Техника факоэмульсификации

Анестезия. За последние десятилетия анестезия при хирургии катаракты претер­пела значительные изменения. Процент производимой ретробульбарной анестезии постепенно уменьшился в пользу местной капельной анестезии с 50% в 1990 г. до 20% в 1997 г. в офтальмохирургических клиниках США, а удельный вес капельной анестезии увеличился с 4 до 25%. Число случаев перибульбарной анестезии в кли­нике составляет приблизительно 30-38 %. Значительно повысился в 1996 г. уровень использования капельной анестезии с внут­рикамерным введением лидокаина. С 1996 до 1997 г. показатель её применения удво­ился. В настоящее время 89% хирургов при использовании капельной анестезии допол­нительно вводят лидокаин внутрикамерно. Преимуществом такой капельной анестезии является то, что указанный способ помогает избежать осложнений, связанных с рет­робульбарной анестезией (перфорация глазного яблока, системные окуло-кардио­васкулярные реакции или ретробульбарные гематомы). При этом следует добавить, что сопроводительное движение глазного ябло­ка при таких оперативных вмешательствах облегчает работу. Важной предпосылкой является и то, что пациент не дезориенти­рован, контактирует с врачом, а это помо­гает проведению операции.

Общеизвестно, что при капельной ане­стезии приблизительно 20% оперируемых испытывают неприятные или болевые ощу­щения. Это происходит особенно часто при мелкой передней камере, исходно узких зрачках и т .д. В подобных случаях пациент не в состоянии общаться с хирургом. Поэто­му для достижения более эффективных ре­зультатов анестезии были предприняты по­пытки дальнейших модификаций метода. Так, с помощью применения 0,2 мл некон­сервированного 1 % раствора лидокаина можно добиться более глубокой анестезии, позволяющей безболезненно производить микрохирургические манипуляции (стретчинг или растяжение зрачка, синехиолизис, пупиллопластика, иридотомия) и в области радужной оболочки. При такой технике шов-держалку на верхнюю прямую мышцу накладывать не обязательно.

Форма раны и астигматизм. Глав­ный смысл факоэмульсификации состоит в том, чтобы прооперировать больного ката­рактой при минимальном размере доступа. С помощью небольшой окулоинцизии раз­мером около 3 мм можно обеспечить высо­кую стабильность и адаптацию краев раны, незначительную деформацию роговицы. При этом послеоперационный астигматизм будет минимальным. Значительным про­грессом в самой структуре раны является бесшовная техника операции. При этом само отверстие раны препарируется плас­тинчатообразно таким образом, что в ре­зультате образуется внутренний обратный роговичный туннель. Вход в переднюю ка­меру наиболее эффективно осуществляет­ся с помощью закругленного ножа-ланцета. При этом удается получить надежный не­поврежденный роговичный край раны. При необходимости увеличить разрез использу­ется этот же инструмент. Внутренний вход в переднюю камеру должен по всей длине пройти в проекции зоны Швальбе. Только при таком расположении доступа под дей­ствием повышенного внутриглазного давле­ния рана может самостоятельно закрыться. Данная техника была разработана эмпири­ческим путем Мс Fаrlаnd. Подобная техни­ка с идентичным механизмом применяется также и для больших разрезов (до 6-7 мм), необходимых, например, для имплантации твердых тугоподвижных линз из ПММА (РММА) с диаметром оптической части 6­7 мм или же для мануальной экстракции ядра. Для более надежной адаптации краев раны и получения минимального послеопе­рационного астигматизма разрабатывались различные модификации конфигурации ран. Наиболее частое применение нашел вариант, в соответствии с которым разрез производится по склеральной оболочке гла­за. В 1991 г. Fine предложил современный метод темпорального разреза. В случаях, когда у пациента еще до операции имеется инверсионный астигматизм, боковая пози­ция положения доступа является наиболее подходящей.

Результаты многочисленных экспери­ментальных и клинических исследований в рамках ASCRS продемонстрировали боль­шие достоинства техники факоэмульсифика­ции, и именно ему в настоящее время отда­ют предпочтение более 73 % офтальмологов.

Хирургически индуцируемый астигма­тизм лучше всего поддается контролю в случае бесшовной техники. Если длина разре­за в роговичной части туннеля не превышает 4 мм, а в склеральной - 7 мм, то индуци­рованный астигматизм при рутинной фако­эмульсификации находится, как правило, ниже 1 диоптрии.

Вскрытие передней капсулы. Для успешного хода всей операции, несомнен­но, решающее значение имеет удачное вскрытие передней капсулы. Кругообраз­ный капсулорексис, согласно Neuhann-Gimbel, имеет неоспоримые преимущества как во время операции, так и, благодаря ста­бильной центрации заднекамерного хруста­лика, после нее. Гладкий край капсулы ока­зывает сопротивление образованию луче­видных трещин во время факоэмульсифика­ции и имплантации хрусталика. Если край имеет зазубрины или трещины, то они мо­гут увеличиться вплоть до разрыва перед­ней капсулы. Начало вскрытия капсулы в виде треугольника производится с помощью специальной канюли или специального пин­цета. Эта маленькая долька затем сгибает­ся и открывает путь для круглого разреза. При катаракте, сопровождающейся набуха­нием или сморщиванием, выполнять такой капсулорексис очень рискованно. В подоб­ных случаях используют капсулотом с вы­сокочастотной диатермией. Необходимо, чтобы такая капсулотомия производилась под защитой вискоэластичной субстанции, предохраняющей роговицу.

