98

ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА И ПСИХОЛОГИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ «ДЕФЕКТОЛОГИЯ» ВЫПУСК 7

А.О. Дробинская

ШКОЛЬНЫЕ ТРУДНОСТИ

НЕСТАНДАРТНЫХ» ДЕТЕЙ

ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ

Москва

«Школа-пресс»

2001

ББК 74.3 Д75

Лечебная педагогика и психология Приложение к журналу «Дефектология»

Выпуск 7 II полугодие 2001 г.

Дробинская А.О.

Д75

Школьные трудности «нестандартных» детей. — 2-е изд. -М.: Школа-Пресс, 2001. — 144 с. (Лечебная педагогика и психология. Приложение к журналу «Дефектология». Вып. 7). ISBN 5-88527-304-9

В книге описываются различные варианты нарушений поведения и учебной деятельности, сопутствующие тем или иным отклонениям в здоровье и развитии детей, анализируются причины стойкой неуспеваемости и школьной дезадаптации, механизмы развития вторичных — эмоциональных и личностных — расстройств, рассматриваются возможные способы помощи «нестандартным» детям.

Книга рассчитана на практических педагогов общеобразовательной школы (особенно учителей классов коррекционно-развиваюшего обучения), а также представляет несомненный интерес для дефектологов, школьных психологов и родителей.

ББК 74.3

Издание охраняется Законом Российской Федерации об авторском праве. Запрещается воспроизведение всей книги или ее части без письменного разрешения издателя. Любая попытка нарушения закона будет преследоваться в судебном порядке.

ISBN 5-88527-304-9

А.О.Дробинская, 1999

Издательство «Школа-Пресс», 1999

Издательство «Школа-Пресс», 2001

ВВЕДЕНИЕ

В школу приходят разные дети: разные по характеру и по поведению, по уровню развития и по подготовленности. Одни учатся легко, словно играючи, схватывают все «на лету», занимаются дополнительно музыкой, языком. Другим для приобретения тех же знаний требуются напряженные усилия, но при достаточном усердии и они более или менее удовлетворительно осваивают программный материал. И есть дети, обучение которых в общем потоке оказывается слишком трудным и для них самих, и для учителей, и для родителей. Эти дети сталкиваются в школе с непосильными для них требованиями. Пока они осваивают начальные навыки, программа «уходит» далеко вперед. Им часто не удается «вписаться» в школьную жизнь и детский коллектив. И по поведению некоторые из них настолько отличаются от сверстников, что приводят учителя в замешательство. «Вроде бы и не глуп, а за контрольные одни двойки...», «так крутится и отвлекается, что всему классу работать мешает», «жалко его — вижу, что сам с собой справиться не может, а что делать, непонятно», «все только в работу включились, а он уже устал», — говорят о своих «трудных» педагоги. И родители растеряны: у всех — дети как дети, а у их ребенка одни замечания да двойки в тетрадях. Вроде бы и старался сначала, а теперь совсем руки опустил... И начинаются обвинения в адрес ребенка: ленив, характер испорченный, не старается:

В последние годы мы наблюдаем тенденцию: усложнению школьных программ. Ребенок с теми или иными проблемами, влияющими на его успехи в учебе и способность адаптироваться к школьной системе и коллективу, оказывается в незавидном положении. Уплотнение программы начальной школы, насыщение ее дополнительными предметами имитирует заботу о «раннем развитии» ребенка, стимулирует родительское тщеславие (еще бы — первый класс, а уже информатика, английский и история Древней Греции!). Однако такое обучение, как правило, не учитывает реальные учебные возможности учеников, идет вразрез с физиологическими потребностями и особенностями психического развития ребенка. Для многих детей темп и объем программы оказывается чрезмерным, — и все большее число младших школьников попадает в категорию «стойко неуспевающих». Замечено: чем выше «планка» школьных требований, тем большее количество детей будет считаться «проблемными», «трудными», обладающими недостаточными способностями. Насыщенная программа не учитывает возможные пропуски по болезни, весеннюю усталость, колебания работоспособности, не дает остановиться и передохнуть, восполнить возникшие по той или иной причине пробелы или просто укрепить недостаточно твердые знания. В результате ребенок невротизируется, теряет веру в свои силы и способности, не успевает прочно усвоить те основы, на которых строится дальнейшее обучение.

Естественно, что «неуспевающий» ученик, работая медленно и не всегда верно, нарушая школьные требования, получает больше замечаний, отрицательных оценок и наказаний. Его постоянными спутниками становятся тревожность, чувство неуверенности в себе, страх перед плохой отметкой или порицанием — и в результате формируется так называемая «ориентация на неуспех».

Эмоциональный дискомфорт, возникающий при этом, снижает желание учиться, тормозит усвоение знаний. Получая отрицательные оценки, ребенок постепенно осознает свое отставание от других учеников. Плохие оценки, резкие замечания учителя в адрес незадачливого ученика влияют на отношение к нему одноклассников, они начинают негативно оценивать не только его учебные успехи, но и характер, и даже внешний вид, в классе формируется пренебрежительное к нему отношение.

Обидное, болезненное чувство несправедливости окружающего мира, собственной ущербности, недостаточности, сниженная самооценка приводят к дополнительным, «вторичным» — но не менее серьезным — проблемам. Ребенок теряет интерес к школьной жизни, у него могут проявиться, а потом и закрепиться попытки самоутверждения в виде различных нарушений поведения, «выходок», агрессивных проявлений или развиться депрессивные расстройства: снижение общего фона настроения, замкнутость, апатия, В такой ситуации он перестает быть учеником в подлинном смысле этого слова: просто отбывает учебное время, как тяжелую повинность, он не заинтересован в познании нового, в содержании своей учебной деятельности. Такой внутренний уход от учебной мотивации носит по своей сути защитный характер — для того, чтобы уменьшить болезненность постоянных неуспехов, он как бы отодвигает для себя значимость школьной жизни вообще. Однако без заинтересованности обучение страдает ещё больше, учебная деятельность не формируется в том темпе и объеме, который необходим для нормального возрастного развития психики.

Школьные проблемы ребенка в таком случае получают, как правило, негативный резонанс в семье. Известно, что в младшем школьном возрасте школьные успехи, оценка ребенка учителем сильно влияют на отношение к нему родителей. Неудачи, плохие оценки болезненно переживаются родителями, вызывают у них Дискомфорт и тревогу, которые в прямой или косвенной форме изливаются на ребенка. Как бы вызывающе ни вел себя родитель в ответ на претензии учителя к его сыну или дочери, как бы ни пытался переложить ответственность на плечи учителя, доказывая предвзятое отношение к его ребенку и «неправильный подход» в обучении, все равно уязвленное родительское самолюбие в той или иной форме будет сказываться на самом ребенке. К сожалению, родители редко адекватно оценивают возможности и способности своих детей и доброжелательно помогают им в преодолении школьных трудностей, поддерживают эмоционально, укрепляют веру в свои силы. Чаще встречается противоположная реакция: от ребенка ждут обязательных успехов, а при их отсутствии ругают, наказывают, высмеивают, ставят в пример более удачливых учеников. Особенно травмируют ребенка, надолго оставляют след в его душе унизительные высказывания в его адрес.

Бывает и так, что неудовлетворительная учеба ребенка становится почвой для конфликтов между родителями — и мама, и папа, каждый по-своему переживая проблему, склонны искать причину в «неправильном» воспитании или «недостаточном внимании» другого родителя. В таких конфликтах обычно кумулируются все недовольство родителей друг другом, не всегда осознанные проблемы взаимоотношений супругов, тревога, вызванная социальной нестабильностью, неуверенностью в завтрашнем дне. Семейные конфликты травмируют ребенка, он ощущает себя причиной их возникновения, это усиливает тревогу и неуверенность, чувство вины возникает уже не только из-за полученных двоек или замечаний, но и из-за ссор и разлада между родителями.

Постоянные негативные переживания, заниженная самооценка приводят к тому, что умственная деятельность ребенка снижается, падает его интеллектуальная продуктивность, он перестает полноценно использовать в учебе свои потенциальные возможности, а то и вовсе прикладывать какие-либо усилия, не справляется с заданиями, которые были ему до этого вполне доступны. Чувства страха и напряжения, которые часто сопровождают те или иные трудности ребенка, парализуют его познавательную активность, часто приводят к агрессии, направленной на окружающих или на самого себя. Сферу самоутверждения он начинает искать вне школы и дома, в асоциальной среде, а иногда — веяние «нового времени» — в так называемом детском бизнесе.

Так и формируется замкнутый круг неуспехов, отрицательного отношения к себе и окружающим, приводящий к неврозам, депрессиям, нарушениям поведения, а если подобная ситуация сохраняется длительно — к искаженному формированию личности.

Что же мешает некоторым детям благополучно адаптироваться в школьной среде, освоить программные требования? Что является причиной их нестандартного поведения, недостаточных успехов в учебе? Можно ли помочь им разорвать замкнутый круг неуспехов и отрицательных переживаний, искажающий их взаимоотношения с окружающим миром?

В настоящее время в школе происходит много перемен, прежде всего это изменение установки «ребенок для школы» на установку «школа для ребенка», Каким бы «нестандартным» ни казался ребенок, какого рода трудности он бы ни испытывал, он должен иметь возможность реализовать свои потенциальные возможности в обучении, причем обучении успешном, укрепляющем веру в свои силы, стимулирующем интерес к знаниям, к умственному труду, к творчеству.

С одной стороны, необходима большая работа над содержанием учебных программ, обязательного образовательного стандарта, вариативных форм обучения, для того чтобы дать каждому ребенку подходящий вариант обучения, соответствующий его потенциальным возможностям и индивидуальным особенностям. С другой стороны, для того чтобы найти подход к каждому ребенку, каким бы трудным он ни казался, очень важно понимать причины его дезадаптации к школе, особенности нарушения у него учебной деятельности и поведения. Бывают случаи, когда ответ на эти вопросы педагогу приходится искать в смежных областях знаний: в физиологии, психологии и даже медицине.

Наша небольшая книжка посвящена тем трудностям ребенка, которые объяснимы с клинической точки зрения: состояниям, в основе которых лежат «нестандартные» особенности развития, реагирования, а иногда и заболевания, приводящие к трудностям в обучении и приспособлении к условиям школы. Мы не претендуем на исчерпывающее изложение тонкостей физиологии и медицины, классификацию всех отклонений в развитии и болезней, наша задача — на простых примерах показать, как особенности нервно-психического здоровья ребенка создают трудности его обучения. Суть проблемы не в том,

выставлен ли ребенку на бумаге тот или иной диагноз, а в том, каковы причины и механизмы его дезадаптации и чем ему можно помочь. Нам хотелось показать педагогам, школьным психологам, родителям, что не всегда нежелание учиться мешает ребенку соответствовать школьным требованиям и условиям, помочь им понять его трудности, обратиться за помощью к врачу там, где это необходимо.

Компенсаторные возможности детского организма велики, при правильном подходе, адекватном обучении и необходимом лечении даже устрашающие диагнозы постепенно теряют свою актуальность. Однако от того, как произойдет встреча ребенка со школой, от того, смогут ли взрослые понять его особенности, создать условия, в которых обучение будет максимально использовать его потенциальные возможности и корректировать нежелательные тенденции в развитии, зависит личностное становление ребенка, возможность его дальнейшей самореализации.

Начальный этап обучения, младший школьный возраст несут свой особый вклад в развитие личности. Известно, что переход от дошкольного, «игрового», детства к школьному, «учебному», характеризуется сменой ведущего типа деятельности: теперь не игра, а учебная деятельность ведет за собой развитие. Однако эта деятельность не возникает у ребенка в готовом виде при достижении им определенного возраста, она формируется на протяжении всего периода начального обучения под руководством учителя. От того, как будет происходить ее формирование, зависит, превратится ли она в дальнейшем в самостоятельную, сознательную деятельность по приобретению знаний, в творческий умственный труд, т.е. в самообучение, превратится ли наш ученик в человека, стремящегося к знаниям, способного добывать и использовать их. Пусть его способности к математике невелики или он не запомнит количество пестиков у крестоцветных — если его школьная судьба сложится благополучно, он войдет во взрослую жизнь человеком, понимающим ценность знаний, умеющим трудиться и получать от этого радость, т.е. счастливым человеком.

СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА (Глава написана совместно с М.Н.Фишман.)

Прежде чем говорить о специфических трудностях «нестандартных» детей, попробуем определить предпосылки успешного обучения в школе.

«Школа с определенным содержанием усваиваемых в ней знаний есть исторически сложившаяся форма организации учебной деятельности детей. Школа стала возможной на основе возникающей в развитии ребенка потребности в учебной деятельности как особой формы его связи с обществом, в котором он живет... Учебная деятельность с самой существенной стороны характеризует вполне определенный период психического развития ребенка — период, относящийся к младшему школьному возрасту», — пишет выдающийся детский психолог Д. Б.Эльконин. Наступление этого периода запрограммировано генетически, но для реализации генетической программы требуются и физиологические (здоровое развитие), и социально-психологические предпосылки (воздействие окружающего мира). Выкристаллизовывается этот период из дошкольного детства с его особыми закономерностями. Оттого, как рос и развивался ребенок до школы, от того, насколько были удовлетворены его основные потребности — потребности в общении и в игре — будет зависеть то, насколько он будет готов к переходу на следующий — школьный — этап жизни.

Успехи на этом этапе зависят от большого числа факторов: общего умственного развития, уровня познавательной активности, умения сохранять и поддерживать необходимый уровень внимания, темпа деятельности, сформированности общеучебных умений, состояния здоровья и др.

Для того чтобы справиться с школьными требованиями, к моменту поступления в школу необходимо достигнуть определенного уровня физического и психического развития. Как правило, состояния готовности к систематическому обучению, так называемой школьной зрелости, ребенок достигает к 6—7 годам. Известно, что рост и развитие детского организма происходят неравномернo, периоды интенсивного развития чередуются с замедлением роста и «дозреванием» регулирующих систем. На каждом этапе формируются специфичные для данного этапа свойства отдельных систем и всего организма. При нормальном развитии к концу дошкольного возраста заканчивается «ростовой скачок», изменяющий пропорции тела ребенка, замедляется энергия роста, укрепляется мышечная система, нарастает мышечная масса. Однако, несмотря на «повзрослевший» вид ребенка, вегетативная нервная система, отвечающая за регуляцию деятельности внутренних органов и определяющая устойчивость, выносливость организма, и периферическая нервная система, управляющая ловкостью и координированностью движений, особенно мелких и точных, еще находятся в стадии активного созревания, которая будет продолжаться весь младший школьный возраст. Продолжается также формирование костной системы — скелет ребенка еще достаточно слаб и может пострадать от неадекватных нагрузок.

Особенно важное значение имеет созревание нервной системы, головного мозга, которые являются биологическим субстратом развития психики. Развитие головного мозга запрограммировано генетически: в определенной последовательности на каждом этапе развития созревают определенные структуры, при этом созревание наиболее эволюционно молодых отделов происходит под влиянием внешней среды и зависит от поступающей в мозг информации. По мере роста и созревания мозга усложняется его взаимодействие с внешней средой, а это, в свою очередь, стимулирует развитие мозга, совершенствует его структурно-функциональную организацию.

Умственное развитие ребенка тесно связано с его познавательной активностью — сложным процессом, включающим в себя и личностные (мотивация), и физиологические компоненты. Адекватное взаимодействие с окружающим миром, лежащее в основе познавательной активности, осуществляется через органы чувств, специализированная обработка и анализ поступающей из окружающего мира информации происходят в различных отделах головного мозга, состояние и степень зрелости которых влияют на качественный уровень протекающих в них процессов.

Наиболее важны для осуществления психических функций и в то же время доступны для исследования лобная, теменная, затылочная, височная, височно-теменно-затылочная и затылочная области левого и правого полушарий. Представление о функциях каждой из этих областей помогает понять специфику отклонений, наблюдаемых при их недостаточности или повреждении. К основным функциям лобной области относятся формирование программ поведения, контроль и регулирование деятельности, выделение существенных элементов поступающей информации, их сличение и интеграция, организация мыслительной деятельности, абстрактно-логического мышления, направленного внимания. Теменная область «отвечает» за анализ и синтез сложных раздражителей, пространственную организацию деятельности, контроль за движениями, связана с организацией внимания, мотиваций, эмоций. Центральная область осуществляет моторную, интегративно-пусковую деятельность. В затылочной области осуществляется начальный этап приема и обработки зрительной информации. Височно-теменно-затылочной области принадлежат функции предметного различения, узнавания сложных образов. Она является «зоной перекрытия» корковых отделов зрительного, слухового, вестибулярного и кожно-кинестетического анализаторов, «отвечает» за объединение поступившей от разных органов чувств информации, узнавание и понимание ее, считается высшим интегрирующим звеном в анализе зрительной информации. В височной области происходит прием и переработка слуховой информации. Она связана как с приемом и анализом речевой информации (левое полушарие), так и с неречевыми сигналами, оценкой тона, тембра, восприятием музыки, шумов (правое полушарие). Глубинные отделы височной области тесно связаны с функцией памяти (запоминания и воспроизведения) и с формированием эмоций.

Глубинные структуры мозга (диэнцефальная область, стволовые структуры, лимбико-ретикулярный комплекс) участвуют в организации эмоционально-волевой деятельности, процессов памяти, внимания, регуляции процессов сна и бодрствования, активации корковых отделов мозга, регуляции вегетативных функдий. Существует тесная взаимосвязь глубинных отделов мозга со структурами коры головного мозга, и прежде всего с лобными отделами. Недостаточность, нарушение функций или поражение каждой из перечисленных областей коры или глубинных структур мозга сопровождается нарушениями соответствующих функций.

В то же время следует подчеркнуть, что ни один из отделов мозга не функционирует независимо от других структур. Существует определенная структурно-функциональная организация мозга, которая обеспечивает формирование динамических систем, включающих разные отделы мозга в зависимости от характера текущей и предстоящей деятельности (прогнозирование), с использованием прошлого опыта (долговременная, кратковременная и оперативная память), связанных с процессами генерализованного и направленного внимания, локальной и общей активации.

Большое значение в осуществлении деятельности головного мозга имеет разделение его на два полушария — правое и левое. Зеркально похожие, они тем не менее различаются в своей деятельности. Каждое полушарие вносит свой вклад, играет свою собственную роль в осуществлении психических функций. Левое и правое полушария мозга различаются по способу обработки поступающей из внешнего мира информации, а также по функциям, связанным с познавательной активностью. Левое полушарие — вербальное (связанное с речевой деятельностью), абстрактно-логическое. В нем происходит последовательный анализ поступающей в мозг информации, определяется сходство и различие между предметами, явлениями, событиями, обрабатывается речевая информация, оно связано с логической рассудочной деятельностью. Правое полушарие — первично невербальное, «несловесное», к его функциям относятся обработка и запоминание стимулов, которые трудно обозначить словами, оно воспринимает и обрабатывает образную, пространственную информацию, воспринимаемую целостно, а не дробно и последовательно, как левое. Оно связано с восприятием неречевой слуховой информации, например музыки, шумов, тембра голоса, ассоциативной деятельностью, эмоциональным окрашиванием воспринятого.

Наряду с этими функциями каждое полушарие связано с организацией движения в противоположной половине тела, а также с приемом и переработкой всей сенсорной (зрительной, слуховой, тактильной, кинестетической) информации, поступающей из перекрестных полей зрения, слухового пространства, из противоположной половины тела.

Такое разделение познавательных функций обеспечивает взаимную дополняемость в работе каждого полушария. В каждом психическом процессе мы можем выделить компоненты, которые обеспечиваются структурами как левого, так и правого полушария. Координация работы обоих полушарий, обмен информаци ей между ними — необходимое условие целостной деятельности мозга. Эта координация осуществляется благодаря системе нервных волокон, связывающих полушария между собой. Через ню передаются сложные переработанные сигналы, информирующие каждое полушарие о процессах, протекающих в другом полушарии. Это позволяет мозгу объединять деятельность полушарий и выступать как одно целое, используя вклад и того, и другого полушария. Полный анализ и синтез всей приходящей информации, принятие решений, организация «ответа» осуществляются благодаря межполушарному взаимодействию. Для обеспечения нормальной работы мозга, обеспечения всех видов деятельности необходима тесная взаимосвязь полушарий.

В процессе индивидуального развития структурно-функциональная организация обоих полушарий формируется постепенно, позднее, чем в других структурах, развиваются функции и связи левого полушария, особенно его высших отделов — лобной и переднеассоциативной областей. В 5—6 лет многие функции левого полушария еще осуществляются в правом. К 7 годам созревают функции и связи в левом полушарии.

Адекватное взаимодействие с окружающей средой, хорошая адаптация, высокая познавательная активность обеспечиваются в первую очередь регулирующим и контролирующим действием лобных отделов коры головного мозга, развитой системой функционального объединения мозговых структур в процессе разных видов деятельности.

Для развития познавательной деятельности, для учебной работы имеет большое значение умение выделять важную информацию из множества стимулов, поступающих из окружающего мира. Отбор значимой, целевой информации, необходимой для конкретной деятельности, и отсутствие реакций на ненужную для данной деятельности информацию является одной из функций лобных отделов коры головного мозга. В процессе выделения целевых (значимых) и нецелевых (незначимых для текущей конкретной деятельности) стимулов принимают участие также и другие отделы коры (теменная, височная, височно-теменно-затылочная, затылочная). Активное взаимодействие различных зон мозга, многократная передача информации между ними, а также из полушария в полушарие позволяют мозгу обработать и оценить поступившую информацию, сформировать реакцию-ответ на нее. Особенно важен для успешной учебной деятельности так называемый высокий уровень бодрствования: оптимальный уровень функционирования мозговых структур, который обеспечивает адекватное реагирование на постоянно изменяющийся внешний мир, выделение существенной, значимой информации, хорошей выраженности и стойкости направленного внимания. Для того чтобы обеспечить высокий уровня бодрствования, хорошую регуляцию внимания и поведения ребенка, необходима хорошо сформированная взаимосвязь коры с глубинными отделами мозга, которые обеспечивают ее активное состояние, регулирующее воздействие лобных отделов. Благодаря процессам локальной активации адекватно включаются в работу именно те области коры головного мозга и в той последовательности, которые необходимы для быстрой и адекватной переработки и анализа приходящих сигналов.

Деятельность сложных мозговых структур под влиянием действующих на ребенка социальных факторов (контакты с окружающими людьми, игры, обучение) лежит в основе формирования высших психических функций, которые в дальнейшем обеспечат ему возможность овладения школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач). Для осуществления этих функций необходима соответствующая мотивация, для регуляции — цель и программа, возможность контролировать свои действия и сверять их с программой выполнения и желаемой целью. В развитии любой психической функции, будь то память, внимание, моторика, мышление, при переходе ребенка от дошкольного возраста к школьному важны не только количественный рост, но и качественная перестройка. Память и внимание становятся произвольными, осознанными функциями. Поведение переходит от непосредственного к сложным опосредованным формам. К началу школьного возраста у нормально развивающихся детей появляется способность активно и произвольно сосредоточивать внимание, ставить перед собой цель: что-то выучить, запомнить, сделать. В этот же период происходят значительные сдвиги в развитии мышления — ребенок начинает осознавать связь между причиной и следствием, может словесно формулировать причинно-следственные связи, начинает понимать, что вещи, входящие в привычную ситуацию, могут относиться к разным категориям, т.е. у него развивается мышление, основанное на абстракции и обобщении. Ребенок дошкольного возраста при затруднениях часто регулирует свои действия речью. В школьном возрасте внешняя речь переходит во внутреннюю — ребенок способен продумать про себя создающуюся ситуацию и действовать на основании результатов обдумывания.

Существенное значение имеет формирование внутреннего плана действия, целенаправленности контроля за своей деятельностью. Развитие эмоционально-волевой сферы в этот период приводит к формированию способности критически отнестись к своей деятельности, поведению, поступкам, к окружающим, соотнести их с требованиями окружающих и собственной системой ценностей, оценить самого себя.

Любые нарушения в созревании и функционировании структур головного мозга: корковых, глубинных (подкорковых), а также осуществляющих межполушарные связи — влекут за собой недостаточность определенных психических функций, сказывающуюся на обучаемости детей и их поведении. Соответственно дети, имеющие в силу различных причин те или иные, пусть совсем негрубые, отклонения в функционировании головного мозга, нуждаются в особом педагогическом внимании. Однако не следует забывать, что переход к «школьному детству» является критичным для всех детей: бурные изменения в организме, в психике совпадают с резким изменением требований, предъявляемых ребенку, ставшему школьником. Функциональное созревание мозга, моторики, всех систем организма будет продолжаться еще не один год. Это важно учитывать, ведь «где тонко — там и рвется». Если нагрузка, полученная ребенком, окажется чрезмерной, могут проявиться те или иные отклонения в состоянии его здоровья, которые при более благоприятных условиях были бы скомпенсированы организмом и, возможно, не проявились бы.

Становление учебной деятельности нельзя рассматривать вне развития эмоционально-волевой сферы ребенка. Обязательным условием благополучного развития личности ребенка, становления его как ученика, полноценного формирования у него учебной деятельности является состояние комфорта, защищенности, позитивного мировосприятия и интереса, описываемого в психологии как гармоничное состояние эмоционально-потребностной сферы. При несоблюдении этого условия ребенок, находящийся по той или иной причине в дискомфортном состоянии (психическое заболевание, семейный конфликт, трудности в адаптации к школьным условиям), не будет полноценно включен в процесс обучения, усилия педагога не будут достигать своей цели. Кроме этого, для успешной учебной деятельности необходима собственная произвольная активность ребенка, направленная на усвоение знаний, заинтересованность его в процессе обучения — так называемая учебная мотивация.

Особенно важны для «школьной судьбы» ребенка успехи первых лет обучения: как правило, в этот период закладываются не только базисные знания и навыки, но и умение учиться, взаимоотношения с педагогами и соучениками, отношение к себе как ученику.

Таким образом, успешность обучения обеспечивают как состояние структурно-функциональных мозговых систем, ответственных за познавательные процессы, так и произвольная (личностная) активность ребенка, направленная на усвоение знаний. При этом обязательное условие обучения — это состояние внутреннего комфорта и чувства защищенности, без которых усилие ребенка не будет направлено на учебную деятельность. Следовательно, анализируя каждый индивидуальный случай стойких трудностей в обучении и нарушения адаптации к школе, необходимо принимать во внимание не только особенности развития, состояние здоровья и пробелы в учебных знаниях, но и эмоциональное состояние ученика, направленность его личных усилий и интересов.

* * *

Учителю приходится встречаться с различными состояниями, ведущими к нарушению освоения школьных знаний и навыков. Эти состояния, или клинико-психологические синдромы (синдром — медицинское понятие, означающее комплекс взаимосвязанных признаков), редко встречаются в изолированном виде; сочетаясь у одного ребенка, они могут осложнять друг друга. Проявления какого-либо синдрома могут быть фасадом болезни, но гораздо чаще они являются особенностями индивидуального варианта развития, и задача тех, кто занимается обучением ребенка, — понять его специфические трудности, помочь ему компенсировать те или иные неблагоприятные тенденции развития, адаптироваться к социальным условиям, прежде всего к школьному обучению.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА

Говоря об особенностях младшего школьного возраста, надо подчеркнуть, что в этот период нервная система ребенка наиболее чувствительна к целенаправленному обучению. Однако каждому человеку присущ свой собственный темп развития. Дети, имеющие одинаковый календарный возраст, могут находиться на разных этапах созревания, т.е. иметь различный биологический возраст. Естественно, что те из них, которые пришли в школу более зрелыми, находятся в более выгодном положении в процессе обучения, а дети, не достигшие так называемой школьной зрелости, вынуждены работать в режиме перенапряжения, им труднее адаптироваться к системе школьных требований.

По разным данным, от 4 до 25% семилетних и от 20 до 50% шестилетних детей при традиционной организации процесса школьного обучения испытывают большие трудности при адаптации к школе, не могут без перенапряжения осваивать учебную программу. Связано это прежде всего с недоразвитием тех психофизиологических функций, которые получают наибольшую нагрузку в процессе учебной деятельности, таких, как умение произвольно управлять своим поведением, запоминать, концентрировать и удерживать внимание, планировать и контролировать свою деятельность, уровень развития речи и абстрактного мышления, координацию мелких движений.

Подобные негрубые отклонения, часто встречающиеся у «трудных» учеников массовой школы, связаны прежде всего с замедлением темпа развития центральной нервной системы, особенно высших отделов коры головного мозга. Черты незрелости или недоразвития психики, прежде всего эмоционально-волевой сферы, когда, по определению Л.С.Выготского, существенные стороны психики ребенка сохраняют более раннюю детскую организацию, приводят к более позднему, замедленному становлению учебной деятельности, к более непосредственнному поведению, чем допускают школьные условия. Такое состояние, когда ребенок как бы «задержался» на предыдущем возрастном этапе созревания психики, получило название синдрома психического инфантилизма,

Инфантилизм может проявляться на любом этапе развития ребенка, но наиболее отчетливо — в начале школьного обучения. Данные о роли лобных отделов коры головного мозга в организации сложных форм поведения и деятельности, об их созревании и развитии к шестому-седьмому годам жизни позволяют считать, что именно их созревание отвечает за личностный компонент «школьной зрелости». Недоразвитие личностных компонентов учебной деятельности при инфантилизме тесно связано с недоразвитием или замедленным созреванием лобных и лобно-диэнцефальных систем мозга. Оно может быть вызвано многими причинами: ослабленностью организма из-за различных заболеваний, нарушения или недостаточности питания, травмами мозга во время родов или в раннем возрасте, генетическими факторами. Любой из этих факторов, а также их сочетание может привести к замедлению индивидуального темпа развития. Проявляется эта незрелость психики ребенка, несоответствие его статусу ученика прежде всего в учебной деятельности, требующей управления своими непосредственными побуждениями, целенаправленного внимания, сосредоточенности.

У ребенка с проявлениями инфантилизма к началу обучения в школе не сформирована способность произвольно управлять своим поведением. Его поведение в значительной мере определяется непосредственным побуждением, и поэтому он не готов обучаться в тех условиях, которые предлагает ему массовая школа. Такие дети наивны и непосредственны, они не понимают до конца учебную ситуацию, часто «не вписываются» в рамки общепринятого школьного поведения. Беспечность у них может сочетаться с добродушием и оживленностью, внушаемостью и подчиняе-мостью в отношениях с другими детьми. Движения их часто порывисты, недостаточно координировании и четки, моторная незрелость проявляется в недостаточной координации тонких движений пальцев и кистей рук, затруднении в выработке двигательных стереотипов, необходимых для овладения навыками письма и ручной умелости. Эти особенности моторики соответствуют особенностям нормально развивающихся детей более младшего возраста и получили название моторного инфантилизма. Особенно отчетливо задержка в развитии моторики проявляется при целенаправленных видах деятельности (рисование, письмо, ручной труд).

Эмоционально-волевая незрелость при психическом инфантилизме сочетается с более или менее выраженной интеллектуальной недостаточностью из-за преобладания конкретно-образного или наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, повышенной истощаемости и пресыщаемости активного внимания, недостаточности словесно-смысловой памяти. У инфантильных детей нередко отмечается недоразвитие сложных форм мышления, обусловленное повышенной отвлекаемостью, неумением обдумать предложенное задание, сосредоточиться на нем. Особенно сложно для них осознание разницы между общими и частными понятиями, причинно-следственные связи, наибольшую трудность для запоминания представляет тот материал, который требует осознания связи между его частями.

Основная трудность, с которой сталкивается учитель, — это неумение инфантильного ребенка включиться в общую работу: он может игнорировать предложенное учителем задание, не пытается его выполнить, задает вопросы, не имеющие отношения к заданию. Часто такой отказ от работы сочетается с искренним желанием соответствовать собственным представлениям о «хорошем ученике». Он старается ровно сидеть, как можно выше поднимает руку, радостно вскакивает, когда его спрашивают. Но часто не может сохранить и эту внешнюю форму поведения: непосредственное желание пересиливает, и ребенок перебивает учителя, разговаривая с соседом, ходит по классу, занимается тем, что не имеет отношения к уроку.

