Закрытые переломы черепа

Переломы черепа принято делить на переломы основания и переломы свода. Переломы основания черепа лечатся консерва­тивно, и хирургическое вмешательство при них применяется лишь в исключительных случаях. При закрытых переломах свода показания к оперативному лечению значительно шире.

Хирургическое вмешательство, безусловно, показано при всех видах вдавленных переломов черепа. При линейных трещинах костей свода черепа (одной или нескольких), когда нет никаких

171

оснований предполагать смещение костей или повреждение сосудов, трепанация обычно не показана.

Принимая решение не вмешиваться, хирург должен созна­вать и всю ответственность этого. Необходимо всегда помнить о том, что при трещинах костей свода и даже при самых мини­мальных повреждениях наружной пластинки этих костей вну­тренняя (стекловидная) пластинка может оказаться поврежден­ной в гораздо большей степени. При этом ее осколки могут ранить твердую мозговую оболочку, вещество мозга и сосуды. Поэтому, не говоря уже о тех случаях, когда данные рентгеноло­гического обследования дают основание предполагать поврежде­ние внутренней пластинки, во всех случаях закрытой травмы, где имеются симптомы локального раздражения коры мозга (джексоновские припадки, парестезии), следует прибегать к тре­панации и ревизии соответствующих участков твердой мозговой оболочки или мозга.

Противопоказания к операциям по поводу закрытых пере­ломов черепа те же, что и при открытых (стр. 166), однако в тех случаях, когда имеются основания предполагать наличие нара­стающей внутричерепной гематомы, операцию производят даже в очень тяжелом состоянии больного, так как лишь она одна может спасти его.

Положение больного и техника обезболива­ния описаны на стр. 165.

Техника операции. В зависимости от формы и пло­щади поврежденного участка кости применяются или линейные разрезы, или выкраивается кожно-апоневротический лоскут.

Линейные разрезы применяются при относительно небольших костных дефектах. Размеры их и форма в какой-то мере должны отвечать форме и размерам дефекта, а с другой стороны — обеспечивать достаточную ширину операционной раны, чтобы не стеснять последующие манипуляции хирурга.

При необходимости расширить разрез кожи по ходу опера­ции предпочтительно делать это, загибая концы разреза в сто­роны таким образом, чтобы он приобрел в итоге полукруглую или S-образную форму. Такая форма разреза создает наиболее благоприятные условия для последующего сближения краев раны и зашивания.

При выборе направления этих разрезов нельзя, разумеется, игнорировать и топографоанатомические особенности хода со­судов и нервов покровов черепа.

При оскольчатых переломах выясняются размеры, количе­ство костных фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все мелкие и средней величины костные осколки, не связанные с надкостницей, подлежат удалению. Без­условно, должны быть удалены и все те осколки, которые ранят и внедряются в твердую мозговую оболочку и тем более в мозг.

172

Однако удаление таких осколков должно производиться чрез­вычайно осторожно. Нельзя забывать, что при извлечении мел­ких костных фрагментов (особенно осколков стекловидной пластинки), имеющих иногда острые режущие края, можно по­вредить поверхностные сосуды мозга или твердой мозговой обо­лочки.

При парасагиттальной или сагиттальной локализациях пере­ломов костей черепа костные осколки могут повредить стенки продольного синуса, внедряясь в него, причем иногда как бы тампонируют место ранения. Такие осколки должны уда­ляться в последнюю очередь и лишь после того, как подготов­лены все средства для остановки возможного синусного крово­течения.

Приподнимание костных отломков осуществляется с по­мощью элеватора (или небольшого распатора), которым дей­ствуют как рычагом. Наиболее крупные осколки (3 X 3 см и бо­лее) при хорошо сохранившейся связи их с надкостницей могут быть оставлены (особенно у детей) после того, как они будут приподняты и тщательно «пригнаны» на свое место.

При вдавленных переломах удалить костные осколки или приподнять их обычным путем удается далеко не всегда. В этих случаях рядом с участком повреждения в кости делается фрезе-вое отверстие и из него кусачками с узкими браншами или щип­цами Дальгрена выкусывается костная канавка кругом костного дефекта. Затем полученный костный фрагмент единым конгло­мератом, включающим в себя и поврежденный участок, осто­рожно приподнимают и производят осмотр твердой мозговой оболочки. Только такой прием гарантирует от различных «слу­чайностей» и предотвращает возможные осложнения по ходу операции и после нее.

Нужно помнить также, что при повреждении или трепанации в лобной или сосцевидной областях может быть нарушена це­лость воздухоносных пазух. При небольших повреждениях этих пазух достаточно бывает замазать дефект кости воском и затем обязательно зашить дефект твердой мозговой оболочки над па­зухами '. При значительном повреждении пазух нужно раску­сить дефект лобной пазухи или ячеек сосцевидного отростка щип­цами, слизистую полостей выскоблить ложкой, а сами полости запломбировать воском или зубным цементом (во избежание возможного проникновения из них инфекции!).

После того как создан трепанационный дефект, рану промы­вают из баллончика физиологическим раствором и приступают к осмотру твердой мозговой оболочки. Это один из наиболее

¹ Применяемый при операциях воск готовится следующим образом: 5 частей очищенного воска и 5 частей парафина расплавляют, смешивают, добавляют 1 часть вазелина и стерилизуют на водяной бане.

