2.1. Загальна характеристика

медичного страхування

як організаційно-правової

та фінансової основи охорони здоров'я

в Україні

Нинішній стан забезпечення реалізації прав людини на медичну до­помогу в Україні не є задовільним. Значна частина населення Україн­ської держави об'єктивно вимушена сплачувати з власного гаманця частину коштів (а іноді й повну вартість) за отримання медичної до­помоги. Керуючись положеннями ст. 49 Конституції України, а та­кож загальновизнаними принципами та нормами міжнародного права, держава має забезпечувати надання мінімуму необхідних медичних послуг на безоплатній основі. Розуміючи відмінності у правових систе­мах та організації надання медичної допомоги різних країн, констатує­мо, що переважна більшість держав тією чи іншою мірою все ж таки забезпечує своїм громадянам можливість вільно отримувати медич­ну допомогу. Це досягається за рахунок використання однієї з трьох систем:

1) бюджетної медицини (принцип Семашка);

2) страхової медицини (принцип Бісмарка);

3) бюджетно-страхової (змішаної) медицини.

Відповідно до принципу Семашка держава, керуючись повнова­женнями законодавчого органу та пропозиціями суб'єктів законодав­чої ініціативи, у державному бюджеті передбачає кошти з метою мак-і нмально можливого фінансування медичної галузі для забезпечення иезоплатної для громадян медичної допомоги. Цей шлях раніше про­ходив СРСР (і Україна в його складі) та деякі інші соціалістичні країни. < ірахова медицина - це обов'язкове медичне страхування, оскільки пише воно (на відміну від добровільного) реально дає змогу особі ре-I іі.ію отримати на безоплатній основі медичну допомогу. Йдеться про

71

тс, що насправді така медична допомога фінансується за рахунок на­перед сплачених внесків (платежів) з боку роботодавця та самого ро­бітника, або (у разі неповнолітніх, пенсіонерів, соціально незабезпе-чених та ін.) - за рахунок коштів держави (місцевого самоврядування). І, насамкінець - змішана, бюджетно-страхова модель передбачає часткове фінансування з державного бюджету, а часткове - з коштів медичного страхування. Цей поміркований варіант є свого роду пере­хідним від соціально орієнтованого (бюджетного) до формально рин­кового (страхового) механізмів фінансування медичної галузі.

Україна, перебуваючи на шляху демократичних перетворень, на­магаючись сприяти реалізації визначених в Основному Законі Украї­ни прав людини, все ж у сфері медичної допомоги перебуває в рамках бюджетного фінансування охорони здоров'я. Інакше кажучи, рефор­ми охорони здоров'я (а за період від 1991 р. в державі змінилося близько 15 міністрів охорони здоров'я) торкалися кадрових, організа­ційних проблем, проте фактично не позначалися на фінансуванні га­лузі. Бюджети різних рівнів забезпечують потреби медичної галузі. Хоча це має загальновідомий «залишковий» характер, але інших дже­рел немає. Слід погодитися з думкою С. В. Шевчука, що «найважливі­шою перевагою системи загальнообов'язкового соціального медичного страхування є відхід від залишкового принципу фінансування охоро­ни здоров'я». При цьому втрачається безадресність, яка притаманна загальним податковим надходженням. Основним джерелом фінансо­вих ресурсів стає стабільний норматив відрахувань на фонд оплати праці працюючих громадян і страхові внески на непрацююче насе­лення. Це дозволяє забезпечити охорону здоров'я фінансами на регу­лярній і повноцінній основі. Розмір страхового внеску не пов'язуєть­ся зі станом здоров'я застрахованого і відповідно з обсягом одержаної медичної допомоги» [284, с 4]. Ми підтримуємо ідею стосовно зміни системи фінансування охорони здоров'я в запровадженні обов'язко­вого медичного страхування. Справді у разі переходу від бюджетної до бюджетно-страхової моделі з'являються декілька джерел фінансування:

1) бюджетні надходження;

2) кошти обов'язкового медичного страхування;

3) інші, не заборонені законом надходження (платні медичні по­слуги, кошти добровільного медичного страхування, спонсорська до­помога тощо).

Але зміна системи фінансування - це не єдине нововведення, що зумовлюється обов'язковим медичним страхуванням. Це також:

- поява нових суб'єктів медичних правовідносин (фонду обов'яз­кового медичного страхування, страхової медичної організації);

72

- поліпшення контролю якості медичної допомоги (адже цим пе­реважно клопотатимуться страхові медичні компанії, експерти яких не підвідомчі медичній системі);

— зміна організаційних технологій (пацієнт зможе обирати як лі­кувальну установу, так і конкретного лікаря);

— поява конкуренції між лікувальними установами (адже не всі вони зможуть надавати послуги в системі обов'язкового медичного страхування, а лише ті, котрі мають ліцензії, успішно пройшли акре­дитацію та з якими страхова компанія уклала договір про надання медичних послуг для пацієнтів, які в подальшому іменуватимуться застрахованими).

Для підтвердження зазначеного наведімо думку В. В. Рудня, який стверджує, що «запровадження страхової медицини - це не стільки зміна обсягу джерел фінансування, скільки перехід на нові форми організації та управління в системі охорони здоров'я..., оплати праці за обсяг виконаної роботи, зміни пріоритетів у наданні медичної до­помоги (зі стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічну)...» [220, с 16].

На нашу думку, альтернативи запровадженню обов'язкового медич­ного страхування зараз в Україні немає. Аргументи деяких опонен­тів щодо недоцільності такого кроку через нерозвинену економіку, неплатоспроможність більшості вітчизняних роботодавців не витри­мують критики. Ідеться про те, що здійснюється сплата податків тими ж роботодавцями! А чекати покращення стану вітчизняної економіки, фактично «економлячи» на здоров'ї населення,- крок досить сумнів­ний. «Страхова система охорони здоров'я - це ринкова система охо­рони здоров'я людини, яка заснована на загальному страхуванні здо­ров'я населення. Вона набула широкої популярності в сучасному світі. Ча цією системою одержує медичну допомогу близько 900 млн насе-иення 30-35% країн» [4, с 68].

Серед науковців, які активно переймаються проблемами правового регулювання медичної діяльності та медичного страхування, еконо-міко-правовими питаннями вітчизняної охорони здоров'я, слід указа­ні на праці таких дослідників, як О. Голяченко, який є одним із фун­даторів нового наукового напряму «економіка охорони здоров'я», де розглядаються і проблеми медичного страхування; В. Рудий, у дослі­дженні якого розглядаються й проблеми фінансових та економічних шдііосин у системі охорони здоров'я України. Безпосередньо пробле­матикою правового забезпечення обов'язкового медичного страху-ііііііня клопочуться С. Шевчук (концептуальні засади впровадження со­ціального медичного страхування в Україні), В. Рудень (принципи та

73

загальні засади обов'язкового медичного страхування), Я. Радиш (державне управління у сфері обов'язкового медичного страхуван­ня), Г. Чеботарьова (перспективи розвитку медичного страхування в Україні), 3. Гладун (адміністративно-правовий механізм діяльності лікувально-профілактичних установ в умовах обов'язкового медич­ного страхування).

Водночас, на нашу думку, комплексного наукового дослідження, присвяченого адміністративно-правовим засадам запровадження в Ук­раїні обов'язкового медичного страхування, на сьогодні немає. Харак­теризуючи медичне страхування як організаційно-правову та фінан­сову основу охорони здоров'я в Україні, вважаємо за доцільне зупини­тися на комплексному правовому аналізі таких питань:

/. Понятійчо-категоріальпий апарат обов'язкового медичного страхування.

2. Історія становлення медичного страхування у нашій державі.

3. Право на медичне страхування та його захист.

4. Співвідношення статті 49 Конституції України та реалії обов 'язкового медичного страхування.

Ще Рене Декарт у свій час стверджував: «Визначайте значення слів -і ви позбавите людство від половини помилок». Сказане стосується також і медичного права та проблематики запровадження в Україні обов'язкового медичного страхування. Значною мірою поступальний розвиток, формування та становлення медичного страхування зале­жать від однакового розуміння медико-правових термінів усіма заці­кавленими сторонами. Розглядаючи питання введення обов'язкового медичного страхування, російські автори М. Герасименко та ін. ствер­джували, що реалізація можливостей медичного страхування потре­бує опанування учасниками медичного страхування належних знань із правових, організаційних та економічних аспектів обов'язкового ме­дичного страхування [172, с. 7]. Однією з основних ознак знань є узгодженість понятійно-категоріального апарату. Розглядаючи лише один аспект правових відносин, що виникають під час надання ме­дичної допомоги в системі обов'язкового медичного страхування,-медичних працівників, можна зрозуміти, що однаково тлумачити ті чи інші поняття вкрай важливо. Саме цим і опікуються автори (автор­ські колективи) підручників і навчальних посібників з медичного права, де переважно викладаються питання організації охорони здо­ров'я громадян на засадах обов'язкового медичного страхування; са­ме цим переймаються викладачі вищих навчальних закладів на курсах підвищення кваліфікації та перепідготовки. Мета єдина - уніфіковане розуміння обов'язкового медичного страхування медичними праців-

74

пиками. Підсумки - гарантовані єдині принципи реалізації своїх прав пацієнтами незалежно від їхнього місця проживання.

Для прикладу реалізації основних засад медичного страхування у сенсі понятійно-категоріального апарату наведімо визначення, зроб­лене нами у першому повноцінному підручнику з медичного права на теренах Співдружності незалежних держав: «Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страху­вання і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні мож­ливості в отриманні медичної та фармацевтичної допомоги, що надає­ться за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного стра­хування» [252, с 294 ]. Це визначення, на нашу думку, повною мірою нідповідає суті та соціальному призначенню цього виду страхування. Водночас можна навести приклади жвавих дискусій з приводу тих чи інших понять, значущих для проблематики обов'язкового медично­го страхування. Так, скажімо, Л. Мар'єнко вважає некоректним вжи-иання поняття «бюджетно-страхова медицина», стверджуючи, що в ньому змішуються різні позиції - джерело фінансування та організа­ційні принципи медицини. Якщо оздоровлення економіки - справа пер­спективи, то організаційні основи страхової медицини можна і необ-мдно закладати вже сьогодні [140, с 37]. Погодитися з такою думкою не видається доцільним, оскільки:

- сам термін пояснює передусім джерела фінансування надання ме­ні чної допомоги;

- він є широковживаним з позицій затребування науки та практич­ної мсдико-правової дійсності;

- у ньому робиться акцент на змішаних принципах фінансування -і її- свого роду перехідний етап від соціально орієнтованого (бюджет­ною) до формально ринкового (страхового) механізмів фінансування ИЄ пічної галузі.

Важливим для висвітлення понятійно-категоріального апарату є їм.міч існуючих законопроектів із проблематики обов'язкового медич­ні по страхування. Історія законотворчості стосовно обов'язкового ме-пі'шого страхування в Україні має такі етапи.

І. Проект Закону «Про фінансування охорони здоров'я та медичне і|м\ування» від 08.10.2003 р. № 3370 (Подання М. Поліщука, Р. Бо-і гирьової).

!. Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне ме-ІИЧіїе страхування» від 12.12.2003 р. № 4505 (Подання І. Франчука).

(. Проект Закону «Про загальнообов'язкове медичне страхування» ■ ' ' 01.2004 р. № 3370-1 (Подання М. Добкіна, О. Морозова).

75

4. Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне ме­дичне страхування» від 06.02.2004 р. № 4505-1 (Подання І. Шурми).

5. Проект Закону «Про обов'язкове медичне страхування» від 16.06.2004 р. Н° 5655 (Подання М. Добкіна, О. Морозова, В. Хому-тинніка).

Серед останніх ініціатив можна навести приклади 2007 p., коли були запропоновані законопроекти з однаковою назвою («Про загаль­нообов'язкове державне соціальне медичне страхування»), положення яких присвячено проблемам запровадження та правового регулювання обов'язкового медичного страхування. Йдеться про:

а) проект від 09.02.2007 р. № 3155, внесений Я. М. Сухим, Л. Л. Денісовою, С. В. Шевчуком, М. В. Мельничуком;

б) проект від 12.02.2007 р. № 3155-1, внесений С. С Бульбою, Л. С Григорович, В. Г. Карпуком, Л. В. Стасів.

Попри однакову назву зазначених проектів, вони багато в чому рі­зняться, іноді за суттєвими особливостями. Саме ці проекти, на думку фахівців, найбільш реальні щодо потенційного прийняття закону про обов'язкове медичне страхування. Чи є вони оптимальними? Мабуть, ні, оскільки зразу виникає запитання, чи доцільно в руках держави (за рахунок акумулювання коштів обов'язкового медичного страхування в державному фонді) утримувати «всі важелі» управління охороною здоров'я в державі? Якщо таке управління ефективне, тоді це обґрун­товано. Але в умовах сьогодення, коли Міністерство охорони здо­ров'я України та його територіальні управління (відділи) в областях і районах об'єктивно не справляються з поставленими завданнями, така постановка питання не може вважатись оптимальною.

1. Понятійпо-категоріальний апарат обов'язкового медичного страхування. Потрібно проаналізувати визначення термінів, поданих у законопроектах, що виражають поняття обов'язкового медичного страхування. Проект Я. М. Сухого та співавторів містить таке визна­чення: «Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування (далі - медичне страхування) є складовою частиною системи загаль­нообов'язкового державного соціального страхування і формою со­ціального захисту населення у випадку хвороби» [76]. Інакше кажучи, робиться акцент на тісному взаємозв'язку із системою соціального страхування та соціального захисту на випадок хвороби. Аналізуючи інше визначення, зроблене у проекті С. С Бульби та співавторів, слід зазначити, що у ньому зосереджується увага на зв'язку обов'язкового ме­дичного страхування із системою соціального забезпечення. Зокрема, у коментованому законопроекті зазначено: «Загальнообов'язкове дер­жавне соціальне медичне страхування є складовою частиною системи

76

загальнообов'язкового державного соціального страхування і формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров'я» [77].

