Клинические показания к ивл:

• Апноэ

• Тахипноэ > 35 в минуту, брадипноэ (< 8 в минуту)

• Гипоксическос угнетение сознания

• Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» у пациентов с тяжелой рестриктивной или обструктивной патологией (например, астматический статус)

• Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц

• Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова

• Кома с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса

• Повторяющийся судорожный синдром, требующий введения миорелаксантов или больших доз седативных препаратов

• Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза

• Прогрессирующий альвеолярный отек легких

• Остановка эффективной сердечной деятельности

Лабораторно-инструментальные показания к ивл:

• Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии

• РаО₂ < 60 мм рт.ст. (< 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5 л/минуту)

• SaО₂ < 90 %

• РаСО₂ > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ > 65 мм рт.ст.)

• ЖЕЛ < 15 мл/кг

Противопоказания к ивл:

Абсолютных противопоказаний к ИВЛ нет; существуют лишь противопоказания к применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся высоким положительным давлением вдоха и т.п. Так же противопоказанием является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи или бронхов.

Методы ивл

Все методы ИВЛ разделяют на два типа:

• вдувание газа в легкие

• внешнее приложение усилия к грудной клетке (этот вариант имеет теоретическое значение)

В каждом типе различают два вида:

• без применения инструментов и аппаратов

• с применением инструментов и аппаратов

ИВЛ с применением инструментов и аппаратов имеет две разновидности:

• респираторы с ручным приводом

• автоматические респираторы

ИВЛ автоматическими респираторами - Механическая вентиляция легких

Режим МВЛ и параметры вентиляции определяются характером заболевания и зависят от пола, возраста и антропометрических данных больного. При установке начальных настроек респиратора можно руководствоваться общими правилами.

А.Классификация режимов МВЛ

Единой классификации режимов ИВЛ (МВЛ) все еще не существует. Различные классификации по своей сути не противоречат, а дополняют друг друга. Выделяют два основных метода организации управления аппаратами МВЛ:

1. Вентиляция с контролем по объему (Volume Controlled Ventilation - VCV) предназначено для обеспечения заданных значений дыхательного объема и минутной вентиляции. Создающееся в дыхательных путях давление является производным фактором, и ограничиваются только опасно высокие значения давления.

2. Вентиляция с контролем по давлению (Pressure Controlled Ventilation - PCV) в первую очередь определяет величину давления в дыхательных путях. Дыхательный объем непосредственно не задается; его учитывают при выборе задаваемого давления и контролируют средствами измерения.

По степени участия пациент/аппарат МВЛ могут быть следующие варианты вентиляции:

1. Принудительная ИВЛ (Controlled Mechanical Ventilation - CMV).

Режим, при котором фиксированный объем газовой смеси с заданной частотой поступает из респиратора в дыхательные пути. При попытке самостоятельного вдоха респиратор не запускается. Принудительная ИВЛ необходима при полной неспособности больного к самостоятельному дыханию (отравление наркотическими средствами, тяжелое повреждение головного мозга, использование миорелаксантов). Для больных с сохраненным самостоятельным дыханием режим очень неудобен.

2. Вспомогательная вентиляция легких (Assisted Mechanical Ventilation - AMV) Определяющий принцип ВВЛ - при неадекватной вентиляции пациента респиратор берет на себя часть работы дыхания. Более подробно наиболее распространенные варианты ВВЛ будут описаны ниже.

Б. Дыхательный объем обычно устанавливают в пределах 8-11 мл/кг. Эта величина больше, чем при нормальном дыхании (4-8 мл/кг). Высокий дыхательный объем позволяет улучшить оксигенацию крови и эластические свойства легких, а также отказаться от периодических удвоенных вдохов.

В. Частота дыхания. В норме частота дыхания составляет 15-20 мин-1, но из-за высокого дыхательного объема при ИВЛ частоту вдуваний изначально устанавливают равной 10 мин^-1.

Г. ПДКВ позволяет увеличить функциональную остаточную емкость легких. Сразу после начала ИВЛ необходимости в ПДКВ нет (при нормальном самостоятельном дыхании ПДКВ = 0). Если при FiO₂, превышающей 60%, не удается обеспечить достаточного насыщения крови кислородом, то для предотвращения спадения альвеол устанавливают ПДКВ, равное 5 см вод. ст. Поскольку при более высоком ПДКВ возможно снижение сердечного выброса, измеряют сердечный индекс и определяют доставку кислорода к тканям.

Д. FiO₂ выбирают в зависимости от степени имеющейся или ожидаемой гипоксемии. Первоначально FiO2 устанавливают в пределах 50-90%, а затем снижают под контролем пульс-оксиметрии или измерения газов крови. Не следует устанавливать FiO₂ равной 100%, поскольку при этом происходит спадение плохо вентилируемых, но хорошо кровоснабжаемых альвеол.

Е. Лекарственные средства:

1) Миорелаксанты. Сопротивление больного работе респиратора обычно свидетельствует о несоответствии настроек потребностям больного. Нужно вновь оценить состояние больного и перенастроить респиратор. Однако, если больной никак не может приспособиться к работе респиратора, а также при психомоторном возбуждении и чрезмерной подвижности больного, способной привести к тяжелым последствиям, назначают миорелаксанты. Действие векурония (0,08 мг/кг в/в) длится 30-60 мин. Миорелаксанты отменяют, как только это станет возможным.    2) Обезболивающие и седативные средства. Интубированные больные часто испытывают дискомфорт, тревогу, боль, не имея возможности выразить свои ощущения. Поэтому при МВЛ обязательно назначают седативные средства, что в конечном счете облегчает синхронизацию дыхания с респиратором.