценены дозовые нагруз-
ки на щитовидную железу почти у 125 тысяч пострадавших. Средняя
доза облучения щитовидной железы у взрослого населения республики
составила 1.6 Гр, у детей - 3.2 Гр. В то же время зарегистрированы
и очень высокие уровни облучения , особенно у детей, проживающих в
южных районах Гомельской области (5-10 Гр и более).
Формированию значительных дозовых нагрузок на щитовидную же-
лезу способствовали эндемическая недостаточность поступления йода
в организм, поздно начатая йодная профилактика, запоздание с вве-
дением запрета на продажу молока, наличие в окружающей среде дру-
гих антропогенных загрязнителей. Более половины детей и подростков
с установленным диагнозом рак щитовидной железы получили относи-
тельно небольшие дозы облучения, не превышающие 0.6 Гр.
Коллективная доза облучения щитовидной железы у жителей РБ
составила 500 - 700 тыс.чел*Гр. Для сравнения: аналогичная доза на
Украине достигает 400 - 600 тыс. чел*Гр, в России - 200 - 300 тыс.
чел*Гр.
Коллективная суммарная доза, полученная населением уже в 1986
году на территориях, загрязненных Cs-137 свыше 5 Ки/кв.км, соста-
вила 4330 чел.-Зв, индивидуальные дозы - от 6.5 до 32.4 мЗв, хотя
в ряде случаев они превышали 50 мЗв. Наибольший вклад в дозу внут-
реннего облучения внесли зоны с малой плотностью загрязнения, ко-
торые можно считать регионами повышенного риска заболеваемости.
Это касается прежде всего зоны с уровнем загрязнения цезием -137
1-5 Ки/кв.км
Наиболее высокие дозы облучения всего тела установлены у
участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. При этом 30%
ликвидаторов имели дозу облучения всего тела 50-100 мЗв, 47% -
100-250 мЗв, 7.3% - 250-500 мЗв. Сопоставимые дозы получило насе-
ление эвакуированное из 30 км зоны в 1986 году. Большие дозы сфор-
мированы у жителей Хойникского района, несколько меньшие - жителей
Брагинского и Наровлянского районов. При этом дети получили при-
мерно одинаковые со взрослыми дозы облучения.
Состояние здоровья участников ЛПА на ЧАЭС и
эвакуированных из 30-км зоны.
Заболеваемость участников ЛПА, как в целом, так и по основным
классам болезней, выше среднереспубликанской и имеет тенденцию к
росту. Обращает на себя внимание рост онкозаболеваемости, болезней
эндокринной системы, системы кровообращения и органов пищеварения.
Анализ данных Белорусского государственного регистра лиц,
подвергшихся воздействию радиации, и Белорусского канцер-регистра
за 1993-94 годы показал, что среди ликвидаторов, проработавших в
30-км зоне более 30 дней, имеется достоверное превышение заболева-
емости лейкозами посравнению с населением республики аналоичных
возрастных групп.
У эвакуированных из 30-км зоны Чернобыльской АЭС наблюдаются
тенденции к увеличению заболеваемости как у взрослых, так и у де-
тей. У взрослых значительно взросла первичная заболеваемость бо-
лезнями органов системы кровообращения, нервной и пищеварительной
систем, эндокринной системы. За период с 1987 по 1994 год отмечен
рост первичной и общей заболеваемости детей по большинству классов
болезней, а также постоянное увеличение числа детей с хронической
патологией. У детей отмечен рост заболеваемости новообразованиями
(в первую очередь раком щитовидной железы) и болезнями органов пи-
щеварения, крови и органов кроветворения, эндокринной системы.
Заболеваемость населения, проживающего на территориях,
зарязненых радионуклидами Cs-137 выше 15 Ки/кв.км.
Отмечен рост показателей болезненности и заболеваемости по
всем основным классам болезней. Наиболее часто встречаются болезни
бронхолегочной системы, кровообращения, пишеварения, нервной и эн-
докринной систем, органов чувств. Возросла заболеваемость раком и
другими болезнями щитовидной железы.
Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости детского
населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территори-
ях, принадлежит болезням органов дыхания. Причем среднегодовой
темп прироста превышает таковой для других типов заболеваний. За
послеаварийный период частота этих заболеваний возросла более чам
в 2 раза. Есть прямая зависимость между степенью загрязнения тер-
ритории Cs-137 и показателями заболеваемости органов дыхания.
Хочу обратить ваше внимание на онкологическую заболеваемость
населения нашей республики. Изменилась динамика онкозаболеваемости
в различных областях. На протяжении многих лет до аварии на ЧАЭС в
Беларуси сохранялись высокие показатели заболеваемости в Витебской
и Могилевской областях и низкие - в Гродненской и Гомельской об-
ластях. В последние годы отмечается изменение этой закономерности:
уровень онкозаболеваемости достоверно выше в Гомельской области,
особенно в районах жесткого контроля. В структуре онкологической
заболеваемости произошли определенные изменения: уменьшился удель-
ный вес числа опухолей желудка, заметно увеличилась частота забо-
левания опухолями щитовидной железы, органов дыхания (главным об-
разом за счет новообразований легких), молочной железы, мочеполо-
вых органов, ободочной и прямой кишки.