173

ответственных моментов операции. При этом обращают внима­ние на внешний вид, окраску твердой мозговой оболочки и ее пульсацию.

Твердая мозговая оболочка может оказаться совершенно не измененной, нормального (серо-перламутрового) цвета, хорошо пульсировать. Наличие пульсации является одним из главных критериев благополучия. Если клинически также нет оснований предположить наличие субдуральных кровоизлияний, дальней­ший ход операции сводится к следующему. Костными щипцами выравниваются края травматического дефекта (в том числе и оставленных крупных костных фрагментов), и им придается скос в 45°. Далее накладываются кетгутовые швы на надкостницу. В тех случаях, когда имеется дефект последней, для закры­тия его можно воспользоваться свободным трансплантатом (или даже е сохранением соединяющей ножки) из подапоневротиче­ской клетчатки, получить который путем расслаивания очень легко. Тщательные швы на апоневроз и шелковые швы на кожу.

Декомпрессивная трепанация

Декомпрессивная трепанация представляет собой наиболее распространенную и универсальную неотложную нейрохирурги­ческую операцию. Назначение ее — снижение повышенного вну­тричерепного давления.

Сущность операции заключается в создании декомпрессион­ного костного окна и обязательном рассечении твердой мозговой оболочки. Она показана при остром травматическом отеке головного мозга, при экстра- и субдуральных гематомах, когда локализация гематомы из-за тяжести состояния больного не может быть установлена.

Декомпрессивная трепанация представляет собой паллиатив­ную, но весьма эффективную (в смысле неотложной помощи) операцию при абсцессах и опухолях головного мозга, в тех слу­чаях, когда состояние больного не позволяет медлить.

Положение больного на столе и обезболивание см. на стр. 165.

Техника операции. Линейным разрезом, идущим косо от теменного бугра до середины верхнего края скуловой дуги (не ниже! — во избежание повреждения ветвей лицевого нерва), рассекается кожа и апоневроз. Края раны несколько отсепаро-вываются в стороны. После этого по линии кожного разреза рас­секают фасцию височной мышцы, саму мышцу (по ходу ее во­локон) и надкостницу.

Затем, отслаивая распатором надкостницу, широко скелети-руют чешую височной кости. Иногда для того, чтобы получить возможность достаточно широкого обнажения кости, приходится нанести дополнительные разрезы фасции височной мышцы в обе

174

стороны от нижнего края вертикального разреза. Чешуя височ­ной кости должна быть скелетирована на площади не менее чем 7 X 7 см.

Разведя края раны крючками Фарабефа или ранорасшири­телем, заведенным под надкостницу, приступают к наложению фрезевого отверстия на чешую височной кости. Для этого поль­зуются коловоротом с копьевидной фрезой. Действия хирурга должны быть весьма осторожны, так как чешуя височной кости, вообще не толстая, при наличии повышенного давления может быть истончена и при применении слишком больших усилий фре­за может провалиться под кость. Проникновение фрезы через всю толщу кости ощущается по характерному «заеданию», кото­рое должно служить сигналом того, что фреза проникла на до­статочную глубину. Высверленное с помощью копьевидной фре­зы отверстие затем выравнивается и расширяется с помощью ко­нической или шаровидной фрезы.

Когда фрезевое отверстие наложено, заведенными в него костными щипцами быстро выкусывается кость до образования окна размерами 6х6 см. При выкусывании кости нужно по­мнить, что в передне-нижних отделах образуемого костного окна как раз проходит ствол средней оболочечной артерии. Это об­стоятельство приходится иметь в виду, чтобы не повредить ствол этой артерии, который, кстати, нередко в этом месте проходит в костном канале.

С другой стороны, в некоторых случаях сразу под костью при ее трепанации может быть обнаружена экстрадуральная ге­матома, и тогда будут все основания предположить, что эта ар­терия повреждена. Чешую височной кости в нижнепередних от­делах ее необходимо тогда быстро растрепанировать таким об­разом, чтобы часть образованного окна заходила под скуловую дугу. Это создаст условия для того, чтобы быстро найти и пе­ревязать или коагулировать концы поврежденной артерии. Если окажется, что центральный конец поврежденной артерии идет в костном канале, то можно попытаться остановить кровотече­ние вмазыванием воска в отверстие канала или быстро раску­сить стенки канала и лигировать сосуд.

Образованное в чешуе височной кости окно должно иметь округлую форму, а края должны быть ровными и не иметь острых выступов.

После этого приступают к осмотру твердой мозговой оболоч­ки, выясняют наличие пульсации ее и на ощупь определяют на­пряжение. Затем твердая оболочка вскрывается крестообраз­ным разрезом, в дополнение к которому выгодно нанести еще несколько послабляющих радиарных насечек. Пересеченные со­суды перевязываются или коагулируются.

Именно во вскрытии твердой мозговой оболочки и заклю­чается весь смысл декомпрессии, так как создание одного только

175

костного окна никакого эффекта (на что иногда ошибочно рассчитывают) не дает.

Швы на твердую мозговую оболочку при декомпрессивной трепанации, разумеется, не накладываются. Надкостница, височ­ная мышца, ее фасция, апоневроз зашиваются очень тщательно кетгутом, кожа — шелком.