Роздуми з приводу співвідношення понять «соціальний захист на­селення на випадок хвороби» (проект Я.М. Сухого та співавторів) та «соціальне забезпечення населення у сфері охорони здоров'я» (про­ект С. С. Бульби та співавторів) звертають нас до літератури з проб­лематики права соціального забезпечення. Об'єктивізуючи процес по­шуку істини, ми скористалися номенклатурою наукових юридичних спеціальностей, визначених Вищою атестаційною комісією, де така спеціальність «Право соціального забезпечення» має шифр 12.00.05. Колектив авторів підручника «Право соціального забезпечення» за ре­дакцією П. Д. Пилипенка зазначає, що, «обравши статус соціальної держави, наша країна тим самим визначила для себе не лише прого­лошення основних соціально-економічних прав і свобод громадян, а й взяла зобов'язання забезпечити їх здійснення та реалізацію в умовах ринкової економіки» [187, с. 12]. Цим активізується увага на здійс­ненні та реалізації права на обов'язкове медичне страхування (керую­чись тематикою десиртаційного дослідження). Інакше кажучи, більш виражений зв'язок із соціальним забезпеченням населення у сфері охорони здоров'я (проект С. С. Бульби та співавторів). У тому ж ра­курсі підкреслює тісний зв'язок соціального забезпечення з охоро­ною здоров'я і Ю. І. Григор'єв. Він зазначає, що «роль соціального за­безпечення населення в охороні його здоров'я вказує на місце правових актів, що регулюють питання охорони здоров'я, які нелогічно та нера­ціонально виводити із структури загального блоку соціальних законів» [55, с 119].

Водночас Н. Б. Болотіна в монографії «Право соціального захисту: і гановлення і розвиток в Україні» стверджує, що «медична допомога подібна до соціальної, і тут є елемент соціального надання... Медичне право тісно пов'язане з правом соціального захисту. Зокрема, їх об'єд­нує підстава для виникнення правовідносин - соціальні ризики: хво­роба, народження дитини, настання інвалідності тощо» [13, с 249]. Як видно, тут автор наполягає на тісному зв'язку з правом соціального іахисту, що стосується випадків хвороби конкретної людини, а це свід­чить про більшу подібність із законопроектом Я. М. Сухого та спів-■ппорів.

11а нашу думку, більше права на існування має розуміння обов'яз-Кового медичного страхування як складової частини саме соціального

ІІХИСТу ЛЮДИНИ. КеруЮЧИСЬ ЛЮДИНОЦеНТрИСТСЬКОЮ ІДеОЛОГІЄЮ ДІЯЛЬ-іпн || держави, зокрема у сфері медичної діяльності, слід розуміти, що чержави (органів місцевого самоврядування) проблеми окремо

77

взятої людини мають бути важливішими, ніж проблеми самої держа­ви. Інакше кажучи, держава повинна діяти в інтересах людини. Саме тому, конструюючи визначення терміна «обов'язкове медичне стра­хування», необхідно зосередити увагу саме на розумінні соціального захисту окремої людини, а не соціального забезпечення населення.

2. Історія становлення медичного страхування в Україні. Слід зазначити, що неприйняття на сьогоднішній день закону про обов'яз­кове медичне страхування не свідчить про відсутність будь-якого до­свіду медичного страхування. Особливості історії Української держави, яка тривалий час була у складі СРСР, ще раніше - у складі Російської імперії та інших держав, свідчить про можливість використання до­свіду цих країн, оскільки він безпосередньо сформувався в Україні.

На становлення та розвиток медичної справи України взагалі знач­ний вплив справляли панівні держави. Як зазначає Я. Ф. Радиш, Східна Україна використала напрацювання української науки, запроваджувала принципи земської медицини, медичного страхування, первісними осе­редками якого стали лікарняні каси. На той час у західних регіонах України земської медицини не було, а медико-санітарна допомога до кінця 30-х років XX ст. створювалась і управлялася, зокрема і в галузі медичного страхування, згідно з законами Австро-Угорської монархії та Польщі, Чєхословаччини й Румунії [210, с 16].

Деякі дослідники, як, наприклад, Л. Андрущенко, вважають, що пер­винні форми страхування виникли ще за часів Київської Русі, зокрема у Руській Правді. Автор зазначає, що «у статтях 6 і 8 цього документа можна знайти багато елементів договору страхування цивільної від­повідальності, а також те, що при ненавмисному вбивстві віра є фак­тично страховою виплатою лише для тих і на користь тих, хто шляхом домовленості вступив у таке неформальне взаємне страхове товарист­во» [16, с 200].

Руська Правда - основне джерело державного законодавства Київ­ської Русі, перший приклад писаного руського права. Відомо, що існу­ють три основні редакції Руської Правди, датовані відповідно X, XI і XV ст. В основу такого поділу покладено праці вітчизняних учених, при цьому можна вирізнити дослідження В. Сергеевича, який знав близько 50 списків Руської Правди і розділив її тексти на три редак­ції. Вивчаючи зміст цього правового акта, необхідно відзначити ті положення, які були покликані регламентувати питання надання ме­дичної допомоги. Стаття 2 короткої редакції передбачає «...оже ли себе не можешь мостити, то взяти ему за обиду З гривня, а летцю мъзда» [183, с. 77]. У перекладі загальний сенс цієї норми свідчить про необхідність отримання з винного трьох гривень і понад те - коштів

78

на оплату праці лікаря. Водночас, стаття 30 розширеної редакції пе­редбачає: «Аже ударить мечемь, а не утнеть на смерть, то З грив­ны, а самому гривна за рану, (о) же лечебное; потнеть ли на смерть, а вира» [181, с. 20]. Удаючись до хрестоматійного перекладу цієї статті, є можливість визначити, що мова йде про таке: «Якщо (хто) ударить (кого-небудь) мечем, а не зарубає на смерть, то (платити) З гривни, а самому (потерпілому) заплатити гривну за лікування рани» [183, с 124]. Виходячи з реалій сьогодення такі норми права можна трактувати як потребу оплатити працю лікаря («лечця») за отриману медичну допомогу.

Тому, підсумовуючи зазначене, можна дійти висновку, що первин­ні варіанти унормування процесу надання медичної допомоги можна шайти і в Руській Правді, проте форми медичного страхування все ж виникли перегодом.

Деякі дослідники звертають увагу на Жалувану грамоту 1785 р. (повна назва — «Грамота на права і вигоди містам Російської імперії») як документ, що містить положення, які певною мірою регулювали суспільні відносини у сфері надання медичної допомоги [218, с 68]. {окрема, В. Мачуський відзначає, що положення ст. 45 Жалуваної і рамоти регламентували надання допомоги ремісникам, які занеду­жали і не могли відправляти свого ремесла. У такому випадку управ-пий старшина і старшинські товариші зобов'язані були надати допо­могу хворому реміснику грошима з ремісничої казни [143, с. 15]. Слід відзначити, що, справді, факт оплати медичної допомоги із загальної іуми (ремісничої казни) свідчить про принцип страхової медицини, шкрема — «солідарна відповідальність».

Аналізуючи розвиток формально визначеного медичного страху-м.іііпя на теренах України, слід назвати XIX ст. як початковий мо­мент. Першим прикладом може слугувати Німеччина, де 1883 р. за і .пщлера О. Бісмарка було прийнято Закон «Про страхування робіт­ників на випадок хвороби». Наприкінці XIX — на початку XX ст. ме-пі'іпс страхування в Російській імперії починалося з добровільних пі арняних кас. Вважається, що перша на території Російської імперії ІІкарняна каса з'явилася в Ризі 1859 р. при фабриці «П. X. Розен-11'.піц і До». О. Є. Губар зазначає, що в Одесі 1899 р. розпочало діяль­ні, п. Товариство взаємного страхування, яке 1902 р. налічувало вже і і иісяч застрахованих [58, с. 132]. До 1912 р. медичне страхування .....і нювалося лікарняними касами, тобто було суспільним взаємним

ічуванням.

У 80-х роках XIX ст. було розроблено перші проекти державного ■ 11'■і чунання робітників, але лише в червні 1912 р. III Державна дума

79

прийняла страховий закон «Про забезпечення робітників на випадок хвороби», відповідно до якого створювалися страхові лікарняні каси; в їхніх правліннях були представники робітників і підприємців. Кошти лікарняних кас становили з внесків робітників і виплат підприємців. Внески робітників складали 1-2% заробітної плати, підприємців -1,3—2,3%. З цих коштів видавалася допомога в разі хвороби, каліцтва, пологів, смерті. Допомога з тимчасової непрацездатності виплачува­лася з четвертого дня хвороби і складала до 2/3 заробітку для робіт­ників. Допомога при пологах видавалася протягом двох тижнів до і чотирьох тижнів після пологів у розмірі 1/2 зарплати.

Каси могли організовувати лікарні для робітників і членів їхніх сі­мей. Лікарняні каси були в підпорядкуванні губернської влади. До керівного складу зазвичай входили 15 осіб: 2 представники робітни­ків, решта - підприємці й чиновники. 25 липня 1917 р. при Тимчасо­вому уряді було розроблено і прийнято Положення про зміну правил про забезпечення робочих на випадок хвороби, відповідно до якого треба було збільшити кількість застрахованих, страхування поширю­валося на територію всієї країни, збільшено допомогу, однаковими стали внески робітників і підприємців.

Відразу після Жовтневого перевороту, протягом 1917-1918 pp. були проведені реформи, спрямовані на вдосконалення організації та фінансування медичної допомоги: 14 листопада 1917 p.- прийнято Дек­рет про передання лікарняним касам лікувальних установ усіх ві­домств і організацій; 29 листопада - Декрет про страхову присутність і Страхову раду; 11 грудня - про страхування на випадок безробіття; 22 грудня - про страхування на випадок хвороби. Отже, на початку 1918 р. було створено потужну базу радянської системи соціального страхування - «робочу страхову медицину». її основними положен­нями стали: забезпечення зі всіх випадків непрацездатності й безро­біття; поширення соціального страхування на тих, хто працює за наймом, повне звільнення застрахованої особи від внесків на соціаль­не страхування; відшкодування заробітку застрахованої особи; само­врядування органів соціального страхування [126]. Ця система на по­чатку свого існування регулювалася Народним комісаріатом праці.

Аналізуючи діяльність лікарняних кас, необхідно відзначити її по­зитивні моменти. Вони вели активну діяльність, керували лікувальними установами, в яких проводили не тільки лікувальну, а й профілактич­ну роботу. Остання важлива, оскільки й сьогодні точаться дискусії з приводу того, чи повинна майбутня система обов'язкового медичного страхування опікуватися проблемами запобігання хворобами, чи лише зосереджувати увагу на проблематиці лікування конкретних хворих.

80

Наступний етап функціонування вітчизняної охорони здоров'я по­в'язаний зі створенням 1918 р. Народного комісаріату охорони здоров'я, що об'єднав колишню міську і земську медицину, ставши централь­ним органом медичної справи, що керує всією медико-санітарною справою в Росії.

Створення Народного комісаріату охорони здоров'я в 1918 р. було не хаотичним, а продуманим кроком нового керівництва країни. Вже в перші дні після Жовтневого перевороту при військово-революцій­ному комітеті Петрограда було створено медико-санітарний відділ, який організовував систему управління всієї медико-санітарної служ­би. Діяльність цього відділу надалі стала підґрунтям для організації та виходу у світ в липні 1918 р. Положення про Народний комісаріат охорони здоров'я. Цей нормативно-правовий акт, підписаний Голо­вою Ради Народних Комісарів, визначав роль комісаріату у справі організації охорони здоров'я в країні, передбачав конкретні завдання, організаційно-штатну структуру та інші напрями діяльності.

В аспекті управління охороною здоров'я Народний комісаріат охо­рони здоров'я є таким, що продовжує діяльність таких органів управ­ління охороною здоров'я Російської імперії, як Аптекарський приказ XVI-XVIII ст., Медична канцелярія і Медична колегія XVIII-X1X ст., Медичний департамент при Міністерстві внутрішніх справ XIX - по­чатку XX ст. і поєднання Управління головного лікарського інспектора та Відділу народного здоров'я і суспільного піклування у складі Міні­стерства внутрішніх справ до 1917 р. Утворення Народного коміса­ріату охорони здоров'я в 1918 p., зважаючи на корінні зміни в ор­ганізації держави, все ж таки мало істотні історичні передумови [254, С 35]. Зважаючи на особливості політичної, організаційної та еконо­мічної ситуації того часу, держава намагалася певною мірою впоряд­кувати цю ситуацію стосовно охорони здоров'я. Нестача коштів, іростання захворюваності, масові епідемії інфекційних захворювань іумовили потребу в централізації управління медичною справою в країні.

Серед завдань, виконання яких покладалося на Народний комі-і.іріат охорони здоров'я відповідно до Положення 1918 p., найбільш чілчущі, на наш погляд, такі:

- організація надання медичної допомоги, визначення штатів ліку-и.пп.но-профілактичних установ;

- розроблення й підготування законодавчих норм у галузі медико-I інітарної справи та відомчих правових актів;

спостереження і контроль за застосуванням цих норм і впрова-і кення заходів щодо неухильного їх дотримання.

81

Одним із наслідків реалізації нормотворчого завдання можна вва­жати вихід протягом 1918-1920 pp. низки юридичних документів, що регламентували різні напрями здійснення лікувально-діагностичної і профілактичної медичної допомоги. Важливо відзначити декрети 1918 р. про страхування на випадок хвороби і про націоналізацію ап­тек, Декрет 1919 р. Ради Народних Комісарів про заходи боротьби з епідеміями, а також постанови 1920 р. про використання Криму для лікування трудящих тощо.

