I. Общие сведения о пациенте с травмой, ранением или хирургическим заболеванием

Фамилия________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Дата, время (час) получения травмы, ранения, заболевания _______________________

Диагноз при поступлении____________________________________________________

Диагноз окончательный ______________________________________________________________

Операции (если производились при настоящем поступлении), дата, время (час)______

Осложнения_____________________________________________________________

Жалобы. Жалобы указываются на момент поступления и на момент курации с указанием анатомической области повреждения или ранения. Пример: пациент поступил с жалобами на боль и деформацию в средней трети правой голени, невозможность опорной функции правой нижней конечности; на момент курации жалобы на нарушение опорной функции правой нижней конечности вследствие иммобилизации правой голени циркулярной гипсовой повязкой. Кроме основных жалоб, характеризующих закрытое повреждение или ранение, выясняются жалобы, связанные с общей реакцией пациента на травму (ранение) или ранними осложнениями (шокогенная реакция, травматический шок, острая кровопотеря и др.). К таким жалобам можно отнести слабость, головокружение, одышку и пр. (пример: жалобы на боль в области раны в правом подреберье, слабость, одышку, головокружение, тошноту, «мелькание мушек» перед глазами). При наличии боли и установлении ее локализации, необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая, сжимающая, схваткообразная, жгучая, пульсирующая и т.п.; а также постоянная, приступообразная, периодическая); иррадиацию, продолжительность (мин., часы), интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, нетерпимая).

Обстоятельства и механизм травмы (ранения). При сборе информации у пострадавшего (раненого) следует обратить внимание на те обстоятельства, которые предшествовали и сопровождали получение травмы или ранения. Пример: выполнение действий на высоте при отсутствии страховочных устройств и падение с определенной высоты ( в метрах), положение туловища при падении и, особенно, при контакте с поверхностью (ее характеристика), прекратившей падение. Другой пример: при ходьбе по тротуару оступился и при этом подвернул правую стопу внутрь, после чего появилась боль, деформация и потеря опорной функции конечности.

Если производится курация пациента, которому уже была выполнена врачебная манипуляция (пункция плевральной полости и др.) или операция, то преподаватель моделирует ситуацию боевого повреждения или ранения, которые вызвали необходимость этих лечебных мероприятий..

При опросе уточняются жалобы, которые появились сразу же после травмы (ранения) и затем их почасовая динамика.

В этом же разделе указывается время оказания и содержание первой и первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи. Эффективность этих действий на течение посттравматического (послеоперационного) периода оценивается в почасовом диапазоне. При этом дается посиндромная характеристика состояния пациента в динамике с определением ведущего синдрома.

Преморбитные сведения.

Указываются, какие травмы, ранения или оперативные вмешательства были у пациента в прошлом. Уточняются особенности реабилитационного периода, наличие или отсутствие осложнений. Устанавливается возможная причинно-следственная связь настоящего повреждения (ранения, заболевания) с перенесенными ранее травмами, ранениями, операциями.

Общее состояние на момент курации пациента.

Описывается состояние всех органов и систем, кроме той анатомической области, органа или системы, повреждение или ранение которых послужило поводом для госпитализации в настоящее время.

Общий осмотр: состояние (удовлетворительное, средней тяжести и т.д.; положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), сознание (ясное, оглушение, сопор, кома по степени тяжести), возможность словесного контакта, температура тела, особенности состояния кожи (обычный цвет, бледный, желтушный, цианоз) и видимых слизистых, развитие подкожной клетчатки. Видимые и доступные для пальпации лимфатические узлы (величина, болезненность, подвижность, консистенция). Видимые повреждения и деформации туловища и конечностей.

Описываются основные системы в следующей последовательности:

Нервная система.

Сознание – память, ориентация в месте, времени, личности. Апатичность, раздражительность, уравновешенность. Формы нарушения сознания – оглушение умеренное или глубокое, сопор, кома.

Устойчивость положения тела в позе Ромберга (если пациент может стоять).