Гидродиссекция и гидроделинеа­ция. Гидродиссекция является предпосыл­кой к успешной мобилизации ядра и не­сложному отсасыванию кортекса. При этом BSS (ССР или сбалансированный солевой раствор) инъецируют плоской канюлей как раз под капсулорексисом под контролем давления, так чтобы кортекс и ядро отдели­лись от капсулы. При более «мягких» хрус­таликах такие инъекции про водят повтор­но: под капсулорексисом и в кортекс, для того чтобы освободить ядро от эпинуклеу­са, так чтобы контурировались слои кортек­са и само небольшое ядро. Впоследствии они гораздо легче подвергаются факоэмуль­сификации.

Техника факоэмульсификации. Го­воря о технике факоэмульсификации, необ­ходимо упомянуть о существовании следу­ющих технических приемов: в начальной стадии эта процедура выполнялась таким образом, что размельчение ядра проводи­лось преимущественно в передней камере, чтобы можно было сохранить наибольшее расстояние до задней капсулы при эмуль­сификации ядра хрусталика. В настоящее время эта техника не применяется. Её заменила техника дробления ядра в задней камере. Именно она продемонстрировала значительное преимущество в плане сохра­нения эндотелия роговицы.

Наряду с местом выполнения фако­эмульсификации значительную роль игра­ет и техника организации ядра. Для того чтобы избежать потери частичек ядра в стекловидном теле при возможном повреж­дении задней капсулы, ядро предваритель­но эмульсифицируется. По мере совершенствования метода были разработаны, а за­тем модифицированы различные приемы. Нами описаны только наиболее важные из них. В последние годы предпочтение отда­ют бимануальной технике, так как с помощью второго инструмента легче манипули­ровать ядром, а движения факотипом сво­дятся к минимуму. При этом сам процесс ракоэмульсификации находится под постоя­нным контролем.

Следует отметить, что значительный вклад в развитие факоэмульсификации вне­:ли Gimbel и Shepherd, предложив методи­ку под названием «Разделяй и властвуй». В соответствии с их методикой, в ядре созда­ют крестообразно расположенные два вза­имно пересекающиеся канала, затем ядро бимануально центрифугально разделяют на четыре части. Это хорошо известная техни­ка расщепления. Твердостью ядра опреде­ляется глубина каналов. Значительное пре­имущество этой техники состоит в том, что время факоэмульсификации при твердых и больших ядрах может быть значительно со­кращено, а сама методика осуществляется высокой степенью надежности. При мяг­ком ядре эта методика также надежна. Она актуальна и сегодня. Ею пользуются до 40% хирургов.

Вследствие гидродиссекции произво­дится эмульсификация глубокого канала с двенадцатичасовой позиции на шестичасов­ую до тех пор, пока не появится розовый ли более красноватый рефлекс с глазного на. После этого ядро разворачивают на 90° процедуру повторяют. Затем ядро разделяют центрифугально с помощью второго инструмента, например факошпателя, в виде креста или с помощью параллельных движений на четыре части. При этом каж­дая из них эмульсифицируется отдельно.

В результате дальнейшего развития этого метода появилась факотехника струж­ки и щелчка, предложенная в 1991 г. Fine. Необходимым условием для её применения является наличие круглого стабильного капсулорексиса и предварительно и удачно выполненных гидродиссекции и гидродели­неации. В результате этого выделяют цент­ральное ядро и легко поддающийся манипу­ляциям эпинуклеус, защищающий от по­вреждения заднюю капсулу. С помощью факотипа вначале формируют вертикальное отверстие в центральном ядре, которое усо­вершенствуется под углом 90° путем рота­ции в виде креста. В результате этого в ядре образуются четыре квадранта. Эти квадран­ты затем разделяют бимануальным путем и поочередно эмульсифицируют. Оставшую­ся неповрежденной оболочку эпинуклеуса всасывают вначале в меридиане 6 ч и вытя­гивают к центру, а затем, после поворота на 180°, тот же маневр повторяют. Таким об­разом, при шести- и двенадцатичасовой по­зициях верхний край оболочки эпинуклеу­са легко удаляется. После повторного пово­рота на 90° вновь с периферии всасывают край оболочки и одновременно осуществля­ют медленное вращение с помощью второ­го инструмента путем нажатия на эпинук­леус вниз и дистально. Эта манипуляция позволяет комплексно отсасывать весь эпи­нуклеус, а вышеописанный вращательный маневр является хорошим дополнением к другим методам.