Народний комісаріат охорони здоров'я клопотався також питанням стандартизації. Суттєві особливості стандартизації в галузі охорони здо­ров'я будуть розглянуті нижче, тут варто зазначити таке. Кількість ліжок і обсяг роботи лікарень визначалися виходячи з установлених Держ-планом СРСР норм обслуговування населення лікарняною допомогою:

- міста і великі промислові центри - 8 ліжок/1000 населення;

- сільська місцевість - 4 ліжка/1000 населення;

- змішані території— 6 ліжок/1000 населення.

Система медичного забезпечення полягала в наявності в центрі області (краї) великої провідної клінічної лікарні, в якій ведеться під­готовка лікарських кадрів і надається вузькоспеціалізована високо­якісна медична допомога хворим. Практика показала, що в більшості регіонів країни такі моделі було реалізовано. Такий підхід багато в чому подібний до земської медицини (сільські дільничні лікарні, фельдшерсько-акушерські пункти тощо), що додатково засвідчує іс­торичну обумовленість організаційно-правових змін у вітчизняній охо­роні здоров'я. Курс на стандартизацію надання медичної допомоги, проголошений у кінці 90-х років XX ст., показує, що й це «нововве­дення» вже у загальних рисах пропонувалось і використовувалось у нашій країні (лікарняні нормативи, визначення середнього наванта­ження на лікарів, медичних сестер, молодший медичний персонал тощо) [228, с 54-56]. Саме тому варто засвідчити, що первинні варіан­ти стандартизації медичної допомоги вже були в історії нашої дер­жави. Зокрема, важливо відзначити зосередження у відповідному По­ложенні про Народний комісаріат повноважень щодо розроблення стандартів медичного і господарського устаткування лікарень (п. 9), контролю якості продукції медичної промисловості (п. 10), розроблен­ня і направлення на затвердження наказів, положень та інструкцій, що регулювали роботу міських лікарень у всіх союзних республіках (п. 17).

Народний комісаріат охорони здоров'я складався відповідно до Положення про нього з п'яти відділів:

- військово-санітарного, такого, що виконує завдання народних комі­саріатів з військових і морських справ у галузі медико-санітарної справи;

82

- цивільної медицини (земської та міської);

- страхової медицини;

- шкільний-санітарний (навчально-медичні установи, що підпо­рядковані Народному комісаріату освіти);

- шляхів [193].

Наголошуємо на окремому відділі страхової медицини, що опіку­вався проблемами функціонування лікарняних кас. У 1918 р. відбувся перехід управління медичними закладами та фінансування медицини взагалі від лікарняних кас до відділу страхової медицини Народного комісаріату охорони здоров'я.

В історії нашої держави період часу після 1917 р. був досить ди­намічним із погляду перетворення державних органів та інституцій, їхніх повноважень, тому можна вважати таким, що відображає свій час, появу 18 лютого 1919 р. постанови Ради Народних Комісарів «Про передання всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я». Так було фактично лікві­довано обов'язкове медичне страхування (що діяло від кінця XIX ст.) і робочу страхову медицину, що існувала на початку XX ст. «Страхова медицина була принесена в жертву політичним міркуванням, згідно з якими визнавалося недопустимим паралельне існування двох медицин -«страхової» і «радянської». Страхова медицина разом із страховими ко­штами на медичну допомогу увійшла складовою частиною до єдиної державної медицини, яка на той час перебувала на більш низькому рівні порівняно зі страховою медициною» [51, с 40].

Наступним етапом історії розвитку страхової медицини в Україні може вважатися період нової економічної політики (НЕПу), що мав місце протягом 1921-1929 pp. З новою економічною політикою в Росії 20-х років пов'язано відродження системи соціального страхування і ііого частини - обов'язкового медичного страхування. Нова економіч­на політика була пов'язана зі зміною форм власності, появою недержав­них підприємств, що використовували найману працю, і переведенням державних підприємств на господарський розрахунок, розвитком тор-і івлі, ринковими відносинами. Соціальне страхування було передано ДО повноважень Народного комісаріату праці, а в Народному коміса­ріаті охорони здоров'я утворено відділ соціального страхування для гмівпраці у цій справі з Народним комісаріатом праці. Відповідно до чинного на той час законодавства соціальне страхування охопило всіх Осіб найманої праці в державних, приватних підприємствах та уста-ііонах у зв'язку з тимчасовою і стійкою втратою працездатності через чноробу, травми, вагітність, пологи, догляд за хворими членами сім'ї, іпиалідність, у разі смерті — на поховання за втрати годувальника.

83

Було установлено диференційований порядок стягування страхових внесків залежно від належності підприємств. Розмір страхових внес­ків у період НЕПу кілька разів переглядали. У 1922 p., наприклад, страхові внески становили 28,5% залежно від шкідливості виробни­цтва; на медичне страхування із цих внесків відраховувалося від 5,5 до 7%. Для державних установ внесок складав меншу величину: на всі види страхування - 12%, а на медичне - 3% від фонду оплати праці.

Важливими з позицій аналізу витрат на медицину видаються дані, наведені В. П. Ляхоцьким і співавторами, які, зокрема, зазначають, що в роки НЕПу питома частина асигнувань на охорону здоров'я за рахунок страхового фонду складала майже половину (44-49,5%), всіх коштів місцевих бюджетів - 31-35,3%, державні ж асигнування - ста­новили всього 8-9,6%. Ці ж автори наводять цікаві статистичні дані конкретної місцевості. Зокрема, в м. Севастополі 1922 р. для стаціо­нарного лікування застрахованих виділялося 60% ліжкового фонду міс­та, і в 1925-1928 pp. амбулаторна допомога застрахованим становила 66,3% від усіх відвідувань, а стаціонарна - 50,5% від кількості госпі­талізованих [256, с 11-12].

Незважаючи на об'єктивні дані, значні зміни в системі організації надання медичної допомоги періоду НЕПу, фактичне відновлення робітничої медицини, оцінки цього періоду не були однозначними. Діапазон оцінок коливається від «на відміну від інших республік СРСР, робітнича медицина в Україні набула примітивного розвитку» [256, с 11], до «в Україні був створений свій зразок страхової меди­цини - робітнича медицина, діяльність якої як кількісно, так і якісно була кращою за інші види медичної допомоги для незастрахованого населення» [51, с 43]. На нашу думку, все ж таки слід позитивно оха­рактеризувати зміни, що сталися в організації охорони здоров'я та її фінансуванні в період НЕПу, оскільки збільшилася кількість джерел фінансування медицини, з'явилися певні ознаки ринкових відносин у сфері надання медичної допомоги (не щодо оплати громадян за ліку­вання, а щодо взаємин між страховими фондами та лікувальними установами), покращилася доступність медичної допомоги.

Виходячи з потреби уніфікувати порядок управління та фінансу­вання медицини в державі, з 1927 р. почався процес поступової лікві­дації робітничої медицини та формування єдиної радянської медичної служби. Ліквідація системи соціального страхування завершилася в 1929 р.

У 1932-1934 pp. усі ресурси, установи соціального страхування, що залишилися, були передані на баланс державного бюджету єдиної системи охорони здоров'я. У 1933 р. управління державним соціаль-

84

ним страхуванням було передано профспілкам, а 1934 р. асигнування з фонду медичної допомоги застрахованим особам долучено до бю­джету [157, с 322].

Період 1934—1991 pp. характеризувався підвищенням ролі та зна­чущості централізованого управління охороною здоров'я, тоді як стра­хові механізми фактично не були затребувані. Бюджетне фінансування домінувало на всіх рівнях організації та надання медичної допомоги. Міністерство охорони здоров'я СРСР з відповідними структурами в союзних республіках, управліннями (відділами) на місцях відповіда­ли перед партійно-господарськими органами за забезпечення насе­лення медичною допомогою. Ринкових механізмів у діяльності медич­них установ майже не було.

На початку 90-х років XX ст. сталися корінні зміни в соціально-еко­номічній сфері. Нагромадилися суперечності в законодавчому забез­печенні й щодо деяких питань, пов'язаних з охороною здоров'я та діяльністю медичної галузі в цілому. Саме тому пріоритетним стало пи­тання необхідності запровадження обов'язкового медичного страху­вання. Основна перевага страхової системи фінансування охорони здо­ров'я полягає у формуванні незалежних від бюджетних надходжень коштів для фінансування охорони здоров'я для покриття витрат на на­дання медичної допомоги застрахованим особам. Позитивними чинни­ками обов'язкового медичного страхування стали договірна форма взає­мин у наданні лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) громадянам і можливість установлення тарифів на медичні послуги.

Отже, за підсумками аналізу історії становлення медичного стра­хування в Україні, визначаймо такі етапи:

1) формування загальних страхових інститутів - передумов медич­ного страхування (XVIII - перша половина XIX ст.);

2) діяльність лікарняних кас (кінець XIX - друга половина 20-х ро­ків XX ст.);

3) створення відділу медичного страхування Народного комісарі­ату охорони здоров'я та робочої страхової медицини в період НЕПу (1918-1927 pp.);

4) діяльність централізованого управління медичною справою в радянський період;

5) період соціально-економічних і політичних передумов за­конодавчого запровадження обов'язкового медичного страхування ( 1991 р.-дотепер).

Історія має вчити. Тому вважаємо за доцільне у процесі розроблен­ня нових проектів нормативно-правових актів про медичне страхуван­ня обов'язково вивчити і врахувати позитивний вітчизняний досвід.

85

3. Право на медичне страхування та його захист. Це питання є надважливим для функціонування всієї системи охорони здоров'я. Керуючись людиноцентристською ідеологією діяльності державних органів та структур, важливо забезпечити для кожного громадянина ре­алізацію його права на обов'язкове медичне страхування і, що головне,— забезпечити дієвість механізмів його захисту. Це становить основу загальної характеристики медичного страхування як організаційно-правової та фінансової бази охорони здоров'я в Україні у ракурсі роз­витку вітчизняного медичного права.

Проблеми правового регулювання медичної діяльності набувають останнім часом підвищеної актуальності. Медичне право як правове утворення, що претендує на статус галузі права,- досить реалістична перспектива [252; 135, с 4]. В Україні ситуація з розвитком медико-правового напряму характеризується такими обставинами:

- певні навчальні заклади готують юристів за спеціалізацією «Ме­дичне право»;

- медичні навчальні заклади упроваджують у навчальний процес навчальну дисципліну «Правове регулювання медичної діяльності»;

- певні юридичні компанії займаються захистом прав пацієнтів і медичних установ;

- мають місце судові рішення як місцевих судів, так і Конститу­ційного Суду України щодо тих чи інших медичних справ;

- сучасна адміністративно-правова доктрина у частині про адміні­стративні послуги стосується й надання медичних послуг у державних і комунальних лікувальних установах;

- поряд із добровільним медичним страхуванням, яке діє в Ук­раїні, громадськість активно обговорює доцільність запроваджен­ня на законодавчому рівні також обов'язкового медичного страху­вання.

Конституція України у ст. 49 визначає право людини на медичне страхування. Чи повною мірою це право реалізовано? На нашу думку,-ні. Йдеться про наявні можливості для укладення договорів добровіль­ного медичного страхування, проте це «не по кишені» переважній більшості населення України. Передусім постає потреба в запрова­дженні обов'язкового медичного страхування, за яким кожен громадя­нин держави мав би право на безоплатне отримання мінімуму медич­них послуг у разі виникнення страхового випадку. Право на медичне страхування передбачено в Основному Законі України, а насправді са­мого страхування в його обов'язковій формі немає. Як видається, ви­рішення цієї справи перебуває не тільки в нормативно-правовій пло­щині, а й у політичній.

86

Українська судова система має певний досвід вирішення «медич­них» справ. Ідеться про рішення судів щодо конфліктів між пацієнтами та медичними працівниками (лікувальними установами), коли останні виступали як відповідачі по справах, пов'язаних із вадами надання медичної допомоги. Об'єктивно слід зазначити, що більшості судових справ, в основі яких лежать медичні аспекти, передують спроби врегу­лювати конфлікти в досудовому порядку. Такий варіант є простішим і доступнішим, оскільки не потребує звернення до суду. Багато фахів­ців такий спосіб уважають доцільним як для пацієнтів, так і для лікарів (а також медичних установ, у яких вони працюють). Позитивні аспек­ти саме досудового способу вирішення конфліктних ситуацій в на­данні медичної допомоги пояснюються багатьма причинами, основні з яких такі:

- не потребує спеціальних правових знань з боку пацієнта;

- швидке досягнення результату;

- немає потреби в складанні позовної заяви з викладенням обста­вин конфлікту і своїх вимог;

- немає потреби самостійно або через представника обстоювати свої інтереси в суді.

Серед конкретних варіантів досудового способу захисту прав па­цієнтів можна виокремити:

1) звернення до керівника медичної установи, в якій пацієнтові надавалася медична допомога (усне чи письмове);

2) звернення до територіального органу управління охороною здо­ров'я;

3) допомога незалежних громадських об'єднань і професійних ме-інчних асоціацій;

4) звернення до органів прокуратури.

Найбільш часто вживаним досудовим способом вирішення конф-пктних ситуацій у медичній практиці можна вважати звернення до керівника медичного закладу. З огляду на особливості функціонуван­ня медичних установ цього буває достатньо для вирішення конфлікт­ної ситуації. Адміністративні методи впливу на персонал часто вико­ристовують керівники, що не бажають виносити назовні інцидент і намагаються владнати конфлікт на місці. Повторне надання медичної іоиомоги, послуги іншого спеціаліста - найчастіші рішення, що при-(імаються керівником.

Звернення до територіального органу управління охороною здо-ров'я - теж досить ефективніш спосіб захисту прав пацієнтів. Своєрід-п.і «вертикаль медичної влади» була найбільш ефективною в радянсь-і і и і час і не втратила значущості в незалежній Україні. Доцільним

87

уважається письмове звернення до керівників органу управління охоро­ною здоров'я, оскільки це вимагає від них учинення відповідних дій.