В работе с учениками учитель предполагает, что поставленная им учебная задача принимается ими, но для инфантильного ребенка более важной является ситуация общения с учителем и сверстниками, а любое задание имеет значение лишь постольку, поскольку оно вплетено в эту ситуацию общения. Например, он поднимает руку для того, чтобы ответить на вопрос учителя, он встает, гордый тем, что его вызвали, молчит, радостно улыбаясь. Оказывается, вопрос уже забыт, но ребенок не думает об этом, ведь его «вызвали»! От задания его может отвлечь и что-то интересное за окном, во время урока он может вспомнить о принесенной из дома игрушке и т.п. Главное звено учебного процесса — содержание обучения — не представляет интереса для него и поэтому часто выпадает из сферы его внимания. Осложняет адаптацию к работе в классе и такая особенность инфантильного ребенка, как неумение выполнять инструкцию учителя, обращенную ко всему классу в целом во время фронтальной работы на уроке. Инструкция оказывается невыполненной не потому, что ученик не хочет или не умеет, а потому, что обращался учитель не к нему лично, а ко всему классу в целом. Если дать это же задание ему при индивидуальной работе, выясняется, что он вполне может с ним справиться.

Работа инфантильного ребенка в классе затруднена также тем, что он не способен адекватно «просеивать» поступающую извне информацию на существенную и не существенную для той деятельности, которой он в данный момент занимается. В результате он постоянно отвлекается, неадекватно реагирует на посторонние шумы, звуки, образы, что, естественно, затрудняет его обучение, а педагоги отмечают его повышенную отвлекаемость, трудности в выполнении заданий, требующих умения сосредоточиться.

Следует отметить, что для таких детей характерна и задержка развития тормозных механизмов коры головного мозга, посредством которых осуществляются регуляция и контроль деятельности глубинных, подкорковых отделов, которые влияют на состояние эмоционально-волевой сферы. Наряду с этим часто отмечается незрелость и самих глубинных отделов мозга. Несформированность тормозных функций коры головного мозга в сочетании с незрелостью эмоционально-волевой сферы проявляется у такого ребенка в реакциях, эмоционально неадекватных ситуации, в немотивированных поступках, импульсивности.

Ребенок с недоразвитием личностных компонентов учебной деятельности непродуктивен в ситуации, где он должен подчиняться инструкции педагога и подавлять свои собственные желания. В связи с этим он вял, бездеятелен в школьной учебной ситуации и оживляется, становится продуктивным, как только переключается на игру, соответствующую его эмоциональным потребностям. Эмоционально-волевая незрелость выражается также в несамостоятельности, повышенной внушаемости, стремлении к получению удовольствия как ведущей мотивации, беспечности, преобладании игровых интересов, недостаточной критичности к своему поведению и результатам своей деятельности.

Исследованиями психологов К.Поливановой и А.Венгера показано, что для детей, не готовых (по уровню психического развития) к систематическому школьному обучению в стандартных условиях, характерны разные типы поведения в школьной ситуации. Эта ситуация выступает для них не как учебная, а как игровая, псевдоучебная или коммуникативная. Соответственно тому, как воспринимает ребенок школьную ситуацию, определяется подход к работе с ним.

Для детей с игровым отношением к школьной ситуации характерно непрогнозируемое поведение. Ребенок может включиться в общую работу, активно выполнять задание, может и совершенно «выпасть» из урока, ходить по классу, заниматься посторонними делами. Школьная ситуация превращается для него в игровую, а если игра теряет непосредственный интерес, он включается в другую игру. Такие дети не умеют произвольно управлять своим поведением, их отличает неумение следовать школьным нормам и правилам. Даже если готовы (по своему интеллектуальному уровню) к решению предлагаемых задач, они часто не справляются с ними из-за неумения следовать инструкции учителя. Школьные условия не соответствуют уровню сформированности у них учебной деятельности, поэтому крайне велик риск школьной дезадаптации. Как правило, на них не действует весь арсенал используемых в школе репрессивных мер, так как нарушение указаний учителя и ожидание ответных мер превращаются еще в одну игру. Единственное средство, которое дает реальные результаты при работе с этим типом детей, — поддерживать у них непосредственный интерес к тому, что происходит в классе. Важным элементом работы с такими детьми является организация групповой работы, которая позволяет развивать у ребенка интерес к общей деятельности. Если наряду с игровым поведением ребенок обнаруживает и низкий уровень интеллектуальных способностей, то он нуждается в большем объеме индивидуальных занятий, которые могут проводиться в форме дидактических игр.

Псевдоучебное отношение к занятиям связано с низким уровнем самостоятельности, с интеллектуальной пассивностью. Как правило, такие дети с особым старанием выполняют все формальные требования: отступить столько-то клеток, написать столько-то букв. Однако в решении учебных задач они пассивны — вплоть до отказа от попыток самостоятельной работы. В присутствии учителя они постоянно ждут указаний: «А как тут надо сделать?» Они очень чувствительны к негативной оценке учителя, она еще больше снижает их инициативу. Внешне такой ребенок может показаться идеальным учеником, но повышенная старательность в выполнении формальных требований и отсутствие самостоятельности и инициативы являются неблагоприятной тенденцией, так как у него могут закрепиться подражательные формы работы, которые вызовут дополнительные трудности при усложнении учебного материала. Школьные успехи ребенка начнут снижаться, что может привести к формированию школьного невроза, В работе с такими учениками необходимо подчеркивать содержательную сторону работы, оценивая преимущественно ее, не жалея похвалы, если ребенок включился в общую работу, проявил инициативу. А вот на выполнение ребенком формальной стороны задания особо обращать внимания не следует, тем более не стоит ставить его в пример другим.

При коммуникативном («общенческом») отношении к занятиям дети постоянно стараются завладеть вниманием учителя. Они мало играют со сверстниками, принося из дома игрушки, но в первую очередь показывают их учителю, при любых осложнениях жалуются ему. В учебной ситуации направленность на учителя заслоняет от ребенка учебное содержание. Он не начинает работы, не получив персонального указания учителя, с огромным трудом включается во фронтальную работу, иногда прибегает к специальным уловкам или капризам для привлечения внимания взрослого. Даже обладая хорошей специальной подготовкой, например, умея читать и писать, он работает лишь в присутствии взрослого, после ухода взрослого часто бросает работу, не стремясь закончить ее. Школьная ситуация у этих детей характеризуется тем, что все многообразие школьной жизни они превращают в бессодержательное, порой навязчивое общение со взрослыми. Причиной возникновения подобного варианта чаше всего бывает искаженное воспитание в семье, недостаток общения со сверстниками, неумение играть. Учитель (по возможности) должен уделять такому ребенку максимум внимания, стараясь подчеркнуть содержательную сторону учебной работы. Предметом поощрения должно быть учебное содержание. Несмотря на то, что такие дети могут быть очень обременительны из-за своей навязчивости, следует избегать по отношению к ним так называемого «отрицательного внимания» — окриков, высмеиваний и т.п., так как ребенок может удовольствоваться этими формами внимания и в дальнейшем стремиться вызвать их. Следует помочь ему найти свое место в детском коллективе, что позволит чувствовать себя более комфортно.

В тех случаях, когда проявления инфантилизма не осложнены Дополнительными неблагоприятными факторами и выражаются только в эмоционально-волевой незрелости, детям свойственна относительная живость психики, любознательность, интерес к окружающему. Они активны в игре, привносят в нее творческий элемент, фантазию. Часто эмоционально-волевая незрелость у них гармонично сочетается с общей «детскостью» облика — они выглядят моложе своего возраста, у них отмечается хрупкое телосложение, задержка роста, более поздняя смена зубов. Пропорциональное сочетание физической и психической незрелости при отсутствии болезненных отклонений в психическом состоянии получило название гармонического инфантилизма. Эта форма инфантилизма встречается обычно при наследственной предрасположенности к более позднему развитию ребенка, у ближайших родственников также можно выявить наличие инфантильных черт в детстве, иногда она встречается также у близнецов и у недоношенных детей. Развитие детей с гармоническим инфантилизмом имеет благоприятный прогноз: при правильной организации воспитания и обучения эти дети со временем догоняют своих сверстников в учебе, негативные тенденции их личностного развития сглаживаются.

Петя К. родился вторым из близнецовой пары с весом 2300 г. Раннее развитие протекало относительно благополучно, за исключением легкого отставания в прибавке веса и в овладении моторными и речевыми навыками. Особого беспокойства Петя у родителей не вызывал, так как они считали, что он немного моложе своего «официального» возраста. В детском саду Петю также воспринимали как «младшего» в группе, снисходительно относились к его непоседливости, несоблюдению общих правил поведения во время занятий.

К моменту поступления в школу по своему физическому развитию Петя отставал от возрастных норм и был похож на дошкольника. С первых же дней обучения выявилась его неподготовленность к школьному обучению: полное отсутствие интереса к школьным занятиям, общее беспокойство, недисциплинированность. Он не понимал школьной ситуации, ходил во время урока, играл с учебными принадлежностями, задавал неуместные вопросы. К занятиям приступал крайне неохотно, мог сосредоточиться на них лишь на короткое время, и то с помощью педагога. Он не умел анализировать свою работу, оценивать ее, делал много ошибок. В игре Петя был активен, хотя на роль лидера не претендовал, с удовольствием участвовал в ролевых играх и играх «по правилам».

Недостаточно адекватное поведение во время уроков и отсутствие интереса к учебе привели к тому, что Петя стал стойко неуспевающим учеником. Однако обследование показало, что мышление мальчика не было грубо нарушено, хотя в процессе выполнения заданий он часто отвлекался, не всегда сосредоточивался на выполнении задания, нуждался в дополнительной помощи для организации своей деятельности. Он успешно справлялся с заданиями по классификации, сравнению понятий, выделению «4-го лишнего». У него были достаточно развиты зрительное восприятие, пространственные представления, мог хорошо передать содержание рассказа, составить рассказ по сюжетной картинке. Однако задания, требующие поэтапного планирования своей деятельности и самоконтроля, выполнял лишь с организующей помощью экспериментатора. Негрубые нарушения динамического праксиса, нечеткость и нескоординированность движений пальцев и кистей рук привели к затруднению при формировании навыка письма. При этом смысловая сторона задания была вполне доступна Пете, что позволяло ему при организующей помощи достаточно успешно справляться с ним.

Данные обследования показали, что в основе Петиных трудностей в обучении лежит не столько интеллектуальная недостаточность, сколько психическая незрелость, инфантильные черты личности.

ЭЭГ-исследование показало: развитие электрической активности коры головного мозга и регуляторных структур ствола не соответствуют возрастным нормам.

Петя был переведен в класс коррекционно-развивающего обучения, занятия с ним построены таким образом, чтобы выработать у него интерес к заданиям, фиксировать на них внимание. Мальчика учили выделять смысловую сторону того или иного задания, оценивать свою деятельность. Через 2 года Петя значительно продвинулся в своем развитии, стал более организованным, исполнительным, приобрел школьные навыки, требуемые программой, в связи с чем был переведен в массовый класс школы, где стал успевающим учеником.

Можно ли корригировать это состояние медикаментозно? На этот вопрос мы можем ответить только отрицательно — на сегодняшний день медицина не располагает лекарствами, способными изменить ход «биологических часов» человека (как мы уже отмечали, особенность этого состояния — отсутствие болезненных отклонений в состоянии и поведении ребенка, его общий облик и психическое развитие просто соответствуют более младшему возрасту). Конечно, оздоровительные и общеукрепляющие воздействия ему показаны (как, впрочем, и любому другому), но основной упор в коррекционной работе следует делать на организацию адекватных условий обучения для такого «незрелого» ребенка с учетом неготовности к обучению, индивидуальный подходе коррекционным воздействием на негативные тенденции в развитии.

Особенности учебной деятельности определяются уровнем психического развития ребенка, и его обучение может быть успешным лишь в том случае, если оно построено с учетом этих особенностей. Часто учитель исходит из предположения, что все сказанное им услышано и принято ребенком, который если чего-либо и не делает, значит, из-за лени, упрямства или недостаточных умственных возможностей. При работе с инфантильным ребенком этот подход не действует. Невозможно исправить только поведение или только успеваемость. Коррекционная работа окажется успешной лишь в том случае, если она основана на формировании содержательной учебной мотивации, целенаправленной учебной деятельности и умении работать в условиях класса или группы. Важной задачей является также целенаправленное развитие обще интеллектуальной деятельности: умения выделять и осознавать учебную задачу, сознательно ориентироваться в ее условиях, строить программу выполнения задачи и контролировать свою деятельность в процессе ее выполнения, умения выделять и логически перерабатывать информацию, поступающую из различных источников.

При неблагоприятном влиянии окружения на инфантильного ребенка (воспитание в условиях повышенной опеки, безнадзорности и педагогической запущенности, неадекватно высоких требований со стороны взрослых, недостаточности эмоционального контакта с близкими) и при сочетании инфантильности с некоторыми патологическими чертами характера (возбудимость, конфликтность, демонстративность, эгоцентризм, выраженная капризность, слабость волевой регуляции и др.) возникает почва для искаженного формирования личности.

Сочетание инфантильных особенностей и нарушенного личностного развития получило название синдрома дисгармонического инфантилизма. При этом виде инфантилизма на первый план выступают неспособность к волевому усилию, слабость нравственных установок, ориентация в поступках на получение удовольствия или, напротив, повышенная тормозимость, болезненная неуверенность в себе, неспособность добиться успеха из-за отказа от попыток что-либо сделать (такой ребенок настолько неуверен в своих возможностях, что говорит «не могу» до того, как попытается выполнить задание).

На фоне дисгармонического инфантилизма может формироваться тот или иной вариант психопатического развития личности. Это может быть так называемая психопатия неустойчивого круга - внушаемый, подчиняемый, избегающий систематического труда, неспособный к стойким привязанностям, со слабыми морально-этическими установками человек, который склонен «плыть по течению», подчиняться более сильным лидерам, не оценивая критически свои поступки и перспективы; Он не склонен прикладывать усилия для достижения успеха в учебной деятельности, а предпочитает слоняться по школьным коридорам вместо пребывания в классе, часто оказывается в подростковых асоциальных компаниях. Такой ребенок не производит впечатления злостного нарушителя дисциплины, так как он легко соглашается с тем, что неправильно себя ведет, однако усилий для изменения своего поведения по-прежнему не прикладывает. К нему приложима американская пословица: «Можно подвести коня к воде, но нельзя заставить его напиться» — он нередко ставит педагога в тупик тем, что при внешней подчиняемости от него трудно добиться успехов в учебе. Дети с формирующейся психопатией неустойчивого круга более, чем кто-либо другой, нуждаются в четкой последовательности требований взрослых, воспитывающих их, особенно вредны для них безразличие и гипоопека со стороны взрослых, расхождение в требованиях, предъявляемых школой и семьей или разными членами семьи. Более, чем кому-либо другому, им необходима направляющая рука взрослого, организующая его деятельность и регламентирующая времяпрепровождение.

При благоприятном ходе развития у ребенка формируются положительные социальные установки, умение трудиться, и он может благополучно адаптироваться к социальному окружению. Неблагоприятное окружение и неправильное отношение, как правило, могут приводить к школьной дезадаптации, формированию стойких асоциальных установок и раннему знакомству с правоохранительными органами.

Принято выделять также психопатию истерического круга. Для нее характерны демонстративность, стремление быть в центре внимания, преувеличенные эмоциональные реакции, склонность к функциональным расстройствам. Если у такого ребенка возникают учебные трудности, приводящие к отрицательной оценке его окружающими, он ищет признания другими способами — от фантазирования на тему о своих необыкновенных способностях или приключениях до демонстрации собственной слабости, болезненности, тех или иных отклонений в состоянии здоровья, что позволяет ему получить дополнительное внимание и заботу взрослых и в то же время избежать учебной нагрузки. Такие дети могут иметь широкий спектр функциональных расстройств в состоянии здоровья: головные боли, обмороки, боли в животе, периодические нарушения зрения и др. Основные признаки, позволяющие отнести эти расстройства к истерическим, — это отсутствие подтверждения болезни при обследовании ребенка и так называемый «механизм условной приятности», т.е. болезненные проявления позволяют ребенку избежать тяжелой, психологически неприемлемой для него ситуации, в частности ситуации неуспешного обучения. Подобный механизм никоим образом нельзя считать сознательной симуляцией, обвинять в ней ребенка. В этих случаях действуют не осознаваемые ребенком механизмы самозащиты личности, и дополнительная травматизация обвинениями и «разоблачениями» может только усугубить болезненные расстройства. Если расстройства поведения, учебной деятельности и настроения выражены в такой степени, что нарушают общее состояние ребенка и его адаптацию к школе, к детскому коллективу, — он нуждается в помощи психотерапевта. Врач или психолог смогут проанализировать его состояние и ситуацию, в которой он находится, помочь выработать адекватные формы общения с окружающими, применить лекарственное лечение, если это необходимо. При менее выраженных расстройствах помочь ребенку можно, не прибегая к врачебной помощи, — создав для него условия, в которых он будет комфортно себя чувствовать, добиваться реальных успехов и ощущать внимание и заслуженное признание взрослых и сверстников.

Так, Катя С. (11 лет) была приведена директором школы к школьному психологу: выяснилось, что она ворует у матери деньги и раздает их одноклассникам. В беседе с учителем стало ясно, что девочка испытывает стойкие трудности в учебе, имеет значительные пробелы в знаниях за всю начальную школу, получает большое количество неудовлетворительных оценок. Одноклассники относятся к ней пренебрежительно, говорят, что она «врушка, потому что все время сочиняет всякие истории про своего папу». Друзей в классе у Кати нет. Мать воспитывает ее одна, уделяет мало внимания, так как занята устройством личной жизни, отца Катя никогда не видела. По характеру девочка добрая, эмоциональная, артистичная — хорошо танцует, хочет находиться в центре внимания, расцветает», когда на нее обращают внимание и восхищаются ею.

При беседе с Катей обращает на себя внимание ее физическая и психологическая незрелость: худенькая, отстает от сверстников по росту, одета неряшливо, но с желанием украсить себя (к платью прикреплена мамина брошь), недостаточно критична и целенаправленна в беседе, рассказывая про себя, пропускает неприятные эпизоды, охотно рассказывает о своих успехах в танцах, говорит, что собирается быть артисткой, рассказывает, что у нее самая красивая на свете мама, у них много денег и мама ей дает их, хотя она у нее и не просит. Про свои учебные неуспехи старается не рассказывать, при разговоре на эту тему заметно снижается настроение, девочка замыкается. Говорит, что деньги были ей нужны «для того, чтобы давать их ребятам, чтобы они со мной дружили», что больше всего ей хочется, чтобы ее любили в классе, замечали, какая она красивая, чтобы учительница хвалила ее при всех. Психологическое обследование показало высокий уровень тревоги, незрелую самооценку и высокий уровень притязаний девочки, склонность к де-монстративнести, невысокие интеллектуальные показатели. ЭЭГ-исследование показало функциональную незрелость коры головного мозга (несоответствие возрастным показателям), негрубую дисфункцию диэнцефально-стволовых структур.

Для коррекции нарушенного поведения и отношений со сверстниками был проведен курс психотерапии, позволивший сбалансировать самооценку, уровень притязаний, научивший девочку более адекватным формам контактов и самоутверждения в среде сверстников. Перевод на программу КРО (коррекционно-развивающее обучение), ликвидация пробелов в знаниях позволили ей добиться реальных успехов в учебе; учебная ситуация перестала быть травмирующей, она стала посещать уроки в школе с удовольствием. Занятия в школьной театральной студии позволили Кате реализовать на сцене свое стремление к вниманию окружающих, научили ее со вкусом формировать свой имидж. Труднее всего поддались коррекции взаимоотношения Кати с матерью: поглощенная своими проблемами мать не стремилась вникать в трудности девочки, избегала бесед со школьным психологом, утверждала, что дочь «просто испорчена, так как пошла в отца». Однако психотерапевтическая помощь матери в решении ее личных проблем привела к тому, что она стала мягче и внимательнее по отношению к дочери, стала проводить с ней больше времени, проявлять интерес к ее делам. Через год Катю трудно было узнать: уверенная в себе, артистичная девочка, пользующаяся успехом у одноклассников, не внушала больше тревоги ни учителям, ни психологу.

Особое состояние представляет собой задержка эмоционально-волевого созревания, вызванная органической недостаточностью нервной системы, которая накладывает типичный отпечаток на структуру личности ребенка. При этом виде инфантилизма — так называемом синдроме органического инфантилизма — отсутствуют яркость и живость эмоций, они малодифференцированны, дети слабо заинтересованы в оценке их деятельности, отличаются низким уровнем притязаний. Внушаемость носит более грубый оттенок и приближается к некритичности. Игра отличается монотонностью и однообразием, содержание ее примитивно, стремление к ней возникает чаще в| ситуациях, требующих умственной нагрузки, и выглядит скорее как уход от трудностей, чем потребность в игровой деятельности.

Такие дети часто расторможены, у них проявляются элементы психопатоподобного поведения.

Органический инфантилизм может проявляться по неустойчивому и тормозимому типу. Для неустойчивого типа характерны психомоторная расторможенность, благодушное настроение и импульсивность — все это создает впечатление несколько преувеличенной детскости и жизнерадостности. В выраженных случаях для поведения таких детей характерны грубая некритичность, тенденция к дурашливым шуткам, утрата чувства дистанции и такта. Реализация потенциальных интеллектуальных возможностей такого ребенка крайне низка из-за отсутствия учебной мотивации, игнорирования ситуации обучения.

Игорь К. рожден с маленьким весом (2900 г), от беременности, протекавшей с осложнениями, закричал после реанимационных мероприятий. Раннее развитие протекало с задержкой: он поздно начал сидеть, стоять, ходить, первые слова произнес после двух лет. К началу обучения в школе Игорь выглядел моложе своего возраста, был ослаблен физически, часто болел. Родители знали, что ребенок недостаточно подготовлен к школе, но объясняли это обшей ослабленностью из-за болезней. Начало учебы в школе показало несостоятельность Игоря как ученика: он не слушал учителя, не выполнял инструкций, отвлекал детей, сидевших рядом. На замечания учителя реагировал благодушно, но не выполнял требований, мог обратиться к учителю на «ты», был склонен к плоским шуткам, которые казались смешными только ему самому. Одноклассники воспринимали Игоря как шута, смеялись над ним, а не над его шутками. Игорь смеялся вместе с ними.

Обследование показало, что у Игоря снижены память и объем внимания, что он не всегда понимает смысловую сторону задания, с трудом устанавливает логические связи, недостаточно способен действовать по аналогии, быстро истощается при выполнении даже простых заданий. Но основные трудности определялись тем, что мальчик не прикладывал никаких усилий к выполнению предложенных заданий, не был заинтересован в результате и оценке его деятельности, его внимание легко переключалось на любой объект, попавший в поле зрения. Большая организующая помощь лишь незначительно улучшала результаты деятельности.

ЭЭГ-обследование показало выраженное несоответствие зрелости коры головного мозга возрастным нормам, преимущественное нарушение функций лобных его отделов.

Нарушения учебной деятельности и поведения были выражены в такой степени, что обучение Игоря в условиях класса не представлялось целесообразным, и он был переведен на индивидуальное обучение по коррекционно-развивающей программе. Медикаментозная помощь помогла активизировать интеллектуальную деятельность мальчика, улучшить его поведение, концентрацию внимания, целенаправленность деятельности. Через год ребенок смог посещать коррекционный класс, где удовлетворительно усваивал программу.

Второму варианту органического инфантилизма, который получил название апато-адинамического, свойственны тормозимость, пониженная инициатива, нерешительность, боязливость, преобладание сниженного фона настроения. Такие дети могут пассивно присутствовать на уроке, а для того, чтобы они включились в работу, им нужны эмоциональная стимуляция, подбадривание и обильная помощь педагога: расчленение задания на более мелкие части, дополнительные объяснения, помощь в переходе от одной части задания к другой. Им свойственны трудности переключения, тугоподвижность мышления, поэтому не следует их сильно торопить — это может ухудшить результаты и дополнительно невротизировать ребенка.

У некоторых детей с проявлениями органического инфантилизма повышенная возбудимость и расторможенность в играх сочетаются с замедленным темпом мышления. Учитель может быть дезориентирован в темпе умственной деятельности ребенка Из-за возбужденного, чрезмерно активного поведения во время перемены. «На перемене носится как оголтелый, а на уроке едва шевелится», — сердится учитель, не зная, что для детей с подобными нарушениями как раз свойственны возбуждение и хаотичная активность в игре и замедленность, инертность, низкая продуктивность в умственной деятельности.

При проявлениях органического инфантилизма, как и при всех прочих состояниях, связанных с последствиями органического поражения мозга, ребенок нуждается в консультации врача и назначении медикаментозного лечения. Лечение поможет упорядочить поведение, сделать ребенка более продуктивным в учебной деятельности, может улучшить память, внимание, работоспособность. Однако только таблетками помощь ребенку не исчерпывается. Ему необходим индивидуальный подход, такая организация процесса обучения, которая учитывает особенности его психической организации.

При всех описанных формах синдрома психического инфантилизма учебная деятельность в значительной мере страдает из-за незрелости познавательной мотивации, незаинтересованности ребенка в учебном процессе. Как правило, ему открыта лишь внешняя, формальная сторона учебы, и важнейшая задача педагога — сформировать ориентацию на содержательную сторону обучения. Тогда поведение ребенка в школе будет определяться познавательными интересами, тогда он станет школьником в подлинном смысле слова.

Желание учиться, познавательные потребности, стремление к умственному труду у инфантильного ребенка необходимо формировать сначала на легком, доступном материале. Успех пробуждает у него веру в свои силы, снимает напряженность, вызванную процессом обучения. Ситуация успешного обучения создает чувство защищенности и эмоционального комфорта, что является обязательным условием реализации способностей и потенциальных возможностей в процессе обучения.

Коррекционно-педагогическая работа с таким ребенком требует учета и его физиологических ресурсов (такие дети нередко быстро устают, истощаются), и уровня умственного развития, и общей подготовленности к учебе (запаса знаний, представлений, навыков, которые он приобрел до школы). Поэтому мы рекомендуем обучать таких детей в условиях коррекционно-развивающего класса, а индивидуальные коррекционные занятия будут способствовать улучшению учебной деятельности и более полноценному усвоению учебной программы.

СИНДРОМ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ

Высокая двигательная активность свойственна детям, но в отдельных случаях она достигает патологической степени выраженности, нарушает адаптацию его к социальным условиям, мешает обучению. Такая повышенная двигательная активность, достигаюшая степени расторможенности, является одним из множества симптомов, сопровождающих нарушения развития ребенка. Самые разные нарушения психической деятельности могут иметь «фасад» в виде беспокойства и излишней активности ребенка. Но врачи выделяют состояние, при котором болезненно повышенная двигательная активность ребенка является главным признаком, стержнем синдрома, который нарушает социальную адаптацию ребенка. Это состояние получило название синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, нередко его называют также гипердинамическим или гиперкинетическим синдромом.

У детей с подобным расстройством повышенная активность проявляется чрезвычайно ярко: ребенок ни минуты не сидит спокойно, постоянно суетится, отвлекается. С началом обучения в школе выясняется, что ребенок не может спокойно сидеть на уроке, отвлекается, встает, ходит по классу. Черты, характеризующие синдром гиперактивности, — общее двигательное беспокойство, неусидчивость, множество лишних движений, недостаточная целенаправленность и импульсивность поступков, повышенная возбудимость — часто сочетаются с трудностями в усвоении школьных навыков (чтение, счет, письмо).

Понятно, что такой ребенок вызывает беспокойство и раздражение взрослых, нередко считающих, что он не хочет сосредоточенно работать, не хочет подчиняться дисциплинарным требованиям. Беда ребенка заключается в том, что он не «не хочет», а не может вести себя соответственно школьным правилам поведения из-за специфических нарушений функционирования мозговых систем. Ученые связывают это состояние прежде всего с недостаточностью тех систем, которые ответственны за локальную активацию определенных зон мозга, обеспечивающую целенаправленное внимание, и за общий уровень бодрствования, необходимый для полноценного включения в деятельность. Ребенок как бы не может ни на чем сконцентрироваться, последовательно и целенаправленно что-либо выполнять. Естественно, что учебная деятельность, требующая прежде всего целенаправленности, планирования и самоконтроля выполняемых действий, оказывается для него особенно трудной.

Синдром гиперактивности встречается при различных заболеваниях и нарушениях развития. Чаще всего он наблюдается при отдаленных последствиях органического поражения мозга и сочетается с нарушениями памяти, работоспособности, высших корковых функций. Подобное поражение может быть обусловлено воздействием неблагоприятных факторов на развивающийся мозг во внутриутробном или перинатальном периодах, в раннем возрасте, и иметь своими последствиями минимальные, субклинические повреждения мозга. Эти нарушения могут не выявляться при обычном неврологическом обследовании, однако на электроэнцефалограмме могут отмечаться нарушения регуляторных функций ствола головного мозга, очаги патологической активности в коре или подкорковых структурах головного мозга.

Хотя этот синдром часто называют гипердинамическим, т.е. синдромом повышенной двигательной активности, основным дефектом в его структуре является дефект внимания. У такого ребенка сильно страдают объем и концентрация внимания, он может сосредоточиться на чем-либо лишь на несколько мгновений, у него чрезвычайно повышена отвлекаемость, он реагирует на любой звук, на любое движение в классе.

Такие дети нередко бывают раздражительными, вспыльчивыми, эмоционально неустойчивыми. Как правило, им свойственна импульсивность поступков («сначала сделает, а потом подумает»). Это приводит к тому, что ребенок часто попадает в ситуации, опасные для него, например, бежит по улице, не глядя на приближающийся транспорт, занимается физически опасной деятельностью, не задумываясь о последствиях. Раздражительность, импульсивность, неумение управлять своим поведением в игре и общении затрудняют контакты со сверстниками, приводят к агрессивному и деструктивному поведению (в состоянии возбуждения ребенок может сломать попавшийся ему в руки предмет, разорвать или смять тетрадь и т.п.).

Эмоциональная напряженность, свойственная таким детям, склонность остро переживать трудности, которые возникают при обучении в школе, приводят к тому, что у него легко формируются и фиксируются негативная самооценка и враждебность ко всему, связанному со школьным обучением, протестные реакции, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. Эти вторичные расстройства усугубляют картину, усиливают школьную дезадаптацию, ведут к формированию негативной «Я-концепции» ребенка. Развитие вторичных нарушений в значительной степени зависит от среды, которая окружает его, определяется тем, насколько взрослые способны понять трудности, возникающие из-за болезненно повышенной активности и эмоциональной неуравновешенности ребенка, и создать условия для их коррекции в атмосфере доброжелательного внимания и поддержки.

Первые проявления синдрома гиперактивности могут беспокоить родителей с первых дней жизни ребенка: дети часто имеют повышенный мышечный тонус, чрезмерно чувствительны ко всем раздражителям (свету, шуму), плохо спят, во время бодрствования подвижны и возбуждены. В 3-4 года отчетливой становится неспособность ребенка сосредоточенно заниматься чем-либо, он не может спокойно слушать сказку, не способен играть в игры, требующие концентрации внимания, его деятельность носит преимущественно хаотический характер. Особенно ярко нарушения поведения ребенка видны в ситуациях, требующих организованного поведения: например, на занятиях и утренниках в детском саду. Двигательная расторможенность с возрастом имеет тенденцию к уменьшению и может смениться в подростковом возрасте на инертность и безынициативность. Однако неспособность длительное время поддерживать концентрацию внимания и контроль над своими импульсами становится наиболее отчетливой при начале школьного обучения, нарушает усвоение знаний, приводит к дисциплинарным проблемам. Все это может значительно нарушить школьную адаптацию, исказить взаимоотношения со взрослыми и сверстниками, привести к искажению личностного развития. И наоборот, понимание проблем ребенка, своевременная коррекционная помощь могут способствовать практически полной компенсации нарушений поведения и обучения.

