ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра урологии с курсом урологии и андрологии ИПМО
«УТВЕРЖДАЮ»
____________________
Зав. кафедрой, профессор
В.В. Кузьменко
« »_______ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ПО ТЕМЕ:
«ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ»
Факультеты:
Лечебный 4 курс
Авторы:
Профессор В.В. Кузьменко
Ассистент Мадыкин Ю.Ю.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ»
Цель занятия: изучить механизмы травматических повреждений органов мочеполовой системы, методы обследования и диагностики травм мочеполовой системы, закрепить знания по теме, отработка практических навыков в диагностике травматических повреждений, тактике лечения и ведения данных больных.
Мотивация темы занятия.
Оказание медицинской помощи при травматических повреждениях есть самая сложная область медицины. Она требует принятия быстрых и ответственных решений в любой обстановке, при этом время, отпускаемое врачу на размышления и принятие решений, может быть крайне ограниченным, а потеря его, равно как и первоначально ошибочное решение, может стоить больному жизни.
Теория занятия
Травмы почек.
Повреждения почек относят к обширному разделу неотложной хирургии. Во время воин количество таких ранений закономерно возрастало и сокращалось в мирное время.
Сокращение количества огнестрельных ранений в мирное время компенсируется всевозрастающим контингентом пациентов с закрытой травмой. Причина этого - урбанизация во всех её проявлениях в промышленности и сельском хозяйстве, катастрофический рост наземного транспорта, развитие спорта – всё это и обусловливает увеличение количества больных прежде всего с закрытой травмой почек.
Закрытая травма почек.
Механизм повреждения. Существует несколько теорий, объясняющих механизм повреждения почек.
а) сдавление почки между 11-12 ребрами с одной стороны и поперечным сопротивлением с другой стороны;
б) внезапное низведение 11-12 ребер к позвоночнику и гидростатическое давление жидкости в почке.
Почка - орган богатый жидкостью. Только фактором гидростатического давления можно объяснить разрывы почки на многочисленные куски и внутренние надрывы лоханки. Этим можно объяснить, почему так легко наступает разрыв гидронефротической почки.
в) сгибание почки под воздействием удара и увеличении поверхностного натяжения.
Однако, следует полагать, что механизм повреждения почки в зависимости от условий травмы не всегда одинаков. Большое значение имеют индивидуальные особенности организма – возраст, крепость мускулатуры, количество подкожножировой клетчатки. АД, наполнение кишечника и состояние внутрибрюшного давления.
Иногда повреждение почки может возникнуть на противоположной стороне , что наблюдается при сильном ударе, вызвавшем повреждение всего тела. Об этом следует помнить и необходимо всегда знать функцию противоположной почки.
Отдельное место занимают так называемые ятрогенные повреждения почки, например при ретроградной пиелографии.
Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых травм почек, к которым относится травма при ударноволновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ). При использовании оптимальных параметров ДЛТ по виду травмы она может быть приравнена к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В тоже время при определённых условиях (дефокусировка, сморщенная почка, острый пиелонефрит и др.) могут наблюдаться интраренальные, субкапсулярные и паранефральные гематомы, что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении почки.
Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме, до полного её разрушения. При разрыве фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома.
Наибольшее распространение среди практических врачей имеет классификация Н. А. Лопаткина. Согласно её выделяют семь групп.
ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы.
Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки.
Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.
Разрывы паренхимы с распространением на лоханку и чашечки
Размозжение почки
Отрыв почки от почечной ножки, а так же изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.
Контузии почки при ДЛТ.
Наиболее часто повреждения почек бывают комбинированными ( грудная клетка, брюшная полость).
Клиника.
Основные симптомы: боль, припухлость почечной области (околопочечная гематома или урогематома), гематурия. Не всегда имеется совокупность всех 3 симптомов, но если они есть, то диагноз можно считать установленным.
Боль в поясничной области носит разнообразный характер от локализованных до распространенных. Бывает острой или тупой, коликообразная. Отмечается у 95% больных при изолированных повреждениях и у всех пострадавших при сочетанной травме.
Припухлость почечной области (околопочечная гематома или урогематома, травма мягких тканей этой области). Наблюдается не чаше чем у 10% пострадавших. Этот симптом менее выражен у лиц с хорошо развитой мускулатурой и при излиянии крови в брюшную полость.