Не втратили своєї актуальності у справі захисту прав пацієнтів також об'єднання громадян, професійні медичні асоціації та органи проку­ратури. Якщо перші дві групи зазвичай керуються повноваженнями, наданими їм Законом України «Про об'єднання громадян», то органи прокуратури проводять свою діяльність відповідно до положень Кон­ституції України та Закону України «Про прокуратуру» через акти прокурорського реагування. Стосовно діяльності громадських органі­зацій як способу захисту прав пацієнтів В. О. Галай вирізняє п'ять їх

підвидів.

1. Звернення пацієнта до недержавних організацій.

2. Третейські суди.

3. Юридичні клініки вищих навчальних закладів.

4. Послуги медіатора.

5. Проведення самостійних переговорів із представниками медич­них закладів [49, с 71-72].

Отже, поширення та вдосконалення досудового захисту прав паці­єнтів свідчать про те, що реформування вітчизняної галузі охорони здоров'я здійснюється з урахуванням чинного законодавства та пра­вового статусу пацієнтів.

Але, на наше глибоке переконання, все ж таки судовий спосіб є оптимальним у кінцевому підсумку. Незважаючи на тривалий період розгляду, необхідність залучення фахівців, значущість судового рішен­ня більш виражена, ніж управлінський крок чиновника будь-якого рівня. Попри офіційне невизнання в Україні судового прецеденту як джерела права, слід констатувати, що певні результати роботи судів узагальнюються, формуючи цим судову практику, яка значною мірою впливає на рішення щодо подібних справ у майбутньому.

Об'єктивна реальність свідчить про те, що кількість справ зі спо­рів «медичного» характеру збільшилася в Україні в другій половині 90-х років минулого століття. Це зумовлено формуванням медичного законодавства, актуалізацією питань правового захисту людини та роз­ширенням спектра діяльності правозахисних громадських організацій. Насправді переважну більшість законодавчих актів, положення яких регулюють суспільні відносини у сфері медичної діяльності, прийня­то саме в 90-х роках. Суспільство почало розуміти, «як має бути», і тому зіставлення ідеального та реального призводило нерідко до звер­нень у судові органи.

Якщо основні рішення Конституційного Суду України щодо ме-дико-правового напряму відомі (наприклад, від 30 жовтня 1997 р.-

88

справа К. Г. Устимснка, від 25 листопада 1998 p.— справа про платні медичні послуги чи від 29 травня 2002 p.- справа про безоплатну ме­дичну допомогу), то суттєвою проблемою є відсутність офіційної уза­гальненої інформації про інші судові рішення, щодо справ «медично­го» характеру (коли причинами звернення до суду було невдоволення пацієнта якістю лікування, порушення адміністрацією лікувальної уста­нови прав пацієнта тощо). За таких умов, на жаль, можна лише опо­середковано судити про кількість подібних судових справ. Джерела­ми інформації є наукові статті (в яких автори аналізують реальні су­дові справи), повідомлення засобів масової інформації ( які нерідко через оперативність і поверховість аналізу не завжди правдиві), проек­ти громадських правозахисних організацій (як захисників пацієнтів, права, свободи чи законні інтереси яких знехтувані через взаємини зі сферою охорони здоров'я).

Право на медичне страхування є важливим в ієрархії всіх «медич­них» прав громадян України. Його реалізація дозволить кожному мати змогу отримати медичну допомогу належної якості в мінімально необхідному обсязі. Це буде гарантовано державою не на словах, а на ділі, оскільки кошти акумулюватимуться у відповідному фонді. Кош­ти ці будуть мати цільове призначення, а саме: оплата винятково ме­дичної допомоги застрахованим особам. Громадяни України вигра­ють від того, що на її території буде запроваджено обов'язкове медич­не страхування.

4. Співвідношення статті 49 Конституції України та реалії обов'язкового медичного страхування. Прийняття 1996 р. Конститу­ції України стало визначною подією у житті українського народу та держави. З'явився документ, на підставі якого стало можливим вибу­довувати всю систему українського законодавства. Цей документ ви­значив стратегію державотворення і правотворення держави. Це було визначною подією. Сподівання громадськості на наслідки прийняття Основного Закону України багато в чому виправдалися, хоча зали­шаються невирішеними багато проблемних питань.

У ст. 49 Конституції України визначено, що кожен громадянин має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне стра­чування. Водночас у диспозиції статті зазначено, що в державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; мережа таких закладів не може бути скорочена. На нашу думку, громадяни України в переважній більшості не мали належної можливості реалізовувати права, зазначені в цій статті. З іншого боку, і держава через зменшення необхідного фінансування медичної галузі ііс забезпечує реальної безоплатності надання медичної допомоги.

89

Серед причин і проблем, що зумовили зміну фінансування та запро­вадження стратегій підвищення ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, В. М. Рудий, Ю. М. Вітренко та Л. М. Під-горна виокремлюють нереалістичність державних гарантій щодо ме­дичного обслуговування (ст. 49 Конституції України щодо безплатнос­ті медичної допомоги в державних і комунальних медичних закладах) [222, с 45].

Сьогодні українські правники та фахівці охорони здоров'я диску­тують щодо доцільності (недоцільності) впровадження обов'язкового медичного страхування в Україні. Задаючи загальний тон подальших ар­гументів, зазначаємо, що альтернативи обов'язковому медичному стра­хуванню в Україні немає. Щоб поліпшити ситуацію, яка склалась у вітчизняній охороні здоров'я, потрібно шукати способи вирішення на­гальних проблем.

Про що йдеться? Зазначена проблема передусім правова і лише потім - фінансова, організаційна, психологічна. Йдеться про те, що обов'язкове медичне страхування здатне суттєво змінити організацію охорони здоров'я в Україні та можливості для реалізації прав пацієн­тів. Для наукових досліджень обов'язкове та добровільне медичне стра­хування є перспективним напрямом, оскільки обов'язкове ще не за­проваджено в Україні (а отже, від науковців багато в чому залежить модель, яку в підсумку буде прийнято), а добровільне, хоч і функціо­нує, проте має чимало невирішених проблем.

Деякі науковці, зокрема й конституційного права, стверджують, що в Україні немає проблеми з реалізацією ст. 49 Конституції Украї­ни стосовно медичного страхування, адже воно фактично є. У вигляді добровільного медичного страхування. Одне з принципових питань, на якому вважаємо за доцільне зупинитися,- це відмінності між цими двома видами медичного страхування. Адже не можна погодитись, що практика функціонування добровільного медичного страхування означає вирішення питання щодо забезпечення реалізації вказаної частини ст. 49 Основного Закону України. Аналіз доступної літерату­ри, практика української законотворчості, огляд закордонних прикла­дів свідчать, що відмінності зводяться до таких принципових моментів.

1. Вплив держави. Якщо обов'язкове медичне страхування є ви­дом державного соціального страхування, то добровільне (навіть ви­ходячи з назви) значно меншою мірою залежить від держави.

2. Джерела фінансування. Для обов'язкового це обов'язкові і рахування роботодавців або органів виконавчої владрі чи місцевого самоврядування, а для добровільного - особисті гроші громадян, при­буток роботодавців, відсотки від внесків тощо.

90

3. Формування тарифів на медичні послуги. У разі обов'язкового страхування - погодження між страховою медичною організацією, лікувальною установою, органами виконавчої влади, медичними асо­ціаціями тощо, за добровільного - угода між страховою медичною організацією та лікувальною установою, де буде надаватися та чи ін­ша медична послуга [252, с 295-296]. Більш детально розглянемо це питання далі, тут лише відзначимо, що добровільне медичне страху­вання - це додаток до системи охорони здоров'я, але це не вирішує проблеми реалізації права людини на обов'язкове (державне, соціальне) медичне страхування, де діють принципи солідарної відповідальності:

- багатий платить за бідного;

- здоровий платить за хворого;

- молода особа платить за особу похилого віку.

Добровільне ж медичне страхування передбачає інше: кожний пла­тить за себе.

Зараз чинні декілька альтернативних законопроектів (концепцій) щодо обов'язкового медичного страхування. Серед дискусій, що то­чаться з приводу, необхідно зосередити увагу на питанні статусу і повноважень Фонду загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування України. Адже ця структура повинна акуму­лювати кошти для подальшого фінансування надання медичної до­помоги. Слід зауважити, спираючись на приклад Російської Федера­ції, що такі фонди не завжди мають комерційний характер. Вони (на федеральному та регіональному рівнях) реалізують державну політику v сфері обов'язкового медичного страхування, а фінанси акумулюють комерційні установи - страхові медичні установи [135, с 11].

Відповідно до запропонованих законопроектів окремим суб'єктом правовідносин у сфері обов'язкового медичного страхування є Фонд загальнообов'язкового державного соціального медичного страхуван­ня України. З правового погляду цей фонд є фінансово-кредитною ор-і.піізацією, що має специфічні функції збору й акумуляції коштів для подальшого фінансування організації та надання медичної допомо-іп, а також контролю за використанням фінансів. Фактично фонд є і уб'єктом медичних правовідносин у сфері медичного страхування, і іс його функції специфічні, на відміну від інших суб'єктів (грома­дян, роботодавців, медичних установ). Формування монополістично-і о чержавного фонду з обов'язкового медичного страхування не буде > фективним, оскільки він не зможе вирішити наявні проблеми, а на-ИГІаки, посилить їхні негативні наслідки. Перш ніж запроваджувати "пои'язкове медичне страхування, необхідно виконати попередні роз­рахунки щодо витрат, пов'язаних із запровадженням цієї системи. Тоді

91

стане зрозумілим, чи може бути задіяна комерційна складова (акуму­лювання коштів обов'язкового медичного страхування у страхових медичних компаніях) для реалізації загальнодержавного завдання.

Загалом же, аналізуючи доцільність створення єдиного державно­го Фонду медичного страхування, який наповнювався би за рахунок страхових внесків, варто передусім відзначити переваги:

- простота управління таким органом як єдиним для всієї України;

- можливість оперативного коригування ситуації через перероз­поділ коштів та їх виділення для конкретних потреб.

Недоліки такого державного фонду:

- відсутність ринкових механізмів та економічних стимулів для діяльності фонду;

- дублювання вітчизняної адміністративно-командної системи уп­равління охороною здоров'я.

У цілому ж, на жаль, говорячи про співвідношення положень ст. 49 Конституції України та реалій обов'язкового медичного страхування, мусимо констатувати, що вона не виконується. Навіть такий варіант, як платні послуги — і ті під великим питанням, адже «заклади та уста­нови охорони здоров'я України з 2004 року позбавлені можливості виконувати доходи і видатки спеціального фонду державного та міс­цевого бюджетів шляхом надання платних послуг з охорони здоров'я, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 11.07.02 № 989» [32, с 106]. Це пов'язано з рішенням Конституційного Суду України від 29.05.02 р. № Ю-рп/2002.

Отже, запровадження реальних механізмів утілення в життя обо­в'язкового медичного страхування - нагальне питання сьогодення. Від його вирішення мають виграти всі - громадянин, суспільство, держава.

2.2. Правові принципи організації

охорони здоров'я в умовах медичного страхування

Однією з сьогоденних нагальних проблем України є організація належної системи охорони здоров'я громадян. Від якісно функціону­ючої медицини багато в чому залежить реалізація права громадянина на отримання медичної допомоги. Ми підтримуємо позицію більшос­ті фахівців щодо незначного впливу охорони здоров'я громадян на показники захворюваності (адже це — інтегральний показник, що зале­жить від екологічної, економічної, соціальної, матеріальної та інших

92

складових). Водночас робимо акцент саме на забезпеченні з боку дер­жави можливостей для реалізації вказаного права. Слід відзначити, що в Конституції України, у статті, присвяченій медицині, зазначається також і право громадянина на медичне страхування.

Чим же є медичне страхування? З одного боку, це складова стра­хування, і тут діють класичні цивільно-правові правила, з іншого — це варіант соціального захисту населення, відповідно на перший план виходить право соціального забезпечення (захисту) разом з адмініст­ративно-правовими аспектами конкретного забезпечення реалізації права на медичне страхування. Слід зазначити, що існуючі два варіан­ти медичного страхування відповідно і є проявами двох зазначених вище варіантів. Добровільне медичне страхування - це варіант прива­тно-правового підходу, а обов'язкове медичне страхування значною мірою - публічно-правового.

У межах монографічного дослідження ми прагнемо проаналізува­ти правові особливості саме обов'язкового медичного страхування, якого досі в Україні немає, як і немає відповідного закону. Але буде­мо орієнтуватися на потреби в розробленні певних базових принци­пів, які сприяли б суспільно необхідному розвитку обов'язкового ме­дичного страхування.

Говорячи про ці принципи, необхідно зазначити, що попри їхнє передовсім теоретичне спрямування, вони мають неабияке практичне значення. Адже принципи державного управління у будь-якій сфері суспільного життя - це основні засади, закономірності, відповідно до яких здійснюється регулювальний вплив держави на ту чи іншу сфе­ру. Не є винятком і медична діяльність. Від якісно сформульованих принципів багато в чому залежить подальша реалізація державного управління в такій важливій галузі, якою є медицина.