Зрачки: симметричность, форма, реакция на свет.

Сухожильные рефлексы.

Патологические рефлексы.

Органы чувств.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. Визуальные изменения области сердца, наличие патологической пульсации. Оценка видимой пульсации артерий в области шеи, грудной клетки. Изменения подкожных вен шеи, грудной клетки, конечностей.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация, ширина, высота, сила, резистентность. Симптом систолического или диастолического дрожания грудной клетки, локализация.

Перкуссия. Определение границ сердечной тупости (относительной) и сосудистого пучка.

Аускультация. Характеристика тонов в основных точках аускультации, ЧСС, ритмичность, наличие патологических шумов сердца.

Пульс: синхронность, ритм, напряженность, наполнение, величина. Дефицит пульса. Артериальное давление на обеих верхних конечностях. Пульс на артериях нижних конечностей. Патологические изменения периферических сосудов (видимые).

Система органов дыхания.

Осмотр. Форма грудной клетки (варианты нормы и патологические деформации).

Искривления позвоночника: сколиоз, кифоз, кифосколиоз; симметричность расположения лопаток, ключиц, надплечий, подключичных ямок. Характеристика межреберных промежутков (сглаженность, выбухание, уменьшение). Участие в акте дыхания (симметричное, отставание одной из половин грудной клетки), тип дыхания. Ритм дыхания. Одышка (вид).

Пальпация грудной клетки. Наличие локальной или разлитой болезненности грудной клетки, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание, шум трения плевры.

Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия: верхние границы легких, высота стояния верхушек, ширина полей Кренига. Нижние границы легких. Подвижность нижнего края легких по трем линиям: среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной.

Аускультация легких. Характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и др.). Соотношение фаз вдоха и выдоха. Хрипы сухие (единичные, рассеянные, свистящие). Хрипы влажные (мелко-, средне- крупнопузырчатые, локализация). Крепитация, локализация. Шум трения плевры.

При наличии локальных признаков травмы или ранения груди следует при описании пользоваться общепринятыми анатомическими ориентирами (межреберья, условные вертикальные анатомические линии, угол лопатки, верхушки остистых отростков позвонков и т.п.).

Система органов пищеварения.

Осмотр. Язык (сухой, влажный, чистый, обложен налетом). Слизистая полости рта (изменение окраски, гиперемирована, наличие участков атрофии, афтозных элементов). Глотание свободное, затрудненное. Состояние небных миндалин. Форма живота: нормальная, втянут, вздут. Участие живота в акте дыхания. Перистальтические движения по ходу кишечника. Состояние подкожных вен передней брюшной стенки.

Пальпация. Поверхностная пальпация (напряжение мышц передней брюшной стенки, боль). При глубокой методичной пальпации исследуются отделы кишечника и органы (печень, желчный пузырь, селезенка). Наличие или отсутствие перистальтических движений кишечника. Наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и др.).

Перкуссия. Тимпанический звук, укорочение перкуторного звука. Наличие притупления в отлогих частях живота (указать уровень притупления, смещаемость уровня притупления при повороте туловища).

Аускультация. Перистальтика отчетливая, ослаблена, отсутствует.

Пальцевое исследование прямой кишки. Наличие или отсутствие патологического содержимого (кровь, слизь и пр.).

Мочевыделительная система.

Визуальные изменения области почек и мочевого пузыря. Пальпация почек в положении стоя и лежа. Пальпация мочевого пузыря. Перкуссия области почек и мочевого пузыря. Диурез.

Опорно-двигательная система.

Шея. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены (не выражены) с обеих сторон, контурируются или нет при повороте головы в противоположную сторону.

Надплечье. Форма и симметричность развития трапецивидной и дельтовидной мышц. Пальпация (болезненная, безболезненная).

Лопатки расположены симметрично (не симметрично) относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки (выступают), находятся на уровне между грудными позвонками (указать уровень). Движения в полном объеме (ограничены, отсутствуют).

