8 Конечный мозг или мозговая кора

например пальцы, представлены соот­ветственно большими зонами. Даже слабые раздражения поля 4 способны вызвать сокращения контрлатеральной мускулатуры. Разрушение поля 4 вы­зывает вялый паралич в соответствую­щей противоположной части тела. Если повреждается также прилегающая пре-моторная область (поле 6), прерывают­ся экстрапирамидные волокна и в ре­зультате возникает спастический пара­лич. При поражении 4 поля вслед за развитием паралича обычно начинается некоторое восстановление движений в конечностях за исключением самых дистальных их отделов — там паралич является стойким. У приматов вторич­ная корковая двигательная область была обнаружена в медиальной части полу­шария. Вероятно, она имеется также и у человека, но клинического значения, по-видимому, не имеет.

Премоторная кора

Премоторные области бза, ба/3 и 8 яв­ляются корковыми центрами экстрапи­рамидной системы. Цитоархитектоника этой области аналогична 4 полю с той только разницей, что гигантские пира­мидные клетки здесь почти полностью отсутствуют. Эти корковые поля имеют двусторонние связи с передне-боковым вентральным ядром таламуса, которое в свою очередь связано с бледным ша­ром и мозжечком (см. рис. 5.5).

Первичная двигательная область, премоторная кора и мозжечок взаимо­связаны с помощью системы обратной связи, состоящей из лобномостомоз-жечкового пути, зубчатого ядра, тала­муса и двигательной коры (см. рис. 4.5 и '55). Вот почему поражения премо-торной коры вызывают нарушения рав­новесия и склонность к падению. До внедрения ангиографии опухоль лобной доли диагностировалась иногда как опу­холь мозжечка. Премоторная кора также получает импульсы из других областей

мозга через ассоциативные и комиссу-ральные волокна.

Поле 6 требует более сильных раз­дражителей, чем поле 4, для возникно­вения мышечных сокращений. В об­щем, сокращаются группы мышц-синер-гиспгов; мышцы-антагонисты остаются расслабленными. Если 4 поле было раз­рушено или отделено от 6 поля, раз­дражение последнего вызывает одно­направленные стереотипные движения в виде грубых движений в конечностях или торсионных движений тела, головы и глаз. Это указывает, что 6 поле яв­ляется лобным адверзивным полем. Им­пульсы из премоторной коры проходят в основном через поле 4, но также и прямо направляются к спинному мозгу в составе пирамидного пути или экс­трапирамидных путей. Как уже упоми­налось, между полями 4 и 6 и базаль-ными ганглиями существует обратная связь (см. рис. 6.9), влияющая на пи­рамидную двигательную активность. При повреждении премоторной коры в контрлатеральных конечностях возни­кает спастика. По-видимому, премотор­ная кора в норме подавляет спинальный рефлекс растяжения. Раздражение поля 6 или 8 вызывает приступообразные по­вороты глаз, головы и туловища в про­тивоположную сторону (адверсивные приступы).

На медиальной поверхности полу­шарий кпереди от зоны, отвечающей за ногу, и над поясной извилиной пред­положительно находится дополнитель­ная двигательная область. Считается, что повреждение этой области вызывает хватательный рефлекс или насильствен­ное схватывание.

Исходя из клинических наблюдений можно предположить, что заученные двигательные энграммы хранятся в премоторной коре, а также в мозжечке и базальных ганглиях. Этот процесс аналогичен накоплению соматосенсор-ной, зрительной и слуховой памяти

Функциональная организация коры

307

в ассоциативной области первичных центров. Например, поражение поля 4 премоторной коры кпереди от области руки вызывает потерю накопленных двигательных энграмм для руки и, вследствие этого, потерю тонких и сложных движений руки. Такая двига­тельная апраксия может, например, привести к аграфии и без ограничения произвольных движений вследствие па­реза или паралича. Больному нужно разрабатывать утраченные навыки, что­бы вновь достичь их автоматизма.

Многие казалось бы произвольные движения на самом деле являются не­произвольными. Они представляют со­бой запрограммированные в коре реф­лексы, активируемые автоматически. Такое программирование обычно воз­никает в результате многократного по­вторения одного и того же стимула. На­пример, автомобилист мгновенно и не­произвольно жмет на тормоза, если ви­дит на дороге неожиданное препятствие. Этот рефлекс начинается в сетчатке гла­за, проходит через 17, 18 и 19 поля, где оценивается значение препятствия, и продолжается по ассоциативным пу­тям к двигательной коре с обеих сторон. Оттуда импульсы идут в спинной мозг, где необходимые для нажатия на тор­моза мышцы активизируются согласно заложенной программе.

Прецентральное поле 8 содержит двигательное поле глаза. Здесь берут на­чало произвольные движения глаз (см. рис. 3.21). Раздражение этого глазного поля вызывает содружественное отведе­ние глаз в противоположную сторону. Разрушение этого поля вызывает содру­жественное движение глаз в сторону по­ражения из-за доминирования функции сохранного контрлатерального поля 8 (см. рис. 3.22).

Речедвигатепьная кора (зона Брока)

Как впервые показал в 1861 г. Брока, повреждения левого 44 поля у правши

(см. рис. 8.26) вызывает моторную афа­зию. Больной понимает обращенную к нему речь, но сам говорить не может из-за отсутствия моторных речедвига-тельных энграмм. Мышцы, необходи­мые для произнесения слов не являются парализованными, но нарушена долж­ная последовательность и интенсив­ность их иннервации. При изолирован­ном поражении коры 4 поля развива­ется корковая моторная афазия. При перерыве волокон, соединяющих 44 по­ле с двигательной, обеспечивающей во­кализацию корой (см. рис. 8.206), воз­никает подкорковая моторная афазия или чисто моторная афазия, или, как называл ее Брока, афемия.

Мы приводим случай подкорковой моторной афазии у больного с ограни­ченным эмболическим инфарктом пло­щадью 0,5 х 1 см в левом полушарии между интактным 44 полем и первич­ной двигательной корой (рис. 8.24а, б и в).

История болезни: 49-летний правша заболел несколько месяцев назад. Он стал постоянно чувствовать усталость и отмечал иногда спора­дические повышения температуры, кашель, сильное потение по ночам, головную боль и ко­лющие боли в области сердца.

Однажды утром он проснулся с болью в висках и обнаружил, что правая половина его лица па­рализована, и он не может говорить. Во время завтрака он не мог протолкнуть пищу к корню языка, хотя глотание нарушено не было. Язык его не слушался. Он мог пить только через со­ломинку. Других жалоб больной не предъявлял. Параличей конечностей не было.

На приеме у врача он не мог говорить, но все понимал и мог также читать. Отвечал на вопросы движениями головы. Не мог держать карандаш в правой руке. Отмечался правосто­ронний центральный паралич лицевого нерва. Не мог свистеть. Язык немного отклонялся впра­во. Остальные черепно-мозговые нервы были в норме. Мышечная сила и тонус были нормальны в обеих руках; однако, отмечалась легкая апрак­сия при движениях пальцев правой руки. При выполнении пальценосовой пробы отмечался легкий тремор, более заметный слева. Брюшные и сухожильные рефлексы были нормальными. Больной был госпитализирован в Университет­скую клинику Франкфурта-на-Майне с диагно­зом «подострый бактериальный эндокардит, ос-

308