Значущість принципів саме для реалізації на практиці обов'язко­вого медичного страхування зумовлюється багатьма чинниками, зок­рема такими основними:

- відсутність законодавчої регламентації медичного страхування, що значною мірою утруднює процес безпосереднього впровадження коча б окремих елементів обов'язкового медичного страхування. Тому Велике значення надається саме принципам як визначальним засадам

і ікї діяльності;

- принципи здатні зосередити увагу на проблемних місцях орга-ииації та безпосереднього запровадження обов'язкового медичного і і рахування. Наприклад, принцип оптимальної турботи про інтереси Пацієнта зумовлює ставити на перше місце в діяльності страхової ме-ш'шої компанії організаційні технології забезпечення прав пацієнтів;

93

- пацієнти, користуючись тими чи іншими правами, які вони ма­ють завдяки функціонуючому обов'язковому медичному страхуван­ню, будуть більш захищеними та впевненими в аналогічних чи більш досконалих правилах обов'язкового медичного страхування, що про­понуватимуться відповідними державними інституціями;

- медичні працівники, які будуть залучені до надання медичної допомоги відповідно до принципів, зможуть реально відчути залеж­ність розміру заробітної плати від якості своєї праці;

- керівники лікувальних установ, які працюватимуть у системі обов'язкового медичного страхування, в разі отримання ліцензії, ін­ших дозвільних документів, зможуть впливати на медичний персонал як у матеріальному, так і в організаційному аспекті;

- сама медична система стане економічною категорією із «соціа­льним обличчям», оскільки в центрі правовідносин буде саме пацієнт, але водночас відбуватиметься ефективний рух коштів за принципом «гроші прямують за пацієнтом», тобто медична установа отримува­тиме кошти після надання необхідної медичної допомоги пацієнтові.

Принципи, як важливі для розвитку охорони здоров'я відправні положення, пропонуємо переділити на дві групи:

1. Загальні.

2. Спеціальні.

Загальні принципи стосуються не тільки обов'язкового медичного страхування, а й більшості інших видів страхування.

Своєю чергою, спеціальні принципи притаманні саме медичному страхуванню, зокрема в його обов'язковій формі.

Пропонуємо у межах загальних принципів зосередитись на аналізі таких:

а) законності;

б) загальнодоступності;

в) наукової обґрунтованості.

Своєю чергою, до спеціальних принципів організації охорони здо­ров'я в умовах медичного страхування можна віднести:

а) спрямованість на реалізацію права на здоров'я та його охорону;

б) пріоритетність первинної медичної допомоги;

в) державні гарантії безоплатності мінімуму медичних послуг;

г) страхування професійної відповідальності медичних працівники

д) забезпечення фінансової стабільності (багатоканальність фінаї сування).

Цей перелік не є вичерпним, як не є вичерпною і врегульованим правом сама медична діяльність. Будь-який дослідник може актуалі зувати той чи інший принцип (групу принципів). Водночас уважаєи

94

що наведені принципи справді є основними засадами, закономірностя­ми, на базі яких розвивається охорона здоров'я громадян в умовах по­тенційного введення в Україні обов'язкового медичного страхування. Загальні принципи

Говорячи про законність, необхідно вказати на те, що організація охорони здоров'я громадян в умовах обов'язкового медичного стра­хування має ґрунтуватися на положеннях нормативно-правових актів. Виходячи з пріоритету міжнародних юридичних документів, маємо від­значити Загальну декларацію прав людини та громадянина від ] 0 груд­ня 1948 p., Міжнародний пакт про економічні, соціальні та культур­ні права від 19 грудня 1966 p., Конвенцію Співдружності Незалежних Держав про права та основні свободи людини від 26 травня 1995 р. та ін. З огляду на внутрішньодержавні документи необхідно орієнтува­тися на Конституцію України, Основи законодавства України про охо­рону здоров 'я, закони у сфері медичної діяльності (на сьогодні близь­ко 15). У частині, що не суперечить засадам обов'язковості, варто орієн­туватися на положення законів, що регулюють страхову діяльність.

Право і законність є найважливішими чинниками реалізації права людини на охорону здоров'я і медичну допомогу. В умовах неухильно­го дотримання законності всі державні органи зобов'язані робити все потрібне для охорони здоров'я громадян. Взагалі необхідно активізу­вати увагу на тій обставині, що будь-яка нова справа більш успішно просувається в тому разі, якщо суспільні відносини заздалегідь уре-і ульовані нормами права. Коли це є, можна очікувати більш прогно-юваного розвитку тієї чи іншої сфери суспільного життя. Значною мірою це стосується медичного страхування, оскільки на сьогодні і ідеться про відсутність базового закону, цілковито присвяченого за-шаченій проблематиці. Водночас необхідно відзначити наявність:

- законодавчої бази, що стосується регулювання страхової діяль­ності в Україні;

- нормативно-правової бази, положення якої регулюють суспільні мі (посини у сфері охорони здоров'я громадян та безпосереднього на-і шия медичної допомоги;

- нормативно визначеної свободи економічної діяльності, що обу-моплює можливість для страхових компаній провадити й медичне ■ і рахування;

добровільного медичного страхування, яке певною мірою дозво-' її іадовольнити попит на якісні медичні послуги населення з високим рїимсм доходів.

( ' тверджуючи, що зараз належить орієнтуватися на чинну зако­ни і,тчу базу страхової діяльності та охорони здоров'я громадян, слід

95

навести позицію В. І. Агаркова та О. О. Ссмикоза, які відзначають, що сучасній страховій системі охорони здоров'я властиві такі органі­заційні принципи:

— соціальна ринкова система господарювання в охороні здоров'я;

- децентралізована демократична система управління охороною здоров'я;

- наявність гарантованого обсягу медичної допомоги для застра­хованого населення;

— організаційна динамічність і оперативна сприйнятливість інно­вацій для розвитку медичних технологій [4, о. 68].

У цілому, погоджуючись із думкою цих авторів, вважаємо за до­цільне висловити думку з приводу децентралізованої демократичної системи управління охороною здоров'я. Сучасний стан української охо­рони здоров'я далекий від децентралізації. Міністерство охорони здо­ров'я України, управління (відділи) охорони здоров'я в областях і районах безпосередньо спростовують тезу авторів про децентралізо-ваність сучасної вітчизняної охорони здоров'я. Мусимо констатувати, що досі в організаційному сенсі українська медицина мало в чому змінилася порівняно з радянським часом. Це не варто сприймати як суттєву ваду (бо не тільки медицина в такому стані), але водночас це констатація відомого факту.

Задамося питанням: а чи потрібна децентралізація системи управ­ління охороною здоров'я для запровадження обов'язкового медично­го страхування? На наше глибоке переконання, на сьогодні відповідь очевидна — ні. На це є низка причин, основні з яких такі.

1. Будь-які реформи (зокрема запровадження обов'язкового ме­дичного страхування) мають відбуватися в умовах стабільності основ­них організаційних структур. Це медична діяльність, тут ринкові від­носини не в змозі повністю забезпечити реалізацію соціального при­значення охорони здоров'я. Соціально незахищені верстви населення не зможуть відразу сплачувати за отримання медичної допомоги.

2. Обов'язкове медичне страхування тому й називають обов'язко­вим, що воно стосується всіх і кожного громадянина України. У ши­рокому розумінні - це завдання держави, спрямоване на забезпечення надання медичної допомоги всім громадянам, які її потребують, їй безоплатній для них основі за рахунок страхових внесків і платежів. А держава не в змозі забезпечити реалізацію цього завдання, конт- | роль за його виконанням без відповідних структур, що відповідаюп, за організацію охорони здоров'я. У цьому випадку солідарну позиции займає В. В. Костицький, який стверджує, що медичне страхуванні! фінансується за рахунок внесків, які солідарно виплачуються найма»

96

чами і працівниками за можливої участі держави у вигляді додатко­вих внесків або дотацій за рахунок загальних податків [108, с 115]. Говорячи про можливу участь, зазначимо, що в Україні, особливо на етапі становлення обов'язкового медичного страхування, ця участь фактично буде обов'язковою.

3. Формування тарифів на медичні послуги, стандартизація медич­них послуг та низка інших процедур, які стосуватимуть всіх облас­тей України, набагато важче реалізувати без відповідних організа­ційних потужностей у вигляді наявних управлінь і відділів охорони здоров'я.

Завершуючи аналіз принципу законності, слід відзначити, що в пер­спективі обов'язкове медичне страхування з урахуванням його знач­ної соціальної ролі дедалі більше залежатиме від положень норматив­но-правових актів, оскільки саме там мають будуть прописані основи державного регулювання відповідних суспільних відносин.

Загальнодоступність медичної допомоги полягає в можливості рівного доступу громадян до ресурсів та можливостей медицини не­залежно від місця проживання, матеріального статку, соціального стану. Це своєрідне продовження принципу солідарності, відомого як іагальностраховий. Ще зовсім недавно ми говорили про загальнодо­ступність у цій сфері незалежно від матеріального та соціального станів, водночас нині актуалізувався саме територіальний аспект. Адміністра­тивно-територіальна реформа як складова частина адміністративної реформи в Україні ставить за мету наблизити до громадян адміністра-імвні (управлінські) та соціальні послуги з боку державних органів і л органів місцевого самоврядування. Статистичні дані свідчать, що мешканці понад дев'яти тисяч сіл України позбавлені можливості от­римувати медичну допомогу за місцем проживання - у цих селах не-Иає жодного медичного працівника. Звичайно, що за такого стану справ і < торити про загальнодоступність не доводиться.

Тут доцільно згадати досвід земської медицини, коли одним зі спо-

■ чоів надання медичної допомоги селянам (а земська медицина пере-и місім була зорієнтована на них) був роз'їзний метод, коли медичний

Працівник, відповідаючи за певну кількість сіл, щодня об'їжджав їх, де п надавав необхідну допомогу. Поряд із побільшенням адміністративно-і' і'пторіальних одиниць, що планується з реформою, такий метод

■ 1.1 ген підвищити рівень сільської медицини і справді забезпечити шальнодоступність медичної допомоги [250].

У межах потенційного прийняття законодавства про обов'язкове

1С пічне страхування необхідно зазначити, що загальнодоступність

Прямо стосується доступності самого медичного страхування. Знову ж

97

таки, говорячи про організаційні технології, варто відзначити, що страхові компанії не будуть самостійно зацікавлені провадити стра­хування (а відповідно відкривати підрозділи своїх компаній) у сільсь­кій місцевості, оскільки жителів небагато, комерційний ефект аж ніяк не очевидний. Саме тому слід наголосити, що принцип загальнодо­ступності, задекларований нами як загальний, певною мірою перегу­кується із принципом соціальності, щодо якого Н. Заяць зазначає, що часткова реалізація принципу соціальності можлива за умов держав­ного регулювання оподаткування окремо для системи охорони здо­ров'я та фондів споживання поряд із збереженням в обмежених рам­ках функцій контролю та примусу [80, с 22].

Ще один аспект цієї проблеми (забезпечення загальнодоступності до програм обов'язкового медичного страхування) - лікувально-про­філактичні заклади, які в сільській місцевості представлені найчастіше фельдшерсько-акушерськими пунктами. Виходячи із традиційних для обов'язкового медичного страхування засад, необхідно укладати до­говори між страховою організацією та лікувальною установою на на­дання медичної допомоги та її фінансування. По-перше, особливого вибору страховик не мав (бо іншої лікувальної установи не було), по-друге, і сама лікувальна установа обмежена в пошуку страхових ме­дичних компаній, які укладали би з нею договори. Саме тому ми й на­полягаємо на необхідності зберегти на нинішньому етапі організаційні структури у вигляді відділів та управлінь охорони здоров'я, які опіку­вались би зазначеними питаннями.

Наукова обґрунтованість як один із загальних принципів обо­в'язкового медичного страхування зводиться до необхідності прийма­ти визначальні організаційні, фінансові та політичні рішення на під­ставі отримання наукових аналітичних висновків. Інакше кажучи, мова йде про те, що самі ці рішення повинні ґрунтуватися на наукових засадах. Через досить часте вживання в різних сферах суспільного життя термін «наукова обґрунтованість» дещо втратив своє першочер­гове значення та важливість. З огляду на тематику монографії вва­жаємо за доцільне сприймати наукову обґрунтованість не як «данину моді», «зайвий елемент узгодження» тощо, а як звичайний атрибу~ удосконалення організації охорони здоров'я.

Йдеться про необхідність отримання експертних (наукових) висної ків від провідних наукових установ (окремих науковців) про доціль­ність та обґрунтованість проведення тих чи інших заходів (реформ) у сфері медицини. Тобто, до традиційного залучення науковців на етапі визначення стратегії, підготування того чи іншого правового акта, здій­снення певного управлінського заходу доцільно також додати необ-

98

хідність (у ряді випадків обов'язковість) отримати висновки про кін­цевий варіант того чи іншого проекту. Наявність у системі Національ­ної академії наук галузевої медичної академії, яка, своєю чергою, має певну кількість наукових інститутів з кваліфікованими фахівцями як у сфері організації охорони здоров'я, так і в інших напрямах медичної діяльності, може слугувати гарантом реалізації принципу наукової обґрунтованості державного управління у сфері охорони здоров'я.

Як приклад якісного застосування принципу наукової обґрунтова­ності слід указати на рекомендації Уряду України щодо плану дій для поліпшення діяльності галузі охорони здоров'я, який запропонували В. М. Лехан та В. М. Рудий. Зокрема, для проведення активної кад­рової політики автори пропонують «розробити науково обґрунтовані прогнози потреб у медичних кадрах різних спеціальностей з ураху-ианням напрямів і темпів структурних та функціональних перетво­рень в системі охорони здоров'я України» [124, с 47]. Тобто, саме наука ииробляє прогнози у кадрах для медичної галузі. І це правильно, оскіль­ки наявність 18 вищих навчальних медичних закладів у поєднанні з практично повним вільним розподілом свідчить про наявність певних наукових і практичних проблем.

Під кутом зору наукової обґрунтованості варто погодитися з пози­цією О. В. Андреєвої та співавторів, які на практиці Російської Федерації вказують, що російський законодавець і правозастосовувач розгля­дають діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування як під­приємницьку, що здійснюється під публічним контролем [242, с 197]. Тобто, ці автори розглядають передусім діяльність страхових медичних компаній. Це дає суттєвий позитивний імпульс для розвитку науко-іих досліджень цієї проблематики. Принцип наукової обґрунтовано-і 11 можна вважати загальним, оскільки він справді має загальні коріння її страхуванням узагалі. Комерційне страхування як таке почало стрім-і< і розвиватися з 90-х років минулого століття. Саме наукові розробки і<>:иолшш оптимізувати процеси розвитку, визначити чільні напрями ісрнізації та, як наслідок, досягти стану, за якого страховий бізнес ил сьогодні - один із найбільш рентабельних.