Туловище и позвоночник. Внешний осмотр: характеристика кожных покровов, тип телосложения.

Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости (указать отклонение линий).

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью (указать отклонение линий).

Грудная клетка (нормостеническая и др.). Симметричность. Над- и подключичные ямки. Эпигастральный угол. Ребра в боковых отделах ( направление, межреберные промежутки). Болевые точки.

Позвоночник имеет два физиологических лордоза (шейный и поясничный) и два физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Проведение теста с нагрузкой: давлением по оси на голову определяется локальная болезненность в шейном отделе позвоночника. Давлением на плечи выявляется локальная болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника. Амплитуда движений во фронтальной и саггитальной плоскостях. Патологическая подвижность шейного отдела позвоночника.

Расположение таза к оси туловища. Симметричность расположения передних верхних остей, задних верхних остей и гребней подвздошных костей по отношению к средней линии тела. Пальпация таза в передне-заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза) и в саггитальной плоскости (нагрузка на передние отделы таза). Сдавление между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева. Осмотр и пальпация лонного сочленения.

Верхние конечности. Кожа верхних конечностей (чистая, эластичная, окраска, тургор)

Ось верхней конечности (проходит через акромиальный отросток лопатки, головки лучевой и локтевой костей).

Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больного вдоль туловища, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.

В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам – линия Маркса

Основные размеры

Размер	Как измеряется	Справа, см	Слева, см
Относительная длина конечности	От акромиального конца ключицы до III пальца кисти
Анатомическая длина конечности	Сумма длины всех сегментов
Длина плеча	От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча
Длина предплечья	От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости
Длина кисти	От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти
Окружность плеча	На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы
Окружность локтевого сустава	На уровне верхушки локтевого отростка
Окружность запястья	Дистальнее шиловидных отростков

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей

Сустав

Ротация

Сгибание

Разгибание

Отведение

Приведение

кнаружи

кнутри

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

Плечевой

Локтевой

Лучеза- пястный

Пястно- фаланго вый

Угол отведения большого пальца

Нижние конечности. Ось нижней конечности (проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец стопы). При согнутом под углом 135°, бедре большой вертел располагается на линии Розера-Нелатона, которая соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. Эта линия при продолжении (проекции) на переднюю брюшную стенку пересекает переднюю срединную линию на середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и пупком (линия Шумахера). Если через большой вертел провести краниально горизонтальную линию и опустить на нее перпендикуляр из передне-верхней ости подвздошной кости, а также соединить между собой передне-верхнюю ость и большой вертел, то образуется равнобедренный треугольник Бреганта..

Стопы (ось заднего отдела стопы проходит в норме через середину ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной кости). Видимые деформации, изменения на коже подошвенной поверхности.

Размеры стопы: длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца) справа и слева. Наибольшая ширина (на уровне первого и пятого плюсне-фаланговых сочленений) справа и слева. Наименьшая ширина (на уровне лодыжек). Высота продольного свода стопы (от бугристости ладьевидной кости до пола). Индекс Фридлянда (высота/длина х100).

Основные размеры нижних конечностей

Размер	Как измеряется	Слева, см	Справа, см
Относительная длина	От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки
Функциональная длина	От пупка до верхушки внутренней лодыжки
Анатомическая длина	Сумма сегментов конечности
Бедра	От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника)
Голени	От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки
Окружность бедра	В средней трети
Окружность голени	В средней трети

Амплитуда движений в суставах нижних конечностей

Сустав

Ротация

Сгибание

Разгибание

Отведение

Приведение

кнаружи

кнутри

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

Тазобед ренный

Колен ный

Голено стопный

Сила мышц. Сила мышц плечевого пояса, плеча, предплечья, кисти, тазового пояса, голени, стопы определяется по возможности выполнять активные движения в суставах путем противодействия куратору. Если активные движения в суставах в полном объеме, то сила мышц оценивается как «хорошая». При уменьшении амплитуды активных движений – сила мышц будет «удовлетворительной», а при отсутствии активных движений – «плохая».

