ГОУ ВПО Росздрава Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра клинической фармакологии

Клиническая фармакология средств,

используемых при сердечных аритмиях.

Методическая разработка для студентов лечебного факультета

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Классификация антиаритмических препаратов, основные представители и основные клинические показания.

I.блокада Na-каналов			II.блокада -адренорецепторов	III.блокада К-каналов	IV.блокада Са-каналов
IA	IB	IC
дизопирамид прокаинамид хинидин аймалин	лидокаин мексилетин фенитоин	пропафенон этацизин	атенолол метопролол пропранолол	амиодарон соталол бретилия тозилат ибутилид	верапамил, дилтиазем
Наджелудочковые и желудочковые аритмии	желудоч ковые аритмиии	Наджелудочковые и желудочковые аритмии	Наджелудочковые и желудочковые аритмии	Наджелудочковые и желудочковые аритмии	Наджелудочковые аритмии

Механизмы антиаритмического действия препаратов

Класс I	Класс II	Класс III	Класс IV
ограничивают быстрый ток Na+ в фазу 0, уменьшая скорость деполяризации	снижают симпатический тонус, автоматизм и защищают от возникновения эктопических водителей ритма адренэргическими стимуляциями	удлиняют рефрактерный период, что позволяет прервать рециркуляцию импульса, не измененяют скорость деполяризации	замедляют скорость разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле.

В приведенной классификации представлены главные фармакологичекие свойства препаратов, но многие из них оказывают и сопутствующее действие.

Предостережения

1)Антиаритмические препараты способны не только купировать, но при некоторых обстоятельствах провоцировать возникновение аритмий;

2) гипокалиемия увеличивает проаритмогенный эффект многих препаратов;

3)необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмогенного и отрицательного инотропного эффекта.

Лечение следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом Q-T, без выраженной брадикардии, СССУ и блокады проведения, при отсутствии гипокалиемии, гипомагниемии и других факторов риска проаритмического действия (только амиодарон, пропафенон).

Наджелудочковые аритмии

Аденозин средства выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Верапамил применяется для купирования и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

После первого введения в/в можно перейти на прием внутрь.

Противопоказан при тахиаритмии с широким комплексом QRS, при мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW, при сердечной недостаточности. Нельзя использовать на фоне приема β-блокаторов. Осторожно применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствуют увеличению их концентрации в плазме). В высоких дозах вызывают гипотензию.

Ибутилид (средство класса III) восстановление синусового ритма при пароксизме мерцательной аритмии. Не способен предупреждать повторное возникновение аритмий. Обладает проаритмогенным эффектом (может вызвать желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, тахикардию типа «пируэт»), поэтому необходимо наблюдение за ритмом сердца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении проаритмогенного эффекта.

Дигоксин внутрь показан для уменьшения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При необходимости быстрого воздействия на частоту желудочкового ритма можно использовать в/в введение дигоксина.

Желудочковые аритмии

Бретилия тозилат используют в/в только во время реанимационных мероприятий.

Лидокаин препарат выбора в неотложных ситуациях при в/в медленном введении относительно безопасен. При инфаркте миокарда не снижает смертность при профилактическом применении.

Мексилетин оказывает действие, сходное с лидокаином.

Магния сульфат показан при желудочковой тахикардии типа «пируэт», желудочковых аритмиях, связанных с удлинением интервала Q-T, при аритмиях на фоне низкого содержания калия и/или магния в крови.

Купирование аритмий: в/в 1-2г. в течение 5-10 мин. Устранение дефицита магния: в/в инфузия 16-18г. в течение 24 часов.