Розгляд спеціальних принципів, за якими має формуватися обов'яз-11 >кс медичне страхування, вважаємо за доцільне розпочати зі спрямо-14111 ості на реалізацію права на здоров'я та його охорону. У медич­них колах України дедалі наполегливіше порушується питання сто-I DBHO реалізації права на здоров'я в контексті реформування охорони і іоров'я. В епоху державної системи охорони здоров'я Радянського Союзу поняття права на здоров'я переважно розуміли як конститу­ции іс положення на кшталт «держава бере на себе турботу про здо-

99

ров'я і добробут громадян», «створює умови для гармонійного розвит­ку особи» тощо.

У сучасній Україні, в ході більш ніж п'ятнадцятирічного періоду здійснення соціально-економічних реформ, прийнято низку засадни-чих нормативно-правових актів, положення яких спрямовані на реалі­зацію на практиці принципу права на здоров'я та його охорону. Особ­ливостями розвитку пострадянської України стали зменшення впливу держави на прийняття рішень особи в різних проявах соціально-культурної сфери суспільного життя. Інакше кажучи, держава має забезпечити реалізацію, запропонувати вибір,- а вже сама людина робить висновок, чи користуватись їй таким вибором, чи ні. Обов'яз­кове медичне страхування - це теж вибір для особи. Коли особа не бажає такого, вона користується платними медичними послугами, купує поліс добровільного медичного страхування, їздить на лікування за кордон, не звертається взагалі до медиків тощо. Але завдання дер­жави - створити умови для вибору особи, для реалізації на практиці її права на здоров'я та його охорону.

Судячи з викладеного, природно, в сучасних умовах гостро по­стає проблема розвитку (поширення) поняття права на здоров'я та його охорону в аспекті переважної ролі соціально-економічного тла у фор­муванні здоров'я населення у XXI ст. Світ стає дедалі більш залеж­ним, здоров'я стає продуктом об'єднаних зусиль світової спільноти. Найбільшу роль у ситуації, що склалася нині зі здоров'ям населення, відіграє соціальний аспект формування здоров'я, що вбирає в себе правові проблеми міжнаціонального спілкування в боротьбі за здо­ров'я людства. Здоров'я щораз стає предметом «купівлі-продажу», а медична допомога, медичні послуги - сферою торгівлі. Але медичні послуги мають низку властивостей нетоварного характеру, які потре­бують правового визначення.

З позицій оцінювання принципу спрямованості на реалізацію права на здоров'я та його охорону важливим видається аналіз взаємозв'язку між зазначеним правом та іншими, пов'язаними з особою, немайно-вими правами, наприклад, правом на життя. Взаємозв'язок права на охорону здоров'я, права на обов'язкове медичне страхування та прана на життя якісно демонструє М. О. Ковалевський, вказуючи, що право на життя є природним і невід'ємним конституційним правом першо­го покоління, тоді як право на охорону здоров'я та право на обо­в'язкове медичне страхування є конституційними правами другої с покоління, які сукупно створюють ієрархічні рівні конституційні гарантій [95, с 72-73]. Своєю чергою, І. Я. Сенюта зазначає, що «пран на життя забезпечене рядом конституційних гарантій. Серед них одніс*

100

з основних гарантій права на життя є система охорони здоров'я, її постійний розвиток, прогрес медичної науки, покращення медика­ментозного забезпечення, удосконалення системи забезпечення са­нітарно-епідемічного благополуччя» [232, с 133]. Реалії України сього­дення свідчать, що серед правових гарантій особового існування людини охороні здоров'я відведено особливе місце, оскільки основні документи про права людини вказують, що право на охорону здоров 'я і медичну допомогу належать до чинників, що характеризують сучас­ний стан суспільства, його стабільність, джерела соціального оптимі­зму і впевненості в майбутньому. Суспільство і держава взяли на себе зобов'язання гарантувати громадянам реалізацію стандартів їхніх особистих прав, зокрема на здоров'я, але за добровільної згоди гро­мадян скористатися цими гарантіями без втручання в особисту сферу. Про достатньо високу значущість охорони здоров'я і нетерпимос­ті до посягань на цю цінність переконливо свідчать засоби масової інформації, результати різних регіональних і загальноукраїнських со­ціологічних досліджень. Проблема охорони здоров'я особливо актуалі­зується крізь призму соціально-економічних аспектів управлінської, адміністративної та службової діяльності державних органів та установ охорони здоров'я. Соціальна цінність здоров'я кожного окремого гро­мадянина, якість його життя — найважливіші чинники достовірно де­мократичної держави.

Право людини на здоров'я та його охорону теоретично і практично реалізується в усій сукупності юридичних засобів, за допомоги яких іабезпечується правова дія на різні суспільні відносини. Будучи вира-іом суспільних відносин, охорона здоров'я населення як реальний феномен правової свідомості втілюється в життя в усьому механізмі правового регулювання, практиці правотворчої та правозастосовної діяльності. Саме через це право на охорону здоров'я, як і право на ідоров'я у широкому розумінні,- феномени, що є життєво значущими і позицій розвитку в Україні обов'язкового медичного страхування.

Сучасний стан досліджень з правового регулювання відносин, які 'пумовлюють дотримання прав громадян на охорону здоров'я і ме­ні'і ну допомогу у сферах загальнотеоретичного і галузевих знань, -.ірактеризується надзвичайним різноманіттям підходів. Це зумовлює Ютребу пояснити терміни «здоров'я», «право на здоров'я», «право на ІХОрону здоров'я», «особисте здоров'я громадянина», «суспільне здо-іом'я», а також місця і призначення правових засобів, що забезпечу-м. реалізацію цих цінностей у системі права. -Як справедливо вказує Ф. Радиш, «одна з причин недостатньо глибокого наукового опра-вання проблеми державного регулювання медичної діяльності в

101

І і

Україні полягає в тому, що нині у дослідженнях українських авторів на теоретико-методологічному рівні не визначено формулювання ос­новних дефініцій категорійно-понятійного апарату медичного права» [209, с 78]. Намагаючись частково вирішити деякі проблеми, В. І. Жу­равель пропонує диференціювати існуючу систему охорони здоров'я на дві підсистеми: охорони здоров'я та медичної допомоги. Автор спра­ведливо зазначає, що забезпечення населення медичною допомогою та охороною здоров'я суттєво відрізняється в підходах до реалізації функцій — збереження та поновлення здоров'я [73, с. 84].

У вирішенні вказаних проблем значну роль відіграє юридичний механізм реалізації прав на охорону особистого здоров'я і медичну до­помогу, який є складовою частиною реалізації прав, обов'язків, свобод особи і в цілому всього її правового статусу. Необхідно констатувати, що обов'язкове медичне страхування і є складовою частиною загаль­ного механізму реалізації права людини на здоров'я та його охорону. Реалізується право на здоров'я через отримання медичної допомоги в разі потреби, а право на охорону здоров'я втілюється в життя самим фактом запровадження державою обов'язкового медичного страхуван­ня та існуванням у цьому зв'язку страхових медичних компаній, од­ним з основних завдань яких буде охорона та захист прав застрахова­них осіб.

Розуміння суті охорони здоров'я як системи соціальних зв'язків, системи взаємин громадян і організацій, що забезпечують функціону­вання системи охорони здоров'я в країні, як стійкої єдності елементів і властивостей відносин у сфері охорони здоров'я населення, що є предметом дії складного та багатогранного юридичного інструмента­рію, дозволяє зробити висновок про те, що ідея охорони здоров'я громадян є важливим положенням у демократичному суспільстві, ви­ражає загальну і фундаментальну закономірність - соціальну цінність кожної людини. Тому принцип спрямованості на реалізацію права на здоров'я та його охорону варто вважати одним із основних у розумін­ні сутності запровадження в Україні обов'язкового медичного стра­хування.

Пріоритетність первинної медичної допомоги зводиться до зі­ставлення первинної та спеціалізованої медичної допомоги і надання з позицій державної уваги переваги першій з них. У всі часи, коли мова заходила про медицину, під кутом зору держави поставало питан­ня щодо тих чи інших пріоритетів в управлінні таким видом діяльно­сті. Пріоритети стосувались як суто управлінських аспектів, так і фі­нансування, підготування кадрів тощо. Немає жодних сумнівів, що в XXI ст. Україна ввійшла з такими показниками здоров'я нації та ста-

102

ном медицини, які обумовлюють необхідність сприйняття як першо­чергового пріоритету розвиток первинної ланки медичної допомоги. До неї з певною мірою допустимості можуть бути віднесені амбула­торно-поліклінічна допомога, сімейна медицина, фельдшерсько-аку-шерські пункти та амбулаторії в сільській місцевості.

Світова практика свідчить, що до 50% лікарів у провідних країнах світу - це лікарі загальної практики (типові представники первинної ланки надання медичної допомоги), тоді як в Україні їхня кількість па сьогодні не перевищує 10%. Водночас на первинну медичну допо­могу в світі витрачається до 60% від усіх коштів, спрямованих на ме­дицину, а в Україні цей показник не сягає і 20%. Виходячи з того, що левова частина всіх звернень громадян з приводу стану свого здо­ров'я реалізується через надання їм відповідної медичної допомоги саме на первинному рівні, а спеціалізованої медичної допомоги по­гребують не більше 30% пацієнтів, безумовним пріоритетом держав­ного управління у сфері охорони здоров'я громадян має бути саме первинна медична допомога.

Обов'язкове медичне страхування не покриватиме всіх витрат вітчизняної охорони здоров'я. Приклади найрозвиненіших країн світу свідчать, що держава не самоусувається від фінансування закупівлі медичної апаратури, проведення профілактичних заходів, оплати ви-соковартісних методів лікування, надання медичної допомоги в разі соціально значущих захворювань тощо. Адже основне призначення обов'язкового медичного страхування - фінансування безпосередньо­го надання медичної допомоги. Зважаючи на приклад Російської Фе­дерації, необхідно зазначити, що кошти обов'язкового медичного г грахування не йдуть на фінансування:

- лікування соціально значущих захворювань (СНІД, туберкульоз іощо);

- швидкої медичної допомоги;

- пільгового медикаментозного забезпечення та протезування тощо. Ці та деякі інші заходи фінансуються з державного та місцевих

моджетів.

Виходячи з українських реалій варто наголосити, що значну кіль­кість проблем вітчизняної охорони здоров'я можна було би вирішити, якби повною мірою фінансувати первинну ланку. Крім фінансування, неповна увага має приділятися організаційним технологіям. Скажімо, декілька років тому широкого розголосу набула ініціатива тодішньо-п> Міністра охорони здоров'я України М. Поліщука щодо розподілу ішмускників медичних вищих навчальних закладів у сільську місце­вість, а також те, що медичну освіту орієнтуватимуть на підготування

103

фахівців загальної практики - сімейної практики [38]. Аналізуючи цю ініціативу, варто наголосити на такому:

- ідея має сприйматись як позитивна, реалізація якої забезпечила би пріоритетність первинної допомоги, особливо в сільській місцевості;

- тактично вони мають певні вади, оскільки стосувались і тих ви­пускників, що мали контракти на навчання, за якими вони мали бути розподілені в обласні центри, Автономну Республіку Крим та міста Київ і Севастополь. Це і стало детонатором певних соціальних заворушень;

- нереалізованість цієї ініціативи спричинила неможливість об'єк­тивних реформ охорони здоров'я, особливо в сільській місцевості; відповідно, селяни залишилися сам на сам зі своїми бідами медичного

характеру.

Як продовження цієї ж стратегії варто позитивно оцінити і запла­новане тимчасове (наголошуємо на цьому) скорочення спеціальнос­тей в інтернатурі. Так, «в Україні сьогодні понад 140 спеціальностей вузького профілю, а в усьому світі - 20-30 базових медичних спеці­альностей, решта - субспеціальності» [88]. Але, як іноді трапляється, політичні негаразди не дали можливості втілити цю стратегію в життя. Водночас як ідея, що має чітко визначене спрямування на реалізацію на практиці принципу пріоритетності первинної медичної допомоги, вона безумовно позитивна.

Ще один принцип, за яким, на нашу думку, необхідно упрова­джувати обов'язкове медичне страхування в Україні,— державні га­рантії щодо безоплатності мінімуму медичних послуг. Імовірніше недосяжною мрією можна вважати безоплатність усіх видів та обсягів медичної допомоги для громадян. Навіть такі високорозвинені (США, Німеччина, Японія) чи природно багаті країни (Саудівська Аравія, ОАЕ) не можуть собі дозволити таку розкіш, як повністю безкоштовну ме­дицину. Згадуючи радянські часи нашої країни, необхідно відзначити, що за певні види медичних послуг (наприклад, у стоматології, косме­тології, санаторно-курортній справі) громадяни теж платили особисто. Тому нинішній стан розвитку охорони здоров'я в Україні свідчить про необхідність чіткого визначення переліку тих видів (обсягів) медич­ної допомоги, які надаються пацієнтам безкоштовно. Тут другоряд­ною може вважатися проблема щодо того, звідки ж надходитимуть кошти за реально проведені медичні обстеження (профілактику, ліку­вання) — чи то безпосередньо з бюджетів різних рівнів, чи то від ро­ботодавців, чи з інших джерел. Основний критерій, який може вважа­тися основним під кутом зору державного управління,- безоплатність мінімуму медичних послуг для конкретного пацієнта. Доцільно закрі­пити вказаний перелік видів медичної допомоги не на рівні Міністер-

104

ства охорони здоров'я, а затвердженням постанови Кабінету Мініст­рів України [253, с 245-246].