Функция конечности. Функция конечности сохранена, нарушена частично или полностью. Указывается, как больной пользуется конечностью: какую работу может выполнить рукой ( обслуживать себя, производить несложные движения – с трудом, свободно и т.д); ходить с помощью трости, костылей.

Местные признаки повреждения (заболевания).

Подробное описание анатомической области травмы, ранения или заболевания, по поводу чего пациент был госпитализирован. Описываются все симптомы, в том числе характерные для данного заболевания, травмы, ранения. В случае курации пациента с травмой или ранением органов брюшной полости, кроме описания места повреждения, максимально характеризуется пищеварительная система в следующей последовательности (более подробно методика обследования приведена в соответствующем разделе рекомендаций):

Осмотр – начинается с полости рта, затем пищевод (глотание свободное, затрудненное), передняя брюшная стенка (внешний вид, признаки ранения).

Пальпация – вначале поверхностная, направленная на выявление напряжения мышц передней брюшной стенки, затем глубокая, при которой определяется локализация болезни и ее выраженность, пальпируются органы и патологические образования.

Перкуссия – определяется характер перкуторного звука и наличие свободной жидкости в брюшной полости, а также границы паренхиматозных органов.

Аускультация – определяется наличие кишечных шумов, их характер.

Обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки.

В случае курации пациента с раневой инфекцией указывается клиническая форма (гнойная, анаэробная), затем клинические и морфологические варианты (пример гнойной раневой инфекции: абсцесс раневого канала, полости, органа; околораневая флегмона; гнойный затек). Подробно описываются местные и общие признаки раневой инфекции с указанием фазы раневого процесса, выраженность интоксикации, и ее воздействие на функцию различных органов и систем. При этом обязательно дается клиническая характеристика органов и систем, функция которых пострадала вследствие раневой инфекции. Выясняются возможные причины раневой инфекции у данного пациента.

Аналогичным является оформление этого раздела и при патологии других систем и органов. Последовательность описания должна быть классической (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка функционального состояния).

Предварительный и окончательный диагноз.

На этапе первой врачебной помощи формулирование предварительного диагноза проводится на основании классических методов исследования, без дополнительных, т.к. последние просто не предусмотрены регламентирующими документами (Указания по ВПХ, Инструкции и пр).. Уточнение диагноза и формулирование его в окончательный редакции производится на этапе квалифицированной медицинской помощи. Здесь используются дополнительные методы исследования, которые включают в себя клинические анализы крови и мочи, ЭКГ и др. Результаты этих исследований существенно не влияют на качество диагностического заключения, основанного на классических методиках, за исключением инструментальных (пункция плевры, торакоцентез, лапароцентез и др.). Чаще всего, дополнительные методы исследования позволяют на этапе квалифицированной помощи контролировать эффективность проводимого лечения в остром периоде травмы и ранения.

Таким образом, при оформлении этого раздела контрольной работы студенты формулируют как предварительный, так и окончательный диагноз, основываясь на классических методиках (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и оценка функции).

Лечение.

В этом разделе приводятся различные варианты консервативного и оперативного лечения данной патологии, а затем уже предлагается наиболее целесообразный способ лечения пациента, который является объектом курации. Варианты лечения рассматриваются применительно к этапу специализированной медицинской помощи.

П. Медицинская сортировка и этапное лечение.

Основываясь на предварительном диагнозе, студенты определяют мероприятия первой и помощи на поле боя, доврачебной помощи, сортировочную группу и содержание мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. На принципиальных схемах этапов медэвакуации указывается функциональное подразделение, где оказывается помощь, очередность и способ эвакуации по направлению и по предназначению.

Окончательный диагноз формулируется при оформлении первичной медицинской карточки и уточняется на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Содержание мероприятий по видам медицинской помощи определяется диагнозом у пациента и предназначением этапа медицинской эвакуации.