Вася К. был направлен на психолого-медико-педагогическую консультацию в последней четверти 2 класса в связи с выраженными нарушениями учебной деятельности и повеления в школе. Он отказывался выполнять задания учителя, а если и выполнял что-то, то так плохо, ч не получал оценок выше «неудовлетворительно». Читал он по слогам, выполнение письменных заданий превратилось в набор нечитаемых закорючек (в 1 классе навык письма был сформирован у мальчика удовлетворительно). На уроках был расторможен, невнимателен, на переменах конфликтовал с детьми, в ответ на строгие замечания учителя ложился на парту и говорил, что больше ничего делать не будет,

Родился Вася с негрубыми проявлениями родовой травмы, в младенческом возрасте был очень беспокойным, плохо спал, много плакал. До школы выделялся среди сверстников повышенной активностью, расторможенностью, в детском саду воспитатели постоянно жаловались матери на поведение ребенка. В школу пошел охотно, но с первых же дне выяснилось, что мальчик не может «высидеть» урок, крутится, отвлекается, мешает окружающим. Учебный материал схватывал быстро, но из-за того, что не мог сконцентрировать внимание в течение всего урока, усваивал лишь часть из того, что объяснял учитель. Работал Вася на уроке быстро, неаккуратно, допускал много ошибок, но переделывать задание отказывался, мог смять или порвать тетрадь, если результат работы был плохо оценен учителем. К концу 1 класса пробелы в знаниях были настолько значительными, что во 2 классе он уже не имел необходимой базы знаний и навыков для того, чтобы усваивать текущий учебный материал. К тому же у мальчика отчетливо выявилась задержка в овладении навыком чтения: несмотря на усиленные занятия дома с мамой он так и не перешел к беглому чтению, «спотыкался» на сложных словах, пропускал и путал буквы. Трудности проявились и в письменных работах: кривые буквы не укладывались в строчки, замены и пропуски букв делали слова непонятными. Тетради и дневник наполнились двойками, за Васей закрепилась слава «лентяя" и «безобразника».

При обследовании Васи обращали на себя внимание две важные особенности. Первая — мальчик испытывал большие трудности при необходимости продолжительное время сосредоточить и удерживать внимание. Он вертелся, брал в руки разные предметы, отвлекался на каждый шум или движение в комнате. При активном привлечении его внимания общий двигательный хаос сменялся суетливыми хаотичными движениями ног под стулом, рук под столом. Мальчик не мог расслабиться, находиться какое-то время в покое. И вторая особенность — у него уже была сформирована установка на то, что результат его деятельности будет неудовлетворительным, готовность к порицаниям и осуждению. Успех и положительная оценка настолько удивили его, что первоначальная настороженность и нежелание выполнять задания сменились активной заинтересованностью и стремлением к положительному результату. При этом память, понимание смысловых связей и закономерностей, способность действовать по аналогии и использовать помощь были вполне удовлетворительными.

ЭЭГ-исследование показало, что на фоне негрубых общемозговых нарушений отмечается дисфункция активирующих систем мозга, отвечающих за поддержание активного бодрствования, избирательность и концентрацию внимания.

Родителям мальчика было предложено дублировать 2 класс в условиях коррекционно-развивающего класса для того, чтобы восстановить имеющиеся пробелы в знаниях и недостаточные навыки чтения и письма. Эта мера позволила перевести ребенка в ситуацию, где успех в учебе и положительная оценка его деятельности стали реально достижимыми. Кроме этого, лечение седативными (успокоительными) препаратами снизило невротическую напряженность и тревогу, а препараты, стимулирующие обменные процессы в головном мозге, облегчили усвоение учебного материала. Учитель коррекционного класса нашел подход к мальчику, поощряя его за каждое, даже минимальное, достижение, стимулируя желание добиться успеха в специально подобранных посильных заданиях, но при этом четко и последовательно требуя подчинения общим правилам школьной жизни. Через год Вася не только достиг вполне удовлетворительных результатов в учебе, но и стал с удовольствием посещать школу, нашел там себе друзей, охотно выполнял поручения учителя.

Прогноз состояния ученика зависит от большого количества факторов: степени выраженности двигательной расторможенности и неустойчивости внимания, нарушений в когнитивной (познавательной) сфере, наличия вторичных эмоциональных и личностных расстройств. Большое значение для прогноза имеет адекватное комплексное медикаментозное лечение. Для лечения синдрома в первую очередь применяют препараты, влияющие на обменные процессы в центральной нервной системе и стимулирующие созревание тормозных и регулирующих структур мозга. Выбор препарата и терапевтической дозы индивидуален, у ребенка может отмечаться хорошая реакция на один препарат и отрицательная на другой, поэтому подбор адекватных препаратов проводится постепенно. При наличии в клинической картине судорожных приступов, что иногда встречается при гипердинамическом синдроме, или наличии очагов судорожной активности на ЭЭГ целесообразно применение противосудорожной терапии, которая не только позволяет уменьшить проявления судорожной активности, но и упорядочивает поведение.

Практика показывает, что у большинства детей, страдающих синдромом гиперактивности с дефицитом внимания, к подростковому возрасту двигательная расторможенность значительно уменьшается или исчезает совсем. Могут сохраниться неустойчивость внимания и импульсивность поступков, однако при благополучном личностном развитии эти негрубые остаточные явления позволяют адаптироваться в обществе, вести нормальную трудовую жизнь, адекватно устанавливать межличностные отношения. Однако нельзя не отметить, что часть детей и подростков с синдромом гиперактивности показывает предрасположенность к антисоциальным действиям, нарушениям поведения и влечений. Чаще это происходит при наличии вторичных (личностных) расстройств, возникающих в неблагоприятных социально-педагогических условиях.

Поэтому наряду с медикаментозной коррекцией лечение состояния гиперактивности обязательно должно включать элементы психотерапии и лечебной педагогики. При организации обучения этих детей особенно важен принцип соответствия учебной нагрузки реальным возможностям ребенка с учетом уровня его познавательных способностей и нарушенной концентрации внимания. Процесс обучения необходимо строить так, чтобы деятельность ребенка оказывалась успешной, а поставленная цель — достигнутой. Нельзя допускать вседозволенности для гиперактивных детей, они нуждаются в четком определении модели допустимого поведения, включающей поощрение за целенаправленную, сосредоточенную деятельность и наказание за социально неприемлемые поступки.

Гиперактивные дети особенно трудны для учителя, так как постоянно привлекают его внимание, мешают другим ученикам. Если учитель понимает причины неправильного поведения маленького «нарушителя», не считает его сознательным злоумышленником, у него больше шансов установить доброжелательный контакт и помочь ему. Ведь гиперактивный ребенок нуждается в том, чтобы к нему относились так же, как и ко всем остальным детям, понимая при этом его специфические трудности и создавая условия для их преодоления.

ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Врачу-психоневрологу, консультирующему детей со стойкими трудностями в обучении, нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда ребенок, вполне способный по своему уровню умственного развития освоить программный материал, оказывается не в состоянии успевать за темпом и объемом школьной программы. В тех случаях, когда на первый план выступает чрезмерная утомляемость ребенка, не дающая ему возможности полноценно включиться в учебный процесс, врачи говорят о церебрастеническом синдроме — состоянии, для которого характерна повышенная истощаемость нервной системы при умственной нагрузке. Трудности ребенка при этом определяются неравномерной, колеблющейся работоспособностью, высокой истощаемостью со снижением концентрации внимания и контроля за своей деятельностью, замедленным темпом усвоения учебного материала. Подобные трудности нередко возникают и с негрубыми остаточными проявлениями органического поражения мозга как ответ на систематическую учебную нагрузку.

Особенно часто церебрастенические расстройства сопровождают гипертензионно-гидроцефальный синдром (т.е. повышение внутричерепного давления). Такие дети выделяются среди сверстников увеличенными размерами головы, выпуклым высоким лбом, иногда удлиненной затылочной частью головы. Кожа у них часто имеет бледный цвет, «мраморный» рисунок, при волнении или напряжении быстро краснеет, на висках и лбу выражена венозная сеть вплоть до набухания височных вен.

Неврологические расстройства при гипертензионном синдроме зависят от тяжести и характера первичного поражения головного мозга, ведущего к повышению внутричерепного давления. Как правило, для таких детей характерна моторная неловкость — они поздно овладевают двигательными навыками, имеют недостаточно хорошую координацию движений. К школьному возрасту часто наблюдаются вегетативные расстройства: различные нарушения обмена веществ, расстройства сна, аппетита, терморегуляции, повышенная потливость, головные боли и головокружение. Характерна также неустойчивость психического тонуса: резкая смена настроения, плаксивость, быстрый переход от состояния оживления к апатии. Сочетание эмоциональной неустойчивости с вегетативными регуляторными расстройствами у детей с проявлениями церебрастении создает почву для формирования неврозоподобных расстройств, таких, как тики, заикание, энурез и т.п.

Главной помехой в обучении этих детей является повышенная утомляемость при умственной нагрузке, собственно церебрастенические проявления. Даже при сохранной учебной мотивации, положительной ориентации на обучение они могут дать умственное напряжение лишь на очень короткий срок. При увеличении объема задания, требующего сосредоточения и напряжения, быстро наступает утомление, которое выражается в первую очередь в расстройстве внимания (неустойчивость и снижение объема), также в недостаточной целенаправленности и слабости контроля за собственными действиями в процессе выполнения того или иного задания. Через 8—10 мин., а то и раньше, ребенок уже только присутствует в классе, будучи неспособным принимать участие в уроке. Если при этом он старается дать необходимое напряжение сверх своих возможностей, возникают еще большее истощение нервной системы и переутомление. Хроническое утомление, или переутомление, снижает и без того невысокую работоспособность, усиливаются эмоциональная неустойчивость, раздражительность и возбужденность, возникают головные боли.

Очень характерно для этой категории детей нарастание количества ошибок, в том числе «глупых», при увеличении объема заданий. Нередко раздосадованные «глупыми» ошибками родители или учитель требуют многократного повторения какого-либо действия для закрепления навыка. Однако, к их недоумению, количество ошибок не уменьшается, а возрастает. Это специфическая особенность детей с повышенной истощаемостью — чем больше объем задания, тем сильнее истощение, тем ниже самоконтроль и соответственно тем больше ошибок. Если ребенок при этом огорчен недовольством взрослых, чувствует себя беспомощным и виноватым, его деятельность нарушается еще сильнее — и уже ни о каком положительном результате такого «обучения» говорить не приходится. Однако отдохнув и расслабившись, такой ребенок нередко сам находит свои ошибки и исправляет их. Это показывает, что ему вполне доступен уровень сложности предложенного задания.

Темп и объем школьной программы, продолжительность урока, количество детей в классе - эти нормативные нагрузки оказываются для такого ученика непосильными. В результате у него появляются признаки отклонений в состоянии здоровья чувство постоянной усталости. Дети в таком состоянии не могут полноценно работать на уроке, отвлекаются, не слушают объяснений учителя, переутомление нередко бывает причиной расторможенности, возбужденности или, наоборот, апатии. И то, и другое в данном случае становится способом защиты от непосильных трудностей, «ухода» из ситуации обучения.

Вася Д. с раннего детства отличался некоторой неловкостью в движениях, быстро уставал от шумных игр, от детского коллектива. В возрасте 5—6 лет у него отмечались приступы головной боли с рвотой, носовые кровотечения, однако после двух курсов лечения у невропатолога эти явления прошли. При поступлении в школу обращали на себя внимание его неловкость, недостаточная координированность движений пальцев рук. Несмотря на крупный рост Вася производил несколько болезненное впечатление: бледная кожа с «мраморным» рисунком, выраженный сосудистый рисунок на лбу и висках, холодные потные ладони. В течение первого месяца учебы выяснилось, что работа на уроке в течение 40 мин, очень утомляет его, на втором и третьем уроке он уже практически не может сосредоточиться и понять смысл предлагаемого ему задания. Как правило, мальчик начинал выполнять задание аккуратно и правильно, но после нескольких минут работы в тетради уже ничего нельзя было понять. Учителя удивляли такие результаты, так как он был уверен, что задание ребенку вполне доступно, В процессе нарастания учебной нагрузки мальчик опять стал жаловаться на головные боли, появились приступы рвоты на фоне головной боли, он тяжело просыпался по утрам, неохотно шел в школу, стал замкнутым и подавленным.

При этом в ситуации обследования Вася показал достаточно высокий уровень осмысления предлагаемых ему заданий, без затруднений выполнял те из них, которые требовали аналитико-синтетической деятельности, смысловой памяти. Затрудняли его задания, требующие длительной концентрации внимания на какой-либо однообразной деятельности. При этом отмечалось резкое нарастание количества ошибок, которые он мог, однако, самостоятельно исправить при дополнительной Фиксации на них его внимания. По мере утомления в процессе эксперимента у Васи отчетливо снизился фон настроения, усилилось потоотделение (он вынужден был периодически вытирать ладони, так как они были влажными), появилась головная боль.

ЭЭГ-исследование показало наличие признаков, свидетельствующих о дисфункции регуляторных структур диэнцефальной области мозга, ЭхоЭГ-исследование — признаки субкомпенсированной внутричерепной гипертензии.

Коррекционная работа с Васей была направлена на лечение основного заболевания, вызывавшего повышенную утомляемость мальчика: остаточных явлений родовой внутричерепной травмы, сопровождавших ся повышением внутричерепного давления. Был создан индивидуальный щадящий режим работы — ограничено время выполнения заданий т уроке, задания предъявлялись в меньшем объеме, Вася имел больше времени на их выполнение. Был предоставлен дополнительный выходной день, проведена беседа с родителями об организации щадящего режима жизни мальчика. Проведенные мероприятия дали положительный результат: ребенок стал успешно осваивать программу, у него повысился фон настроения, прошли головные боли.

К сожалению, факт утомления непосильной нагрузкой часто остается незамеченным, и ребенка обвиняют в том, что он «не хочет» учиться. Подобная ситуация огорчает педагога, нарушает его контакт с ребенком и глубоко травмирует последнего, так как он не в состоянии критически оценить и объяснить свои трудности. Несоответствие темпа работы возможностям ученика приводит к тому, что усвоение программного материала идет с выпадением отдельных звеньев, ученик не получает всей информации, которая необходима для осознания учебного материала.

Вместе с тем после отдыха и необходимого лечения продуктивность учебной деятельности детей с церебрастеническими расстройствами значительно возрастает, это свидетельствует о потен-циальных возможностях ребенка. Коррекиионное воздействие на проявления церебрастенического синдрома обязательно должно быть комплексным и включать в себя и медикаментозный, и педагогический аспекты. Как правило, врачи-психоневрологи рекомендуют лечение, включающее разные препараты: дегидратаци-онные, способствующие понижению внутричерепного давления, улучшающие циркуляцию крови в сосудах головного мозга, общеукрепляющие в сочетании с витаминами (преимущественно группы В), а также препараты, активизирующие обменные процессы в клетках головного мозга. При необходимости назначаются также легкие успокоительные средства с целью нормализации сна, уменьшения общей тревожности ребенка и возникающих на ее почве невротических и неврозоподобных расстройств.

Охранительный режим, столь необходимый детям со сниженной умственной работоспособностью, включает в себя ограничение учебной нагрузки, особенно при нарастании признаков утомления, выделение при необходимости дополнительного выходного дня, а по показаниям (в состоянии декомпенсации) — временный перевод ребенка на домашнее обучение.

Дети с проявлениями церебрастенического синдрома особенно чувствительны к таким факторам, как продолжительность урока, количество детей в классе; важным для них является и темп прохождения программного материала, и индивидуальная по-мошь, которую может оказать им учитель. Повышение умственной работоспособности у таких детей требует специального педагогического подхода: задание, предъявляемое ребенку, должно быть ограниченным по времени, небольшим по объему, в процессе его выполнения при необходимости должна быть оказана организационная помощь. Очевидно, что перевод в более лояльные условия коррекционно-развивающего класса может значительно помочь ребенку с проявлениями церебрастении. Опыт показывает, что адекватно организованный педагогический процесс и необходимое лечение позволяют компенсировать многие трудности, возникающие у этой категории детей, дают возможность достаточно полного усвоения ими учебной программы.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судорожный синдром может быть как основным проявлением хронически текущего нервно-психического заболевания - эпилепсии, так и проявлением нарушений в функционировании головного мозга вследствие его повреждения при мозговых травмах (в том числе родовых), нейроинфекциях, а также неспецифической реакцией на вредоносные факторы, например, на повышение температуры тела при заболевании (так называемые фебрильные судороги). Обобщенно врачи говорят о пароксизмальных состояниях, подразумевая под этим более широкий спектр приступообразных состояний, которые проявляются не только типичными судорогами, но и их эквивалентами в виде обморочных состояний, изменений психического состояния, чувствительности и т.д.

В основе таких состояний (и судорожных, и бессудорожных приступов) лежит измененная реактивность какой-либо группы клеток головного мозга, в которой возникает гиперсинхронизированный разряд возбуждения. В том случае, когда такой разряд «прорывается» за пределы этого участка и охватывает значительные зоны мозга, возникает пароксизмальное (приступообразное) состояние в той или иной форме.

Конечно, диагностика и лечение таких состояний находятся в ведении врачей. Однако знание того, как могут протекать стертые или атипичные формы приступов, какие специфические изменения в нервно-психической сфере возникают при повторных приступах, поможет педагогам и родителям своевременно выявить судорожную болезнь и обратиться к врачу, а также учесть особенности психических изменений ребенка при его воспитании и обучении.

В этом контексте интерес для педагогов, психологов и родителей представляют следующие вопросы:

• какие формы проявления имеют приступы судорожного происхождения;

• в каких случаях необходимо обследование и лечение ребенка;

• как влияют судорожные нарушения на течение психических процессов у ребенка, какие особенности психики необходимо учитывать при обучении ребенка, страдающего пароксизмальными расстройствами.

Психоневрологи выделяют разные формы судорожных состояний: эпилепсию как самостоятельную болезнь, характеризующуюся разнообразными пароксизмальными нарушениями (приступами) и более или менее стойкими психическими нарушениями; так называемые эпилептиформные синдромы, которые могут возникать вследствие мозговых травм (в том числе и родовых), мозговых инфекций, интоксикаций, а также текущих органических заболеваний мозга; судорожные реакции у детей грудного и раннего возраста (к которым относятся, например, фебрильные судороги и спазмофилия). Вопрос разграничения этих форм спорен из-за сходства происхождения, механизмов развития самого приступа, возможности перехода эпилептиформного синдрома в эпилепсию. Однако в любом из этих случаев остро стоит вопрос медицинского вмешательства, так как своевременно начатое и адекватно проводимое лечение способно остановить нарастающие изменения в центральной нервной системе и, соответственно, психике ребенка, а нередко и полностью прервать течение заболевания. Поэтому своевременное выявление заболевания и обращение за лечением имеет колоссальнее значение для прогноза течения заболевания.

Основным признаком, говорящим о возможном формировании судорожной болезни, являются пароксизмальные расстройства. (Пароксизм — внезапный приступ болезни, припадок.) Конечно, невозможно не обратить внимание на генерализованный, развернутый приступ судорог с таким типичным сопровождением, как падение, потеря сознания, пена на губах. В этом случае необходимость обращения к врачу и лечения противосудорожными препаратами не вызывает у родителей сомнения. Более сложным является выявление так называемых «малых» и атипичных припадков, которые могут пройти незамеченными или расцениваться как проявления вегето-сосудистой дистонии или «дурного поведения» ребенка. Такие припадки могут проявляться в форме внезапного кратковременного (на несколько секунд) выключения сознания, когда ребенок как бы отсутствует, «отключается», его взгляд застывает, иногда отмечаются подергивания век или глазных яблок. Внимание его при таком «отключении» невозможно привлечь никакими мерами: ни окликами, ни тормошением; придя в себя, он полностью забывает о том, что с ним случилось, не может рассказать, что он испытывал в этот промежуток времени. Подобное «отключение» может сопровождаться изменением тонуса тех или иных групп мышц (у ребенка отвисает челюсть, опускается поднятая рука и т.п.), вздрагиванием, вегетативными нарушениями (побледнение или покраснение лица, недержание мочи, кашель и т.п.). Такие приступы могут быть единичными или следовать друг за другом в течение часов или даже дней. Несколько реже встречаются приступы, проявляющиеся в виде резкого вздрагивания (как при испуге) или толчка в тех или иных группах мышц (во время такого приступа ребенок часто роняет предмет, который держит в руках). Они могут иметь также характер кивков (серия кивательных движений головой) или клевков (более резкие наклоны головы вперед, которые могут сопровождаться ушибами лица или лба о стоящие впереди предметы).

В раннем возрасте такие приступы могут сопровождаться вне запным падением ребенка. Приступы могут носить также местный характер и проявляться в виде односторонних подергиваний мышц лица или рук, изменений чувствительности в отдельных частях тела (ощущение холода, боли, покалывания, онемения и т.п.) на фоне неизмененного сознания. При неблагоприятном течении болезни локальные приступы могут генерализоваться и переходить в развернутый судорожный приступ с потерей сознания и последующей оглушенностью.

В особую группу принято выделять так называемые психические и психомоторные приступы. Для них характерно внезапное возникновение тех или иных привычных автоматизированных действий (глотание, жевание, чмоканье, потирание рук, подпрыгивание, бессвязное проговаривание слов и т.д.), которые возникают на фоне «сумеречного» сознания и полностью забываются ребенком. Таким приступам часто сопутствуют различные вегетативные нарушения (боли в животе, тошнота, головокружение, слюнотечение и т.д.), которые также возникают приступообразно и без видимой причины. На фоне затянувшегося приступа с помраченным сознанием ребенок или подросток может бесцельно блуждать по улицам, совершать дальние поездки. Судорожное происхождение может иметь также снохождение, при котором ребенок во время ночного сна встает с постели, бродит по комнате, совершает привычные действия, сознание его в это время помрачено, контакт с ним невозможен, попытки разбудить могут привести к импульсивной агрессивности. Такие состояния отличаются тем, что ребенок не может вспомнить, что с ним происходило. Пароксизмальный характер носят также внезапно возникающие ночные страхи с внезапным пробуждением, криками, плачем. Контакт с ребенком в таком состоянии невозможен, страхи возникают в одно и то же время, и всегда затем полностью забываются.

Аналогичные дневные приступы близки по своей характеристике: в их структуру могут входить острые переживания безотчетного страха, тревоги, тоски, зрительные галлюцинации, двигательное возбуждение. В таком состоянии контакт с ребенком затруднен, характерно «сумеречное» состояние сознания. Окружающее может представляться ребенку измененным, нереальным. Во время такого состояния он может ощущать изменение собственного тела (чувствовать себя толстым или худым, руки и ноги длинными или короткими и т.п.), может возникнуть ощущение того, что он уже переживал происходящее с ним, или, напротив, никогда не видел окружающей его обстановки. Измененными могут казаться находящиеся вокруг предметы, могут возникнуть приступы головокружения или движения предметов вокруг. Такие при-• ступы могут протекать без полного выключения сознания и оставаться в памяти ребенка.

Трудности в диагностике представляют нетипичные проявления судорожного синдрома, протекающие в виде вегетативных приступов (обмороки, приступообразные боли в животе, приступы головных болей и головокружения, тошноты и рвоты, случаи недержания мочи и кала) или в виде приступообразных расстройств настроения (раздражительность, плаксивость, драчливость, упрямство на фоне тоскливо-злобного настроения или эпизоды приподнятого настроения с двигательной возбужденностью и расторможенностью). Такие состояния не сопровождаются нарушением сознания и нередко воспринимаются окружающими, как проявления дурного характера ребенка.

Многообразие нарушений, в основе которых лежит судорожный синдром, затрудняет его диагностику, однако можно отметить общие черты подобных состояний: внезапность (приступообразность) подобных проявлений, их психологическую «непонятность», частое сочетание с нарушением сознания и невозможностью вспомнить о происшедшем. В любом случае, когда в состоянии ребенка имеют место эти особенности, необходима консультация врача-психоневролога и обследование, на первом месте в котором стоит электроэнцефалографическое исследование (запись биотоков коры головного мозга), которое является в данном случае самым информативным методом исследования и позволяет определить и уточнить диагноз, определить тактику лечения. Подобное обследование показано и тогда, когда ведущим проявлением является выраженная двигательная расторможенность ребенка, агрессивность, импульсивность его поступков: в основе подобных расстройств поведения также нередко лежит повышенная судорожная готовность мозга и/или наличие судорожного очага.

Несомненно, что вопрос о целесообразности лечения противосудорожными препаратами, о выборе препаратов и доз решает врач. Подобное лечение бывает длительным, требует контроля за состоянием ребенка в плане не только его общего состояния и наличия приступов, но и контроля электроэнцефалографических данных. Лечение противосудорожными препаратами может длиться годами. Основной показатель успешности лечения - уменьшение частоты и выраженности приступов вплоть до их полного прекращения, улучшение общего состояния нервно-психической сферы ребенка, в том числе и эмоциональной, и познавательной. В случае, когда подобное лечение рекомендовано врачом, необходимо тщательное соблюдение регулярности лечения, недопустимо его прерывание. Снижение доз лекарства и его отмена проводится только постепенно и под контролем электроэнцефалографических показателей.

Правильно проводимое лечение делает прогноз заболевания более благоприятным, возможность полного излечения реальной. Но даже в тех случаях, когда не удается до конца нормализовать функции головного мозга, прогрессирование заболевания на фоне лечения значительно снижается, повышаются функциональные возможности ребенка, улучшаются его поведение и обучаемость.

Влияние судорожной болезни на особенности психической деятельности ребенка вне приступа складывается из нескольких аспектов, относящихся к интеллектуальной, эмоциональной и личностной сферам. Выраженность этих нарушений зависит в первую очередь от частоты приступов (в связи с этим необходимо ещё раз подчеркнуть важность регулярной противосудорожной терапии).

В классических клинических трудах описываются специфические черты так называемой «эпилептической личности»: пунктуальность, переходящая в педантизм, эгоцентризм, повышение влечений, назойливость, льстивость, малоподвижность эмоций, «застревание» на негативных переживаниях, доходящая до выраженного злопамятства, а также такие особенности мышления, как патологическая обстоятельность, вязкость, туго подвижность, недостаточность абстрагирования, тенденция к конкретно-ситуационному мышлению.

В настоящее время в связи с улучшением диагностики судорожных состояний и их лечением подобные нарушения встречаются относительно редко. У детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания, они могут отсутствовать или иметь стертый характер. На первый план у них чаще выступают такие особенности, как двигательная расторможенность, повышенная возбудимость со склонностью к эксплозивности (взрывчатости). В отдельных случаях достаточно рано могут отмечаться постоянный хмурый фон настроения, недоверчивость, появление приступов злобности, повышенное сексуальное влечение. По отдельным данным, подобные специфические особенности психики наблюдаются только у 20% больных детей, приблизительно у 40% изменения психики нетипичны и включают лишь отдельные нерезко выраженные черты (некоторая замедленность и затрудненная переключаемость, упрямство, застреваемость на переживаниях), значительная часть болеющих детей не имеет существенных изменений психики.

Особое место в картине психических особенностей у детей с судорожными расстройствами занимают нарушения познавательных процессов. Наряду с замедленностью и тугоподвижностью мышления, склонности к детализации, «застреванию» часто отмечается снижение памяти и внимания. В связи с тем, что пароксизмальные расстройства нередко имеют в своей основе остаточные проявления травматического поражения мозга, у ребенка могут отмечаться признаки органического нарушения психической деятельности; выраженная истощаемость, утомляемость, нарушения целенаправленности деятельности и концентрации внимания, головные боли при умственной нагрузке. Локализация судорожного очага в коре головного мозга оказывает определенное влияние на недостаточность формирования отдельных корковых функций. (Так, к примеру, при расположении очага судорожной активности в затылочно-теменных отделах мозга на первый план может выступать нарушение зрительного восприятия, что затрудняет распознавание букв и цифр, при расположении его в височной доле — нарушения фонематического слуха, памяти, эмоционального фона.)

Нейропсихологическое обследование позволяет выявить дефицитарность отдельных корковых функций, приводящую к специфическому нарушению усвоения учебных знаний и навыков. При неблагоприятном течении заболевании или отсутствии лечения очевидными становятся нарушения интеллектуальной деятельности (аналитико-синтетических процессов, способности к абстрагированию).

Перечисленные проявления влияют на особенности познавательной деятельности больного ребенка и должны обязательно учитываться при организации процесса обучения. Необходимо иметь в виду замедленное включение ребенка в выполнение задания, затрудненное переключение с одного задания на другое, с одной формы деятельности на другую. Попытки его активизировать, подгоняя и поторапливая, не дают положительного результата, а, напротив, ведут к расстройству учебной деятельности, эмоциональному дискомфорту вплоть до отказа от выполнения задания. Добиваться переключения его внимания следует мягко, терпеливо, стараясь заинтересовать предстоящим заданием. Длительное молчание не всегда говорит о незнании учебного материала, иногда небольшая подсказка или расчленение материала на) более мелкие и конкретные части позволяют ребенку справиться с заданием. Переключаемость можно тренировать с помощью занятий лечебной физкультурой, ритмической гимнастикой, во время подвижных игр, причем упражнения следует начинать в замедленном темпе, а затем убыстрять до той степени, которая доступна. Особое значение имеет закрепление материала путем много кратных повторений.

Необходимо учитывать периодические расстройства настроения, которые могут влиять на поведение в процессе обучения вести к конфликтности, раздражительности, даже агрессии. После приступа состояние ребенка может быть значительно изменено он может быть вялым, не включаться в работу, жаловаться на головную боль. В таком состоянии проводить занятие с ним нецелесообразно, необходимо дождаться, пока самочувствие ребенка не вернется к обычному состоянию.

Активизацию судорожного очага, ведущую если не к приступу как таковому, то к дезорганизации мозговой деятельности, могут вызывать резкие отрицательные эмоции, испытываемые ребенком: страх, тревога, эмоциональное напряжение. Поэтому работа должна быть организована таким образом, чтобы он чувствовал себя достаточно комфортно, ощущал уверенность в своих силах. Такие формы «стимуляции», как окрик, резкое порицание, грубое наказание, должны быть категорически исключены. В заключение необходимо отметить, что ребенок, страдающий пароксизмальными расстройствами, может испытывать сложный комплекс переживаний, связанных со своей болезнью. Прежде всего это страх наступления очередного приступа, что нельзя предвидеть и предотвратить. Кроме того, это ощущение своей исключительности, стыда за свое заболевание. Родители, имеющие больного ребенка, нередко стесняются приступов, так как штамп «эпилептика» как неполноценного человека, силен в обывательском сознании. Ребенок ощущает измененное отношение к нему родителей и окружающих, это ведет к возникновению чувства собственной неполноценности и искажению отношений с окружающими. Необходимо формировать отношение окружающих к ребенку как «к обычному человеку, с которым иногда случается нечто необычное» (A.Matthes). Даже в тех случаях, когда не удается добиться полного излечения, адекватное воспитание и обучение позволяют достичь максимальной адаптации и самореализации.

Ира К., ученица 2 класса, попала на прием к врачу после того, как на уроке во время контрольной работы она внезапно потеряла сознание и упала вниз лицом на парту. Через 2—3 мин. девочка пришла в себя, но не сразу смогла понять, где она находится, и не могла вспомнить, что с ней произошло.

Из рассказа мамы удалось выяснить, что это не первый приступ с потерей сознания. Ей было четыре с половиной года, когда на фоне болезни и треножных переживаний (мама, к которой она была очень привязана, уехала на несколько часов, оставив ее с бабушкой) у нее впервые развился приступ внезапной бледности, болей в животе, после которого она заснула на несколько минут. Проснувшись, чувствовала себя как обычно, ничего особенного в ее состоянии как бы не отмечалось. Через год подобный приступ повторился. А еще через два года, во время летнего отдыха на юге, Ира внезапно потеряла сознание, упав лицом вниз на асфальт и сломав себе два зуба. Когда испуганная мама ее перевернула, она увидела, что у девочки закатились глаза, посинели губы, через несколько секунд начались подергивания рук и ног. Через несколько минут Ира пришла в себя и со слезами испуганно спросила, что с ней случилось. К врачу родители не обращались, считая, что «все обойдется». Однако после того, как приступ случился на уроке, мама, прислушавшись к совету учителя, все-таки обратилась к специалисту. Выяснить также, что девочка с большим трудом выдерживает школьную нагрузку, у нее часто болит голова, она очень медленно выполняет задания учителя, у нее снижена память. Кроме этого, учительница отмечала у девочки негрубые нарушения фонематического слуха (различения звуков и их сочетаний на слух), что привело к трудностям в выполнении некоторых заданий при изучении родного языка, к большому количеству ошибок при письме под диктовку. Ира болезненно переживала свои школьные трудности, особенно тревожилась из-за контрольных работ, так как часто не успевала закончить выполнение заданий в срок.