Підтримуючи таку позицію, додаємо деякі особисті міркування. Формування базової програми обов'язкового медичного страхування (так краще назвати мінімум медичних послуг, що держава забезпе­чує всім на безоплатній основі) здатне стати системоутворювальним принципом обов'язкового медичного страхування. Йдеться про такі аргументи:

- у разі неефективності функціонування обов'язкового медичного страхування у тому чи іншому регіоні країни жителі цих регіонів не повинні страждати від виявлених організаційних, економічних, соці­альних чи політичних недоліків;

- страхові медичні організації - це комерційні структури, основне завдання яких (як і будь-яких інших підприємницьких структур) -отримання прибутку. Саме тому сформовані тарифи на медичні по­слуги (а страхова компанія бере участь у їх формуванні) не повинні впливати на отримання громадянами мінімуму медичних послуг. Тобто, розрахунки за медичні послуги відбуваються між страховиком і медичною установою фактично без участі пацієнта;

- держава має гарантувати перелік медичних послуг, які незалеж­но від інших чинників надаватимуться громадянам безоплатно, оскіль­ки держава (в широкому розумінні) відповідає за мінімальне соціальне забезпечення.

Тісно пов'язаною з проблематикою державних гарантій стосовно безоплатності мінімуму медичних послуг є проблема рівності право­вих статусів громадян у сфері обов'язкового медичного страхування. Йдеться про те, що рівність правових статусів пояснюється однаковим набором прав та обов'язків громадян у сфері обов'язкового медично-і о страхування незалежно від їхнього соціального становища, матеріаль­ного статку, інших показників. Соціальна демократична правова держа­на повинна оперувати саме такими підходами, оскільки мінімум ме­дичних послуг, що надається державою, має бути однаковим для всіх. Якщо ж людина має змогу чи бажає отримати додаткові (підвищені) послуги у сфері медицини, то вона може скористатися платними ме­дичними послугами чи програмами добровільного медичного страху-вання.

У цілому діяльність держави у сфері започаткування обов'язково­го медичного страхування з метою реалізації принципу державних гарантій стосовно безоплатності мінімуму медичних послуг являє со-бою формування організаційно-фінансових механізмів, спрямованих 11.1 забезпечення громадянам України надання безоплатної медичної

105

допомоги в разі потреби в мінімально необхідних обсягах. На під­твердження тези про безоплатний мінімум медичних послуг слід за­значити, що серед інших інноваційних перетворень у сфері охорони здоров'я Д. В. Карамишев також виокремлює формування базового пакета медичної допомоги в державних і комунальних закладах охо­рони здоров'я для забезпечення загальнодоступного соціально гаран­тованого рівня надання медичної допомоги [90, с. 113].

Варто реально оцінювати стан економіки держави. Це дасть змогу прогнозувати такий обсяг коштів, який держава зможе витрачати на медицину та запровадження дії обов'язкового медичного страхування. Авторський колектив, який розробив стратегічний план запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування в Україні (проект Європейського Союзу), стверджує, що «Україна поки що продовжує залишатися однією з найбідніших країн Європейського континенту. Зокрема, про це свідчить такий головний економічний по­казник, як рівень валового внутрішнього продукту з розрахунку на душу населення. Нині держава фінансує систему охорони здоров'я настільки, наскільки їй це дозволяють реальні економічні можливості. І з досить високим рівнем імовірності можна стверджувати, що найближчим ча­сом суттєвого збільшення видатків на охорону здоров'я навряд чи можна очікувати навіть за умови запровадження соціального медич­ного страхування» [214, с 19]. Така експертна думка фахівців ще раз підтверджує правильність нашої позиції щодо потреби, незважаючи на реальний стан економіки та функціонування української системи охорони здоров'я, забезпечити дієвість принципу державних гарантій безоплатності мінімуму медичних послуг.

Правильними видаються застереження В. Пашкова, який зазна­чає, що державні зобов'язання про надання безоплатної медичної до­помоги не забезпечуються фінансовими ресурсами, оскільки, за поси­ланнями автора, в останні роки медичні установи фінансувалися не більше як на 40% від необхідного обсягу, а бюджет охорони здоров'я не перевищує 3,5% ВВП [184, с. 14]. Видається, що саме в цій ситуа­ції обов'язкове медичне страхування здатне поліпшити ситуацію, взяв­ши на себе фінансування надання медичної допомоги громадянам.

Заслуговує на увагу визначення базової програми обов'язкового медичного страхування, яке подає В. В. Рудень. Він, зокрема, зазначає, що вона «опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затвер­джується на рівні держави урядом, являє собою науково обґрун­товані пропорції обсягів амбулаторно-поліклінічної стаціонарної допо­моги за певними медичними спеціальностями і потребує для їх забез­печення матеріальних, кадрових і фінансових ресурсів. Вона повинна

106

гарантувати забезпечення громадян первинною медико-санітарною допомогою, включаючи швидку медичну допомогу, діагностику і лі­кування в амбулаторно-поліклінічних умовах; здійснення профілактики захворювань; стаціонарну допомогу» [220, с 10].

Отже, слід зазначити, що базова програма обов'язкового медич­ного страхування має відіграти позитивну роль насамперед у за­безпеченні «плавного» переходу від радянської командно-адміні­стративної системи охорони здоров'я до сучасної ринкової соціаль­но орієнтованої системи охорони здоров'я на засадах обов'язкового медичного страхування. Цим і пояснюється значущість керування принципом запровадження обов'язкового медичного страхування в Україні.

Страхування професійної відповідальності медичних працівни­ків - це крок, який уже зробили провідні країни Європи, проте це ще не зроблено в Україні. Є певні підстави сподіватися, що саме обов'яз­кове медичне страхування здатне стати тим фактором, який сприятиме втіленню цього виду страхування медиків.

Нинішній стан розвитку правової регламентації медичної діяльно­сті потребує особливої уваги до проблем захисту прав не тільки паці-єнтщ а й лікарів. Переважні тенденції до розроблення концепції за­конодавчого забезпечення обов'язкового медичного страхування, які в більшості своїй сприяють розвиткові загальної системи захисту прав пацієнтів, без сумніву важливі й необхідні. Проте як уся світова спільнота прагне до багатополярності - еквівалента стійкості,- так і у справі юридичної регламентації надання медичної допомоги необхід­но розробляти теоретико-правові та адміністративно-правові основи впровадження системи захисту прав медичних працівників. Одним із чільних напрямів захисту прав лікарів є їх страхування на випадок ідійснення професійних помилок у більш загальному і прийнятному вигляді - страхування юридичної відповідальності медичних праців­ників під час виконання професійних обов'язків.

Чим же є страхування професійної відповідальності медичних працівників? Як відзначає В. Єрмолаєв, страхування професійної від­повідальності медичних працівників - один із чинників того, що про-пісми правового регулювання медичного обслуговування населення перетворилися з приватного завдання юриспруденції в основну про-ііиему правового регулювання [70, с 5]. Справді, нині питання ме-іичної діяльності є вельми важливою верствою суспільних відносин, ніс піддаються регламентації за допомоги норм права. Як один із важ-іивих засобів регламентації необхідно сприймати страхування відпо-иі іальності лікарів. Оскільки ніяк не всі медичні втручання закін-

107

чуються щасливо, необхідно передбачити можливість цивілізованого вирішення конфліктних ситуацій у наданні медичної допомоги. Оскіль­ки реальних юридичних механізмів, що передбачають можливість для лікарів страхувати свою професійну відповідальність, дотепер немає, доцільно на науковому рівні визначити основи цього виду

страхування.

Гадається, що традиційні цивільно-правові правила страхової діяльності можуть бути застосовані до медичної діяльності, зокрема до страхування відповідальності лікарів. При цьому як страхувальник виступає лікар або організація, в якій він працює, а як страховик -страхова організація. На думку російських колег, нині, коли діють за­кони, що закріплюють не тільки право пацієнта на відшкодування збитку в разі спричинення шкоди здоров'ю під час надання медичної допомоги, а й відповідальність медичних установ за обсяг та якість медичної допомоги, що надається, робота з упровадження системи страхування професійної відповідальності медичних працівників стає особливо актуальною [105, с 6].

Передусім важливо сформувати точне визначення, яке дозволить однозначно сприймати правову природу цього виду страхування. Під страхуванням професійної відповідальності медичних працівників під час виконання функціональних обов 'язків слід розуміти особливий вид страхування, за якого об'єктом страхування є ризик відповідальнос­ті медика перед пацієнтом, якому в результаті надання медичної допомоги може бути завдано шкоди здоров 'ю. В основу страхування покладено договірну форму, при цьому правовідносини складаються між медичним працівником (лікувально-профілактичною установою), який іменується страхувальником, і страховою організацією, яка має назву страховика. За цим договором у разі настання несприятливих на­слідків медичного втручання всі складності, пов'язані як із судовими розглядами, так і з необхідними виплатами, покладаються на страхови­ка. Завдяки цьому медична професія набуває необхідного їй права на професійний ризик. Із впровадженням принципів страхування профе­сійної відповідальності лікарі дістануть можливість прямо виконувати свою основну роботу - допомагати людям у лікуванні від недуг без очікування на можливі судові переслідування.

Міжнародна медико-правова практика свідчить, що в провідних світових країнах знайдено прийнятні способи страхування лікарів через особливості їхньої професії. Є. Жиляєва і Є. Жилинська відзначають, що перший закон про введення системи страхування на випадок завдан­ня збитку пацієнтові було прийнято у Фінляндії 25 липня 1986 р. У ньо­му вказується, що будь-який збиток, завданий пацієнтові у зв'язку з

108

наданням йому медико-санітарної допомоги або з його участю в ме­дичних дослідженнях, підлягає компенсації. Причому для отримання компенсації не потрібно шукати конкретну винну особу, що часто буває вельми складно для пацієнта [10, с. 76]. Цікава система страху­вання у США - країні з одним із найпрогресивніших рівнів медицини і достатньо розвиненою сферою медичного права. Наприкінці 80-х ро­ків XX ст. там відбувся різкий стрибок позовних заяв громадян, нс-задоволених якістю надання їм медичної допомоги. У відповідь на це та на збільшення сум виплат американські лікарі збільшили ви­трати на страхування своєї професійної відповідальності. Середня ве­личина страхування одного лікаря становила тоді понад вісім тисяч доларів за рік, а більше всього коштів (у відсотках від річного дохо­ду) на це страхування витрачали акушери-гінекологи (10,3%), анесте­зіології (8,3%) і загальні хірурги (6,9%) [257, с 33]. І все ж вигідніше вдатися до цього, ніж надалі оплачувати компенсацію шкоди і від­шкодовувати збиток, заподіяний невдалим лікуванням.

В Україні сьогодні є певні умови для поступового впровадження системи страхування професійної відповідальності медиків. Без сум­ніву, на перших етапах важливо проаналізувати самі підходи до стра­хування, визначити ті професії, які найбільше потребують такого стра­хування, скоригувати страхові внески (які розрізнятимуться залежно під потенційної можливості настання страхового випадку). М. М. Ма-лєїна стосовно Російської Федерації обгрунтовано відзначає, що «стра­хування відповідальності - перспективний для нашої країни напрям удосконалення страхового законодавства, зокрема для ситуацій, коли шкоди завдав приватний практикуючий лікар, що не має достатніх іасобів для його відшкодування» [135, с 169].

Пропонуємо таку організацію втілення в життя принципу страху-мання професійної відповідальності лікарів: страхувальником медич­них працівників державної та комунальної систем охорони здоров'я можуть виступати лікувальні установи або органи управління охоро­ною здоров'я за рахунок коштів бюджету. Сьогодні, мабуть, важко розраховувати, що більшість лікувальних установ приймуть рішення іастрахувати своїх працівників. Причин тут декілька, а основні, на нашу думку,- це низький рівень правової грамотності керівників установ охорони здоров'я і невигідність для значної кількості страхо-вих компаній укладати подібні страхові договори. Надалі, як видається, мірою розуміння суті й основ медико-правових знань, а також поліп­шення якості надання медичної допомоги, що забезпечить підвищен­ня інтересу з боку страховиків, цей варіант захисту прав медичних працівників буде дедалі більш затребуваний.

109

Кроками, які мають бути втілені в життя за правового забезпечен­ня страхування професійної відповідальності медичних працівників під час виконання функціональних обов'язків, мають стати:

- створення правової бази, зокрема ухвалення окремого закону;

- договірна форма оформлення страхування;

- розроблення критеріїв оцінювання шкоди здоров'ю і страхових

виплат;

- створення компенсаційних фондів на випадок відшкодування

збитку;

- видача застрахованим медичним працівникам страхового по­ліса;

- диференційований підхід до страхування залежно від спеціаль­ності і досвіду лікаря, характеристики самої лікувальної установи;

- певна роль держави у випадках страхування молодих лікарів, які не мають досвіду і стажу роботи за фахом;

- напрям частини коштів на підвищення кваліфікації лікарів і під­вищення рівня їхньої правової грамотності.

Видається, що за такого підходу є всі підстави для впровадження основ страхування професійної відповідальності медичних працівни­ків. «Система СПОМР (страхування професійної відповідальності ме­дичних працівників.- Авт.), що діє в усіх розвинених країнах світу, сприяє підвищенню рівня правового і соціального захисту не тільки медичного працівника, а й пацієнта, який знає, що коли його позов до медпрацівника обґрунтований, то завдяки СПОМР він отримає зе цим позовом відшкодування як матеріального збитку, так і моральної шкоди» [295]. Водночас мають рацію автори посібника із страхуван­ня медиків, які стверджують, що «для медичних працівників система страхування відповідальності повинна служити гарантією страховогс захисту на випадок професійної помилки, в результаті якої заподіяне шкоду здоров'ю, не пов'язаної з недбалим виконанням ними профе­сійних обов'язків, а також стимулом до підвищення відповідальност* за виконання своїх професійних обов'язків» [105, с 18].