Бесспорным является воздействие чернобыльской катастрофы на
рост заболеваемости раком щитовидной железы (это подтверждено спе-
циальными исследованиями ВОЗ). Рост заболеваемости раком щитовид-
ной железы начался через 4 года поле аварии сначала в Гомельской,
а затем в Брестской и других областях и продолжается до сих пор.
До аварии рак щитовидной железы был редким заболеванием (1 случай
на 100 000 населения) и встречался главным образом у лиц пожилого
возраста. До аварии на ЧАЭС ежегодно заболевал раком ЩЖ 1 ребенок
на 2 000 000 детей, в настоящее время среднегодовая заболеваемость
возросла примерно в 50 раз, т.е. ежегодно реистрируется 80-90 слу-
чаев РЩЖ у детей. Риск возникновения РЩЖ резко возрос у детей,
подвергшихся облучению в возрасте до 3 лет на момент аварии. Пре-
обладающей является папиллярная форма рака.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ РБ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ.
5 Мая 1993 г. Было принято постановление см рб n 283 "о соз-
дании Белорусского Государственного регистра лиц, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС", было утверж-
дено Положение о Белорусском Государственном регистре лиц, под-
вергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС.
Целью создания Государственного регистра является обеспечение
контроля за состоянием здоровья населения, подвергшегося радиаци-
онному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а
также получение достоверных данных о медико-биологических
последствиях катастрофы.
Государственный регистр включает четыре уровня наблюдения -
республиканский, областной (Минский городской), районный и уровень
лечебно-профилактического учреждения, осуществляющего диспансери-
зацию.
Включению в Государственный регистр подлежат 6 групп лиц пер-
вичного учета. Эти лица по приказу МЗ РБ N 104 (от 03.06.92г.) "О
диспансеризации населения, подвергшегося радиационному воздействию
в результате катастрофы на ЧАЭС" подлежат специальной диспансери-
зации.
ЗАДАЧИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Основными зада-
чами спец. диспансеризации являются: - выявление лиц с факто-
рами риска, способствующими возникно-
вению и развитию заболеваний;
- выявление заболеваний в ранних стадиях;
- определение и индивидуальная оценка состояния здоровья;
- осуществление комплекса медико-социальных мероприятий, ди-
намического наблюдения за состоянием здоровья конкретного человека
и населения республики в целом.
Диспансерные осмотры и наблюдения за лицами, пострадавшими от
катастрофы на ЧАЭС, а также оказание им медицинской помощи и ле-
чебно-профилактических мероприятий осуществляется лечебно-профи-
лактическими учреждениями по месту жительства или работы.
Объемы и кратность профилактических осмотров населения, пре-
дусмотренных настоящим положением, являются минимальными и обяза-
тельными для выполнения на всей территории республики.
ГРУППЫ ПЕРВИЧНОГО УЧЕТА, ПЕРИОДИЧНОСТЬ И ОБЪЕМ ДИСПАНСЕР-
НОГО НАБЛЮДЕНИЯ.
1.Первая группа первичного учета:
лица, принимавшие участие в работах по ликвидации аварии и
последствий.
Подгруппа 1. Лица, принимавшие участие в работах по ликвида-
ции последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в пределах зоны
эвакуации в 1986-1987 годах.
Частота наблюдений - 1 раз в год. Объем обследования: -
осмотр терапевта, эндокринолога, офтальмолога, отоларинго-
лога, невропатолога, гинеколога (для женщин);
- анализ крови общий с формулой + тромбоциты;
- ЭКГ;
- онколог и прочие специалисты и исследования по показаниям.
Подгруппа 2. Лица, принимавшие участие в работах по ликвида-
ции последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988-1989 гг. в
пределах зоны эвакуации, а также лица, принимавшие участие в
1986-1987 гг. в работах по строительству, дезактивации, по жизнео-
беспечению в зонах первоочередного и последующего отселения.
Подлежат диспансерному наблюдению по месту жительства или ра-
боты.
Частота наблюдения - 1 раз в год. Объем обследования: -
осмотр терапевта; - анализ крови общий с формулой; - другие
специалисты и исследования по показаниям.
2.ВТОРАЯ ГРУППА ПЕРВИЧНОГО УЧЕТА:
лица, эвакуированные или самостоятельно покинувшие зоны эва-
куации в 1986 году.
Частота наблюдения детей - 1 раз в год. Объем обследования: -
осмотр педиатра, эндокринолога, невропатолога, отоларинго-
лога, офтальмолога;
- анализ крови общий с формулой + тромбоциты;
- др. специалисты и исследования по показаниям. Частота
обследования взрослых - 1 раз в год. Объем обследования: -
осмотр терапевта, эндокринолога, невропатолога, отоларин-
голога;
- анализ крови общий с формулой + тромбоциты;
- онколог и др. специалисты и исследования по показаниям.