Из беседы с мамой выяснилось также, что раннее развитие девочки проходило не вполне благополучно. Во время беременности мать переболела гриппом в тяжелой форме, у нее отмечались повышение артериального давления и отеки, роды протекали сложно, закричала девочка не сразу. В младенческом возрасте она была беспокойной, возбудимой, плохо спала. Двигательное и речевое развитие девочки не беспокоило родителей, однако она была тревожной, часто плакала, была очень сильно привязана к матери, из-за чего не смогла привыкнуть к детскому саду.

Обследование показало, что у Иры повышенная судорожная готовность мозга и сформирован судорожный очаг в левой височной области, готовый в любой момент привести к приступу. В то же время из заключения психолога следовало, что, несмотря на высокую истощаемость, негрубое снижение памяти и фонематического слуха, высокий уровень тревоги, некоторую медлительность в работе, Ира достаточно хорошо выполняла предложенные задания, работала целенаправленно, в спокойной доброжелательной обстановке показывала достаточно высокие результаты выполнения тестовых заданий.

Девочке было назначено комплексное лечение, включающее противосудорожные препараты. Мама и учительница получили советы по общению с девочкой и ее обучению. Было рекомендовано несколько уменьшить объем заданий, которые она выполняет, снизить темп работы, не торопить ее, хвалить даже за незначительные достижения. Специальные занятия с логопедом были рекомендованы для компенсации недостаточности фонематического слуха. Эти мероприятия на фоне проводимого лечения дали хорошие результаты: за последующий год приступы не отмечались, Ира стала более уверенной в себе, у нее повысилась работоспособность, улучшились школьные успехи, практически полностью исчезли ошибки в письме. Электроэнцефалограмма, проведенная через год, показала значительное улучшение состояния мозга, однако в связи с тем, что признаки очага судорожной активности сохранялись, хотя и в меньшей степени, было рекомендовано продолжить противосудорожное лечение.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Анализируя такие состояния, как церебрастенический синдром, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, синдром психического инфантилизма и судорожный синдром, мы видим, что в основе этих состояний лежат отклонения в созревании и функционировании головного мозга. Однако и такой, казалось бы, не связанный прямо с обучением ребенка фактор, как физическое здоровье, оказывается важным в общем комплексе причин учебных трудностей.

К сожалению, в наши дни приходится говорить об обшей тенденции к снижению уровня детского здоровья. Не последнюю роль в этом играет ухудшение экологической обстановки, ее неблагоприятное влияние на детский и материнский организм, увеличение удельного веса «синтетического» питания, насыщенного консервантами и красителями, уменьшение физических нагрузок и подверженность вредным воздействиям окружающей человека электронной и радиотехники, бытовой химии. Врачи отмечают «помолодение» многих болезней, ранее считавшихся исключительно «взрослыми», таких, как язва желудка, бронхиальная астма. Количество детей, подверженных частым простудным заболеваниям, тоже возрастает, возможно, это связано с общим снижением иммунитета, особенно в больших городах. От «обычного» ОРЗ ребенок считается выздоровевшим через 5—7 дней, однако восстановления исходного состояния организм достигает лишь спустя 3—4 недели. В этот период, когда ребенок уже считается здоровым, он больше подвержен риску заболеть снова, быстрее утомляется, более нервозен, чем обычно. Частые простуды не только ослабляют организм, но и ведут к формированию очагов хронической инфекции: хронических тонзиллитов, гайморитов и т.д. Эти заболевания, на первый взгляд довольно безобидные, на самом деле являются причиной хронической интоксикации (отравления) организма и приводят к снижению общего тонуса, как физического, так и психического, активности, устойчивости к нагрузкам, в том числе и умственным, работоспособности. Кроме того, обменно-трофические нарушения, возникающие при хронической интоксикации (отравлении организма вредными веществами, образующимися в очаге хронической инфекции), влияют на темп созревания нервной системы, могут привести к негрубой задержке развития мозга, прежде всего регуляторных структур ствола, к задержке созревания эмоционально-волевой сферы.

Общая ослабленность организма, незрелость вегетативных процессов, обеспечивающих жизнедеятельность ребенка, могут быть также врожденными. Обычно это последствие нарушенного течения беременности у матери, влияния на нее во время беременности токсических веществ и профессиональных вредностей. Дети в таких случаях часто рождаются с малым весом, бывают беспокойными, плохо спят, едят, много срыгивают {иногда до рвоты), плохо прибавляют в весе. Они болезненно реагируют на перемены погоды, духоту, шум, изменение привычной обстановки. В дошкольном возрасте родителей могут беспокоить поверхностный, чуткий сон ребенка, частые пробуждения, возбуждение и стереотипные движения при засыпании (раскачивание, сосание пальцев), ночной энурез, сниженный аппетит, выраженная избирательность в еде (например, некоторые дети не едят мясную пищу или овощи), повышенная склонность к аллергическим реакциям, простудам, инфекциям.

Уже в дошкольном возрасте становятся отчетливыми нарушения эмоционально-волевого реагирования: повышенная чувствительность, впечатлительность, страх перед новым, чрезмерная привязанность к матери, выраженная тормозимость в контактах с чужими людьми — вплоть до отказа от речевого общения. Врожденная или приобретенная (в результате истощающих организм хронических заболеваний) недостаточность вегетативной нервной системы, неустойчивость вегетативного тонуса проявляются склонностью к нарушениям пищеварения, аллергического фона, колебаниям сосудистого тонуса, беспричинным колебаниям температуры, выраженной метеозависимости (изменение состояния, снижение работоспособности при колебаниях погоды).

К началу обучения в школе соматически ослабленный ребенок нередко выглядит моложе своего возраста, отличается возбудимостью, капризностью, быстрой истощаемостью, плаксивостью. Дополнительно снижать выносливость ребенка к нагрузке могут изменения, происходящие в организме в связи с ростовым скачком, происходящим на 6—7-м году жизни. Мы уже говорили о том, что период начального школьного обучения может совпасть по времени с периодом интенсивного роста детского организма. Особенно высока вероятность такой «накладки» у детей с задержанным развитием — их «биологические часы» не совпадают с календарными, и те изменения, которые при своевременном развитии приходятся на старший дошкольный возраст, у них происходят уже за школьной партой. Как правило, созревание регулирующих систем и сердечно-сосудистой системы отстает от бурного роста костно-мышечной системы. Устойчивость ребенка к нагрузке в этот период снижается, обычная школьная нагрузка может оказаться избыточной, неблагоприятно подействовать на здоровье. Тем более утомляет эта нагрузка ребенка ослабленного, сдвиги в состоянии здоровья усиливаются, еще сильнее снижается устойчивость к учебной нагрузке и к различным заболеваниям.

Трудности в адаптации к школьным условиям обусловлены не только повышенной утомляемостью этих детей, их невыносливостью, но и инфантильными особенностями психики, которые отмечаются у часто болеющего, ослабленного ребенка: несамостоятельностью, пугливостью, робостью, чрезвычайной зависимостью от взрослых. Черты эмоциональной незрелости часто сочетаются с невротическими проявлениями: повышенной впечатлительностью, боязливостью, капризностью. Причиной этих проявлений негрубой задержки созревания эмоционально-волевой сферы является, с одной стороны, задержанное созревание структур мозга, регулирующих поведение ребенка и его адаптацию к новым условиям, с другой — повышенная эмоциональность, тревожность, вызванные не всегда адекватными условиями воспитания.

Нередко родители склонны чрезмерно опекать ослабленных детей из-за болезненности и подверженности инфекциям, ограничивать их контакты с другими детьми. В результате ребенок приходит в школьный коллектив, не умея общаться со сверстниками, обилие контактов становится для него дополнительной психологической нагрузкой, усиливающей утомление. Многочисленные пропуски занятий из-за болезни усугубляют картину.

Несмотря на то, что собственно интеллектуальная деятельность у таких детей может быть относительно сохранной, систематическая учебная нагрузка и пребывание в детском коллективе часто оказываются для них непосильными. «Нормативные» нагрузки оказываются чрезмерными: утомление наступает быстрее, чем у более здоровых детей. Накапливающееся утомление, отсутствие своевременного отдыха (они успевают устать и истощиться задолго до наступления перерыва между уроками, не успевают отдохнуть за перемену) приводят к формированию хронической усталости или переутомления. Принципиальное различие между физиологическим утомлением и переутомлением заключается в том, что при утомлении работоспособность после отдыха восстанавливается до исходного уровня, а при переутомлении этого восстановления не происходит, утомление накладывается на утомление, приводя к серьезным сдвигам в общем состоянии организма. Врачи считают переутомление состоянием, пограничным между здоровьем и болезнью, оно является благоприятным фоном для развития болезненных отклонений и в физической и в психической сфере. При переутомлении наступают выраженные физиологические сдвиги в функциональном состоянии головного мозга, задерживается его созревание, усиливается эмоциональная неустойчивость, раздражительность и непродуктивная возбужденность, возникают головные боли.

Длительно сохраняющееся переутомление приводит к формированию астенического синдрома, т.е. состоянию нервно-психической слабости, быстрой истощаемости, утомления от любой деятельности, неспособности к длительному напряжению. У ребенка повышается чувствительность к внешним раздражителям (громкие звуки, яркий свет), он становится раздражительным, плаксивым, нетерпеливым, головные боли появляются все чаще, ухудшаются внимание и память. Болезненное повышение чувствительности может быть настолько выражено, что ребенок страдает от обычных каждодневных раздражителей — для него непереносимым становится пребывание в шумном классе, звук школьного звонка заставляет его вздрагивать, громкий голос учителя вызывает головную боль. Чувствительность глаз иногда нарушается настолько, что они краснеют, ребенок начинает щуриться, часто моргать, на фоне истощенной нервной системы это приводит к формированию тикоидного моргания. Повышенная утомляемость глазных мышц в этом состоянии приводит к неспособности длительно фиксировать текст при чтении, буквы сливаются, текст становится неотчетливым, расплывчатым, содержание прочитанного не усваивается. Этому сопутствует, как правило, падение мышечного тонуса, ослабление мышечной силы. В результате ребенок плохо удерживает ручку, у него искажается почерк. Ярко проявляется нарушение регуляции вегетативных процессов: расстройства пищеварения и сосудистого тонуса вплоть до обмороков, всевозможные боли, не имеющие под собой органической основы. Сон становится поверхностным, тревожным, с частыми просыпаниями, по утрам ребенок испытывает субъективное чувство усталости, угнетенности, нежелание чем-либо заниматься.

Следует отметить повышенную готовность к формированию невротических и неврозоподобных расстройств: тиков, заикания, навязчивых страхов, поэтому врачи часто говорят об астеноневротическом синдроме. Легко возникающая раздражительность и гневливость при астеническом синдроме ухудшают отношения со сверстниками, плаксивость нередко становится объектом насмешек других детей. Нарушенные отношения в детском коллективе еще сильнее декомпенсируют ребенка.

В таком состоянии он не способен справиться даже с той учебной нагрузкой, которая была вполне ему доступна, иногда учебная несостоятельность ребенка достигает такой степени, что он производит впечатление отстающего в умственном развитии. Он может безразлично смотреть на предложенное задание, не стараясь его выполнить, или отвечать «невпопад», не прикладывая напряжения для выполнения, или отказывается выполнять задания, капризничает, отвлекается, начинает жаловаться на головную боль. То, что нередко оценивается взрослыми как капризы и лень, связано с тем, что ребенок не может сосредоточить внимание на задании, сконцентрироваться, приложить необходимое напряжение. Упреки в лени, наказания приводят к тому, что он замыкается, становится плаксивым и угрюмым, настроение его заметно снижается — и мы видим картину астенической депрессии.

Катя Б. поступила в 1 класс в семь лет, однако внешне ее можно было принять за пятилетнего ребенка: худенькая, бледная, невысокого роста, она выделялась среди сверстников хрупкостью. Мама рассказала, что до школы девочка много болела, из-за чего не могла посещать детский сад и находилась дома с бабушкой, родители измучились от проблем с ее здоровьем.

Утром Катя тяжело расставалась с мамой или бабушкой, приводившими ее в школу, иногда даже плакала, на первом уроке долго не включалась в работу, сидела с грустным, подавленным видом. При обращении учительницы вздрагивала, начинала выполнять задание, но быстро отвлекалась, начинала разглядывать одноклассников. В игре Катя терялась, не могла успеть за сверстниками, огорчалась, когда у нее что-нибудь не получалось, начинала плакать. С первых же дней учебы начались неудачи; девочка не успевала выполнить задание в классе, допускала много ошибок, часто бросала работу, не закончив ее. Домашние задания были выполнены более аккуратно и правильно, но доставалась эта аккуратность дорогой ценой: Катя проводила за выполнением домашних заданий по три-четыре часа каждый день, плакала, когда мама заставляла ее переделывать, жаловалась на головную боль. Катя и раньше легко простужалась, а теперь, казалось, не выбиралась из простуд: отсидев дома несколько дней и придя в школу, она снова «цепляла» то насморк, то кашель. У нее появились «тени» под глазами, пропал аппетит, по утрам перед школой она плакала и говорила, что устала и не может идти в школу, стала плохо спать, появилось ночное недержание мочи. Оценки в тетрадях становились хуже и хуже, девочка определенно не справлялась со школьными требованиями.

При обследовании бросалась в глаза общая физическая ослабленность: бледность, синева под глазами, низкий мышечный тонус. Фон настроения был отчетливо снижен, она была подавлена, замкнута, неохотно вступала в контакт, не хотела отходить от мамы. Постепенно освоившись, приступила к выполнению заданий. В процессе обследования стало очевидно, что девочка хорошо понимает смысл предложенных ей заданий, устанавливает логические связи и закономерности, обладает достаточным для своего возраста кругозором. Однако учебные знания и навыки были усвоены ею в недостаточной мере, она плохо читала, считала, делала много ошибок при письме, писала неаккуратно, нервно. Что же помешало ей усвоить школьную программу? Обследование показало, что через 10—15 мин. работы утомление Кати нарастало настолько, что она переставала концентрировать внимание и думать над заданием, усталость проявлялась и в том, что движения стали менее точными, координированными, запоминание снизилось, девочке требовалось многократное повторение для того, чтобы удержать задание в памяти. Вскоре она стала вялой, безынициативной, жаловалась на головную боль.

Педиатр констатировал у девочки наличие вегето-сосудистой дистонии, хронического тонзиллита с явлениями тонзиллогенной интоксикации, функциональные шумы в сердце. ЭЭГ-обследование показало незначительно выраженные признаки незрелости коры головного мозга. РЭГ-обследование (исследование кровотока в сосудах головного мозга) — неравномерность сосудистого тонуса в мелких артериях, нарушение венозного оттока крови из сосудов головного мозга (т.е. признаки сосудистой дистонии).

Для того чтобы помочь девочке, требовалось значительно уменьшить учебную нагрузку и провести комплекс оздоровительных мероприятий. До конца учебного года она была переведена на домашнее обучение по индивидуальному плану с тем, чтобы продолжить обучение в следующем учебном году во 2 классе КРО. Кате было проведено необходимое лечение, предписан шадящий режим, обогащенное питание. За несколько месяцев она окрепла физически, стала спокойнее, были восстановлены пробелы в школьных знаниях, повысилась работоспособность, появился интерес к учебе. Она смогла благополучно продолжить учебу в классе КРО, став успевающей ученицей.

Однако необходимо учитывать, что влияние неблагоприятных факторов, вызывающих астенизацию ребенка и задерживающих созревание и развитие, редко бывает изолированным, зависит только от его общей ослабленности. В жизни мы видим, как правило, сочетание ослабленного здоровья с более или менее грубыми проявлениями мозговой недостаточности и/или незрелости. Частые или тяжелые соматические заболевания, хронические инфекции и интоксикации, хронические расстройства пищеварения, недостаточное или одностороннее питание ведут к нарушению питания клеток мозга. Как правило, эти причины не приводят к грубым нарушениям мозговых структур, но часто вызывают задержку формирования сложных специфических мозговых систем, отвечающих за когнитивные (познавательные) процессы и формирование эмоционально-волевой сферы ребенка. Такое задержанное созревание мозговых структур — преимущественно лобных и диэнцефальных — лежит в основе инфантильных черт (задержка формирования личностных черт «школьной зрелости») и негрубых нарушений познавательной деятельности (быстрая утомляемость и пресыщаемость, неустойчивость внимания, снижение памяти).

Если соматическое неблагополучие сочетается с остаточными явлениями органического поражения мозга, то прогноз психического развития ребенка ухудшается. Общее состояние организма, его иммунобиологические особенности имеют важное значение в том, как проявятся повреждения нервной системы. Компенсаторные возможности здорового организма дают благоприятную почву для течения восстановительных процессов в мозговой ткани. Соматическое неблагополучие, напротив, может способствовать выявлению скрытых дефектов мозга, таких, как очаги судорожной активности в мозговой ткани, дезорганизующие мозговую деятельность.

В тех случаях, когда мы видим сочетание физической ослабленности с выраженными нейродинамическими расстройствами и недостаточностью корковых функций, т.е. проявлениями органической недостаточности мозга, только общеукрепляющих и оздоровительных мероприятий оказывается недостаточно. Необходимы также медикаментозное вмешательство и реабилитационные нейропсихологические мероприятия.

Школьные успехи ребенка со сниженным здоровьем тесно связаны и с особенностями его воспитания. Ребенок из неблагополучной среды, растущий в условиях социально-педагогической запущенности, не получает необходимого внимания и лечения, в лучшем случае значительную часть времени он проводит в стационарах и санаториях. Большое количество пропущенных занятий, постоянная смена условий обучения дезориентируют его, нарастают пробелы в базисных знаниях, он перестает справляться с потенциально доступным ему учебным материалом, перестает чувствовать себя полноправным членом детского коллектива, так как из-за продолжительного отсутствия нарушаются дружеские связи с одноклассниками. В результате снижается учебная мотивация, падает уровень притязаний, возникают депрессивные и протестные реакции.

При воспитании в условиях гиперопеки чрезмерно опекающие болезненного ребенка взрослые мешают формированию у него самостоятельности, умения преодолевать трудности, адекватной самооценки. Занижая уровень требований, поощряя капризы и эгоцентризм, фиксируя ребенка на его болезненности и ослабленности, они могут способствовать формированию ипохондрически-эгоцентрических установок (ипохондрия — повышенное внимание к своему здоровью, выискивание в своем состоянии признаков той или иной болезни). Столкнувшись с реальными учебными требованиями и необходимостью прикладывать определенные усилия для достижения результата, ребенок чувствует себя дискомфортно, склонен «уходить» от напряжения, связанного с учебной работой, в болезненные ощущения, реальные или мнимые. И в первом (воспитание в условиях недостаточного внимания), и во втором (противоположном) случаях результатом сочетания соматической астенизации и неадекватных социально-психологических условий может оказаться искаженное формирование личности, дезадаптированной не только к школьным, но и в целом к социальным условиям. Если на такого ребенка вовремя не обратить внимания, не понять его трудностей, не оказать ему необходимую помощь в учебе и не заняться его здоровьем, астенические черты характера будут нарастать, это может привести к искаженному развитию личности — астенической или астеноипохондрической психопатии.

Коррекция учебных трудностей и профилактика вторичных личностных расстройств должны по возможности учитывать все составляющие сложного комплекса проблем, возникающих у астенизированного ребенка при обучении в школе. Основное внимание необходимо уделить следующим направлениям оздоровительно-коррекционной работы:

1. Лечебно-оздоровительные мероприятия, которые проводятся с учетом основного заболевания и сопутствующих ему отклонений в состоянии здоровья. Эти мероприятия помогают скомпенсировать болезненные процессы, повышают устойчивость организма к систематическим нагрузкам, способствуют своевременному созреванию систем и функций организма, обеспечивающих обучаемость и личностное формирование ребенка. Медикаментозное лечение предполагает в этом случае комплекс общеукрепляющих и стимулирующих препаратов, успокоительные средства для снятия тревоги, нормализации сна, препараты, улучшающие обменные процессы в клетках головного мозга. Очаги хронической инфекции должны быть пролечены по возможности до их полной ликвидации, по поводу хронических заболеваний также должно проводиться систематическое лечение. Организация подобных мероприятий находится в ведении школьного врача и должна проводиться в контакте с тем лечебным учреждением, где наблюдается и получает лечение ребенок. Вопрос о направлении его в стационар или санаторий должен решаться индивидуально, с учетом не только состояния здоровья, но и семейных условий, того, насколько легко он адаптируется к перемене обстановки и т.д.

2. Организация охранительного режима учебной работы с учетом текущего состояния ребенка (при улучшении состояния нагрузка может постепенно повышаться вплоть до общей нормативной, при ухудшении — снижаться). Охранительный режим предполагает строгое чередование нагрузки и своевременных и достаточных пауз для отдыха, адекватный двигательный режим, достаточный сон (при необходимости дневной), правильное распределение нагрузки в течение учебного года и рабочей недели, предоставление при необходимости дополнительного выходного дня, а при ухудшении состояния — перевод на домашнее обучение. Эти простые мероприятия часто оказываются решающими в усвоении текущего программного материала, однако требуют реальной индивидуализации учебного процесса и могут вызывать организационные трудности. Кроме того, охранительный режим предполагает не формальное, а реальное соответствие сложности и объема учебного материала возможностям ребенка. Как мы уже говорили, за фасадом соматических проблем может скрываться и структурно-функциональная недостаточность мозга, снижающая потенциальные возможности ребенка, поэтому при организации учебного процесса необходимо определить уровень его когнитивного развития.

Основной показатель адекватности педагогической нагрузки на ребенка — это высокая работоспособность и активность на занятиях. Быстрая утомляемость свидетельствует о несоответствии предъявляемых требований возможностям ученика. Учитель может фиксировать утомление ребенка по следующим признакам:

в сенсорной сфере — снижение чувствительности (для того чтобы привлечь внимание утомленного ребенка, учителю приходится повышать голос);

в моторной сфере — падение силы и ухудшение координации движений (нарушается осанка сидящего за партой ребенка, хуже становится почерк и т.д.);

в когнитивной сфере — ухудшается концентрация внимания, пропадает интерес к выполняемому заданию, умственная деятельность становится менее продуктивной (так, на решение одной и той же задачи в конце урока ребенку может потребоваться значительно больше времени, чем в начале).

В процессе обучения утомление неизбежно, но нагрузка должна дозироваться таким образом, чтобы возникающее утомление полностью исчезало после отдыха, следующего за работой. Если этого не происходит, утомление накапливается, переходит в хроническое переутомление и ведет к формированию стойкого астенического синдрома.

Форсирование учебной нагрузки и завышение требований недопустимы для астенизированных детей, тем более недопустимо превышение суммарной нагрузки за счет дополнительных занятий сверх положенного учебного плана. В связи с этим мы считаем целесообразным направление детей с проявлениями соматогенной астении в классы коррекционно-развивающего обучения: четырехлетний вариант начальной школы, малая наполняемость класса, строгое соблюдение гигиенических требований к процессу обучения, возможность организации охранительного режима и индивидуального подхода позволяют создать астенизированному ребенку адекватные условия обучения.

3. Психокоррекционная и психотерапевтическая работа с ребенком: первая направлена на развитие познавательных интересов, формирование учебной мотивации, умения ставить учебную цель и достигать ее, целенаправленное развитие общеинтеллектуальной деятельности, а также умения общаться со сверстниками, что необходимо для успешной адаптации к условиям школы; вторая — на коррекцию негативных тенденций в личностном формировании: повышение уровня самооценки, ориентация на успех, лечение невротических и депрессивных расстройств.

Роль педагога в выявлении переутомления и астенических состояний у детей трудно переоценить — родители не всегда адекватно оценивают их работоспособность, а медицинские работники не учитывают влияния на ребенка систематической школьной нагрузки. Особенно важно это по отношению к детям из неблагополучных семей и семей, где детям не уделяется должного внимания.

Учитель видит ребенка каждый день, наблюдает его в учебной деятельности, он первый может заметить происходящие у него изменения, проконсультироваться со школьным врачом: какая интенсивность учебной нагрузки допустима для ребенка, в какие сроки можно восполнить пробелы в школьных знаниях, возникшие из-за пропусков по болезни или сниженной учебной деятельности, в каком охранительном режиме и в каких оздоровительных мероприятиях он нуждается. Вместе с врачом Необходимо побеседовать с родителями, объяснить им состояние ребенка, посоветовать, как ему можно помочь дома. Конечно, не стоит рассчитывать на то, что проблемы исчезнут за одну-две недели, скорее всего, он будет нуждаться в систематической медицинской и педагогической помощи, но в целом прогноз таких состояний при адекватно организованных условиях благоприятен: в процессе роста ребенок компенсирует недостаточность здоровья и становится более работоспособным, активным, жизнерадостным, легче справляется с учебной нагрузкой. Правильно организованные усилия будут вознаграждены не только улучшением соматического состояния, но и успешной адаптацией к школьному обучению и полноценным личностным развитием.

ПСИХОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Развитие психики ребенка, его познавательной деятельности зависит не только от биологической «программы», заложенной генетически, но и от формирующего воздействия окружающей социальной среды. При длительном влиянии на ребенка неблагоприятных социально-психологических условий его личностное развитие страдает, развиваются искаженные формы приспособления к этим условиям, реагирования на окружающих людей. Психиатры говорят в таких случаях о патологическом или патохарактерологическом развитии личности и выделяют различные его варианты. Мы не будем подробно останавливаться на тонкостях медицинской классификации, а рассмотрим наиболее общие черты школьной дезадаптации, вызванной искаженным (из-за неблагоприятного влияния микросоциума на ребенка) развитием.

Психологическое развитие ребенка происходит в процессе его совместной с окружающими людьми деятельности. Известно, что недостаток стимулирующего педагогического воздействия на ребенка в периоды становления важных психических функций может привести к задержке формирования и недостаточности этих функций. В психологии существует понятие сензитивных периодов, в которые развивающийся организм бывает наиболее чувствителен к определенного рода влияниям окружающей действительности. Сензитивные периоды — периоды оптимальных сроков развития определенных мозговых структур, формирования протекающих в них процессов и соответствующих свойств психики. Например, известно, что при неполноценном, скудном общении с ребенком в период становления речи его речевое развитие замедляется, страдают словарный запас и выразительность речи, причем компенсировать эту недостаточность в более старшем возрасте непросто и полностью не всегда возможно. В возрасте около 5 лет дети особенно чувствительны к развитию фонематического слуха, а в более старшем возрасте эта чувствительность падает, поэтому недостаточная дифференцированность восприятия звуковых сочетаний, имеющая место при различных логопедических дефектах, лучше всего поддается коррекции в этом возрасте. Недостаточные условия для двигательного развития в первые три года жизни (ограничение подвижности, отсутствие стимулов для развития крупной и мелкой моторики) ведут к задержке формирования координации и ловкости, тонких дифференцированных движений.

Старший дошкольный возраст имеет огромное значение в формировании социальных установок ребенка, его системы ценностей, т.е. тех личностных особенностей, которые в дальнейшем будут очень важны в формировании учебной мотивации. В случае, когда ребенок предоставлен сам себе и не получает необходимого педагогического воздействия со стороны семьи или замещающего ее учреждения, растет в условиях безнадзорности, гипоопеки, особенно среди близких, ведущих асоциальный образ жизни, у него не формируются познавательные интересы, интеллектуальные склонности и установки, чувство долга и ответственности, не развивается способность к торможению непосредственных чувств и желаний. Выросший в таких условиях, он не понимает значения интеллектуального труда, знаний, культурных ценностей, не приобретает навыки поведения в обществе.

Оказавшись за школьной партой, он вряд ли будет прикладывать усилия к выполнению рутинных школьных заданий: непосредственного удовольствия от этого он не получает, оценка учителя часто бывает скептической или отрицательной (ведь такой ребенок обычно не подготовлен к школьному обучению в должной степени и закономерно оказывается среди слабых учеников), от родителей ни заинтересованности, ни поддержки ожидать не приходится. Естественной реакцией на подобное развитие событий будет негативное отношение к учебной ситуации, которое он не умеет и не считает нужным сдерживать. Уходы из класса, прогулы, конфликты с учителем, агрессивное отношение к другим детям (надо же хоть как-нибудь самоутвердиться!) приводят к тому, что и взрослые начинают воспринимать его как хулигана, и сам ребенок воспринимает себя так же.

Так, Юра В. из крайне неблагополучной семьи (родители — алкоголики, отец отбывал срок наказания, мать вела аморальный образ жизни, не интересовалась ребенком) имел тяжелые конфликтные отношения с молодой неопытной учительницей, так как при неудачах в выполнении работ, низких оценках своих ответов ворчал что-то себе под нос, смахивал на пол учебники и тетради со стола, вставал и выходил из класса. Отношения накалились настолько, что раздраженная учительница при малейшем проявлении непослушания выводила мальчика из класса и помешала в спальную комнату, где он в одиночестве пускал самолетики. Пробелы в знаниях нарастали, негативное отношение к школе и оценка себя как «тупого», «хулигана» и «отсталого» у мальчика закреплялись, а подобные формы поведения и реагирования в школе стали для него привычными. Он был оставлен на повторный год обучения, что только усугубило ситуацию — поведение стало еще хуже. В конце повторного года обучения встал вопрос о переводе его во вспомогательную школу.

Однако психолого-медико-педагогическое обследование мальчика показало достаточный для обучения по массовой программе уровень абстрактно-логического мышления, хорошее восприятие помощи, понимание смысловой стороны заданий, умение мыслить по аналогии. Учитывая то, что ребенок присутствовал на уроках лишь частично, усвоенные им знания и навыки можно было оценить достаточно высоко. Причем в работе с экспериментатором, проявляющим доброжелательность и заинтересованное внимание к успехам Юры, подкрепляющим похвалой любое достижение, мальчик настолько увлекся работой, что просил продолжить ее, «дать еще какое-нибудь задание».

Результат обследования показал, что мальчик вполне способен обучаться по программе массовой школы. Однако у него не сформирована соответственно возрасту учебная деятельность, им не усвоены нормы поведения в школе, острая реакция на неуспех с не всегда адекватными ситуации проявлениями усугубляла школьную дезадаптацию.

Коррекционная помощь мальчику была построена следующим образом. В связи с необходимостью индивидуального внимания и индивидуальных коррекционных занятий для восполнения пробелов Юра был переведен в класс коррекционно-развиваюшего обучения. Опытный педагог легко нашел с ним контакт. В процессе индивидуальных коррекционных занятий ему удалось не только восполнить отдельные пробелы в программных знаниях Юры, но и укрепить его уверенность в своих возможностях. Сотрудничество с учителем в процессе индивидуальных занятий частично восполнило у мальчика дефицит общения с доброжелательным взрослым, он привязался к учителю, охотно перенимал у него позитивные социальные установки, в том числе и учебные. Радость безусловного приятия учителем дополнилась радостью узнавания нового — Юра с большим удовольствием запоминал новую информацию, которая представлялась в виде, максимально связанном с окружающей ребенка жизнью, со знакомыми ему явлениями и событиями. Особый интерес у него вызывало конструирование, и процесс обучения сначала опирался на наглядно-действенный способ деятельности, затем постепенно был сделан переход к описанию произведенных действий и полученных результатов, после чего Юра (без больших сложностей) перешел к традиционному словесно-логическому способу работы. Будучи уверенным в успешности своей учебной деятельности, он достаточно легко вошел в новый детский коллектив, где показал себя одним из самых ответственных и старательных учеников.

