9. Клинический диагноз и его обоснование

I. Ведущим синдромом у данного больного является недостаточность кровообращения. П. Заболевания, при которых встречается данный синдром :

1) Митральный стеноз; 2) Недостаточность митрального клапана; 3) Стеноз устья аорты; 4) Недостаточность аортального клапана; 5) Недостаточность трёхстворчатого клапана 6) Дилятационная кардиомиопатия; 7) Гипертрофическая кардиомиопатия ; 8) Миокардиты ; 9) Констриктивный перикардит; 10) ИБС.

Сравнение клиники каждого из перечисленных заболеваний с клиникой данного больного:

1). Клиническая картина митрального стеноза:

Одышка - один из наиболее ранних симптомов болезни, которая вначале появляется при физической нагрузке, а в дальнейшем в покое ( больные вынуждены находится в положении сидя), приступы удушья, которые возникают по ночам. Достаточно часто выявляется кровохарканье. Повышенная утомляемость и мышечная слабость, появляющиеся при физической нагрузке. Сердцебиение, тупые, давящие боли в области сердца, которые не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Для поздних стадий заболевания характерны отёки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства ( анорексия, тошнота, рвота). При осмотре - « митральное лицо», для которого характерны синюшность губ и румяное лицо». При пальпации в положении больного на левом боку можно выявить диастолическое дрожание в области верхушечного толчка ( симптом кошачьего мурлыкания). Аускультация - усиленный хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана (при установке фонендоскопа в проекции митрального отверстия), акцент П тона над лёгочной артерией, ритм « перепела» (усиленный хлопающий I тон + тон открытия митрального клапана +усиленный Л тон), диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке, во II межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии ( шум Грэхэм- Стилла), систолический клик» во II межреберье слева от грудины.

Клиническая картина у данного больного : жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке , отёки на ногах, учащённое сердцебиение, давящие боли за грудиной при физических нагрузках, купирующиеся приёмом нитроглицерина, слабость, утомляемость. Признаки застоя в малом круге кровообращения : одышка, влажные хрипы в лёгких.

Признаки застоя в большом круге кровообращения : отёки, гепатомегалия. Пальпация - смещение верхушечного толчка влево. Перкуссия - смещение левой границы сердца влево. При аускультации - тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент П тона во II межреберье справа от грудины.

Следовательно, у больного нет митрального стеноза.

2. Клиническая картина недостаточности митрального клапана :

При умеренной недостаточности и незначительном повышении давления в малом круге кровообращения беспокоят быстрая утомляемость при физической нагрузке (низкий сердечный выброс не обеспечивает скелетные мышцы достаточным количеством кислорода) и одышка, быстро проходящие в покое. Для выраженной недостаточности митрального клапана и более выраженной лёгочной гипертензии характерны возникновение одышки при незначительной физической нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, застой в лёгких, кровохарканье. Остро возникшая недостаточность митрального клапана (при инфаркте миокарда) проявляется отёком лёгких или кардиогенным шоком

При невыраженной недостаточности митрального клапана внешних проявлений порока нет. В далеко зашедшей стадии митрального порока имеются характерные проявления хронической сердечной недостаточности.

Характерно расширение границ относительной сердечной тупости влево при выраженной недостаточности митрального клапана.

Верхушечный толчок смещён влево и вниз из-за дилатации левого желудочка. При выраженной недостаточности митрального клапана выявляют систолическое дрожание на верхушке сердца.

Тоны сердца I тон обычно ослаблен. II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии. При значительном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксальное расщепление II тона. Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана. При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины. Основной признак недостаточности митрального клапана — систолический шум. Он голосистолический (на протяжении всей систолы) и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

Клиническая картина у данного больного : жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке , отёки на ногах, учащённое сердцебиение, давящие боли за грудиной при физических нагрузках, купирующиеся приёмом нитроглицерина, слабость, утомляемость. Признаки застоя в малом круге кровообращения : одышка, влажные хрипы в лёгких.

Признаки застоя в большом круге кровообращения : отёки, гепатомегалия. Пальпация - смещение верхушечного толчка влево. Перкуссия - смещение левой границы сердца влево. При аускультации - тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент П тона во II межреберье справа от грудины.

Следовательно, у больнго нет недостаточности митрального клапана