Кости Кафедра лучевой диагностики и терапии пф
Патологические состояния костей и суставов интересуют врачей самых разных специальностей: травматологов и хирургов, терапевтов и педиатров, онкологов, эндокринологов и многих других. Изменения в скелете могут встретиться при заболеваниях щитовидной железы и у пациентов, которые работают на вредном производстве, у ребенка и очень пожилого человека. Злокачественные опухоли других органов часто метастазируют в кости. Кроме того, переломы и вывихи встречаются, пожалуй, чаще, чем травмы других органов. Умение разобраться в рентгенологической картине, не очень сложных травматических повреждений скелета обязательно для каждого врача.
Долгие годы ведущей методикой исследования скелета являлась рентгенография. Сегодня она во многом сохраняет свое значение при подозрении на травму или заболевание скелета. Однако в современной клинике правильнее говорить о лучевой диагностике костей и суставов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковой и радионуклидный методы вместе с классической рентгенологией входят в состав комплексного лучевого исследования, которое обладает большими диагностическими возможностями. Теперь врач может не только изучить в деталях все отделы костно-суставной системы, но и оценить состояние кровотока, обменные процессы костей и окружающие их ткани, головной и спинной мозг.
Лучевое исследование позволяет выявить патологический процесс, наблюдать за его динамикой, появлением сопутствующих осложнений, влиянием различных лечебных мероприятий, отдаленными результатами лечения. Кроме того, можно наблюдать физиологические процессы, происходящие в скелете. Таким образом, используя лучевые методы можно:
выявить травмы костно-суставного и связочного аппарата, головного и спинного мозга;
выявить болезни костей и суставов;
выявить изменения, возникающие у людей разных профессий (профессиональная перестройка);
выявить изменения, обусловленные питанием;
изучать развитие и формирование скелета у ребенка;
изучать процессы старения и многое другое.
Теперь определим конкретные задачи занятия.
1) Научиться опознавать лучевые изображения костей и суставов выполненные разными методами исследования.
2) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах анатомические детали костей и суставов. Отличать рентгенограмму взрослого и ребенка.
3) Научиться распознавать на рентгенограммах переломы костей и повреждения суставов – вывихи, подвывихи и описывать их.
4) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах выраженные симптомы патологических изменений костей и суставов.
Методы лучевого исследования костей и суставов
Рентгенография по-прежнему является ведущей в распознавании заболеваний и повреждений костей и суставов. Это наилучший метод визуализации костной ткани.
На рентгенограмме кость выделяется на фоне менее интенсивной тени мягких тканей. Корковый слой и костномозговой канал четко очерчены, а губчатое вещество образует отчетливый структурный трабекулярный рисунок.
Рентгеновский снимок представляет собой своеобразное плоскостное суммарное изображение кости, отдельные элементы которой наслаиваются друг на друга и в определенной мере искажают анатомическую картину. Поэтому при исследовании костно-суставной системы рентгенография производится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, позволяющих путем сопоставления воссоздать объемную картину изучаемых костей. Для этого разработаны стандартные типичные укладки, соответствующие определенным анатомическим областям скелета.
Патологические процессы вызывают в кости ряд изменений:
1) величины (длина, толщина);
2) формы;
3) контуров;
4) структуры;
5) целости (деструкция, перелом);
6) в нарушении суставных соотношений (вывихи);
7) в соединениях костей и др.
Все эти изменения отчетливо отображаются на рентгенограммах.
Рентгеновское излучение поглощается главным образом плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е. костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме различимой тени на снимках.
Рентгеновская томография (линейная томография) оказывается полезной при исследовании отделов скелета, имеющих сложное анатомическое строение – череп, позвоночник, крупные суставы. Здесь изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга. Линейная томография позволяет получить изолированное изображение нужного отдела той или иной кости.
Компьютерная томография (КТ) имеет огромные возможности по сравнению с обычной томографией для исследования скелета. Метод позволил получать изображение деталей, которые были не доступны классическому рентгенологическому исследованию. На компьютерных томограммах картина структуры костей, их тонкое строение практически соответствует тому, что мы видим при изучении анатомического распила. Аксиальная плоскость изображения устраняет неудобства сложного взаимного расположения костей и суставов. Кроме того, компьютерные томографы современных конструкций позволяют получать трехмерное изображение, что важно для полного представления о пространственном соотношении костей и суставов. Поэтому компьютерную томографию скелета назначают в случаях, если информация в результате обычного рентгенологического исследования кажется врачу недостаточной или не соответствует данным клиники. Мы можем обнаружить такие изменения структуры и контуров костей, которые раньше были невозможными (сложные переломы, ранние проявления заболевания). Компьютерная томография дала возможность получить изображение мягких тканей – распознать внутрисуставные повреждения, увидеть скопление жидкости и гноя, кровоизлияния, опухоли головного мозга и пр.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет получить очень четкую, контрастную, картину преимущественно мягких тканей, расположенных вокруг костей, поэтому в первую очередь она часто используется при исследовании мягкотанных структур суставов, позвоночника и межпозвонковых дисков, мягких тканей конечностей. Метод также обеспечивает великолепный обзор связок сустава и позволяет непосредственно оценить структуру хряща.
У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал, поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.
Наиболее часто исследуемый сустав на МРТ – коленный сустав.
Всегда можно выявить или исключить повреждение внутренних структур колена (суставного хряща, менисков, связок) . Проведение предварительно МРТ-исследования позволяет врачу-специалисту более взвешенно решить вопрос о необходимости проведения, например, артроскопической операции.
Ультразвуковое
исследование (сонография) (УЗИ)
имеет свои возможности в изучении
скелета, особенно суставов и мягких
тканей, окружающих кость. С помощью
сонографии стали видимыми мышцы, связки,
сухожилия, суставные хрящи. Теперь
можно без воздействия ионизирующего
излучения дать заключение о разрыве
сухожилия, связки, наличии выпота в
полости сустава, абсцессе и гематоме
мягких тканей, околосуставной кисте и
пр. Сонография оказалось очень полезной
при исследовании суставов у детей. У
ребенка концы костей еще полностью
или частично состоят из хрящевой ткани
и не получают отображения на рентгенограммах.
Именно ультразвуковое исследование
помогает решить вопрос о том, правильно
ли сформирован сустав у новорожденного,
что так важно для своевременного лечения.
(Рис. 6)
Радионуклидное исследование используется для исследования обменных процессов в костной ткани. Пациенту внутривенно вводятся фосфатные соединения, меченные радиоактивным технецием (99mТс-пирофосфат, 99mТс-дифосфонат и др.). Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от – величины кровотока в кости и интенсивности в ней обменных процессов. Изменения этих двух факторов приводят к увеличению или снижению включения РФП в костную ткань и отображаются на сцинтиграммах в виде очагов гипер- или гопофиксации («горячих» или «холодных» очагов).
Радионуклидное исследование обычно проводят в поисках «горячих очагов», которые определяются в местах повышения метаболизма. Рис. 6. Это злокачественные поражения костей, воспалительные процессы и переломы в период заживления.