- •Основные направления терапии, доказано улучшающими прогноз у больных со стенокардией:
- •Классификация β-блокаторов
- •II. Нитраты
- •III Блокаторы кальциевых каналов (бкк)
- •Рациональные комбинации препаратов:
- •Выбор антиангинальных средств для длительной терапии больных со стенокардией напряжения
- •Антиангинальный препарат с иным механизмом действия
- •Лечение неосложненного инфаркта миокарда.
- •Оксигенотерапия
- •Восстановление магистрального кровотока
- •Профилактика ибс Гиполипидемические средства
- •Антикоагулянты
- •Антиагреганты
ГОУ ВПО Росздрава Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии
Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения и профилактики ИБС
Методическая разработка для студентов лечебного факультета
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ
Основные задачи лечения больных со стабильной ИБС:
Уменьшение симптомов заболевания и эпизодов безболевой ишемии (улучшение качества жизни).
Улучшение прогноза (снижение риска инфаркта миокарда, смерти и развития сердечной недостаточности).
Медикаментозное лечение стабильной стенокардии
Немедленное устранение симптомов |
Короткодействующий нитрат |
|
↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину) |
|
|
Лечение для улучшения прогноза |
|
|
↓ статин |
|
|
↓ иАПФ при доказанном ССЗ |
|
|
|
||
|
||
↓ |
|
|
b-адреноблокатор после ИМ |
|
|
Лечение для уменьшения симптомов |
b-адреноблокаторы без ИМ |
→ Непереносимость или противопоказания |
↓ |
↓ |
|
Симптомы сохраняются после оптимизации доз |
АК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан) |
|
↓ |
↓ |
|
Добавить АК или нитраты |
Симптомы сохраняются после оптимизации доз |
|
↓ |
↓ |
|
Симптомы сохраняются после оптимизации доз |
Комбинация нитратов и АК |
|
↓ |
↓ |
|
Обсудить проведение реваскуляризации |
АК - антагонист кальция, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.
Основные направления терапии, доказано улучшающими прогноз у больных со стенокардией:
I. Антитромбоцитарные препараты:
-ацетилсалициловая кислота, 75-325 мг, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А);
- клопидогрел – больным, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту (уровень доказательности В).
II. Гиполипидемическая терапия:
- статины (уровень доказательности А).
III. . b-адреноблокаторы – у больных, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А).
IV, ингибиторы АПФ:
- при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А);
- всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В).
Уровни доказательности:
А - достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;
В – небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.
С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.
В лечении больных со стабильной стенокардией β-блокаторы являются препаратами первого ряда.
I. b-адреноблокаторы
Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; улучшение перфузии миокарда в фазу диастолы; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.
Классификация β-блокаторов
кардиоселективные (блокируют b1-рецепторы) Кардиоселективность дозозависима!
|
некардиоселективные (блокируют b1-2-рецепторы) |
||
без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, атенолол, бетаксолол бисопролол небиволол (высокоселективный) |
с внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол, талинолол, эпанолол |
без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол, тимолол |
с внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол, пиндолол, лабеталол |
Препараты с внутренней симпатомиметической активностью (способность не только блокировать, но и стимулировать β-рецепторы) меньше вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.
Длительного действия |
Короткого действия |
Атенолол Бетаксолол Небиволол Бисопролол Надолол |
Эсмолол Пропранолол
|
Рекомендации по применению b-адреноблокаторов:
Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.
Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.
Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.
После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.
Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.
Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.
Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.