Таким образом, может возникнуть замкнутый круг школьных проблем (как это случилось у Юры), когда один неблагоприятный фактор поддерживает и закрепляет другой, а тот ведет за собой третий. Однако необходимо отметить, что в большинстве случаев проявления школьной дезадаптации у детей, выросших в неблагополучных условиях, складываются в результате влияния не только социально-психологических факторов. Очевидны тесная взаимосвязь между процессами умственного развития и развития личности, их взаимное влияние друг на друга. В то же время для реализации интеллектуального и личностного потенциала ребенка имеют большое значение и условия воспитания и обучения; и индивидуальные психологические (а иногда и патологические, т.е. обусловленные болезненными отклонениями) черты ребенка, темп созревания его умственных способностей, его физиологические ресурсы (состояние здоровья, работоспособность и т.д.). Нередко отклонения в состоянии и развитии, такие, к примеру, как инфантилизм, повышенная истощаемость, оказываются незамеченными, а на первый план выступают нарушения поведения, которые оказываются реакцией ребенка на тяжелую для него ситуацию. Эти вторичные нарушения нередко имеют более яркие проявления и социальные последствия. Так, например, замедление созревания регуляторных структур ствола и коры головного мозга, которое мы наблюдаем при состояниях психофизического инфантилизма, может в такой степени отягощаться невротическими и психопатоподобными нарушениями, возникающими у ребенка при неадекватных его уровню развития школьных требованиях, что реальные физиологически обусловленные учебные трудности как бы уходят на второй план, а на первый план выступают нарушения поведения. Однако скорректировать поведение ребенка, помочь ему адаптироваться к школе без учета его особенностей и возможностей, без формирования содержательной учебной мотивации и создания ситуации успешного обучения невозможно.

Тот факт, что дети, задержанные в развитии, чаще встречаются в неблагополучных семьях, приводит к ошибочному впечатлению о том, что причина их интеллектуальной недостаточности является только социальной. Результаты обследования таких детей подтверждают нередкие случаи мозговых нарушений разной степени выраженности, в том числе и в структурах, обеспечивающих познавательную деятельность.

Повседневная практика показывает, что дети только с явлениями педагогической запущенности и искаженного личностного развития в результате неправильного воспитания способны восполнить пробелы в своих знаниях и догнать сверстников в условиях массовой школы, если для них будут созданы адекватные педагогические условия и обеспечен индивидуальный подход. Значительно пагубнее роль недостаточной стимуляции развития для детей с явлениями мозговой недостаточности. Эти дети гораздо более уязвимы в отношении неблагоприятных условий внешней среды, и очень часто биологические причины усугубляются социальными. Они нуждаются в более активной стимуляции умственной деятельности, чем их здоровые сверстники. В семье, уделяющей ребенку должное внимание, даже выраженная степень задержки развития на фоне мозговой недостаточности может быть частично компенсирована за счет активизации различных сторон умственной деятельности ребенка. В неблагополучных же семьях в условиях безнадзорности развитие таких детей еще более замедляется. Этому способствует также наслоение ситуационно обусловленных психических нарушений: невротических проявлений, эмоциональной неустойчивости и возбудимости, патологических форм поведения. Кроме того, те же самые факторы, которые вызывают педагогическую запущенность (отсутствие должного внимания со стороны родителей), способствуют и возникновению органических поражений мозга (влияние алкоголизма или наркомании матери, частые мозговые травмы и инфекции, отсутствие необходимого лечения).

При воспитании с повышенной опекой, когда ребенка лишают возможности проявить самостоятельность, инициативу, принять ответственность за свои поступки, происходит формирование установки на бездеятельность и постоянную помощь, иждивенческой позиции, неспособности к волевому усилию. Как и в случае воспитания в условиях социально-педагогической запущенности, причиной дезадаптации является несформированность способности подчинять свои потребности школьным правилам. Ребенок, воспитанный как маленький кумир (такое воспитание так и называют — воспитание по типу «кумир семьи»), привыкает к постоянному восхищению собой, своими способностями и качествами. Он не привык сравнивать свои достижения со сверстниками, критически оценивать их, прикладывать усилия для улучшения результата. Отсутствие привычной возможности быть все время в центре восхищенного внимания травмирует ребенка, его эгоцентрическая установка мешает наладить отношения с другими детьми, в результате у него формируется негативная установка и к школьным занятиям, и к коллективу одноклассников.

Искаженное формирование личности может произойти также в ситуации, когда ребенок находится под воздействием постоянных психотравмирующих факторов (безразличное, жесткое отношение со стороны родителей, неприятие ребенка, завышенные требования, не соответствующие его реальным возможностям, алкоголизм одного из родителей с агрессивным отношением к ребенку или другим близким и т.п.). В этих случаях патологическое формирование личности имеет в своей основе тревожность, робость, боязливость, невротические проявления, отсутствие активности и инициативы, повышенную тормозимость, неуверенность в своих силах, склонность отказываться от деятельности и замыкаться в себе. Это приводит к тому, что ребенок не прикладывает усилий по преодолению трудностей, любое задание вызывает у него страх, попытку отказа от его выполнения, такие дети часто говорят «я не смогу» до того, как попробуют приступить к заданию. Отсутствие самостоятельности, тормозимость приводят к тому, что ребенок постоянно нуждается в стимуляции» поддержке, поощрении, для того чтобы проявить свои потенциальные возможности.

Света С., приведенная мамой в психолого-медико-педагогическую консультацию в связи с «подозрением на отсталость", выполнение каждого нового задания предваряла словами: «Я, наверное, не смогу...» При малейших трудностях или неудачах девочка робко смотрела на маму и съеживалась под ее осуждающим взглядом. «Я же вам говорила», — поджимала губы мама. Девочка нервно шмыгала носом, через некоторое время отчетливо стали видны и тикоидные подергивания век, что еще больше рассердило маму.

Обследование, проведенное в игровой форме без мамы, когда экспериментатор не акцентировал внимание на «проверке знаний», показало соответствующий возрасту уровень развития познавательной деятельности девочки. Можно было отметить некоторую медлительность, быструю утомляемость и — основное — ориентацию на низкий уровень достижений. Даже если задание вызывало интерес девочки, она предпочитала избежать его выполнения, ей нужна была обильная стимуляция для того, чтобы начать работу над заданием. Однако смысловая сторона заданий была ей вполне доступна, она хорошо принимала помощь, правильно планировала свою деятельность, легко находила свои ошибки при небольшой помощи. Память, концентрация и удерживание внимания, речевое развитие вполне соответствовали нормальному возрастному уровню.

Из беседы с мамой удалось выяснить, что от девочки с самого рождения ожидали «исключительности». Высокий уровень притязаний мамы не был реализован ею в собственной жизни, личная жизнь не сложилась. «Я все свои силы решила вложить в дочь», — рассказывала она психологу. Фигурное катание и музыка с трех лет, посещение занятий в прогимназии с неполных пяти для подготовки к школе, иностранный язык, рисование... «Я думала, она меньше пятерки из школы мне не принесет, — говорила мама. - А у нее одни тройки. И на соревнованиях по фигурному катанию она никакого места не заняла. Недавно к нам в гости пришли англичане — я их специально пригласила, так она двух слов связать не смогла. А ведь уже три года английским языком занимается». На все заверения психолога, что у нее совершенно нормальная и очень милая дочь, она отвечала новыми потоками обвинений в адрес девочки, не оправдавшей ее завышенных ожиданий. Только длительная работа с психотерапевтом помогла маме решить собственные эмоциональные проблемы и принять свою дочь такой, какая она есть. Это дало девочке возможность почувствовать себя увереннее, повысило ее самооценку, прибавило ей жизнерадостности. В таком состоянии более достижимыми оказались успехи в учебе, значительно улучшились школьные оценки.

Такие дети нуждаются в помощи психолога или психотерапевта, которые помогли бы им преодолеть неправильные формы реагирования на внешние стимулы, повысить самооценку, уверенность в своих возможностях. Учитель может помочь им дополнительной похвалой, эмоциональной поддержкой, дать почувствовать, что верит в их возможности, подчеркнуть присущие им достоинства. Очень важно помочь такому ребенку найти друзей в классе, сформировать доброжелательное отношение к нему одноклассников. И, само собой разумеется, что программа, по которой обучается ребенок, должна соответствовать его реальным возможностям, он должен иметь возможность успеха при выполнении заданий, т.е. без ликвидации пробелов в знаниях и навыках, без индивидуализации требований проблему психологической реабилитации такого ребенка решить невозможно.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Стойкие трудности в обучении и нарушения поведения могут быть обусловлены также комплексом нарушений, получивших название психоорганического синдрома. Под психоорганическим синдромом врачи понимают нарушения интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы и поведения, возникающие вследствие органического поражения мозга.

Проявления этого синдрома разнообразны, они могут быть выражены более или менее ярко, в разной степени нарушать обучаемость и школьную адаптацию ребенка. В англоязычной литературе для обозначения психоорганического синдрома принято название «минимальное мозговое повреждение», или «минимальная мозговая дисфункция». Понятие это достаточно неопределенно, не имеет четких границ и градации степеней выраженности. В описаниях разных авторов оно может включать в себя отдельные проявления, которые мы описали в разделах, посвященных гипердинамическому синдрому, церебрастении, органическому инфантилизму, может подразумевать также комплекс этих нарушений, отягощенный дополнительными проявлениями мозговой дисфункции, такими, как судорожные приступы, расстройства моторики, сна, эмоционального фона, влечений. Соответственно и степень тяжести нарушений может быть представлена по-разному. Объединяют эти состояния проявления нарушенного формирования структурно-функциональных систем мозга, возникающие из-за повреждения мозговых тканей, так называемые резидуальные признаки органического поражения мозга.

Причиной подобных нарушений чаще всего бывают осложнения во время беременности матери, ее заболевания, профессиональные вредности, интоксикации, неблагоприятное течение родов (кислородная недостаточность плода в родах, родовые травмы и т.п.). Вызвать нарушение структурно-функциональной организации мозга могут также тяжелые заболевания, особенно нейроинфекции, перенесенные в раннем возрасте, травмы головного мозга.

Проявления психоорганического синдрома могут изменяться с возрастом в связи с тем, что в разные возрастные периоды на первый план выходят различные симптомы. В раннем и преддошкольном возрасте могут обращать на себя внимание общая двигательная расторможенность, возбудимость, неустойчивость настроения. Ребенок недостаточно целенаправлен в игре, его внимание разбросано, он быстро переключается с одной игрушки на другую. Часто отмечается задержка речевого развития, бедный словарный запас, слабая выраженность интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным играм и т.д.). Иногда на первый план выступают расстройства вегетативной регуляции: плохой сон, склонность к расстройствам пищеварения, аллергическим реакциям, потливость. Кроме того, отмечаются рассеянные неврологические симптомы: нарушения координации, асимметрия силы движений, микросимптомы поражения отдельных нервов.

С 4—5 лет на первом плане оказываются эмоционально-волевые и двигательные расстройства: повышенная возбудимость, раздражительность, импульсивность поведения, недостаточное чувство дистанции, назойливость, частая смена настроения, двигательная расторможенность. Поведение ребенка начинает вызывать порицания в детском саду, педагоги обращают внимание на его неумение вести себя на организованных мероприятиях, например утренниках, отчетливо выявляется слабость концентрации активного внимания, которая затрудняет усвоение новых знаний. Часто отмечаются более или менее выраженные нарушения со стороны двигательной сферы, проявляющиеся в недостаточной координации тонких движений, а также действий и двигательных навыков, требующих быстрого переключения движений (речевая моторика, рисование, обувание и т.п.).

У детей школьного возраста проявления психоорганического синдрома становятся более разнообразными. Замечаются импульсивность, взрывчатость, эмоциональная несдержанность, слабое чувство ситуации и дистанции, недостаточная самокритичность. В отдельных случаях, при достаточной грубости поражения, могут отмечаться нарушения темперамента и влечений. Они выражаются эмоционально-волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек непосредственных желаний и побуждений, повышенная внушаемость, непосредственное получение удовольствия как основной мотив поведения), вспыльчивостью с проявлениями агрессивности, расторможенностью влечений (сексуальность, прожорливость, повышенное влечение к новым впечатлениям, приводящее к уходам и бродяжничеству, и т.д.). Эти состояния называют психопатоподобными, так как они значительно нарушают структуру личности и поведение ребенка.

Часто на первый план выступают нарушения познавательных функций. Особое значение в младшем школьном возрасте приобретают нарушения формирования так называемых школьных навыков, т.е. навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия) и счета (дискалькулия). В основе этих нарушений лежат стертые речевые расстройства, нарушения фонематического слуха, пространственных представлений, тонких движений рук, а также расстройства сложных форм конструктивной деятельности и мышления. При анализе характера нарушений формирования навыков чтения и письма у детей с психоорганическим синдромом выявляется недоразвитие зрительных, слуховых и моторных функций, при этом у большинства из них страдают одновременно две или все три функции. Отставание развития зрительных функций ведет к недостаточности зрительного внимания, зрительно-пространственным нарушениям, нарушению различения фигур, трудностям воспроизведения и запоминания графического образа буквы и цифры, а позже — к затруднениям в усвоении географии и геометрии.

Обследование детей с признаками органической мозговой недостаточности отчетливо выявляет у них несформированность пространственной функции: дети плохо ориентируются в схеме тела, путают правую и левую стороны у себя и у собеседника, с ошибками выполняют инструкции на движение в заданном направлении, испытывают затруднения в координации движений пальцев рук и кистей. Трудности возникают при необходимости проанализировать форму предмета, особенно трехмерную, соотнести части целого. Ошибки в выполнении заданий свидетельствуют о несовершенстве зрительно-моторной координации, недостаточном умении проанализировать форму предмета, сравнить ее с образцом. При психологическом обследовании выявляется также замедленность процессов приема и переработки слуховой и зрительной информации, особенно в условиях зашумления, снижения освещенности, необходимости выделить объект на фоне посторонних раздражителей.

Восприятие пространственных признаков и отношений основано на взаимодействии различных анализаторов (зрительного, двигательного, осязательного, кинестетического и др.) и осуществляется только при совместной работе полушарий. Любые, даже негрубые нарушения взаимодействия анализаторов и полушарий приводят к изменениям интегративной (целостной) деятельности мозга. Результатом оказывается неполноценность зрительно-пространственной, слухопространственной ориентировки и конструктивной деятельности, недоразвитие тонкой моторики, зрительно-моторной и слухомоторной координации, которые и приводят к трудностям в овладении ручными навыками.

Существенно влияют на обучение детей с проявлениями органического поражения мозга и часто встречающееся у них отставание в речевом развитии, ограниченность словарного запаса, замедленное овладение грамматическим строем речи, недостаточное использование грамматических категорий и форм в речи. Частота дефектов произношения, недостаточное овладение звуковым образом слова, звукобуквенным анализом усугубляют трудности формирования навыков чтения и письма. Страдает у таких детей и речевая регуляция деятельности: им трудно объяснить производимые ими действия, словесно проанализировать полученный результат.

Как правило, органические нарушения мозговой деятельности сопровождаются недоразвитием различных видов памяти: речевой, зрительной, моторной, слуховой, причем страдают и кратковременная, и долговременная память. Дети хуже запоминают словесную информацию, чем зрительную, наглядную, не удерживают в памяти то, на что не обращено специально их внимание, т.е. у них страдает непроизвольное запоминание.

Изучению механизмов мозговых нарушений в последние годы уделяют большое внимание нейропсихологи и нейрофизиологи, проводится много исследований, направленных на выделение преимущественно поврежденных зон головного мозга, первичных нарушений и сопровождающих их вторичных, поиск путей компенсации недостаточности мозговых систем. Однако дифференцировать первичные и вторичные нарушения в процессе восприятия и переработки информации очень сложно, так как они редко связаны с одним фактором и часто сопровождаются общим замедлением темпа и нарушением качественной стороны психического развития ребенка. На практике обычно различные дефекты (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, пространственной ориентации и координации, речи и др.) сочетаются, взаимно усиливают друг друга, так как для оптимального функционирования одних мозговых систем необходим достаточный уровень развития других.

У Иры в анамнезе родовая травма, на первом году жизни отмечались явления левостороннего гемипареза и повышенной возбудимости. Раннее развитие протекало с негрубой задержкой. В детском саду воспитатели обратили внимание на то, что девочка не интересуется играми, требующими целенаправленной деятельности (мозаикой, конструкторами), не участвует в сюжетно-ролевых играх с другими детьми. Она могла уйти из группы, занималась только тем, что привлекало ее непосредственное внимание, не выполняя предложенных ей заданий. Начало школьного обучения выявило выраженные трудности в поведении: она не подчинялась школьным требованиям, не включалась в занятия, ходила во время урока по классу, завтракала на уроке, занималась принесенными из дома игрушками. Ира не испытывала смущения при попытке учителя обратить ее внимание на неправильное поведение, могла обратиться к учителю на «ты», была многословна, охотно поучала окружающих. Подобное поведение девочки сделало невозможным ее обучение в обычном классе, она не усваивала программный материал, недостаточно овладела необходимыми навыками письма и счета. При этом в ситуации психолого-педагогического эксперимента с четким предъявлением заданий и организацией поведения она показала достаточные интеллектуальные возможности для усвоения программного материала: успешно выполняла задания на выделение существенных признаков, классификацию предметов, выделение «лишнего» предмета, хорошо использовала помощь, действовала по аналогии. Речь была развита хорошо, но при выполнении пересказа отмечалось соскальзывание на побочные детали и уход от линии сюжета. Выполнение заданий, требующих поэтапного планирования своей деятельности, оказалось практически недоступным: девочка, правильно осмыслив задание и приступив к его выполнению, быстро переключала внимание на любой другой предмет, попавший в поле ее внимания и заинтересовавший ее; вернувшись к заданию, она теряла цель выполнения, производила манипуляции, не имеющие отношения к программе выполнения.

ЭЭГ-исследование показало: на фоне выраженной незрелости электрической активности коры головного мозга на ЭЭГ имеются указания на наличие негрубого очага патологической активности в правой лобной области; отмечается дисфункция верхнестволовых отделов мозга.

Коррекционная работа с девочкой была построена таким образом, чтобы четкая организация выполнения заданий, проговаривание инструкции, поэтапное планирование с речевым отчетом о каждой проведенной операции могли компенсировать недостатки планирования и самоконтроля в процессе деятельности. Эмоциональная стимуляция, поощрение даже за незначительные успехи повысили заинтересованность Иры в учебной работе. Медикаментозная коррекция имеющихся остаточных явлений перинатального повреждения нервной системы позволила повысить концентрацию внимания, память и работоспособность. В связи с неадекватным поведением в классе девочка была переведена на индивидуальное обучение. Комплекс оказанной психолого-медико-педагогической помощи уже через год дал ощутимые положительные результаты: поведение девочки стало более целенаправленным, адекватным, у нее появился интерес к учебным заданиям, заинтересованность в результатах своего труда. Педагогу удалось восполнить недостающие программные знания и навыки, успешно обучать девочку дальше. Стало возможным посещение Ирой уроков в коррекционно-развивающем классе, у нее улучшились отношения со сверстниками...

Коррекция трудностей, возникающих у детей с мозговыми нарушениями, включает в себя комплекс мер, охватывающий и психолого-педагогический, и медицинский аспект нарушений. С помощью медикаментозной терапии можно повлиять на поведение, сделать ребенка более собранным, целенаправленным, улучшить внимание и память. Препараты, влияющие на обменные процессы в головном мозге, повысят общий тонус и работоспособность. Обязательно должен быть нормализован сон, снижен уровень тревоги. Если обследование показывает наличие очагов судорожной активности в коре головного мозга, вопрос о целесообразности противосудорожного лечения должен решать врач, исходя из индивидуальных показаний. Педагогический подход к ребенку должен быть организован с учетом уровня его знаний, подготовленности, индивидуального темпа работы, уровня работоспособности, особенностей поведения. Попытки форсировать обучение с целью «наверстать», «догнать программу» дают отрицательный результат. Необходимо многократное повторение пройденного материала для полноценного формирования базисных знаний, умений и навыков.

* * *

Особое место в структуре проявлений минимальной мозговой дисфункции, признаки которой в отдельных случаях могут быть выражены негрубо и не заметны непрофессиональному взгляду, занимают стойкие нарушения овладения навыками чтения и письма, так называемые синдромы дислексии и дисграфии. В возникновении нарушений обучения чтению и письму лежат два основных фактора: наследственная предрасположенность и негрубая мозговая недостаточность, возникающая чаще всего в результате неблагополучного течения беременности и родов или травм мозга в более старшем возрасте. Эти факторы лежат в основе дискоординации взаимодействия сложных мозговых систем, которые участвуют в осуществлении формирования навыков чтения и письма.

Для того чтобы ребенок овладел навыками чтения и письма, ему необходимы восприятие информации (зрительной и слуховой), ее распознавание, обработка и понимание. Речь и двигательные навыки делают возможным осуществление действий, связанных с этими навыками. При нарушении любой из этих функций (а чаще на практике мы видим недостаточность сразу нескольких из них) будет страдать формирование навыков.

В настоящее время распространена теория, согласно которой важную роль в нарушении переработки информации в процессе чтения играет нарушение созревания связей между правым и левым полушариями. Эти связи и в норме созревают позднее других мозговых структур, иногда они просто не способны сравняться по темпу развития с другими отделами мозга. Проявления негрубых мозговых дисфункций, приводящих к затруднениям в процессе чтения, можно заметить и в затруднениях пространственной ориентации (такие дети долго не могут запомнить и путают понятия «вправо» - «влево», плохо ориентируются в пространстве тетрадного листа, на котором надо расположить запись, легко теряют и с трудом находят то место на странице, где читали, если их отвлечь хоть на секунду), и в снижении запоминания, и в быстрой утомляемости, отвлекаемости, трудностях при необходимости сосредоточиться. Нередко их затрудняют действия, требующие ловкости пальцев, например, при застегивании пуговиц или завязывании шнурков.

Кроме этого, для овладения чтением ребенок должен достичь достаточного уровня зрелости, чтобы произвольно концентрировать и удерживать внимание, он должен быть заинтересован в результатах своего труда, ему необходима также система социокультурных ценностей, в которой чтение является важной жизненной функцией. Проблемы, возникающие на любом из этих уровней, влияют на обучение ребенка чтению.

Задача взрослых, обучающих ребенка, — вовремя определить признаки дислексии (отставания или нарушения формирования навыка чтения): чем раньше они будут выявлены, тем больше возможностей для своевременной коррекции нарушений, лежащих в их основе. Если нормальный ребенок, столкнувшись с проблемами при чтении, сможет справиться с ними самостоятельно и успешно продвигаться в обучении дальше, то ребенок-дислексик окажется безнадежно на них застрявшим, без специальной помощи ему не обойтись.

При дислексии овладение навыком чтения идет замедленно, каждый этап вызывает большие трудности: выучив буквы, ребенок долго не может освоить слогослияние, очень долго не может перейти к слиянию слогов в слово, сам процесс чтения вызывает у него психическое, даже физическое напряжение (напрягаются мышцы, он может вспотеть, очень быстро истощается, устает). О дислексии принято говорить в тех случаях, когда становление навыка чтения отстает от возрастных норм на 1,5— 2 года. У многих детей дислексия выражается в определенных затруднениях, возникающих при чтении слов, в правильном порядке звучания: слово «кот» может быть прочитано как «ток», «он» как «но» и т.д. В других случаях дети с дислексией отличаются не наличием специфических ошибок, а их стойкостью и количеством. Характерна вариабельность ошибок: одно и то же слово ребенок может прочесть верно и неверно, а ошибка прочтения в каждом новом случае выглядит по-новому: «галка-голька-галта». Многие дети пытаются обойти трудности чтения путем угадывания слов, опираясь при этом на начальную часть слова или сходство звучания, а не на контекст, как это бывает у более старших детей.

Нарушение развития способности к чтению обычно становится очевидным во втором классе, когда нарастает объем требований со стороны школьной программы и от ученика уже ожидают беглого, свободного чтения с полным пониманием прочитанного. На первый план при этом выходит стойкая неспособность овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целыми словами, это нередко сопровождается недостаточным пониманием прочитанного. В тяжелых случаях признаки дислексии становятся очевидными уже в первом классе. При достаточно высоком уровне интеллекта ребенок может скрывать недостаточное умение читать (например, при помощи разных уловок избегать чтения вслух в классе), и тогда оно выявляется в третьем и более старших классах. Причем чем ребенок сообразительнее, тем удачнее он будет маскировать свои трудности, находя тысячи предлогов, чтобы избежать чтения вслух. Обычно такая методика хорошо срабатывает в переполненном шумном классе, но она только еще больше осложняет ситуацию, так как ребенок не получает необходимой помощи.

Особенности обучения также играют большую роль. Современная школа, особенно при трех годах начального обучения, склонна форсировать требования к технике чтения в такой степени, что обучиться чтению «с нуля» оказывается возможным только для самых способных. По сути, она рассчитана на уже читающих детей. Те или иные неблагоприятные особенности в состоянии нервной системы, которые в другом случае, возможно, не проявились бы совсем, при интенсивном обучении чтению становятся заметными и неблагоприятно влияют на успехи и достижения ребенка. Школа ставит высокие требования и по технике чтения, и по сложности текстов, которые он должен не только прочитать, но и осмыслить. И если возникают трудности, то времени остановиться для того, чтобы их исправить, нет. У некоторых детей из-за спешки в обучении нарушается поэтапное овладение техникой чтения: программа требует беглого чтения сложного текста, допустим, по истории, а ученик не автоматизировал еще чтение целыми словами. Он шевелит губами, стараясь прочитать слово про себя по слогам или по буквам, путает окончания, заменяет слово другим. В результате он напрягается, нервничает, не понимает прочитанного и сам процесс чтения воспринимает как мучительно трудное и неинтересное дело.

Причины нарушения чтения не всегда можно установить; что первично — некачественное обучение без учета индивидуального темпа ребенка или более глубокие, «мозговые» причины? Чаще всего имеет место сочетание и того и другого: для ребенка с теми или иными мозговыми нарушениями неадекватное обучение вредоносно вдвойне.

Причинами появления трудностей в обучении могут быть также проблемы с речью, зрением и слухом ребенка, выраженная тревога, отсутствие уверенности в себе, снижение настроения или общего тонуса нервной системы. Поэтому каждый случай дислексии требует пристального внимания не только учителя, работающего с ребенком, но и психолога, и врача-психоневролога, и логопеда.

К несчастью, какой бы ни была причина подобного отставания, отсутствие необходимых навыков чтения может серьезно сказаться на успехах ребенка в других областях знания, например математике, и даже на всем учебном процессе. В таком случае в нем может укрепиться ощущение собственной несостоятельности в учебе — так называемая ориентация на неуспех, он начинает плохо себя вести, отстраняться от участия в жизни класса, нарушаются его отношения с другими детьми. Очень часто рука об руку с нарушением чтения идет дисграфия — нарушение письменной речи. Это сложный комплекс расстройств, складывающийся из нарушения фонематического слуха, внимания, зрительной памяти и зрительного восприятия, пространственной ориентации, координации мелких движений пальцев рук и кистей. Как правило, тщательное обследование выявляет у такого ребенка, как и в случае дислексии, признаки мозговой дисфункции и стертые формы речевых расстройств. Для дисграфии характерны специфические ошибки: замены букв на буквы, сходные по звучанию или по начертанию, искажения букв, пропуски, недописывания. В ряде случаев письмо резко замедлено, прежде чем написать букву, ребенок подолгу вспоминает ее изображение. Частыми ошибками являются замены гласных («белка— «бтлка», «часто»— «чосто», «пушистый»—«пушистаи» и др.), искажаются падежные окончания, расщепляются йотированные гласные («живет»—«живеот»). Иногда он пропускает гласные и сливает слова в предложении, разрывает части слов («живет в лесу»—«жвдсу», «после дождя»—«послдаждя»). Ребенок нередко сам не может прочитать, что он написал. Можно обнаружить также, что он пишет слово, как будто глядя на его зеркальное отражение, или зеркально отображает отдельные буквы.

Почерк при дисграфии обычно тоже страдает — буквы корявые, не удерживаются в строке, нажим неравномерный. Неблагоприятным признаком является дрожание линий, которые проводит ребенок, — это говорит о значительной недостаточности мозговых и мышечных систем, участвующих в процессе письма.

Иногда ребенок знает правила правописания, может рассказать их, привести примеры, но в процессе письма как бы забывает про них и «пишет, как слышит» (а слышит чаще всего из-за нарушенного фонематического слуха неточно). В таких случаях он обычно способен сам найти свои ошибки при внимательном чтении и нередко удивляется, почему он неправильно написал слово.

Ученик, страдающий дисграфией, осознавая свои трудности, начинает избегать письма, иногда старается написать буквы так, чтобы было трудно понять, какая буква написана. Взрослые часто порицают его, даже высмеивают, считая, что он просто не старается красиво писать, одноклассники пренебрежительно отзываются о его тетрадях. В среднем звене, когда от ученика требуется писать достаточно большие объемы текстов, ребенок-дисграфик оказывается в особенно трудном положении: чем быстрее он пишет, тем хуже почерк, тем больше ошибок оказывается в тексте. При этом, как правило, усугубляется школьная дезадаптация, и у некоторых детей развиваются вторичные психогенные нарушения в связи с реакцией на собственную несостоятельность и ситуацию «хронического неуспеха». Эти переживания могут усугубиться из-за недостаточно гибкого и тактичного поведения учителя, критикующего незадачливого ученика.

Попытки оказать на ребенка с явлениями дислексии и дисграфии психологическое и дисциплинарное давление дают отрицательные последствия, ведь он не в силах сам решить свои проблемы усилием воли и старательностью: причины дисграфии значительно глубже и сложнее, чем просто нежелание учиться. Очень важна реакция семьи: при атмосфере эмоционального неприятия ребенка, связанной с неоправдавшимися надеждами на его успех, высока вероятность формирования депрессивно-невротических или протестных реакций на ситуацию обучения. Появляются прогулы уроков — сначала только чтения и письма, потом других, за этим может последовать отказ посещать школу.

В тех случаях, когда ребенок не получает своевременной лечебной и психокоррекционной помощи, патологические формы реагирования закрепляются, генерализуются (распространяются на все трудные для ребенка ситуации), на этой основе формируются психопатоподобные нарушения.

Помощь детям, страдающим дислексией и дисграфией, должна быть оказана как можно раньше и проводиться комплексно. Поскольку в основе стойких нарушений чтения и письма лежит дисфункция структурно-функциональных систем мозга, оправдано применение лекарственных средств. С их помощью можно воздействовать на органическую симптоматику, стимулировать активность познавательных процессов, память, внимание. Если ребенок расторможен, беспорядочен, импульсивен, препараты могут способствовать коррекции его поведения, делая его более податливым для педагогического воздействия.

В состоянии подавленности, невротического переживания своих проблем ребенок нуждается в успокоительной терапии. Психологическая помощь помогает, с одной стороны, устранить вторичные психические нарушения — неврозы, патологические реакции, возникшие в результате переживания ребенком ситуации «хронического неуспеха", с другой стороны, мобилизовать ребенка на активное участие в коррекционной работе, повышение уверенности в себе, формирование адекватной самооценки, нормализовать отношения со сверстниками. Специальная педагогическая помощь должна, по возможности, проводиться логопедом-дефектологом, так как она включает в себя коррекцию нарушений «предпосылок интеллекта», познавательной деятельности, речевой недостаточности и непосредственных нарушений чтения и письма. Без такой комплексной специальной помощи дислексические и дисграфические нарушения, как правило, в той или иной степени сохраняются, значительно затрудняют обучение в старших классах, мешают социальной адаптации.

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Мы видим, что состояния, ведущие к нарушению школьной адаптации и учебной деятельности, сложны и неоднородны. Особое место среди причин стойкой неуспеваемости занимает такой вариант индивидуального развития психики ребенка, который в отечественной науке получил название задержка психического развития.