На следующем примере приводится вариант медицинской сортировки и этапного лечения пациента Иванова И.И. с диагнозом: проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки в 5 межреберье по задней подмышечной линии; продолжающееся внутриплевральное кровотечение; острая кровопотеря средней степени тяжести.

Первая – асептическая повязка с помощью ППИ, подкожное введение 1 мл 2% р-ра промедола (шприц-тюбик), вынос с поля боя для оказания доврачебной помощи.

Доврачебная помощь – подкожное, внутримышечное или внутривенное введение 1 мл 2% р-ра промедола, 1мл 10% р-ра кофеина-бензоата натрия, внутривенное введение 400 мл полиглюкина в пластиковом контейнере, который помещается под туловище пострадавшего. Инфузия полиглюкина продолжается во время транспортировки на этап первой врачебной помощи. Способ эвакуации – на носилках санитарным автомобилем.

Первая врачебная помощь.

Медицинская сортировка и содержание мероприятий медицинской помощи.

Сортировочная группа – в первой врачебной помощи не нуждается, подлежит эвакуации в первую очередь на этап квалифицированной помощи лежа на носилках, санитарным транспортом.

Схема сортировки оформляется графически на рис.1

Пострадавшему на сортировочной площадке оказывается доврачебная помощь – повторное парентеральное введение 1 мл 2% р-ра промедола, 1 мл. 10% р-ра кофеина-бензоата натрия, продолжается внутривенная инфузия полиглюкина во время транспортировки на этап квалифицированной медицинской помощи. Оформляется первичная медицинская карточка (рис.3).

Квалифицированная медицинская помощь.

Медицинская сортировка и содержание мероприятий медицинской помощи. Сортировочная группа – нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи в условиях операционной. На сортировочной площадке повторно парентерально вводится 1 мл 2% р-ра промедола и 1мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия, подкожно вводится 0,5 мл столбнячного анатоксина. На носилках доставляется в операционную в первую очередь. Проба Рувилуа-Грегуара положительная (кровь свертывается). Общий анализ крови – анемия. ЭКГ – тахикардия, гипоксия миокарда. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., пульс 118 в мин., слабый.

Содержание неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи в операционной – торакотомия, окончательная остановка внутриплеврального кровотечения, в противошоковой – комплексная терапия плевропульмонального шока, устранение дефицита ОЦК, в палате госпитального отделения (временная госпитализация) – инфузионная лекарственная терапия, профилактика ранних послеоперационных осложнений, подготовка к эвакуации санитарным транспортом в СВПХГ для раненых в грудь, живот и органы малого таза ( через 7 суток лечения в палате госпитального отделения). Все мероприятия квалифицированной помощи с уточненным диагнозом записываются в первичную медицинскую карточку (рис.3).

Специализированная медицинская помощь.

Специализированный военный полевой хирургический госпиталь (СВПХГ) для раненых в грудь, живот и органы малого таза (торакоабдоминальный госпиталь).

Содержание помощи - профилактика и лечение поздних послеоперационных осложнений (пневмония, плеврит, эмпиема плевры и т.д.).

Ш. Первичная медицинская карточка.

Оформляется применительно к этапу первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи с указанием мероприятий, которые должны быть выполнены на каждом этапе.

Время поступления пострадавшего или раненого на этапы должно соответствовать срокам, установленным для каждого этапа с учетом временных противопоказаний к эвакуации автомобильным санитарным транспортом.

Рис.1

Схема медицинской сортировки ________________________ на этапе первой врачебной помощию.

Ф.И.О. раненого

Стоянка

автотранспорта

МПП

Площадка

специальной

обработки

СП

Сортиро-вочная площадка

Приёмно-

сортировочная

Перевязочная

Эвакуационная

Кухня

Площадка

для ходячих

раненых

Аптека

Личный состав

Радиостанция

Сортировочно-эвакуационное отделение

Рис.2

Схема медицинской сортировки ______________ на этапе квалифицированной

медицинской помощи.