8 Конечный мозг или мозговая кора

Эпидурапьная гематома

Всегда является следствием травмы го­ловы и часто сопровождается перело­мом черепа. Необходимым условием для экстрадурального скопления крови из поврежденных дуральных (менинге-альных) артерий наружного периос-тального слоя твердой мозговой обо­лочки является отслоение ее от кости при деформации и переломе черепа (гл. 7). Когда образовавшаяся полость заполняется кровью, продолжающееся кровотечение приводит к дальнейшему отслоению твердой мозговой оболочки. Таким образом, гематома увеличивает­ся в размерах и начинает сдавливать мозг (рис. 8.47). Большинство гематом расположены над конвекситальной по­верхностью полушарий, вызывая их смещение в противоположную сторону и вниз к отверстию мозжечкового на­мета. Давление ущемленного ипсилате-рального крючка на глазодвигательный нерв в месте пересечения им сфенопа-риеталыюй связки вызывает наиболее ценный латерализующий признак расширенный нереагирующий на свет зрачок на стороне поражения; отмеча­ется также парез конвергенции на сто­роне поражения, но последнюю не всег-

да можно проверить. Как только уста­новлен диагноз, необходимо экстренное хирургическое вмешательство, посколь­ку в любой момент может произойти фатальная остановка дыхания вследст­вие сдавления среднего мозга. Двусто-ронне расширенные нереагирующие на свет зрачки свидетельствуют о неминуе­мой смерти. При эпидуральной гема­томе задней черепной ямки сдавлива­ется не средний, а продолговатый мозг. В этих случаях находящийся в сознании больной может внезапно дать остановку дыхания и умереть.

Субдуральная гематома

Острая субдуралъная гематома всегда обусловлена черепно-мозговой травмой (рис. 8.48). Как правило, она возникает вследствие разрыва обычных или экто­пических мостовых вен (участков моз­говых вен, пересекающих субдуральное пространство на пути к дуральным си­нусам). Некоторые гематомы возника­ют в результате небольших очагов раз-мозжения в зонах расположения моз­говых артерий, особенно ветвей средней мозговой артерии, и в прилегающей к извилинам паутинной оболочке (Krau-land, 1982). Кровоизлияния в субарах-ноидальное пространство обычно не возникает. Артериальная кровь может струйно поступать в субдуральное про­странство, как будто из маленького фон­тана. При более тяжелых случаях че­репно-мозговой травмы субдуральная гематома может возникнуть от крово­течения из корковых очагов ушиба че­рез разрывы паутинной оболочки. Ост­рая субдуральная гематома может раз­виться столь же стремительно, как и эпидуральная. Если средний мозг по­ражен вторичным кровоизлиянием и некрозом до удаления гематомы, боль­ной может находиться месяцы и даже годы в бессознательном состоянии [хро-

Сосудистая система большого мозга

349

ническое вегетативное состояние или апаллический синдром — прим, перев.]. Субдурально излившаяся кровь ор­ганизуется при помощи прорастающих в сгусток крови отростков клеток на внутреннней поверхности твердой моз­говой оболочки и их роста на свободной поверхности сгустка, что приводит к его осумковыванию. В течение процесса ор­ганизации образуется множество тон­костенных сосудов, которые могут по­вторно кровоточить в осумкованные и

часто разжиженные остатки имевшего­ся ранее кровяного сгустка.

Хроническая субдуралъная гематома являет собой подобное кровоизлияние в оболочки или полость старого субду-рального кровоизлияния, которое могло быть слишком мало, чтобы проявляться клинически. Такие кровоизлияния мо­гут часто повторяться без всякой на то причины или провоцироваться повтор­ной, часто незначительной травмой го­ловы (Lindenberg, 1976).

350