Задача № 8/2.
Больная М., 10 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,6ºС, небольшой продуктивный кашель, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Заболела остро, неделю назад появилась вялость, головная боль, кашель, поднялась температура. В поликлинических условиях была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, где было выявлено затемнение в правом легком, в связи с чем девочка была госпитализирована.
Из анамнеза : ребенок вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ, ревакцинация в 1-м классе. В прошлом году проба Манту с 2 ТЕ - папула 8мм.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами легочный, справа в подмышечной области – притупление, там же аускультативно – жесткое дыхание. ЧДД- 24 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 86 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. По остальным органам и системам - без патологии.
Лабораторные данные.
Анализ крови: Нв-110г/л, Л-7,8, э-3, п/я-2, с/я-65, л-25, м-5, СОЭ-15 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 17 мм.
Рентгенологические данные. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (см. рис.1) отмечается расширение и деформация тени правого корня легкого, сливающегося с фокусом пневмонии в верхней доле правого легкого, появление тени с полициклическим контуром на фоне восходящей дуги аорты.
Задание.
Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.
Наметьте план дальнейшего обследования.
Назовите с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Укажите прогноз и исходы данного заболевания.
Эталоны решения задачи № 8/2.
Клинический диагноз: первичный туберкулёзный комплекс верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации.
Поставлен на основании:
характерного стетоакустического синдрома, когда при наличии претупления перкуторного звука в верхней доле справа, аускультативно – жесткое дыхание. Без наличия хрипов (для туберкулёзного воспаления не характерно диффузное поражение бронхов, т.е. развитие диффузного эндобронхита);
отсутствия одышки;
гиперергической пробы Манту;
рентгенологических изменений – первичный аффект в правом легком и гиперплазированные правые бронхопульмональные и трахеобронхиальные внутригрудные лимфоузлы с явлениями лимфангита.
2. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 8 мм – положительная, нормергическая.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 17мм – положительная, гиперергическая.
3.План дополнительного обследования:
1)троекратное исследование мокроты, мазков из гортани и промывных вод желудка на МБТ методом прямой бактериоскопии с окраской мазкой по Цилю-Нельсену и методом посева с последующим определением чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам;
2)томографическое исследование органов грудной полости (срединные срезы);
3)функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие противотуберкулёзные препараты обладают гепатотоксичным действием.
4) бронхоскопия.
4. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острой сегментарной неспецифической пневмонией и инородным телом бронха.
5. Прогноз заболевания – благоприятный. Исходы – редко полное рассасывание первичной специфической пневмонии в легком, возможно образование ограниченного участка пневмосклероза, чаще всего формируется очаг Гона. Во внутригрудных лимфоузлах чаще всего формируются кальцинаты.