Понимается под этим термином негрубое отставание в психическом развитии, которое, с одной стороны, требует специального, коррекционного подхода к обучению ребенка, с другой — дает (как правило, при наличии этого специального подхода) возможность обучения ребенка по общей программе, усвоения им государственного стандарта школьных знаний. Проявления задержки психического развития включают в себя и замедленное эмоционально-волевое созревание в виде того или иного варианта инфантилизма, и недостаточность, задержку развития познавательной деятельности, при этом проявления этого состояния могут быть разнообразные.

Ребенок с задержкой психического развития как бы соответствует по своему психическому развитию более младшему возрасту, однако это соответствие является только внешним. Тщательное психологическое исследование показывает специфические особенности его психической деятельности, в основе которых лежит чаще всего негрубая органическая недостаточность тех мозговых систем, которые отвечают за обучаемость ребенка, за возможности его адаптации к условиям школы.

Эта недостаточность проявляется прежде всего в низкой познавательной активности ребенка, которая обнаруживается обычно во всех сферах его психической деятельности. Такой ребенок менее любознателен, он как бы «не слышит» или «не видит» многого в окружающем его мире, не стремится понять, осмыслить происходящие вокруг него явления и события. Это обусловливается особенностями его восприятия, внимания, мышления, памяти, эмоционально-волевой сферы.

Нейрофизиологические и нейропсихологические особенности детей с ЗПР достаточно хорошо изучены. У таких детей, как правило, ослаблена активация левого полушария при поступлении информации в правое, вследствие чего происходит снижение влияния правого полушария на левое. Определенную роль в этом играет и недостаточность системы, связывающей оба полушария. Ослабленное включение в деятельность структур левого полушария, характерное для более ранних этапов нормального развития и наблюдаемое у детей с задержанным развитием к началу школьного обучения, влияет на процессы восприятия и переработки информации. У них замедлена передача информации из одного полушария в другое, снижена скорость приема и переработки сенсорной информации (информации, поставляемой в мозг органами чувств, т.е. того, что ребенок слышит, видит и т.д.). Это проявляется в более медленном реагировании на внешние стимулы, особенно при усложнении сигналов или нарастании темпа предъявления стимулов. Ребенок испытывает затруднения в опознании предметов, звуков, ритмов. Эти трудности нарастают при коротком времени предъявления сигнала, при необычном ракурсе показываемого предмета.

В связи с недостаточностью процесса переработки сенсорной информации у него страдает целостное восприятие объектов и ситуаций, многое он воспринимает фрагментарно, не полностью и не может поэтому осмыслить и усвоить, включить в свой интеллектуальный актив. Образы, воспринятые ребенком, оказываются недостаточно дифференцированными и полными. Внимание отличается более узким полем, что приводит к фрагментарности выполнения заданий. Снижение памяти проявляется не только в «технической» недостаточности процесса запоминания и воспроизведения материала, но и в трудности смысловой переработки информации, неумении найти вспомогательные приемы для запоминания, т.е. используется преимущественно механический вид памяти. Поэтому особенно трудно дается запоминание материала, требующего логического объединения частей в последовательное и целое. Сниженная способность планирования своей деятельности, неумение предвидеть результат и соотносить с ним произведенные действия, недостаточная предварительная ориентировка в условиях познавательных задач приводят к тому, что ребенок при выполнении задания часто действует «на авось». «Что? Разделить? Умножить?» — спрашивает он у учителя, надеясь отгадать правильный способ выполнения задания, но не осмысляя его.

Особенно отстает у детей с ЗПР развитие словесно-логического мышления — это связано с недостатками речевого развития (прежде всего с несформированностью обобщающей функции слова) и с недостаточным овладением мыслительными операциями (сравнение, обобщение, группировка, классификация).

Обучение детей с ЗПР нередко осложнено такими явлениями, как неспособность сосредоточенно работать, повышенная утомляемость, замедленный темп мышления и деятельности, инертность (ребенок с большим трудом переключается с одной деятельности на другую, с одного способа выполнения заданий на другой).

Недостаточность «инструментальных» функций мозга или «интеллектуальных предпосылок»: памяти, внимания, скорости и переключаемости психических процессов, а также недоразвитие высших корковых функций часто сопровождаются задержкой темпов созревания эмоционально-волевой сферы (проявлениями того или иного варианта психического инфантилизма). Недоучет ситуации, неумение тормозить свои желания, неспособность к волевому усилию затрудняют приспособление к условиям школы. Недостаточная способность к организованной целенаправленной деятельности, недостаточная выраженность интеллектуальных интересов, слабая мотивация учебной деятельности, сочетаясь с недостаточностью памяти, внимания, работоспособности, отдельных корковых функций (моторики, речи, пространственного синтеза и др.), делают для этих детей недоступными темп и объем общепринятой школьной программы.

Различные формы сочетания основных компонентов задержки психического развития: инфантилизма, или эмоционально-волевого недоразвития, и недоразвития познавательной деятельности — позволяют ученым-дефектологам говорить о различных вариантах ЗПР, которые отличаются качественными особенностями, степенью выраженности и прогнозом. Наиболее признанной в нашей стране является классификация задержки психического развития, предложенная К.С.Лебединской в 1982 г. Эта классификация отражает причину возникновения задержки развития и механизмы нарушения познавательной деятельности. При этом выделяются следующие типы задержки психического развития:

I. 3ПР конституционального происхождения— характерны проявления гармонического психического инфантилизма и нарушения познавательной деятельности, обусловленные прежде всего незрелостью мотивационной сферы, преобладанием игровых интересов, несформированностью интересов познавательных. Такая форма задержки психического развития чаще всего вызвана наследственной предрасположенностью к более позднему созреванию нервной системы в целом и эмоционально-личностных качеств в частности.

II. ЗПР соматогенного происхождения — к этой группе относятся задержки развития, возникающие в результате истощающего действия соматических заболеваний на организм, нарушения питания клеток головного мозга и, как следствие, замедления темпа созревания и развития структурно-функциональных мозговых систем. Нередко имеет место и задержка созревания эмоционально-личностной сферы, так называемый соматогенный инфантилизм. Обусловлен он, с одной стороны, негрубыми нарушениями обменных процессов и питания клеток головного мозга из-за частых и/или тяжелых заболеваний, приводящими к замедлению его созревания, с другой — особенностями воспитания соматически ослабленного ребенка (повышенная опека, ограниченное общение со сверстниками).

III. ЗПР психогенного происхождения — нарушения развития, вызванные неблагоприятным влиянием социальной среды, условий воспитания ребенка. Эта группа объединяет формирование личности ребенка по невротическому типу, по неустойчивому типу, развитие в условиях безнадзорности или повышенной опеки, воспитание по принципу «кумир семьи». При этой форме ЗПР нередко неблагоприятное воздействие окружения, недостаток стимуляции развития, несформированность социально приемлемых форм поведения усугубляются недостаточностью предпосылок познавательной деятельности из-за дефицитарности обеспечивающих ее мозговых систем.

IV. ЗПР церебрально-органического происхождения — эта большая группа объединяет задержки развития, возникшие в результате органической недостаточности мозга и характеризующиеся как специфическим недоразвитием личностной сферы по типу органического инфантилизма, так и значительным нарушением познавательной деятельности. Нарушения в эмоционально-волевой сфере и в познавательной деятельности при этой форме ЗПР, как правило, более выраженные и более стойкие, чем при других формах задержки развития.

Качественные особенности этих вариантов близки тем, которые описаны нами в разделах, посвященных клинико-лсихологическим синдромам (различные варианты инфантилизма, соматогенная астения, психогенные искажения личностного формирования, последствия органических поражений головного мозга). Подобные синдромы, особенно при их выраженности, часто сопровождаются обшей задержкой развития, однако это происходит не всегда. В практике мы встречаем детей, страдающих от соматической ослабленности, церебральной астении и т.д., но с достаточно сохранной познавательной деятельностью, с хорошей учебной мотивацией и правильной личностной ориентацией на обучение. При правильной организации учебного процесса эти дети относительно легко компенсируют свои трудности, тогда как дети с общей задержкой развития обязательно нуждаются в специальной коррекционной помощи. Без нее они не справляются с тем образовательным государственным стандартом, который должен освоить ученик общеобразовательной школы.

Раннее выявление задержки психического развития позволяет помочь ребенку, начав обучение уже в дошкольном возрасте по специальной коррекционной программе. В помощь этим детям разрабатываются программы, учитывающие особенности их обучаемости, их специфические трудности, создана возможность увеличения сроков обучения за счет введения дополнительного года обучения в школе. Для того чтобы дети с подобными трудностями могли обучаться в условиях массовой школы, получая там необходимую для них помощь, создаются классы коррекционно-развивающего обучения.

В связи с этим очень важно своевременно выявлять задержку психического развития: чем раньше начата работа с ребенком, тем выше вероятность наиболее полной компенсации недостатков его развития и тем выше гарантия, что он не будет травмирован, оказавшись без специальной помощи в общем потоке обучения и осознав свою несостоятельность.

Диагностика задержки психического развития важна также для того, чтобы эти дети не попали во вспомогательную школу. Не соответствующий возрасту запас знаний и представлений об окружающем мире, несовершенство функции обобщения, затруднения при самостоятельном установлении связей между предметами, при операциях анализа, синтеза, сравнения, решении задач, требующих словесно-логического мышления, недостаточное умение планировать и контролировать свои действия, свойственные как выраженным случаям задержки психического развития, так и умственной отсталости, затрудняют дифференциальную диагностику между ними. Однако если олигофрении свойственно тотальное недоразвитие психических функций при преобладании нарушений высших форм познавательной деятельности (способности к абстрагированию, обобщениям, логическим построениям), то у детей с задержкой психического развития чаще наблюдается парциальность, мозаичность нарушения различных компонентов познавательной деятельности: памяти, внимания, темпа и переключаемости психических процессов, недостаточность отдельных корковых функций, а также незрелость эмоционально-волевой сферы.

Преимущественное нарушение одних корковых функций у этих детей сочетается с относительной сохранностью других. Потенциальные возможности мышления: абстрагирование, обобщение, логические построения — у этих детей выше, чем при олигофрении. В связи с этим значительно эффективнее использование помощи, выше и потенциальные возможности при адекватно организованном обучении. При одинаковых показателях «уровня актуального развития» (т.е. того, что ребенок знает и умеет сейчас) зона ближайшего развития (т.е. те способы действия и знания, которые ребенок может усвоить с помощью взрослого) значительно отличается у детей с ЗПР и при умственной отсталости. Этот показатель считается основным при определении диагноза и решении вопроса, по какой программе — коррекционной массовой или вспомогательной — будет обучаться ребенок.

Нуждается ли ребенок с ЗПР во врачебной помощи или достаточно психолого-педагогической коррекции его отставания и специальной программы обучения? Мы уже говорили о том, что под этим состоянием понимается не болезнь, а индивидуальный вариант развития психики. Но в основе особенностей развития таких детей, как правило, лежит та или иная несостоятельность структурно-функциональных мозговых систем, приобретенная в результате или негрубых повреждений мозга, или искажения индивидуального развития. Поэтому обследование врачом-психоневрологом ребенка с задержкой психического развития крайне желательно: он может выявить признаки органической повреждённости мозга и медикаментозно воздействовать на него, может при помощи лекарств с корригировать излишнюю возбудимость или заторможенность ребенка, нормализовать фон настроения, сон, активизировать деятельность клеток головного мозга, что благотворно скажется на внимании, памяти, способности сосредоточиваться, работоспособности, общем состоянии. Родителям, избегающим посещения врача, можно тактично объяснить, что это необходимо в интересах ребенка, поможет ему в его трудностях, что задержка психического развития не «учетный» диагноз, он не будет сопровождать ребенка всю жизнь, не помешает ему в профессиональном выборе, что и педагоги, и врачи заинтересованы прежде всего в том, чтобы он мог наверстать недостающее в его развитии и расстаться с диагнозом «ЗПР».

Саша Р. поступила в 1 класс в возрасте 7,5 лет. Однако с первых же дней обучения учительница обратила внимание на неадекватное поведение девочки: она не слушала объяснений учительницы, не проявляла интереса к учебным заданиям, пыталась разговаривать на уроке с соседом по парте, смотрела в окно, могла сидеть, повернувшись спиной к учительнице. Вскоре стало очевидным, что у девочки низкий запас знаний и представлений, не сформированы представления об арифметических действиях, она не ориентируется в пространстве тетрадного листа, путает понятия «вправо — влево», «вверх — вниз». Писала Саша неаккуратно, записи в тетради располагала где придется. Внимание ее во время урока было поглощено посторонними занятиями, на замечания учительницы она обижалась, могла спрятаться под стол или выйти из класса. При этом во время перемен между уроками девочка была оживлена, весела, шумно играла с одноклассниками, много бегала, после перемены не хотела заходить в класс.

Неправильное поведение, грязь в тетрадях, неспособность справиться даже с простыми заданиями привели к тому, что Саша получала много замечаний, одноклассники неодобрительно отзывались о ней. Саша стала жаловаться на головную боль, а однажды утром со слезами сказала маме, что в школу больше не пойдет. Учительница рекомендовала маме обратиться в психолого-медико-педагогическую консультацию для того, чтобы решить, как помочь девочке.

При обследовании в консультации обращала на себя внимание и физическая, и психическая незрелость девочки. Выглядела она моложе своего возраста, была неусидчива, невнимательна, могла быстро заинтересоваться предложенным заданием, но при малейших затруднениях бросала его, а игровое предъявление задания заинтересовывало девочку опять. Пальцы и кисти рук в движениях, требующих точности, были недостаточно координированны. Саша показала низкий запас знаний и представлений, бедный словарный запас, в речи отмечались аграмматизмы. Она не могла установить и объяснить связей между обыденными явлениями, окружающими ее людьми («снег весной тает, потому что дождь пошел», «дедушка — папа папы, а бабушка — мама мамы»), путала время суток и последовательность событий. При выполнении заданий у нее быстро наступало пресыщение, и она переключала свое внимание на игрушки, которые находились в комнате.

Из истории развития девочки выяснилось, что рождена она от беременности, во время которой мама много болела, в том числе перенесла пиелонефрит, в конце беременности отмечались отеки и повышение белка в моче. Родилась девочка хотя и в срок, но с маленьким весом (2800 г), закричала не сразу. На первом году жизни болела дисбактериозом, выраженным аллергическим диатезом, дважды перенесла ОРЗ. В двигательном развитии, по словам мамы, «всегда немного запаздывала» — на месяц-два позже возрастных норм начала сидеть, стоять, ходить. Первые слова появились к 1,5 года, однако до трех лет словарный запас состоял из 10— 12 лепетных слов, простая фраза появилась лишь к 3,5 годам. Детский сад Саша посещала благополучно, однако оказывалась «на вторых ролях» на утренниках и занятиях, так как не могла выучить стихотворение или песенку для выступления, не справлялась с предложенными заданиями.

Психологическое обследование Саши показало, что у нее снижена память, сужен объем внимания, недостаточно дифференцированное и точное восприятие окружающих объектов и тестового материала, снижен фонематический слух. Недостаточно сформированными оказались также учебная мотивация, умение управлять своим поведением, планировать и контролировать свою деятельность. Нейрофизиологическое обследование показало признаки незрелости коры головного мозга и регуляторных структур ствола, негрубые остаточные явления органического поражения мозга в лобных отделах справа.

Для дальнейшего обучения девочка нуждалась в условиях, адекватных уровню ее психического развития, учитывающих особенности ее поведения и познавательной деятельности. Она была переведена в класс коррекционно-развивающего обучения, где наряду с обшей коррекционной направленностью учебного процесса предусмотрены индивидуальные коррекционные занятия для ликвидации недостатков предшествующего развития. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия повысила общую работоспособность девочки, улучшила ее память и внимание. Изменилось и повеление Саши, исчезли жалобы на головные боли. Доступность темпа и объема учебной программы, индивидуальное внимание и помощь учителя помогли девочке добиться успеха и положительных оценок, постепенно у нее сформировались содержательная учебная мотивация, познавательные интересы, желание посещать школу.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эмоции человека — важнейшая часть его психики. Сопровождая практически любые проявления активности, эмоции служат одним из главных регуляторов психической деятельности и поведения. Они развиваются в процессе эволюции от простейшего реагирования простейших существ на раздражители (амеба, отползающая от капли кислоты в пробирке) к так называемым высшим эмоциям человека, таким, как сопереживание, чувство долга и ответственности, альтруизм. Эмоции служат наиболее тонкому приспособлению человека к окружающему миру, к жизни в обществе, к контактам с другими людьми, в конечном счете они служат не только приспособлению и выживанию одного индивида, но и сохранению человеческого рода в целом. Тонкий и сложный механизм человеческих эмоций вызывает восхищение своим совершенством, но, как сложный музыкальный инструмент, он не гарантирован от «расстройки». Эмоциональная реакция на те или иные события может быть чрезмерной, она может «вырваться из-под контроля», затянуться и изменить все состояние человека в целом. В конце концов эмоции могут «заболеть» и стать неадекватными потребностям человека и событиям его жизни. Изменение эмоционального фона — тонкий индикатор общего состояния психики. Специалистам известно, что оно может оказаться первым «звонком» начинающейся душевной болезни.

В реализации эмоций задействованными оказываются и подкорковые структуры мозга, и вегетативные, двигательные механизмы, и, естественно, кора головного мозга. Причем чем младше ребенок, тем менее дифференцированы у него эти структуры, тем больше «разливается» проявление переживания, тем сильнее захвачены те сферы, которые мы обычно не связываем с эмоциональными переживаниями: двигательная активность, сон, аппетит, работа кишечника, регуляция температуры и т.п. Все это приводит к тому, что у детей гораздо чаще, чем у взрослых, встречаются нетипичные проявления эмоциональных расстройств, которые затрудняют их правильное распознавание и лечение. Изменение эмоционального фона может быть почти незаметным за разными фасадами: за нарушением вегетативных функций, имитирующих те или иные заболевания, за расстройствами поведения, за снижением школьных успехов. Однако выявление эмоционального расстройства необходимо для правильного лечения.

Депрессия — недетское слово. Когда-то психиатры спорили: может ли ребенок с его незрелыми чувствами испытывать депрессивные состояния? Ощущение печали, тоски, ослабление интересов, снижение общего тонуса, уход от контактов, иногда чувство собственной измененности, заторможенности — типичные проявления «взрослой» депрессии. У детей, не достигших переходного возраста, трудно выделить подобные признаки не только из-за их нечеткости, но и из-за того, что ребенок, как правило, не может дать подробный отчет о своих эмоциональных переживаниях. По этой причине среди психиатров до сих пор нет единого мнения относительно того, насколько распространены среди детей депрессивные состояния и в чем они проявляются, если не принимают форму, характерную для «взрослой» депрессии. Однако в том, что эмоциональные расстройства встречаются у детей чаще других проявлений душевного неблагополучия, врачи не сомневаются.

Эмоциональные колебания у детей, как у совсем маленьких, так и у более старших, чаще бывают вызваны неблагоприятной ситуацией, но в редких случаях могут происходить самопроизвольно (по крайней мере, мы не видим конкретной причины изменившегося состояния). Видимо, в склонности к таким расстройствам большое значение имеет генетическая предрасположенность к колебаниям эмоционального фона — более или менее выраженная, она свойственна многим людям.

У маленького ребенка в таких случаях родители обращают внимание на снижение аппетита, остановку в прибавке веса, подверженность заболеваниям и, как правило, почти не замечают беспричинного изменения его общего состояния: капризности, отказа от общения, временной приостановки в развитии.

После трех лет «настроение» начинает звучать более отчетливо. Но еще длительное время, вплоть до переходного возраста, когда эмоции «вырвутся» вперед, станут осознаваемыми, насыщенными, как бы реальными для самого ребенка, мы не услышим типичных депрессивных жалоб на печаль и тоску. В дошкольном возрасте на первый план обычно выступают изменения в состоянии здоровья: расстройства сна, аппетита, потливость, ознобоподобная дрожь, покраснение или побледнение кожи, могут внезапно появиться энурез (ночное недержание мочи) или энкопрез (ребенок, давно приученный к туалету, начинает вдруг пачкать штанишки). Общее состояние его может быть или вялым, заторможенным, или беспокойным, тревожным, плаксивым. Вместе с тем в движениях, манере говорить и держать себя могут проявиться типичные депрессивные признаки: тихий голос, печальное выражение лица, старческая осанка (ребенок ходит, опустив голову, волоча ноги, не двигая руками). Уже в этом возрасте он может ощущать и описывать измененность своего состояния («все как в тумане, как во сне»).

У младших школьников на первый план чаще всего выступают изменения поведения: пассивность, вялость, замкнутость, безразличие, потеря интереса к играм, нарушение активного внимания, которые приводят к медленному усвоению учебного материала и соответственно к школьным трудностям. До 12—13 лет от ребенка редко можно услышать жалобу на «печаль» или «тоску», несмотря на глубину депрессивного состояния. Чаще дети жалуются на то, что им «скучно», ничем не хочется заниматься, «ничего не интересно». У некоторых, особенно у мальчиков, могут появиться раздражительность и обидчивость, которые приводят к уходам из дома и школы, прогулам, драчливости. Проявления могут быть разными, врачи обычно говорят о «масках» депрессии: это и школьная дезадаптация, когда ребенок вдруг перестает успевать в школе, у него нарушаются отношения со сверстниками и учителями, и расстройства здоровья, и тревожное беспокойство за близких или за свое здоровье. Но во всех случаях обращает на себя внимание утрата жизнерадостности, свойственного детям оптимизма, может присутствовать также типичный для депрессивного состояния суточный ритм колебания настроения, когда утром ребенок особенно вял, раздражителен, плаксив, трудно «расходится», а к вечеру становится более активным, его трудно уложить спать, он наконец как бы становится способным что-то делать, например сесть за уроки.

Учительница 1 класса обратила внимание на то, что в конце первой четверти поведение Сони Ж. внезапно изменилось. Обычно приветливая, открытая девочка стала вялой, пассивной, на уроке с трудом включалась в общую работу. Школьные занятия перестали вызывать у нее интерес, небрежно выполняла задания, безразлично отнеслась к снизившимся оценкам. Часто во время урока Соня прекращала выполнять задание и сидела, глядя перед собой или в окно. Даже внешний вид девочки изменился: она словно посерела, потеряла былую аккуратность, ходила растрепанная, не обращала внимания на свой внешний вид. Из беседы с мамой учительница узнала, что в семье у девочки не все благополучно: родители разведены уже несколько лет, но девочка об этом не знала, была привязана и к маме, и к папе одинаково. Две недели назад мама была вынуждена уехать на несколько дней в командировку, а папа, решив, что наступил подходящий момент для откровенных бесед с дочерью, рассказал ей, что скоро у него будет свадьба с другой тетей... Соню он, конечно, будет любить по-прежнему, будет приходить к ней в гости, но жить будет у другой тети. Папа считал, что беседа «удалась» — он не увидел слез, не услышал протестов. Девочка растерянно выслушала его и ничего не сказала. Когда мама вернулась, Соня была словно погружена в себя, только на настойчивые мамины расспросы рассказала про разговор с папой. Мама тоже обратила внимание на измененное состояние девочки: днем она словно дремала, была вялой, безразличной к еде, к друзьям, к учебе, вечером долго не могла заснуть, утром не хотела подниматься. Детский психиатр, к которому мама обратилась по совету учительницы, поставил диагноз: депрессивное состояние. Медикаментозное лечение и длительные занятия с психологом помогли Соне пережить семейные трудности и победить болезненное состояние, которое развилось как реакция на них.

Годам к 11 — 12 выраженность или, вернее, «высказанность» депрессивного чувства становится более отчетливой, ребенок может высказывать мысли о собственной малоценности, ненужности, виновности («я самый слабый в классе», «никто не хочет со мной дружить», «у меня ничего не получается»), отметить у себя замедленное течение мыслей. Иногда отмечается заторможенность движений, замедленная речь, тоскливое выражение лица. Причем внешние проявления у мальчиков и у девочек могут значительно различаться. У мальчиков чаще встречаются нарушения поведения, связанные с повышенной раздражительностью, недовольством окружающими, с потребностью на ком-либо «сорвать зло», склонностью к реакциям протеста (некоторые психиатры утверждают, что не менее половины детей и подростков с асоциальным поведением имеют депрессивные расстройства); у девочек на первый план чаще выступают пассивность, вялость, задумчивость, чрезмерное послушание — врачи называют это «синдромом Золушки».

И самую яркую чувственную насыщенность приобретают депрессии у подростков, когда эмоциональная сфера как бы вырывается вперед, становится «руководителем» всей жизни в целом. К чувствам грусти, тоски, печали могут присоединиться идеи собственной никчемности, ущербности, неинтересности для сверстников, болезненности. Проявления могут быть очень разными: подросток может стать вялым и апатичным, как бы заторможенным, может стать грубым и непослушным, потянуться к алкоголю и наркотикам, может тревожно говорить и думать только о своем здоровье или внешности. Иногда появляются идеи самообвинения, собственной греховности, недостойности. Общая подавленность, потеря обычных интересов, снижение успехов в школе должны насторожить близких. Не хотелось бы сгущать краски, но у подростка в депрессивном состоянии наряду со снижением общего тонуса, интереса к окружающему миру нередко притупляется и инстинкт самосохранения. Жить неинтересно и даже мучительно, смерть не пугает — последствия могут быть самыми печальными.

Витя Р. пришел к врачу по настоянию мамы, его первый вопрос был: «Вы, наверное, считаете, что я псих?» Ситуация развивалась следующим образом. Способный 14-летний мальчик подавал большие надежды в обучении. Педагоги посоветовали маме перевести мальчика в специальную школу-лицей, он оказался одним из самых способных и там. Школа была платной, мама работала с утра до вечера, чтобы оплатить обучение, Вите пришлось бросить занятия в изостудии, так как денег на все не хватало. «Ему обещали большое будущее и в живописи, — рассказывает мама, — и мне казалось, что занятия там для него как отдушина. Но ведь нельзя объять необъятное, денег на все не хватает». Денег не хватало и на то, чтобы обеспечить «малый джентльменский набор», который котировался у одноклассников, — хотя бы компьютер дома, не говоря о ноутбуке и персональном шофере, что было не редкостью среди одноклассников. «Со мной никто не дружит — им просто не о чем со мной говорить», — рассказывает Витя, опустив голову. Самоутвердиться он пытался, показывая одноклассникам, кто в классе самый умный, — добился, естественно, только еще большего неприятия. Поддержать и сориентировать подростка могли бы близкие, но и тут ему не повезло. Отец расстался с матерью, когда Витя был еще младенцем, отчим не только не любил его, но и всячески противопоставлял младшей сестре, своей дочери, подчеркнуто балуя ее и издевательски говоря: «А о тебе пусть твой папаша позаботится...» Нервная, усталая от семейных неурядий и безденежья мама говорила только о трудностях и нехватке денег. «Запаса прочности» мальчику не хватило. Сначала случайно выяснилось, что он не посещает школу — с ним «побеседовали», и он обещал «исправиться. Никто не обратил внимания, что подавленность и замкнутость мальчика сохраняются, что возвращение к учебе не изменило его общего состояния, что он не проявляет интереса ни к еде, ни к развлечениям. И однажды, вернувшись домой в неурочное время, мама обнаружила сына с руками, изрезанными лезвием бритвы. К счастью, порезы не были глубокими... «Я хотел наказать себя за то, что огорчаю маму. Я ведь обещал ей, что буду ходить в школу, а уже опять целый месяц не хожу». Опушенная голова, тихий голос, нежелание рассказывать о своих переживаниях, печальное выражение лица типичны для депрессивного состояния. Мальчик не видит выхода из создавшейся ситуации, не видит перспектив своей дальнейшей жизни. «Витя, а ты уверен, что тебе так уж нужна эта школа, ведь в старой школе у тебя были друзья, там тебе было хорошо? И денег на изостудию будет хватать». — «Я не хочу всю жизнь работать дворником. Для того чтобы хорошо зарабатывать, нужно хорошее образование...» Сознание мальчика находится в тупике, он остро нуждается в помощи психотерапевта, который поможет ему разобраться в жизненных ценностях, пробудить оптимизм. Нужна ему и медикаментозная помощь — она поможет снять напряжение отрицательных эмоций, не дающее адекватно разобраться в ситуации, трезво отнестись к своим проблемам, но если бы вовремя рядом оказались внимательные взрослые, может быть, к врачу обращаться не пришлось.

Депрессивные состояния у детей и подростков часто привязаны к тем или иным ситуациям, психологически понятны. Но бывает, что такая реакция выходит за рамки «понятности», начинает развиваться по своим собственным законам. Тогда врачи говорят о депрессивном состоянии, которое нуждается не только в психологической поддержке, но и в достаточно серьезном и длительном медикаментозном лечении. Кстати, возможности лекарственной помощи при депрессивных расстройствах как у взрослых, так и у детей достаточно высоки. Чем раньше ребенку будет оказана помощь, тем легче выйдет он из болезненного состояния, тем меньше возможность неблагоприятных последствий в школе, во взаимоотношениях со сверстниками, риска совершить что-то опасное для себя.

Если депрессия выражена несильно, она вполне может пройти самопроизвольно, без вмешательства специалистов. Главное, необходимо внимание к душевному состоянию ребенка. Особенность детских депрессий заключается прежде всего в том, что ребенок не придет к взрослому с жалобами на душевный недуг, он и при внимательном расспросе, как правило, не может сформулировать то, что его беспокоит. В более старшем возрасте он может попытаться объяснить свое состояние какими-то внешними причинами, а в более младшем в лучшем случае скажет, что ему просто «скучно». Кстати, жалоба на «скуку», означающая снижение интереса к окружающей жизни, — один из самых частых признаков детских депрессий. Все остальные внутренние переживания обычно не фиксируются ребенком, и мы не можем получить от него речевой отчет в своих переживаниях. Вместо этого перед нами предстает разнообразная картина всевозможных «масок» эмоционального расстройства: начиная с нарушений здоровья, сна и аппетита и заканчивая «неправильным» поведением с нарушением адаптации к школе.

Марина К. (13 лет) пролежала в педиатрической клинике три недели — врачи искали причину головных болей, которые мучали девочку. Исследования не показали ничего, кроме незначительного изменения тонуса сосудов головного мозга. «Вегето-сосудистая дистония», — не очень определенно сказали врачи. А боли не давали учиться, мешали общаться с друзьями, девочка по нескольку часов лежала в постели, отвернувшись к стене, стала менее активной, жизнерадостной, перестала интересоваться тем, что происходило в «большом мире».

Из беседы удалось выяснить, что состояние у нее изменилось около двух месяцев назад, когда после конфликта с одноклассниками она почувствовала себя отверженной всеми. Со слов мамы, объективного изменения отношений в классе никто не заметил, однако Марина очень остро прореагировала на конфликтную ситуацию, стала замкнутой, подавленной. У нее и раньше отмечалась неустойчивость настроения, склонность к периодам подавленного состояния. В эти периоды девочка часто жаловалась на усталость, скуку, неохотно ходила в школу, у нее заметно снижалась успеваемость. Обследование Марины врачом-психиатром показало устойчиво сниженный фон настроения, потерю интересов, вялость, апатию. При подробном расспросе выяснилось, что она считает себя виноватой в изменившихся отношениях с одноклассниками, говорит, что «таким, как она, не место среди учеников», очень низко оценивает свои школьные успехи. У нее был снижен аппетит, плохо засыпала по вечерам, часто просыпалась от тревожных сновидений. Работоспособность, память и внимание были снижены, Марине приходилось прикладывать значительные усилия для того, чтобы выполнить простые задания (до болезненного периода она была вполне успевающей ученицей). Диагностировав у девочки депрессивное расстройство, врач назначил ей лечение. Учителя и родители, тактично подбадривая и поощряя девочку, помогли ей преодолеть тревогу и напряжение в учебе, восстановить отношения с одноклассниками. Через 1,5 месяца состояние Марины выровнялось, а через несколько месяцев девочка вновь почувствовала себя здоровой и жизнерадостной, прошли головные боли, школьные успехи вернулись к прежнему уровню.

Границу между соматическими (телесными) и психическими заболеваниями не всегда можно четко провести.