Гематурия. Наиболее частый, характерный, но не обязательный симптом повреждения почек.. Встречается в 79% случаев. Интенсивность гематурии может быть выражена в разной степени. Она может отсутствовать при легких повреждениях и при отрыве почки от сосудистой ножки и мочеточника. Длительность гематурии может быть различной по времени от 1-2 дней до нескольких недель. Могут быть так называемые вторичные кровотечения, которые наступают через 3-4 недели.
Шок - часто при сочетанной травме., тяжёлом повреждении почки.
Анемия, дизурия, симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка - не является специфическим симптомами.
Последствия повреждения почки зависят от тяжести повреждения. Непосредственно после травмы - отек и гибель части паренхимы. В дальнейшем происходит ее замещение рубцом со всеми вытекающими последствиями.
Посттравматические заболевания
1. Травматический гидронефроз
2. Нефролитиаз
3. Травматический нефрит
4. Аневризма почечных сосудов
Диагностика.
На основании жалоб больного, данных анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения почек. Вместе с тем необходимо определить вид и характер травмы .
В урологии, в настоящее время существуют такие методы, как УЗИ, обзорная и в/в урография, сцинтиграфия, ангиография, КТ, которые наряду с известными методами дают возможность получить большой объем информации о характере травмы в интересующей нас области.
Применение ультразвукового сканирования позволяет в ряде случаев выявить гематому, которая представляет собой эхонегативное образование, дефект фиброзной капсулы и(или) коркового слоя.
Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на обзорных рентгенограммах и томограммах это - гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц; на в/в урограммах слабое и с запозданием выполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные затёки контрастного вещества, отсутствие функции повреждённой почки.
ЭУ необходимо использовать для оценки состояния почек у больных с пенетрирующей травмой верхнего отдела брюшной полости, в случае достаточно интенсивной тупой травмы, вызвавшей появление кровоподтека в поясничной области и напряжение в зоне верхнего латерального квадранта живота, а также при объемном пальпируемом новообразовании в боковых отделах живота, при переломе 11-12 ребер, у больных с нечеткостью контуров почки и поясничной мышцы на обзорном снимке брюшной полости или при наличии гематурии.
Если больной находится в стабильном состоянии и не имеет других повреждений, требующих соответствующего внимания, то должна быть произведена ЭУ, по возможности в сочетании с томографией. Отчетливое определение контуров почки является ключевым моментом для принятия решения о проведении других исследований.
Если при ЭУ не выявляется никаких признаков травмы почки, то нет необходимости проводить другие исследования; больному показано консервативное лечение Динамическое наблюдение должно включать повторные анализы мочи до тех пор, пока не исчезнут следы крови; серийное исследование гематокрита до его стабилизации и контроль уровня АД проводят до получения доказательств отсутствия ренальной гипертонии.
При нечетких контурах почки независимо от экстравазации контрастного вещества необходимо принять четкое решение относительно дальнейшей диагностической тактики. Если состояние больного стабилизировать не удается ( почти всегда при повреждении других органов и систем), следует провести оперативное вмешательство.
Если при ЭУ выявляется перфузия обеих почек, а поврежденная почка изменена, показана КТ брюшной полости. Она дает исключительно ценные сведения о протяженности повреждения паренхимы почки, о локализации контрастного вещества, о наличии гематомы. Кроме того, КТ используется для динамического наблюдения, если это необходимо.
Почечная ангиография должна быть резервирована для больных с нефункционирующей почкой. Даже если может быть заподозрено повреждение магистральных почечных сосудов, задержка при проведении КТ, а затем ангиография это чревато развитием тепловой ишемии почки, что несовместимо с ее удовлетворительной реконструкцией.
В последние годы, в связи с развитием эндовидеохирургии, ряд авторов отводит определённое место в диагностике закрытых травм почки – лапароскопии. Этот способ даёт возможность не только диагностировать закрытую травму почки, но и дифференцировать разрыв коркового слоя, всех слоёв почки, позволяет выявить сопутствующую травму мочеточника или органов брюшной полости. Это существенно влияет на выбор хирургической тактики лечения.
Наиболее важная информация, которую необходимо получить до хирургического вмешательства, касается не столько определения возможного повреждения и состояния почки, сколько выяснения существования другой почки и ее функции.