Дальнейшим важным этапом развития факоэмульсификации явилась разработка устройства для ядра и метод «факочоп», ко­торый представил Hagahara в 1993 г. В сис­теме ASCRS за короткое время этот метод нашел широкое распространение и подвер­гся многочисленным модификациям. Осо­бенно он подходит для операции при твер­дом ядре. В результате применения данно­го метода был разработан специальный ин­струмент - чоппер. «Факочоп» осуществ­ляется следующим образом: начинается эмульсификация ядра по возможности боль­ше по периферии в меридиане 12 ч и про­должается процедура по направлению к центру ядра. Когда достигают этой позиции, ядро прочно присасывается к факотипу, а вторым инструментом, чоппером, ядро раз­мельчают на шестичасовой позиции. Затем наступает решающий маневр: посредством центрипитального соединения чоппера с фа­конаконечником ядро или его части разде­ляют на две половины. Затем шестую часть ядра дробят или эмульсифицируют путем повторения маневра уже в меридиане 5 ч. Таким образом обрабатывается вначале верхняя, а затем нижняя часть ядра.

Чоп-техника в большинстве случаев применяется при возрастной катаракте. Слишком мягкое ядро дробится хуже. По­этому нередко такое ядро не всасывается факотипом, так как каудальная эмульсифи­кация происходит довольно далеко от сере­дины ядра. В данном случае части ядра дро­бятся с помощью двух методов «Разделяй» и «Властвуй». Они хорошо сочетаются друг с другом. другим способом дробления ядра является «Пречопп» по методу Акахожи, когда ядро делится на четыре части одним инструментом или бимануально. Эти части впоследствии эмульсифицируют.

Типичные технические ошибки. Прежде всего необходимо следить за тем, чтобы пациент и его оперируемый глаз на­ходились в правильном положении - в го­ризонтальной плоскости. Это позволяет точно определить рефлекс с глазного дна, а также глубину, на которой производится операция.

Следующая ошибка кроется в самой ма­нипуляции факонаконечником или факоти­пом. Необходимо строго руководствоваться правилом, что движение факотипа необ­ходимо контролировать. Следует избегать сверления факотипом, так как это приводит к повреждению окружающих волокон и хру­сталика. Эмульсификацию нужно активизи­ровать только в том случае, если факотип находится в безопасной зоне, то есть не в непосредственной близости к радужной оболочке, роговице или задней капсуле хрусталика, а ядро уже приблизилось к фако­отверстию. Типичной ошибкой начинаю­щих хирургов-офтальмологов является «хо­лостая» эмульсификация, то есть осуществ­ление эмульсификации в том случае, когда частички хрусталика не присосались. Это вызывает дополнительное вращение эмуль­сифицированных частичек хрусталика, ко­торые, как известно, ответственны за нару­шение эндотелия роговицы.

Если ядро не поддается дроблению, нужно искать ошибку в недостаточной глу­бине отверстия ядра. Это, в свою очередь, является последствием того, что факотип расположен слишком плоско и поверхност­но, а операция производится непоследова­тельно, бездостижения более глубоких тканей ядра.

Щадящая факоэмульсификация.

Постоянно возрастающая квалификация хи­рургов в факоэмульсификации обеспечива­ет возможность избежать целого ряда ос­ложнений. Повышать квалификацию мож­но как теоретически, так и во время прак­тических опытов на глазах животных (сви­ней), а также при посещении спецкурсов. Следующей ступенью повышения квалифи­кации является присутствие на операциях, проводимых опытным хирургом, С которым и в дальнейшем можно консультироваться. Только после этого можно начинать опери­ровать самостоятельно. При отборе пациен­тов для хирургического лечения необходи­мо руководствоваться следующими показа­телями: глаз без осложнений; маленькое желтое ядро; дегенеративные изменения в области сетчатки; эмметропия.

Неблагоприятными для операции счи­таются: глубокая глазница; высокая степень близорукости или дальнозоркости; патоло­гия роговицы (помутнение, дистрофия эн­дотелия); узкие зрачки (менее 5 мм); зре­лая катаракта; патология стекловидного тела (например, кровоизлияние, воспале­ние сосудистого тракта глаза); а также ука­зание специалиста на то, что пациент еще доволен состоянием своего зрения.

При факоэмульсификации более четко, чем при мануальном методе экстракапсулярной экстракции ядра, видны различия в результатах работы опытного хирурга и но­вичка. Очевидно, что негативные результаты в первую очередь обусловливаются вли­янием на ткани самого факоэмульсифика­ционного или ультразвукового процесса. Щадящей факоэмульсификации удается достичь только тогда, когда знание позво­ляет избежать технических ошибок и правильно провести отбор пациента. Наряду с технически корректным осуществлением факоэмульсификации улучшить саму про­цедуру, а следовательно и исход операции, можно с помощью вискоэластической суб­станции. Покрытие эндотелия роговицы тонким слоем вязкой субстанции, которую нельзя сразу удалить струей жидкости (на­пример, 2% раствор метилцеллюлозы), эффективно предохраняет эндотелий, особен­но когда речь идет о дистрофии эндотелия или Соrnеа guttata.