Многие дети, попавшие на прием к детскому врачу, наряду с «обычными» проявлениями болезней имеют и признаки нервно-психических расстройств: тревогу, страхи за свое здоровье, сниженный фон настроения. С другой стороны, психическое неблагополучие часто заявляет о себе знаками телесных болезней: различными (подчас необъяснимыми) болями, беспричинным повышением температуры, снижением иммунитета с частыми простудами, сосудистой дистонией. Все это заставляет врачей искать те механизмы и истинные причины, которые лежат в основе конкретного заболевания.

У дошкольника, который еще не может осознать и высказать свои душевные проблемы, соматизация депрессии (так врачи называют телесную «маску» психического расстройства) — скорее правило, чем исключение. Различные боли (в животе, головные и т.д.), отказ от еды или повышенный аппетит, утомляемость и слабость, необъяснимые подъемы температуры или длительный субфебрилитет, недержание мочи или кала, нарушения сна, аллергические состояния, возникающие как бы «на пустом месте», должны настораживать в отношении расстройства эмоциональной сферы.

У более старших детей и подростков депрессивные расстройства нередко приобретают форму вполне определенных болезней. Эти болезни врачи называют «психосоматическими» — в них трудно определить, что «от души», а что «от тела». Нейродермит, бронхиальная астма, язва желудка, колит, мигрень, сосудистая дистония, ожирение — при любом из этих заболеваний большое значение имеет психическое состояние больного. Иногда встречаются случаи, когда выраженность и обилие жалоб, интенсивность болей, снижение общего тонуса, ослабленность не находят подтверждения в анализах и рентгеновских снимках. Взрослым бывает трудно понять, почему ребенок каждое утро жалуется на боли в сердце или озноб, тошноту, головную боль. Не стоит упрекать ребенка в симуляции — просто так ничего не бывает. Отсутствие подтверждения в анализах какой-либо серьезной болезни не исключает настоящего страдания, только в психоэмоциональной сфере.

Так называемая соматизация может произойти не только при депрессии, но и при состояниях тревоги разной степени выраженности. Ожидание воображаемой опасности, неуверенность, беспокойство, сильное волнение, отрицательное отношение к ситуации, к необходимости действовать в ней нарушают гармоничность деятельности организма. Наряду с психическими проявлениями возникают вегетативные реакции, такие, как бледность или покраснение кожи, потливость, дрожание рук. Могут возникать и так называемые панические расстройства: приступы сердцебиения, болей в области сердца, головокружения или головной боли, тошноты, ощущения жара или холода, частое дыхание. Такое состояние возникает остро и часто сопровождается выраженным чувством страха смерти, ощущением собственной изменённости, боязнью замкнутого пространства. При этом у детей, отличающихся врожденной или приобретенной нервностью, повышена готовность к переживанию страхов, а сам страх более интенсивен и сопровождается вегетативными и соматическими расстройствами.

Игорь Т. всегда отличался тревожностью и мнительностью. Он много знал о болезнях, следил за своим состоянием здоровья, был повышенно внимателен к своему самочувствию. Перейдя в 5 класс, тревожный мальчик стал уставать значительно больше, так как в школе приходилось переходить из кабинета в кабинет, привыкать к разным учителям. Он стал нервозным, раздражительным, жаловаться на головные боли.

Однажды автобус, в котором мальчик ехал в школу, попал в небольшую дорожную аварию. Никто не пострадал, но в течение двадцати минут люди не могли выбраться из автобуса, у которого заклинило двери. В автобусе было душно, люди нервничали, возбужденно обсуждали ситуацию, и Игорь вдруг почувствовал, как ему не хватает воздуха, как похолодели руки и ноги, закружилась голова, закололо в груди, он потерял сознание. Очнулся Игорь через несколько секунд. В школу не поехал, дома лег в постель и долго вспоминал все, что он помнил о сердечных приступах. «Я ведь мог умереть", — с ужасом думал он. Тревога росла, и все страшнее казалось оказаться снова в такой же ситуации. Постепенно тревожные переживания мальчика распространились и на пребывание в классе, у него возник страх замкнутого пространства, нехватки воздуха. На уроках он не мог сосредоточиться, был рассеян, невнимателен. Игоря отвели к врачу, провели обследование, регулярно измеряли давление, но, несмотря на хорошие результаты, он стал категорически отказываться посещать школу.

Только пройдя курс психотерапевтического и медикаментозного лечения, мальчик вновь почувствовал себя здоровым, у него уменьшилась тревога, улучшилась успеваемость, появился интерес к школьной жизни.

Повышенная тревога или страх могут возникнуть у детей в разных ситуациях: при неврозе страха, когда ребенок, иногда без адекватной причины, боится смерти близких, отрыва от них, это может быть страх животных, темноты и т.д. Внешне такой страх проявляется прежде всего соматическими расстройствами: сердцебиением, головокружением, обмороками, болями в сердце, в животе, поносом, рвотой, одышкой, а в дальнейшем — расстройствами сна и аппетита. Именно на эти расстройства и обращают в первую очередь внимание родители, все это приводит к тому, что ребенок попадает на прием к педиатру. Бывает так, что его долго обследуют, безуспешно лечат, и он постепенно убеждается, что тяжело (и возможно, неизлечимо) болен и обречен на страдания в будущем. Он начинает все больше прислушиваться к себе, к своим ощущениям, все меньше интересоваться окружающим. Формируется личность, которой будет трудно вырваться из замкнутого круга истинных и мнимых страданий.

Встречается и третий вариант расстройств здоровья, в основе которых лежат особенности эмоционального реагирования. Это те состояния, когда проявления болезни помогают найти выход из трудной ситуации, непереносимой для ребенка. Боли в животе утром, когда нужно идти в ненавистный детский сад, головные боли и бледность на уроке в школе, когда задание кажется невыполнимым. Описывая синдром дисгармонического инфантилизма, мы уже писали о подобном способе реагирования на трудности. «Механизм условной приятности», — говорят специалисты о таких состояниях, которые помогают человеку найти выход из непереносимой для него ситуации, и называют их истерическими. Это сигнал для взрослых: что-то здесь не так, есть веская причина, которая приводит к этим расстройствам. Не найдя эту причину, помочь ребенку нельзя. Если школьное задание не будет восприниматься неодолимым, не будет при его предъявлении кружиться голова и тошнить. Если в детском коллективе есть друзья, тебя любят и признают, не будет болеть живот, когда надо идти в школу или детский сад. Не стоит спешить, строго говоря ребенку: «Знаю я твои проделки, прекрати симулировать», — стоит подумать, почему его пугают какие-либо события и хочется их избежать.

Значительно реже, чем снижение эмоционального фона, отмечается его болезненное повышение — маниакальное состояние. Проявления маниакальных состояний в детском возрасте еще более атипичны, чем проявления депрессии. В младшем школьном возрасте они проявляются преимущественно на уровне психомоторного реагирования: ребенок может быть расторможен, суетлив, импульсивен (быстро переключается с одной деятельности на другую, не заканчивает начатое), его настроение однообразно приподнято. Могут усилиться инстинкты и влечения: повышенный аппетит, онанизм, стремление к бродяжничеству, иногда в высказываниях звучит переоценка своей физической силы, достижений.

О болезненном происхождении такого повышенного оживления необходимо думать в тех случаях, когда нарушается поведение ребенка, его адаптация к школьным условиям, причем эти изменения очерчены во времени: можно более или менее определенно отметить начало подобного состояния.

В более старшем возрасте в проявлениях мании становится заметным повышенный фон настроения, но по-прежнему на первом плане находятся нарушения поведения, которые могут быть еще более грубыми. У подростка в маниакальном состоянии повышается двигательная активность, он становится многоречивым, агрессивным, способным переоценивать свои возможности, утратить чувство дистанции по отношению к взрослым, у него может повыситься аппетит и сексуальность, он может быть всем доволен, эйфоричен (состояние благодушия, когда все представляется в розовом свете). Реже встречается «гневливая мания» с повышенной раздражительностью, требовательностью, несдержанностью. О возможности эмоционального расстройства у подростка стоит задуматься тогда, когда его поведение значительно изменилось, стало нетипичным для него самого.

Оля Р. (14 лет) старательная ученица, которая всегда была на хорошем счету в школе, в состоянии мании стала пропускать уроки в школе, гуляла по улицам, вступала в контакты с незнакомыми мужчинами, проявляла большой интерес к предложениям сексуальных контактов. После этого она с гордостью рассказывала подругам о своих похождениях, говорила, что «все мужчины от нее без ума», она может «крутить ими, как хочет». На консультацию к психиатру девочку направила детская комната милиции после неоднократных приводов из-за непристойного поведения в общественных местах.

На приеме у врача обращали на себя внимание приподнятый фон настроения девочки, оживление, благодушие, недостаточно критичное восприятие себя, поведение, не адекватное ситуации. Она рассказала, что ощущает прилив энергии, желание совершить что-нибудь такое, «чтобы все ее заметили», считает себя самой умной, самой красивой и самой «крутой» из всех подруг, да и из знакомых взрослых тоже. Пропуски занятий в школе ее не волнуют, так как она сможет все наверстать «за один вечер». Олина мама рассказала также, что у девочки повышен аппетит, она мало спит, все время находится как бы в приподнятом состоянии духа,

Неадекватность поведения, дезадаптация к школьному обучению, изменение витального фона (сна, аппетита, обшего тонуса) свидетельствовали о болезненности психического состояния. Об этом говорил также тот факт, что такое состояние было нетипичным для нее, близкими оно оценивалось как измененное.

После проведенного лечения девочка опять стала прилежно посещать школу, нормально себя вести. Мама, вспоминая о болезненном состоянии дочери, говорит, что ее в этот период «словно подменили», а теперь она вернулась к своему обычному состоянию.

Для того чтобы своевременно выявить эмоциональные расстройства и проконсультировать ребенка у врача, необходимо быть внимательным к его душевному состоянию, своевременно заметить нетипичные для него особенности поведения. Очень важно, чтобы старания «исправить» неправильное поведение не ухудшили его состояние. Не стоит проводить «лобовую» атаку, читая нотации, призывая к усилиям и выставляя требования. А уж если его состояние представляется измененным или просто неблагополучным, лучше не усугублять его, усиливая у ребенка чувство вины или собственной несостоятельности. Дети в подавленном состоянии часто раздраженно реагируют на попытки «залезть к ним в душу», склонны замыкаться и отказываться от контактов. Но в расслабленном, относительно комфортном состоянии могут легче «допустить» к задушевной беседе, и тогда можно многое узнать о том, что их волнует и огорчает. В такой беседе ребенок не только сможет рассказать вам, что его тревожит, но и лучше принять оптимистичную установку на будущее.

Если же неблагополучное, подавленное состояние затягивается больше чем на две недели, даже если причина кажется совершенно понятной и «естественной», стоит обратиться к специалисту. За видимой понятностью может скрываться болезненное состояние, для выхода из которого необходима медикаментозная помощь.

Эмоциональные колебания, склонность к спадам настроения свойственны многим людям, и значительная часть из них вполне способна более или менее успешно с этим справляться. Ребенок, не умеющий еще управлять собой, не способный в силу возрастных особенностей объяснить, что с ним происходит, и обратиться за помощью, нуждается в поддержке взрослого, понимающего, что жизнь не так безрадостна, как это кажется «изнутри» депрессивного состояния. Понимание взрослых поможет ему и в том случае, если его состояние вызвано реакцией на травмировавшие его события, и в том, когда оно обусловлено самопроизвольными колебаниями эмоционального фона.

РАННИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Заболевания психики, как и всякие другие болезни, могут начаться и в дошкольном, и в школьном возрасте. Эти заболевания имеют в своей основе определенные изменения в состоянии организма, которые при отсутствии адекватного лечения могут усиливаться и приводить к необратимым изменениям психики. Так же как и при любом другом заболевании (почек, сердца и т.д.), своевременно начатое и правильно подобранное лечение может остановить болезненный процесс, свести к минимуму ущерб, нанесенный болезнью психике ребенка. Учитель, который видит ребенка каждый день, может заметить первые признаки изменений в его психическом состоянии, тактично поговорить с родителями, посоветовать обратиться к врачу. Кроме этого, понимая особенности состояния ребенка после проведенного лечения, он может подобрать к нему правильный индивидуальный подход при дальнейшем обучении.

Самое распространенное психическое заболевание — шизофрения. Это серьезный болезненный процесс, который может привести к необратимым изменениям психики, прежде всего в эмоционально-волевой сфере. Течение болезни может быть очень разнообразным: приступообразное, непрерывное, с нарастающей или относительно стабильной симптоматикой. Если течение болезни благоприятно, то интеллектуальные возможности ребенка остаются сохранными и он может обучаться в обычной школе. Если болезнь течет злокачественно, то развивается вторичное слабоумие и ребенок будет нуждаться в обучении по вспомогательной программе.

Необходимо отметить, что отношение к шизофрении как к фатальному заболеванию в принципе неверно. Современная медицина обладает достаточно широким арсеналом препаратов, которые, вторгаясь в обменные процессы, способны остановить нарастание болезненных изменений, а иногда и частично компенсировать уже имеющиеся искажения психической деятельности. Поэтому своевременное выявление болезни и ее лечение принципиально важны для дальнейшей судьбы ребенка.

Наследственная отягощенность (психические заболевания у кого-либо из близких родственников ребенка, выраженные странности характера у одного или обоих родителей) повышает возможность заболевания. Нередко до развития болезненного процесса у ребенка может отмечаться своеобразие эмоционально-волевой сферы: сниженная контактность со сверстниками, необычные интересы, замкнутость, интровертированность (ребенок как бы обращен больше в себя, чем на окружающий его мир). Если эти особенности приобретают динамическое развитие — усиление необычных черт, нарастание отгороженности от внешнего мира — и если к ним присоединяются новые «странности», такие, как нелепые поступки, немотивированные или необъяснимые психологически страхи, тревога, бредовые высказывания, необходимо проконсультировать его у врача-психиатра. Изменения в поведении могут характеризоваться манерностью, гримасничаньем, кривлянием, нелепостью поступков и на первый взгляд производить впечатление недисциплинированности, а не болезненного состояния. Общее состояние может быть как подавленным, апатичным (отсутствие интереса к происходящему вокруг, снижение волевых побуждений), так и возбужденным. Как правило, резко падает работоспособность и продуктивность ребенка в учебной работе. Иногда проявления болезни выглядят как парадоксальное сочетание «одержимости» в каком-либо виде деятельности (например, составление схем несуществующих городов) и безразличия ко всему остальному. Изменение эмоционального фона может носить депрессивный характер, но иногда может отмечаться возбужденность, которая воспринимается окружающими как оживление, повышение эмоционального тонуса.

Часто можно отметить расщепленность эмоций больного ребенка: высокую до болезненности чувствительность к переживаниям, касающимся лично его или необычных объектов, и безразличие к переживаниям близких людей.

Так, например, Петя И. несколько дней находился в подавленном состоянии и плакал, вспоминая спиленное на его глазах дерево, и не проявил никаких чувств в связи со смертью бабушки, которая заботилась о нем с раннего детства.

Особое беспокойство должно вызывать такое изменение поведения ребенка, когда он становится мнительным, подозрительным, настороженно озирается, прислушивается или принюхивается к окружающему. При доверительной беседе удается выяснить, что его преследуют, хотят убить или отравить. В таком состоянии ребенок может быть опасен и для себя (совершить попытку самоубийства), и для окружающих (превратиться в так называемого преследователя преследователей). Особенность болезни заключается в том, что из-за нарушенной контактности ребенок вряд ли обратится за помощью к взрослым — их задача заметить эти изменения в поведении и решить вопрос о необходимой медицинской помощи.

Чем младше ребенок, тем меньше вероятность выявления у него «взрослых» признаков психической болезни: оформленных жалоб на тоску, измененное состояние, галлюцинаторно-бредовых построений. И тем большее значение для выявления болезни имеют косвенные признаки: внезапное или постепенное изменение общего состояния, психического тонуса, поведения, дезадаптация к привычным для него условиям (например, школьным). Главный признак, который должен настораживать взрослых, — это нарастание негативных тенденций развития и/или появление новых, не свойственных ребенку до этого психических отклонений. Если его состояние настораживает, лучше проконсультироваться у врача — психиатра или психоневролога — только специалист сможет оценить состояние и решить вопрос необходимости медикаментозного вмешательства.

Коля С. (8 лет) обучался во 2 классе. Казалось, что третья четверть учебного года ему не по силам — он перестал стараться, стал безразличным к результатам своей работы и к оценкам, на замечания учителя дурашливо отвечал нелепыми шутками. На уроках часто «отсутствовал», был поглощен своими мыслями, не замечал того, что происходило в классе. С детьми был агрессивен или безразличен, не играл с ними, а предпочитал стоять в стороне и разговаривать сам с собой. Мама была встревожена тем, что мальчик отказывался выполнять домашние задания, мог просидеть несколько часов, так ничего и не сделав, а если его удавалось заставить, выполнял их настолько плохо, что нельзя было понять, что написано в тетради. Дома с мальчиком занимался репетитор, но успехи Коли не улучшались, он по-прежнему не прикладывал усилий для того, чтобы достичь какого-то результата.

На приеме у врача сразу бросалась в глаза неадекватность поведения мальчика: он зашел в кабинет и, не поздоровавшись, стал расхаживать по нему, произнося бессвязные фразы, в которых фигурировал некий Рыбкин. При попытке уточнить, кто это такой, Коля застывал на минуту, словно прислушиваясь к вопросу, а потом продолжал свой монолог. Постепенно возбудившись, он начал раскачиваться и стал еще меньше обращать внимания на окружающих его людей, на вопросы врача и психолога. К предложенным заданиям интереса не проявил, выполнять их не стал, смотрел мимо обращавшегося к нему взрослого. На некоторые вопросы отвечал невпопад, «соскальзывал» на не связанные с вопросом темы. Мимика мальчика при этом была обеднена, движения вычурны, необычны, эмоции однообразны. По состоянию мальчика было заподозрено острое психопатическое состояние, и ребенок был госпитализирован в больницу. После проведенного лечения состояние Коли значительно улучшилось, он стал контактнее, спокойнее, смог продолжать учебу.

Иногда жалобы больного ребенка или его утверждения оказываются настолько вычурными, что воспринимаются окружающими как шутка. Однако то, что ребенок продолжает настаивать на них, должно насторожить взрослых.

Так, например, девятилетний Игорь И. утверждал, что микробы из мусорного ведра попадают ему в рот и вызывают боль. Мама обратилась в консультационный центр из-за ухудшившейся успеваемости мальчика. В процессе обследования было выявлено текущее психическое заболевание с отрывочными бредовыми и галлюцинаторными переживаниями. Ребенок нуждался в интенсивном лечении для того, чтобы остановить болезнь и по возможности компенсировать причиненный болезнью ущерб психике.

Таня С., 12 лет, - была направлена к психиатру по поводу изменившегося поведения. Учительница отмечала, что за последнее время девочка стала раздражительной, тревожной и напряженной, перестала общаться с одноклассниками на переменах. Танина мама также отмечала странности в поведении. Она рассказала, что Таня перестала интересоваться жизнью близких, разговаривать с ними, такое впечатление, что ее преследуют какие-то запахи, все вещи она обнюхивает, при этом проявляет подозрительность и тревогу, говорит, что за ней кто-то ходит, ее хотят отравить. По ночам она плохо спит, часто просыпается и тревожно оглядывается, утверждает, что кто-то подглядывает ночью в окно. Последние дни она стала пропускать занятия в школе, бродила по улицам или сидела дома, ничем заняться не могла.

Наследственность у Тани отягощена: дед и дядя девочки страдают шизофренией, неоднократно лечились стационарно, мама малообщительная, тревожная, с неустойчивым настроением. Раннее развитие было обычным, отмечалась некоторая неуклюжесть и неловкость девочки, недостаточная ручная умелость при хороших интеллектуальных возможностях, сниженное стремление к общению с детьми, повышенная привязанность к матери. В школе она училась хорошо, с детьми была избирательно общительна, трудностей в обучении не отмечалось.

При обследовании девочка очень напряжена, настороженно оглядывается по сторонам, почти не отвечает на вопросы, не допускает к своим переживаниям. Мимика лица обеднена, эмоции слабо выражены, малодифференцированны. С большим трудом удалось установить, что у нее резко изменилось отношение к матери, так как она подозревает, что мать хочет ее отравить, потому что она ей не родная; двоюродных братьев подозревала, что они следят за ней и хотят причинить ей какое-то зло. Девочка была госпитализирована в психоневрологическую больницу, где на фоне проводимого лечения ее состояние значительно улучшилось. Проведя в больнице 4 месяца, она была выписана в удовлетворительном состоянии и могла продолжать учебу в школе. Таня стала значительно спокойнее, контактнее, у нее не было страхов и подозрительности, она стала более работоспособной и целенаправленной в учебной деятельности, сохранились некоторая напряженность, малоэмоциональность, ограниченность контактов и избирательность в общении, склонность к рассуждательству. Программный материал Таня усваивала достаточно хорошо, однако нуждалась в индивидуальном подходе педагога из-за повышенной ранимости и чувствительности.

Необходимо подчеркнуть, что в случае начавшегося или текущего психического заболевания главное — вовремя обратить внимание на неблагополучие в состоянии ребенка и обратиться за помощью к врачу. Вопрос диагноза и лечения решать будет он, но очень важно не упустить время, так как в процессе заболевания могут нарастать необратимые изменения психики.

Эти изменения, более или менее резко выраженные, могут отмечаться у ребенка, перенесшего приступ болезни, вернувшегося в класс после лечения в стационаре. На первый план обычно выступает изменение эмоциональности, затруднение контактов с другими детьми. Замкнутость, повышенная ранимость часто сочетаются с недостаточным восприятием других детей, ученик может «не вписываться» в общение с ними, дискомфортно чувствовать себя в коллективе, производить впечатление чудака.

У него может отмечаться снижение психического тонуса, он будет быстро уставать от учебной нагрузки, испытывать трудности при необходимости быстро переключиться с одного вида деятельности на другой, проявить гибкость в деятельности, в контактах с детьми, в играх.

От учителя зависит, какая атмосфера сформируется вокруг больного ребенка — доброжелательное понимание его особенностей и принятие его сверстниками таким, какой он есть, или насмешливое неприятие в связи с его «странностями". В том случае, если отношения с остальными детьми будут развиваться благополучно и его не будет травмировать пребывание среди детей и — в более старшем возрасте — среди других людей, коммуникабельность, несмотря на ее своеобразие, снижаться не будет, шансы на доброкачественные взаимоотношения с окружающими, возможность профессиональной и в целом социальной адаптации значительно возрастут.

Кроме этого, необходимо учитывать повышенную (иногда неадекватно) чувствительность такого ребенка к негативным переживаниям: резкое замечание учителя, окрик, насмешка могут вывести его из состояния равновесия не на один день, значительно ухудшить психическое состояние, надолго нарушить контакт с учителем. В этом случае потребуются очень большие усилия, чтобы возобновить контакты с ним, «вытащить» его из своего мира.

Трудности, которые возникают при взаимоотношениях с такими детьми, часто ставят учителя в тупик, потому что реакции ребенка могут оказаться неадекватными. Если это происходит, желательно обратиться за консультацией к специалисту — психологу или психиатру, — который поможет понять особенности реагирования больного ребенка на ту или иную ситуацию. Если же искажение поведения и реагирования на окружающих в результате болезни произошло в такой степени, что пребывание в детском коллективе приходится признать нецелесообразным, необходимо решить вопрос о переводе его на индивидуальное (домашнее) обучение. К этой мере прибегать стоит только в крайнем случае, так как возможность находиться среди детей имеет для больного ребенка важное значение.

СИНДРОМ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Специфические особенности поведения на уроке и в детском коллективе, своеобразные трудности в обучении могут быть обусловлены проявлениями, получившими название синдрома раннего детского аутизма. Проявления этого синдрома очень разнообразны, однако основным ядром является выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контактах с другими людьми, отгороженность от внешнего мира.

Своеобразие эмоций, поведения, внешнего облика, речи аутичного ребенка может производить впечатление чудаковатости, странности, неадекватности. Своим поведением и спецификой общения он может поставить в тупик неподготовленного человека, произвести впечатление умственно отсталого, не способного к обучению,

Особенности эмоционально-волевой сферы аутичного ребенка проявляются в слабости или искаженности эмоционального реагирования, обеднённости эмоций, их однообразии, неадекватности (обычные для других детей события могут вызывать у такого ребенка чрезмерную, бурную реакцию, а на эмоционально значимые события он может никак не реагировать и т.п.). У многих детей с проявлениями аутизма отмечается неспособность дифференцировать одушевленные и неодушевленные предметы, боязнь всего нового, приверженность к сохранению неизменности окружающих предметов и людей (они могут тяжело отреагировать на перестановку мебели в комнате, новую мамину прическу, поездка по городу может надолго вывести их из равновесия).

Таким детям свойственно своеобразное зрительное поведение: непереносимость взгляда в глаза, «скользящий взгляд», взгляд мимо или «сквозь» людей, фрагментарность зрительного внимания (они лучше воспринимают объекты, находящиеся на периферии зрительного поля, чем те, которые находятся в центре). Иногда отмечается «псевдослепота» и «псевдоглухота», т.е. ребенок не реагирует на обращение к нему, «не замечает» окружающих. Своеобразие поведения ребенка усиливается обычно особенностями его движений: моторная неловкость нередко сочетается с вычурностью движений, произвольные движения могут быть неловкими, недостаточно координированными, содружественные движения часто отсутствуют, мимика бедная, однообразная. Часто возникают трудности при формировании навыков письма, рисования, ручной умелости, а также самообслуживания. Характерные стереотипные повторения одних и тех же движений (подпрыгивание, потряхивание кистями рук, вращение кистей рук перед глазами, раскачивание туловищем и головой и др.).

Специфические особенности отмечаются при раннем детском аутизме и в речевом развитии: дети не стремятся использовать речь для контактов с окружающими людьми, поэтому нередко начинают говорить поздно, часто говорят о себе в третьем лице, избегают непосредственных обращений к кому-либо. Они редко активно обращаются с вопросами к взрослым, на поставленные вопросы отвечают односложно или вообще не отвечают. В то же время у некоторых из них может быть хорошо развита «автономная речь», разговоры с самим собой, в такой речи ребенок может использовать «взрослые», сложные обороты и штампы, недостаточно понимая их. У него может быть избирательное отношение к словам: одни вызывают страх, неудовольствие, другие произносятся многократно, с видимым удовольствием, причем отношение обычно не связано со смысловым содержанием слова. Часто отмечаются непосредственные или отставленные по времени эхолалии (эхообразное повторение слов или предложений за собеседником), неологизмы, вычурное, например скандированное или протяжное произношение, рифмование слов. У части детей речь значительно обеднена, иногда наблюдается мутизм (отказ от речевого общения).

Аутичные дети обычно более комфортно чувствуют себя в одиночестве, не умеют играть с другими детьми, если и стремятся к взаимодействию, то оно может приобретать характер агрессии, «тисканья», сопровождается возбуждением аутичного ребенка. Различным может быть контакт с матерью: от полного безразличия, при котором ребенок не реагирует на ее присутствие или отсутствие, до негативизма с элементами агрессии. Часто отмечается так называемая симбиотическая связь с матерью — ребенок болезненно переносит ее отсутствие, беспокоен без нее, но в ее присутствии не проявляет к ней эмоционального отношения.

Игры аутичных детей также носят своеобразный характер — они часто имеют вид однообразных стереотипных манипуляций

с предметами неигрового характера (шнурками, гайками, бутылками и т.д.) или с игрушками, которые используются не по назначению (например, машины могут выполнять роль людей). Ребенок может часами сидеть, однообразно расставляя или перекладывая предметы в определенном порядке, причем попытки оторвать его от этой «игровой» деятельности вызывают эмоциональный дискомфорт и бурный протест.

Искажение психического развития ребенка при синдроме раннего детского аутизма может быть выражено в разной степени — от тяжелой, приводящей к инвалидности, до легкой, замечаемой окружающими лишь как некоторое своеобразие личности. Познавательная сфера страдает преимущественно вторично — за счет нарушения контактов с окружающим миром, однако первичные (органические) нарушения могут присутствовать также. Врачи и психологи выделяют различные варианты синдрома. От выраженности нарушений коммуникативной деятельности и степени интеллектуальной недостаточности зависят особенности обучения такого ребенка, дальнейший прогноз его развития.

Даже при негрубых проявлениях синдрома, при отсутствии первичного недоразвития мышления и речи у ребенка с проявлениями аутизма возможны вторичные состояния интеллектуальной недостаточности, которые выявляются чаще всего при начале школьного обучения. В их основе лежат свойственные этим детям особенности эмоциональной сферы, речи, моторики, прежде всего недостаточная потребность в контактах с окружающими, низкая речевая активность, недостаточная координированность движений, особенно мелких. Очень часто у них наблюдается недостаточная сформированность высших корковых функций, прежде всего пространственной ориентации. Эта особенность затрудняет усвоение таких школьных навыков, как чтение, письмо, счёт. При сходных с психическим заболеванием проявлениях аутизм имеет существенное отличие: его развитие не имеет тенденции к нарастанию, психическая недостаточность не усиливается, а иногда, напротив, нередко с годами уменьшается, ребенок становится более контактным, легче адаптируется среди сверстников. Однако в любом случае постоянное наблюдение врача необходимо. Лекарственные препараты позволяют нормализовать поведение таких детей в тех случаях, когда отмечается расторможенность, слишком выраженная возбудимость, в некоторых случаях улучшают их коммуникабельность, обучаемость. Педагогическое воздействие (и обучение, и воспитание) желательно проводить в специальных группах, где работают специально подготовленные психологи и педагоги, обязательно необходимо учитывать общие и индивидуальные особенности проявлений аутизма у конкретного ребенка. При отсутствии таких групп ребенок с негрубо выраженным синдромом детского аутизма может обучаться в классе, однако он нуждается в индивидуальном внимании учителя, специфической организации учебного процесса. В некоторых случаях из-за особенностей поведения аутичного ребенка и отсутствия специальной группы, в которой можно было бы его обучать, приходится рекомендовать ему индивидуальное (домашнее) обучение. С тяжелыми проявлениями детского аутизма учителю массовой школы встречаться, как правило, не приходится — такие дети настолько своеобразны в своем поведении, что обучаются вне стен массовой школы, в специальных группах или психоневрологических стационарах и школах при них. Легкие же проявления аутизма могут отмечаться и у ученика массовой школы, тогда учителю потребуется консультация специалистов для организации индивидуального подхода к этому ребенку.

Родители шестилетнего Юры А. обратились в психолого-медико-педагогическую консультацию, так как были озабочены подготовкой сына к школьному обучению. Своеобразное поведение мальчика, некоторые особенности его развития делали их тревогу обоснованной.

Юра родился от поздней беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, закричал при рождении не сразу. На первом году был беспокоен, плохо спал, ел, недостаточно прибавлял в весе. Мама отмечала у Юры сниженную реакцию на физический дискомфорт (он не реагировал на мокрые или грязные пеленки, не просил есть, даже если его не покормили вовремя), отсутствие стремления к общению со взрослыми. Он мог часами лежать или сидеть в кроватке, разглядывая свои ручки, избегал смотреть в глаза, когда к нему ласково обращались, при настойчивых попытках «растормошить» начинал громко плакать. При этом отмечалась высокая тревожность: при перестановке мебели в квартире он плакал и не мог заснуть до тех пор, пока его кроватку не поставили на прежнее место, после однократного падения перестал делать попытки ходить, из-за чего поздно овладел навыком ходьбы. Ночью часто просыпался и громко плакал, «словно боялся чего-то», по словам мамы. Речевое развитие протекало со значительной задержкой: он не гулил и не лепетал, первые слова появились после трех лет, и практически сразу появились фразы. Речь Юры состояла из однообразно повторяемых достаточно сложных фраз, которые он употреблял «к месту и не к месту», на заданный ему вопрос мог ответить повторением последних слов вопроса. Для общения речью Юра не пользовался, о его потребностях мама судила преимущественно по его поведению: хнычет — значит, хочет есть, беспокоится — значит, надо на горшок, трет глаза — пора спать. Овладение навыками самообслуживания проходило с большим трудом, до настоящего времени мама, озабоченная плохим аппетитом сына, кормит его с ложки, он с трудом сам одевается, не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки, навык опрятности сформировался только после пяти лет. В то же время Юра знает все буквы, побуквенно читает достаточно сложные тексты, повторяет сложные слова и обороты. О себе мальчик говорит в третьем лице: «Юра плачет. Юра хочет гулять», не узнает себя на фотографиях и в зеркале. Интереса к общению со сверстниками не проявляет, при попытках внедрить его в детское общество просится домой, становится беспокойным, расторможенным.

При обследовании мальчика бросается в глаза его напряженная реакция на новую обстановку и новых людей: он беспокойно монотонно ходит по комнате взад-вперед, остановившись, возбужденно подпрыгивает на цыпочках, крутит кистями рук. На обращенные вопросы не отвечает, говорит маме, что хочет уйти. Взгляд Юры даже при обращенном к нему вопросе психолога скользит мимо, словно он не может выделить его среди окружающей обстановки. Успокоившись, мальчик становится более доступен контакту, выполняет простые задания. При этом просьба что-то нарисовать вызывает у него возбуждение, он хватает черный карандаш и с силой чертит им на бумаге, прорывая ее до дыр. Предложение прочитать текст вызывает у Юры оживление, он бегло складывает буквы в слова, однако содержание текста не усваивает, обращает внимание на звучание отдельных слов, придумывает сходные по звучанию неологизмы.

Своеобразие поведения Юры, особенности его психики ставят под вопрос возможность обучения его в массовой школе. Однако занятия с психологом для развития способности к общению с другими людьми, умения выполнять инструкции, сотрудничать со взрослыми и детьми, помощь в восприятии окружающего мира мальчику совершенно необходимы. Если занятия пойдут успешно, в дальнейшем возможно посещение специальной группы для аутичных детей. Наиболее целесообразно начинать обучение в индивидуальном порядке, под руководством специалиста-психолога, знакомого с особенностями работы с аутичными детьми.

В том случае, когда проявления аутизма выражены негрубо и нет возможности обучать ребенка в условиях специальной группы, можно воспользоваться следующими рекомендациями психологов Центра помощи аутичным детям:

1. Обучение аутичного ребенка должно начинаться с овладения навыками самообслуживания, бытовыми навыками, с организации поведения, понимания инструкций.

2. Важным фактором является установление эмоционального контакта с аутичным ребенком, это обязательное условие всего дальнейшего обучения.

3. Необходимо найти мотивацию к тому виду деятельности, которая предлагается ребенку, заинтересовать его результатами этой деятельности.

4. Начальные этапы обучения любым навыкам и умениям должны проходить в эмоционально комфортной обстановке, в условиях положительных, приятных для ребенка мотивационных воздействий, а деятельность, которая ему предлагается, необходимо насыщать доступным ему смыслом и избегать формального механического научения.

5. Разрабатывая программу по тому или иному виду учебной деятельности, крайне важно помнить о стереотипности детей и обучать их только тому, что им будет постоянно необходимо в учебной деятельности (например, не следует учить писать печатными буквами, так как потом они с большим трудом переучиваются писать прописными буквами и слитно).

6. Крайне важна организация процесса обучения: нужно определить оптимальное для занятий время дня (если ребенок, например, обычно возбужден во второй половине дня, занятия на это время назначать не следует или, если ребенок в утренние часы слишком вял, капризен, долго включается в работу, лучше начать занятия попозже); необходимо проводить обучение в определенном и постоянном месте, где не должно быть никаких лишних предметов, кроме необходимых для занятий, где нет отвлекающих моментов (включенные телевизор или радио, домашние животные и т.д.), — всё это мешает сосредоточиться; продолжительность занятий должна быть такова, чтобы ни в коем случае не развилось пресыщение и тем более истощение.

7. Сначала нужно добиться того, чтобы ребенок понял, чего от него хотят, позднее — чтобы он был включен в совместную деятельность, а в дальнейшем выполнял требуемое задание самостоятельно.

8. Необходимо помнить о неравномерном развитии интеллектааутичных детей, поэтому программу по обучению следует строить с опорой на те виды деятельности, в которых ребенок успешен.

9. В работе с аутичными детьми не всегда нужно следовать принципу«от простого к сложному»: иногда для ребенка эмоционально значима такая деятельность, которая как бы выше уровня его развития, ее следует не отвергать, а использовать в целях мотивации.

10. Правильное выполнение задания, даже самые скромные, незначительные успехи должны поощряться; конкретная форма наград и поощрений может быть самой различной в зависимости от возраста, уровня интеллектуального и эмоционального развития, склонностей и привязанностей, нужно стараться внести в поощрения эмоциональный смысл.

11. Не следует ожидать немедленных результатов обучающего процесса, так же как не всегда нужно требовать от ребенка немедленной реакции во время занятий, особенно на начальном этапе обучения.

12. В ходе занятий необходимо чередовать виды деятельности с целью профилактики пресыщения; занятия за столом обязательно нужно перемежать непродолжительными физкультурными паузами (помимо специальных физкультурных занятий).

13. Обучение аутичных детей проводится по индивидуальным программам, составляемым с учетом выраженности нарушений, возраста, интеллектуального и речевого развития; программы постоянно корректируются; форма обучения может быть как индивидуальной, так и групповой.

14. Подготовка к школе и школьное обучение должны обязательно сочетаться с психологической и при необходимости медицинской коррекцией.

Труднее всего большинство детей с проявлениями аутизма обучаются ручной умелости, письму и рисованию, поэтому подготовку к этим видам деятельности желательно начинать с целенаправленного развития общей и тонкой моторики задолго до школьного обучения. Вообще же желательно при подготовке такого ребенка к школьному обучению дать ему определенный запас знаний и умений с некоторым опережением школьных требований, это позволит ему как бы «сэкономить» психическую энергию для адаптации к школе, к взаимодействию с учителем, с другими детьми.

Прогноз состояния при раннем детском аутизме неоднозначен. Наряду со случаями с отрицательной динамикой, с нарастанием аутичных черт встречаются случаи благоприятного развития, когда ребенок с возрастом становится более общительным, его поведение — более адекватным окружающему обществу, повышается вероятность благополучной социальной адаптации. Такая неоднозначность прогноза связана не только с разной степенью выраженности синдрома, но и с его неоднородностью. Большое значение для прогноза имеет также своевременно оказанная психолого-педагогическая коррекционная помощь, проведение (при необходимости) медикаментозного лечения.

О ПРИЧИНАХ ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ РЕБЁНКА

Врача часто спрашивают, является ли то или иное отклонение в развитии ребенка наследственным, Ответить на этот вопрос трудно: и генетические факторы, и особенности воспитания делают свой вклад в общую картину состояния. Исследования, проведенные на близнецах, показали, что наследственность играет важную роль в определении индивидуальных различий, касающихся интеллекта, особенностей темперамента, предрасположенности к неврозам и других личностных особенностей. Однако ее воздействия недостаточно для того, чтобы жестко определить тот или иной тип развития ребенка. Большую роль играют условия, в которых он будет развиваться, тот объем внимания и заботы, которые он получит. Обсуждая причины тех или иных особенностей, правильнее говорить об определенных предпосылках к развитию, об индивидуальном варианте взаимодействия с окружающей средой, которые и приводят в конечном счете к формированию определенных свойств личности.

Как мы уже говорили, задержанное созревание специфических структур мозга, «отвечающих» за личностное и интеллектуальное развитие, нарушение его «инструментальных» функций, часто связано с остаточными явлениями повреждения мозга. Чаще всего эти повреждения вызваны различными факторами, действующими во внутриутробном периоде (заболевания матери, хроническая интоксикация, вызванная профессиональными или экологическими вредностями, алкоголизм или наркомания матери, плацентарная недостаточность, приводящая к нарушению снабжения кислородом и питания развивающегося плода, и др.)» во время родов (кислородная недостаточность и травмы мозга во время родов), иммунологической несовместимостью матери и плода (например, конфликт по резус-фактору), а также послеродовыми травмами мозга, мозговыми инфекциями и интоксикациями.

Проявления повреждения мозговых тканей зависят от интенсивности поражающего фактора, локализации поражения мозга, его обширности и глубины. Большое значение имеет также время поражения. Известно, что ткани и органы, которые в момент воздействия находятся в состоянии развития и являются незрелыми, оказываются наиболее уязвимыми. В результате больше всего страдают те структуры и функциональные системы, которые формируются в данный возрастной период. При этом надо иметь в виду, что детский мозг — это интенсивно развивающаяся динамичная система с высокими пластическими возможностями. Необходимо отметить, что для остаточных проявлений поражения мозга характерна тенденция к сглаживанию с течением времени, а богатые возможности развивающегося мозга ребенка позволяют здоровым участкам мозговой ткани частично взять на себя нарушенные функции. Недостаточность той или иной функции может частично, а то и полностью компенсироваться за счет здоровых участков мозговой ткани, которые берут на себя функцию поврежденных структур. После завершения процессов роста и специализации участков мозга такое перемещение функций затруднено.

С другой стороны, выраженная недостаточность каких-либо мозговых структур может осложнять развитие и деятельность неповрежденных отделов. В такой сложной развивающейся системе, как детский мозг, значительную роль играют оба фактора: и высокие компенсаторные возможности, и взаимовлияние развивающихся функций. Поэтому чем раньше, глобальнее и интенсивнее действует вредоносный фактор, тем больше вероятность общей задержки или искажения психического развития.

Нарушать созревание мозга могут также обменно-трофические расстройства, ведущие к нарушению питания клеток мозга. Их причины также разнообразны: легкие формы нарушения течения беременности (нарушение питания и режима матери, легкие формы плацентарной недостаточности, многоплодие), хронические расстройства пищеварения, недостаточное или одностороннее питание ребенка, выраженные формы соматических заболеваний, нарушающие обменные процессы в организме. Все эти причины не приводят к грубым структурным нарушениям мозга, а вызывают, скорее, задержку формирования сложных специфических мозговых систем. Например, такое задержанное созревание мозговых структур — лобных и диэнцефальных — лежит в основе инфантильных черт личности при соматогенном инфантилизме.

Большое значение имеет и общее состояние организма: здоровый организм компенсирует многие отклонения, создает хорошие возможности для течения восстановительных процессов. Напротив, болезненность, истощенность будут способствовать проявлениям тех или иных нарушений.

Важную роль в развитии ребенка играет социальная среда, которая его окружает. Например, большое значение имеет стимуляция процессов восприятия, памяти, речи, моторики и т.д. на определенных возрастных этапах. Известное положение Л.С.Выготского о сензитивных периодах развития позволяет предположить особое значение стимулирующего воздействия именно в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное развитие определенных структурно-функциональных систем мозга. В эти периоды развивающиеся системы особенно чувствительны как к стимуляции, так и к ее отсутствию.

Известно, что недостаток стимулирующего педагогического воздействия на ребенка в периоды становления важных психических функций может привести к задержке формирования и недостаточности этих функций. Так, при неполноценном, редком общении с ребенком в период становления речи его речевое развитие замедляется, страдают словарный запас и выразительность речи. Недостаточные условия для двигательного развития (ограничение подвижности, отсутствие стимулов для развития крупной и мелкой моторики) ведут к задержке формирования координации и ловкости, тонких дифференцированных движений. В случае, когда ребенок не получает необходимого педагогического воздействия со стороны семьи или замещающего ее учреждения, растет в условиях безнадзорности, гипоопеки, у него страдает формирование интеллектуальных способностей и установок, чувства долга и ответственности, активного торможения непосредственных аффектов и влечений, не формируется учебная мотивация. При воспитании с повышенной опекой, когда ребенка лишают возможности проявить самостоятельность, инициативу, принять ответственность за свои поступки, происходит формирование установки на бездеятельность и постоянную помощь, не развивается способности к волевому усилию. Недостаточная стимуляция познавательной активности, недостаток интересной для ребенка информации при «педагогической запущенности» могут снизить его потенциальные возможности в дальнейшем обучении, так как не стимулируется созревание и развитие тех структур мозга, которые будут обеспечивать учебно-познавательную деятельность.

От воздействия внешних факторов зависит также и то, как проявится наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям и отклонениям в психическом состоянии. Неблагоприятные, стрессовые условия, неадекватные возможностям ребенка требования, невнимание к его особенностям и потребностям «рвут там, где тонко». Поэтому для каждого, а тем более для ребенка с предрасположенностью к каким-либо нарушениям, очень важно создать для обучения психологически комфортную обстановку, избегать стрессовых ситуаций и психических травм, стойких отрицательных переживаний, перенапряжения, истощения.

Определенную роль в формировании школьных трудностей играют половые различия в созревании мальчиков и девочек, которые обычно не учитываются в школе. По целому ряду физиологических параметров мальчики менее устойчивы к воздействиям внешней среды — они более подвержены стрессам и болезням, у них выше скорость обменных процессов, поэтому они более активны и менее усидчивы, чаще страдают нарушениями обменных процессов (гипогликемия, диабет, различные ферментопатии).

В связи с высокой подвижностью у мальчиков чаще возникают травмы мозга, ведущие к неблагоприятным последствиям. Генетически они более предрасположены к гипердинамическому синдрому, раннему детскому аутизму, нарушениям поведения. Мелкие мышцы рук у них развиваются позднее, чем у девочек, поэтому их руки быстрее устают при рисовании и письме. У девочек раньше и быстрее развиваются познавательные способности. Они раньше начинают говорить, у них богаче словарный запас, они употребляют предложения более сложной конструкции. При этом они, как правило, более послушны, аккуратны, исполнительны. В связи с этими особенностями мальчики нередко требуют на начальном этапе обучения большего терпения и внимания, обучение девочек может представляться более эффективным. Однако все это не свидетельствует о более высоких потенциальных возможностях девочек — мальчики часто «обгоняют» девочек в дальнейшем обучении, успешно реализуют свои возможности в профессиональной деятельности.

Недостаточность, поврежденность или задержанное созревание морфофункциональных систем головного мозга в сочетании с неадекватными условиями воспитания лежат в основе несформированности тех или иных психических функций, нарушают становление учебной деятельности, приводят к отклонениям в когнитивном и личностном развитии. Анализ воздействия каждого патогенного фактора в отдельности позволяет понять причины и механизмы тех или иных вариантов отклоняющегося развития (клинико-психологических синдромов, о которых мы писали выше). Однако для решения такой практической задачи, как организация целостного процесса обучения, необходимо учитывать тот факт, что разнообразные факторы — биологические, социальные, педагогические, — как правило, взаимно связаны и влияют друг на друга, усугубляя негативные тенденции в индивидуальном развитии ребенка.

Очевидна тесная взаимосвязь между процессами умственного развития и развития личности, их взаимное влияние друг на друга. Для реализации интеллектуального и личностного потенциала ребенка имеют большое значение и условия воспитания и обучения, и индивидуальные психологические (а иногда и патологические, т.е. обусловленные болезненными отклонениями) черты характера ребенка, темп созревания его когнитивных способностей, его физиологические ресурсы (состояние здоровья, работоспособность и т.д.). Анализ взаимодействия факторов, приводящих к школьной дезадаптации, важен в каждом индивидуальном случае, так как клинический «фасад» состояния часто определяется вторичными нарушениями, имеющими более яркие проявления и социальные последствия. К примеру, замедление созревания регуляторных структур ствола и коры головного мозга, которое мы наблюдаем при состоянии психофизического инфантилизма, может в такой степени отягощаться невротическими и психопатоподобными нарушениями, возникающими у ребенка при неадекватных его уровню развития школьных требованиях, что реальные, физиологически обусловленные учебные трудности как бы уходят на второй план, а на первый план выступают нарушения поведения. Однако нормализовать поведение ребенка, помочь ему адаптироваться к школе без формирования содержательной учебной мотивации и создания ситуации успешного обучения невозможно.

Описанные выше особенности дезадаптированных к «стандартному» обучению детей показывают, что школьную неуспеваемость часто обусловливают индивидуальные особенности развития, болезненные нарушения в нервно-психической сфере, ослабленное здоровье. А более привычные педагогам и родителям объяснения: лень, дурной характер, несобранность, нежелание учиться — оказываются несостоятельными.

Так, например, большинству детей, с трудом адаптирующихся к школьной жизни, свойственны повышенная истощаемость нервной системы, быстрая утомляемость. Тот темп и объем работы, которые предлагаются в классе, количество детей, продолжительность урока оказываются для них чрезмерными. В результате эти дети быстро устают, у них значительно снижается работоспособность, появляются признаки отклонений в состоянии здоровья (нарушается аппетит, появляются головные боли, чувство постоянной усталости). В таком состоянии они хуже работают на уроке, отвлекаются, не слушают объяснений учителя, часто главным в состоянии переутомления становятся расторможенность, возбужденность или, наоборот, апатия. И то, и другое служит защитой от непосильных трудностей, помогает «уйти» из ситуации обучения. К сожалению, взрослые часто не замечают утомления ребенка и обвиняют его в том, что он «не хочет» учиться. Это огорчает учителя, его контакт и взаимопонимание с ребенком нарушаются, сердит родителей, которые прибегают к репрессивным мерам воздействия. Такая ситуация болезненна и для самого ребенка, он не в состоянии критически оценить и объяснить взрослому свои трудности.

Кроме этого, несоответствие темпа прохождения программного материала возможностям ученика приводит к тому, что часть информации им не усваивается, он недостаточно хорошо овладевает необходимыми навыками, не автоматизирует их. При обнаружении «белых пятен» в знаниях восполнение пробелов, как правило, идет за счет дополнительных занятий дома, которые истощают ребенка еще больше. Суммарная нагрузка оказывается очень высокой, притом что время, отведенное на учебные занятия в школе, используется нерационально. Перегруженный таким образом ребенок истощается все больше, это влечет за собой отрицательные сдвиги в состоянии его психического и физического здоровья.

КАК ПОМОЧЬ РЕБЁНКУ.

Для того чтобы определить тактику помощи ребенку, испытывающему трудности в обучении, очень важно понимать причины его дезадаптации в школе, особенности нарушения у него учебно-познавателыюй деятельности и поведения. Коррекционная помощь не исчерпывается возможностями селективной диагностики: определением педагогической судьбы ребенка в зависимости от выставленного ему диагноза. Цель подобных селективных методов — определение ребенка в некую образовательную нишу без учета его индивидуальных особенностей, компенсаторных возможностей, дополнительных осложняющих развитие факторов. При таком подходе нередко приходится слышать, что ребенок «не подходит» образовательной среде, в которой он оказался. Однако разнообразие и многомерность проблем конкретного ребенка нередко приводят к тому, что «неподходящим» он оказывается везде. В результате страдает он, страдают педагоги, не получающие удовлетворения от результатов своей работы, не происходит полноценного обучения, нарушается развитие ребенка. Фактически он оказывается «за бортом» образовательного процесса, необходимого и для социальной, и для профессиональной адаптации.

Поэтому на смену селекционной диагностике, определяющей, в каком типе учебного заведения должен обучаться ребенок, приходит диагностика аналитическая, комплексно оценивающая особенности психического развития ребенка. Не исключая важности соответствия его познавательных возможностей программным требованиям, она стремится также оценить отдельные факторы, влияющие на состояние и развитие, механизмы дезадаптации ребенка к школьному обучению, компенсаторные личностные реакции, возможные способы помощи, как психолого-педагогической, так и медицинской. При таком подходе реальным становится построение индивидуальной стратегии и тактики «обучения, которое ведет за собой развитие», такого педагогического процесса, который не только «вложит» в ребенка определенный объем

знаний, умений и навыков, но и скорректирует негативные тенденции развития, позволит реализоваться и личностному и познавательному потенциалу.

Нарушения, приводящие к трудностям в обучении, могут быть отмечены и нуждаться в специфической коррекции во всех (или в некоторых) аспектах индивидуального развития: в состоянии здоровья, как физического, так и психического, в состоянии познавательной сферы, эмоционально-личностных особенностей и т.д. Поэтому определение возможного прогноза развития и тактики помощи ребенку требует взаимодействия специалистов разных профилей (медиков, психологов, нейрофизиологов, педагогов и др.). Такое взаимодействие осуществляется как на уровне психолого-медико-педагогических консультаций, консультативно-диагностических центров и т.п., так и на уровне школьных психолого-медико-педагогических консилиумов. При этом для решения диагностических и консультативных задач недостаточно педагогической констатации стойкой неуспеваемости. Обследование ребенка должно быть комплексным и учитывать данные и медиков, и психологов, и педагогов.

Соматоневрологическое исследование направлено на выявление особенностей развития, отклонений в состоянии нервно-психического и соматического здоровья, а также позволяет целенаправленно планировать проведение оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий для конкретного ребенка.

Психологическое исследование включает качественную и количественную оценку интеллектуального развития, исследование эмоционально-волевых и личностных особенностей, индивидуальных психологических реакций, изучение умственной работоспособности, возможности концентрировать и удерживать внимание, способности использовать помощь взрослого. Оно лежит в основе составления индивидуального плана коррекционной работы с ребенком.

Педагогическое исследование ребенка (в том числе дефектологическое) позволяет оценить соответствие усвоенных ребенком учебных навыков требованиям программы, по которой он обучался, скорость приобретения навыков, их устойчивость, темп, с которым он усваивает программные знания, и т.д.

Логопедическое исследование необходимо для анализа состояния не только звукопроизношения, но и фонематического слуха, звукового анализа и синтеза, владения словарем и грамматическим строем родного языка.

Необходимым условием разработки и применения адекватных методов индивидуальной коррекции отклонений в познавательной активности и поведении ребенка является оценка соответствия биологического и календарного возраста, определение уровня зрелости центральной нервной системы, характеристика функционального состояния головного мозга, в том числе отдельных корковых функций. С этой целью привлекаются данные нейрофизиологических (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография и пр.) и нейропсихологических исследований.

Тесная взаимосвязь биологических и социально-педагогических факторов в возникновении трудностей в обучении и школьной адаптации требует того, чтобы педагогика, психология и медицина нашли общий язык в разработке коррекционной помощи «нестандартным» детям. Взаимосвязь этих областей знания о ребенке лежит в основе лечебной педагогики, в задачи которой входят коррекция поведения ребенка, ликвидация педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, развитие или восстановление возможности и желания учиться, в конечном итоге — охрана и укрепление физического, нервно-психического и личностного здоровья.

Очевидно, что решение этих проблем в условиях «массового» класса с большим количеством учеников, быстрым темпом прохождения программного материала, невозможностью уделить достаточное внимание отдельному ученику, помочь ему в преодолении его специфических трудностей практически невыполнимо.

Поэтому и создаются различные формы обучения для тех детей, которые по состоянию здоровья или в силу индивидуальных особенностей развития «выпадают» из общего потока. Самые распространенные из них — обучение в классах коррекционно-развивающего обучения, индивидуальное обучение на дому, обучение в психоневрологическом санатории и в условиях психоневрологического стационара.

Попытки создать оптимальные условия для детей, не успевающих за стандартными требованиями, привели к разработке различных вариантов организации их обучения в условиях общеобразовательной школы. В нашей стране были последовательно введены и опробованы такие варианты, как «классы выравнивания», «компенсирующие классы», по инициативе педагогических коллективов активно открывались «классы адаптации», «классы здоровья» и др. Однако педагоги, работающие в этих классах, испытывали серьезные трудности из-за недостаточного методического обеспечения учебного процесса. На сегодняшний день введенной в Москве и рекомендованной к введению в остальных регионах страны является концепция коррекционно-развивающего обучения. В чем заключаются особенности этого обучения?

В «Методических рекомендациях по организации и содержанию коррекционно-развивающего обучения в условиях общеобразовательной школы»¹ указывается на необходимость реализации следующих положений:

«— Комплексность в диагностико-консультативной и коррекционно-развивающей работе, обеспечивающая своевременное выявление и квалификацию трудностей в обучении, а также определение комплекса мер (лечебных, профилактических, коррекционных и развивающих, способствующих преодолению, компенсации недостатков предшествующего развития и негативных тенденций развития).

Вариативность учебных планов, образовательных и коррекционных программ, в том числе и разноуровневых по содержанию и срокам обучения.

Своевременное выявление и квалификация тех или иных неблагоприятных вариантов развития — предвестников школьных трудностей, организация коррекционно-развивающего воспитания и обучения в дошкольных учреждениях.

Активная интеграция учащихся в общеобразовательные классы массового типа из коррекционно-развивающих классов после одного-двух лет обучения, а также по окончании начальной ступени образования.

Максимальная социально-трудовая адаптация учащихся классов коррекционно-развивающего обучения в подростковом возрасте к современным социальным условиям (в том числе в условиях рынка труда)».

В концепции коррекционно-развивающего обучения взаимодействуют четыре основных направления работы: диагностико-консультативное, учебно-воспитательное, лечебно-профилактическое и соцально-трудовое. Подробно особенности этих направлений изложены в «Концепции коррекционно-развивающего обучения в условиях общеобразовательной школы» (см.: Дефектология. 1995. № 1) и в «Методических рекомендациях». Мы остановимся на тех особенностях работы педагога в классе коррекционно-развивающего обучения, которые делают возможным осуществление лечебно-педагогического подхода к обучению детей с теми или иными проблемами.

Что же необходимо для успешного обучения детей, «не вписывающихся» в общую систему?

Одним из основных условий обучения такого ребенка является соответствие темпа, объема и сложности учебной программы реальным познавательным возможностям ребенка, уровню развития его когнитивной сферы, а также уровню подготовленности, т.е. уже усвоенным знаниям и навыкам. Слишком завышенные или слишком заниженные требования неблагоприятны для развития, скорее тормозят его, чем стимулируют. Содержание учебной работы должно быть ориентировано на зону ближайшего развития ребенка, т.е. учитывать как актуальный уровень развития (самостоятельное решение учебных задач), так и возможности ребенка в выполнении учебных заданий с помощью взрослого (собственно зона ближайшего развития). Возможность использовать разноуровневые программы, вариативность используемой программы обучения позволяют подобрать конкретному ребенку тот темп, объем и уровень сложности учебного материала, которые необходимы именно ему.

«Коррекционная направленность обучения обеспечивается набором базовых учебных предметов, которые составляют инвариантную часть учебного плана. Фронтальное коррекционно-развивающее обучение осуществляется учителем на всех уроках и позволяет обеспечивать усвоение учебного материала на уровне требований к знаниям и умениям общеобразовательного стандарта начальной школы.

...Коррекция индивидуальных недостатков развития осуществляется на индивидуальных и групповых коррекционных занятиях, специально выделенных для этой цели. Это могут быть общеразвивающие занятия, способствующие коррекции недостатков памяти, внимания, развитию мыслительной деятельности, закреплению в речи поставленных логопедом звуков, обогащению словарного запаса, могут быть и занятия предметной направленности: подготовка к восприятию трудных тем учебной программы, восполнение пробелов предшествующего обучения и др. Значительное место занимают также логопедические занятия для детей, имеющих речевые нарушения».

Групповые коррекционные занятия могут быть направлены на компенсацию наиболее общих особенностей детей с трудностями в обучении, препятствующих успешному обучению. Прежде всего это формирование содержательной учебной мотивации, развитие познавательных интересов, творческой активности ребенка, а также личностных качеств, необходимых для успешной адаптации к условиям школы. Стимуляция познавательной активности, самостоятельности, заинтересованности в результатах умственной деятельности позволяет преодолеть интеллектуальную пассивность, формирует интерес к учебному материалу. Развитие до необходимого уровня психофизиологических функций, обеспечивающих учебную деятельность, таких, как фонематический слух, зрительный анализ, артикуляция, мелкая моторика, пространственная, временная и количественная ориентация, координация в системе «глаз — рука», делает возможным полноценное включение ребенка в учебную деятельность. Способствует этому также развитие речи и обогащение запаса знаний и представлений об окружающем.

Важной задачей является также целенаправленное развитие общеинтеллектуальной деятельности: умение выделять и осознавать учебную задачу, сознательно ориентироваться в ее условиях, контролировать свою деятельность в процессе выполнения программы, умение выделять и логически перерабатывать (анализировать, сравнивать, обобщать) информацию, поступающую от различных источников.

Познавательная активность, желание учиться, стремление к умственному труду формируются сначала на легком, доступном ученику и в то же время интересном для него материале, так как «ничто так не способствует успеху, как сам успех» (английская поговорка). Заинтересованность и успех не только пробуждают в ребенке веру в свои силы, снимают напряженность, но и способствуют поддержанию активного, комфортного состояния. Поэтому занятия организуются таким образом, чтобы возникающие трудности при выполнении задания оказывались преодоленными, а поставленная цель — достигнутой. Вариативность учебных программ и отдельных заданий, возможность оказать каждому ученику индивидуальную помощь в условиях системы коррекционно-развивающего обучения делают эту задачу решаемой.

Сотрудничество со взрослым, оказание педагогом необходимой помощи с учетом индивидуальных проблем ребенка не только помогают последнему почувствовать свои возможности, стать увереннее, но и стимулируют его развитие, обеспечивают переход зоны ближайшего развития на «уровень актуального развития». Индивидуальная дозированная помощь ученику позволяет решить в процессе обучения также диагностическую задачу. Чувствительность ребенка к помощи, способность усваивать ее, решать аналогичные задачи являются надежным критерием его обучаемости, показателем интеллектуальных возможностей.

Работа учителя с ребенком, по тем или иным причинам нуждающимся в индивидуальном внимании, требует дополнительного времени и сил. Организация педагогического процесса в классах КРО учитывает эту необходимость: малая наполняемость класса (10—12 детей), дополнительные часы на индивидуальные занятия с ребенком позволяют не упустить те особенности, которые существенны для его обучения.

Малая наполняемость класса положительно влияет и на ребенка: способствует снижению отвлекаемости и утомляемости, облегчает формирование у него направленного внимания в процессе деятельности. Щадящий режим работы, четкое соблюдение гигиенических требований к процессу обучения позволяют избежать переутомления у ослабленных детей. Профилактические оздоровительные мероприятия, необходимая медикаментозная помощь позволяют предотвратить или компенсировать отклонения в состоянии ребенка.

Организация классов коррекционно-развивающего обучения в стенах массовой школы, возможность посещать отдельные уроки в «общем» классе, возможность перехода в общий поток по мере ликвидации причин неуспешности позволяют интегрировать дезадаптированных детей в школьную жизнь.

Специально подготовленный в области коррекционной педагогики учитель может создать в условиях коррекционного класса атмосферу доброжелательного внимания и поддержки. Важная задача коррекционного обучения — создание у неуспевающего ученика чувства защищенности и эмоционального комфорта, что является условием реализации потенциальных возможностей и способностей, имеющихся у каждого ребенка. Дать ему

возможность почувствовать свою состоятельность в какой-либо деятельности, найти возможность проявить себя с хорошей стороны, утвердить свое достоинство, завоевать уважение сверстников необходимо для сохранения душевного здоровья.

Важным принципом коррекционного обучения, влияющим на заинтересованность ребенка в успехе, на желание учиться, прикладывать для этого усилия, является безусловная личная поддержка ученика учителем: доброжелательное, ровное отношение к ученику, как бы постоянное предполагание у него возможности достичь успеха. Такое отношение не зависит от конкретных достижений, прилежания и поведения (которые могут страдать из-за болезненных нарушений), позволяет оценивать поведение, навыки и выполнение программы отдельно от отношения к самому ребенку как личности. Даже при неуспешности в процессе обучения, обусловленной не поддающимися коррекции особенностями, ребенок должен быть уверен, что как личность он принимается безусловно, отношение к нему не определяется чистотой в тетради или полученной оценкой.

Большого внимания в организации педагогического процесса в коррекционных классах также заслуживает взаимодействие и взаимопомощь детей в процессе учебной деятельности: становление полноценной коммуникативной деятельности ребенка, умение «видеть» и «слышать» другого человека, сотрудничать с ним чрезвычайно важны для личностного становления и социализации.

Уверенность в безусловном принятии себя как личности (независимом от не всегда высоких успехов) и позитивные отношения со сверстниками приведут к нормализации самооценки и эмоционального состояния ребенка, к формированию положительной «Я-концепции», без которой невозможно ни успешное обучение, ни гармоничное личностное развитие.