Отже, на шляху становлення якісної правової забезпеченості вал лива роль належить страхуванню професійної відповідальності медич них працівників під час виконання функціональних обов'язків. Це напрям страхування видається важливим чинником захисту прав як лі карів, так і медичних працівників, що потрібен в умовах побудови де мократичного суспільства. Саме тому за потенційного запровадженії в Україні обов'язкового медичного страхування варто детально пш аналізувати можливість запровадження основ страхування професії ної відповідальності медичних працівників.

І, насамкінець, забезпечення фінансової стабільності (багато-канальність фінансування). Цей принцип теж важливий з погляду розвитку в Україні та потенційного законодавчого запровадження обо­в'язкового медичного страхування. Йдеться про те, що обов'язкове ме­дичне страхування не може бути єдиним джерелом фінансування охо­рони здоров'я. Приклади інших країн, передових щодо запроваджен­ня та функціонування обов'язкового медичного страхування (про це вже йшлось у роботі раніше), свідчать про недоцільність стовідсотко­во забезпечувати охорону здоров'я лише коштами медичного страху-нання. Це зумовлено лише низкою причин, основними з яких можна вважати такі:

- класична сутність медичного страхування зводиться до фінансу­вання витрат, які особа має в разі настання страхового випадку (захво­рювання). Усе інше не стосується страхового випадку, і за деякими винятками не може фінансуватися за рахунок обов'язкового медичного страхування;

- охорона здоров'я термінологічно і за своїм призначенням сут-н во відрізняється від медичної допомоги, оскільки остання - части­на першої. За визначенням, яке міститься в Основах законодавства України про охорону здоров'я громадян, охорона здоров'я - це сис­тема заходів, спрямованих на забезпечення збереження і розвит­ку фізіологічних і психологічних функцій, оптимальної працездат­ності та соціальної активності людини за максимальної біологічно можливої індивідуальної тривалості життя [179]. Аналізуючи науко-мі визначення, слід визначити, що нам імпонує позиція Л. Депіко: «Під охороною здоров'я слід розуміти суспільне явище, що відо-ирлжає відносини в процесі досягнення найвищого рівня фізичного 1.1 психічного здоров'я» [63, с 68]. На нашу думку, охорона здо­ров'я охоплює також питання організації надання медичної допо­моги, визначення потреби в медичному персоналі, проблематики пк пансеризації та інших заходів профілактичної спрямованості, Побудови та оснащення нових лікувальних закладів тощо. Усе це не пин яізно з медичною допомогою як такою і не фінансується, та й in повинно фінансуватися через кошти обов'язкового медичного стра-

ння;

потреби «кінцевого споживача», яким є пацієнт (застрахований s і пі темі обов'язкового медичного страхування). Йдеться про те, що ■одина імовірніше зможе отримати медичну допомогу в тому випадку, •' пі джерел фінансування її буде декілька, оскільки в разі недостат-ін.иі о фінансування з одного джерела (організаційні труднощі тощо) І Можливість забезпечити виділення коштів з іншого. Оптимальним

ПО

111

варіантом, на наш погляд, міг би стати такий алгоритм фінансування української охорони здоров'я:

1) бюджети всіх рівнів (загальнодержавний, місцевий, органів мі­сцевого самоврядування) - 40-60%;

2) кошти обов'язкового медичного страхування - 20-30%;

3) інші, не заборонені чинним законодавством надходження (доб­ровільне медичне страхування, платні медичні послуги, спонсорська допомога, пожертвування тощо) - 10-20%. До останніх П. В. Мельник пропонує додати кошти територіальних і місцевих громад, робото­давців, ініціативні фонди та сімейні бюджети [145, с. 9].

Якщо говорити про фінансування лише медичної допомоги, то, безумовно, пропорції мають змінюватися, оскільки домінантне місце мають посідати саме кошти обов'язкового медичного страхування -до 60%, бюджетні надходження - до 20%, інші, не заборонені чинним законодавством надходження,- до 20%. Це відображатиме реальну картину як у масштабах держави, так і стосовно окремо взятого сере-дньостатистичного лікувально-профілактичного закладу.

У межах цього ж принципу важливим є питання інтеграції чи дез­інтеграції фінансових потоків залежно від окремих видів медичної допомоги, категорій застрахованих чи страхових фондів. В. М. Рудий, Ю. М. Вітренко та Л. М. Підгорна вказують, що «практика роздільного використання коштів бюджетів різних рівнів або бюджетних і страхо­вих коштів показала, що замість підвищення ефективності охорона здоров'я стикається з рядом нових проблем, породжених самою сис­темою фінансування. Створення системи різних фондів (здоров'я і со­ціального медичного страхування) і пов'язана з цим диференціація фінансових потоків, як свідчить досвід, наприклад, Росії, призводить до фрагментації системи охорони здоров'я і збереження або навіть посилення структурних диспропорцій» [222, с. 41].

Стосовно ж розподілу фінансових потоків залежно від окремих видів медичної допомоги чи категорій застрахованих вважаємо за до­цільне вказати, що засади медичного страхування свідчать про недо­цільність такого кроку. Це пов'язано з тим, що солідарність, притаман­на страхуванню взагалі та обов'язковому медичному зокрема, обумовлюг єдиний фонд оплати медичної допомоги. Інакше кажучи, вказані за­сади «багатий платить за бідного», «здоровий за хворого» чи «молодіш за особу похилого віку» і свідчать про недоцільність розподілу фінан­сових потоків залежно від окремих видів медичної допомоги чи катего­рій застрахованих. Такого ж погляду дотримуються автори моногра­фії про соціальне страхування у рішеннях Європейського суду з праї людини, які, зокрема, щодо практики Російської Федерації зазначв

112

ють, що страхові внески призначені для здійснення виплат не на ос­нові «єдиної каси» (тобто на підставі єдності страхового фонду, єди­ного управління фінансовими коштами чи іншої форми єдності для коштів, отриманих у вигляді податків і зборів), а на основі принципу суттєвого виокремлення страхових коштів від інших фінансових над­ходжень [242, с 127].

Слід уважати правильною позицію Г. В. Чеботарьової, яка вказує на ту обставину, що «в Україні на сьогодні держава не в змозі виділити достатньо фінансів для забезпечення якісного лікування, тому необ­хідно: по-перше, створити умови для додаткового фінансування, по-друге, забезпечити цільове використання такого джерела» [277, с 54]. Водночас варто надіятися, що пропозиції Г. М. Кутузова, М. І. Заярсько-іо та Г. В. Горбунової будуть лише додатковим стимулом для керів­ників охорони здоров'я, адже ці автори пропонують вирішувати проб­леми хронічного недофінансування охорони здоров'я передусім са­мофінансуванням, при цьому використовуючи такі можливості:

- роль страхового агента;

- створення товариств взаємного кредитування;

- участь у кредитних спілках [115].

Саме тому, завершуючи аналіз запропонованого спеціального прин­ципу обов'язкового медичного страхування - забезпечення фінансової • табільності (багатоканальності фінансування), необхідно вказати, що псе це в кінцевому підсумку спрямовано на реалізацію основного зав­дання - сприяння реалізації прав, свобод і законних інтересів грома­дян у сфері медичної діяльності. Саме в цьому виявляється і людино-центристська ідеологія діяльності держави.

На нашу думку, альтернативи обов'язковому медичному страху-иіінню нині в Україні немає. Гадається, що законодавчим упроваджен­ням обов'язкового медичного страхування в Україні держава зможе набагато більше забезпечити реалізацію права громадян на отримання медичної допомоги. Якісно сформульовані принципи дають змогу про­гнозувати і реально здійснювати державне управління у сфері охорони іюров'я громадян. Незважаючи на комплексний та багатосуб'єктний Карактер медичної діяльності, серед фундаментальних галузей права Саме адміністративному праву, через притаманні йому методи, нале-і.иіь провідна роль у регулюванні суспільних відносин у сфері охо­рони здоров'я громадян. Тож, як видається, урахування зазначених Інше принципів здатне суттєво поліпшити організацію охорони здо­ров'я та безпосереднє надання медичної допомоги. Від цього виграють і і пацієнти, медичні працівники, представники страхових органі-Піцій, суспільство в цілому.

113

2.3. Адміністративно-правове забезпечення медичного страхування в Україні

Розглядаючи правові основи запровадження в Україні медичного страхування, слід зазначити, що певною мірою сукупність правових способів і засобів, які впливають на регулювання суспільних відно­син, що при цьому виникають, стосується декількох галузей права: кон­ституційного, адміністративного, цивільного, трудового, соціального за­безпечення тощо. У контексті обов'язкового медичного страхування особливого значення набуло саме адміністративне право як галузь права, норми якої регулюють суспільні відносини у сфері публічного управ­ління різними сферами суспільного життя. Із погляду сьогодення най­більш вдалим визначенням суспільного призначення адміністратив­ного права можна вважати визначення В. Б. Авер'янова, згідно з яким «на противагу існуючому однобічному визначенню її (соціальної цін­ності адміністративного права.— Авт.) переважним чином як «управ­лінського» права (тобто як регулятора владно-організуючого впливу держави на суспільні відносини і процеси) ця галузь у сучасному євро­пейському розумінні виступає основним регулятором гармонійних взаємовідносин між публічною адміністрацією - суб'єктами (органа­ми і посадовими особами) виконавчої влади і місцевого самовряду­вання - та громадянами» [1, с 11].

Чому саме адміністративне право? На нашу думку, є низка при­чин, які зумовлюють переважно адміністративно-правове регулювання суспільних відносин у сфері обов'язкового медичного страхування. Основними серед них можна вважати:

- переважно публічно-правові механізми регулювання обов'язкове го медичного страхування, що пов'язані зі значним впливом держави на запровадження цього соціального за своєю природою виду страхування;

- взаємовідносини органів виконавчої влади з новоствореними структурами обов'язкового медичного страхування (фонди обов'язко­вого медичного страхування, страхові медичні компанії, лікувально-профілактичні заклади);

- контроль за функціонуванням системи обов'язкового медично­го страхування щодо відповідності лікувальних закладів і страхових медичних організацій встановленим законодавством вимогам;

- побудову організаційних механізмів обов'язкового медичного страхування, зокрема процес узгодження тарифів на медичні послуги, процедури вибору страхової компанії, лікувального закладу, видачу страхових полісів;

114

- гарантії з боку держави щодо можливості для громадянина без­оплатно отримати належної якості медичну допомогу.

Стосовно останньої з наведених причин варто відзначити, що роз­питок підприємництва у сфері медичної діяльності природно ґрунтує­ться на можливості для суб'єктів підприємницької діяльності отрима-і и певний прибуток. І це нормально для всіх напрямів економічної діяльності (до чого з певними обмеженнями можна віднести і медич­ну діяльність). Проте саме в медицині з урахуванням її суттєвої соці­альної належності для держави чітко формулюється завдання ство­рення альтернативних безоплатних можливостей для людини отримати медичну допомогу. Саме для цього, фактично, і створюється в Україні обов'язкове медичне страхування. Тому, на підтвердження нашої дум­ки про адміністративне право як важливий регулятор запроваджен­ня обов'язкового медичного страхування, видається слушною позиція 'і. С. Гладуна, який у статті, присвяченій адміністративно-правовому механізму державного регулювання відносин у сфері охорони здо­ров'я, зазначає: «адміністративно-правові методи досить ефективні, а деколи мають більшу перевагу порівняно з іншими способами держав­ного регулювання соціального і економічного життя країни. Викорис­тання економічних методів є цілком обґрунтованим в ситуаціях, коли нічим не обмежена свобода окремих суб'єктів обумовлює втрати для інших суб'єктів соціального і економічного життя загалом» [53, с. 134]. Тому, керуючись необхідністю надати громадянам України можли-иість користуватися системою охорони здоров'я, держава, викорис-ювуючи й адміністративно-правові засоби, має створити відповідні умови.

Оскільки наведені вище причини є досить важливими щодо їх ро­лі та значущості для функціонування всієї системи обов'язкового ме­дичного страхування, вважаємо, що вивчення, аналіз та пропозиції для пдосконалення адміністративно-правових механізмів регулювання цьо­го виду страхування є визначальними. Тому доцільним видається здійс­нення комплексного адміністративно-правового аналізу забезпечення обов'язкового та добровільного медичного страхування з позицій ви-шачення спільних ознак, відмінностей і пріоритетних напрямів для України. З цією метою в монографії далі буде досліджено таке.

/. Відмінності обов 'язкового медичного страхування та добро­вільного медичного страхування з позицій сучасного адлііністра-ппівно-правового забезпечення та управління.

2. Взаємодія обов'язкового та добровільного медичного страху-ішння в контексті виконання загальнодержавних соціальних зап-двнь у сфері медичної діяльності.

115

3. Аналіз закордонного досвіду з питання запровадження обо­в'язкового медичного страхування, використання переваг і нама­гання уникнення помилок.

4. Комплексний аналіз законопроектів, що присвячені запрова­дженню обоє 'язкового медичного страхування в Україні.

1. Відмінності адміністративно-правового забезпечення обо­в'язкового та добровільного медичного страхування. Реалії сього­дення — наявність низки наукових проблем, об'єктивність яких не ви­кликає сумнівів. З-поміж них виокремлюють доцільність упровадження обов'язкового медичного страхування у практику вітчизняної охоро­ни здоров'я. Зазначена проблема передусім має правовий характер, а вже потім - фінансовий, організаційний, психологічний. Ідеться про те, що обов'язкове медичне страхування здатне суттєво змінити орга­нізацію охорони здоров'я в Україні та можливості для реалізації прав пацієнтів. Як об'єкти наукових досліджень, обов'язкове та добровіль­не медичне страхування є перспективними, оскільки обов'язкового ще не запроваджено в Україні (а отже, від науковців багато в чому зале­жить, яку ж модель зрештою буде прийнято), а добровільне, хоча й функціонує, проте має чимало невирішених проблем.

Одне з принципових питань, на якому доцільно зупинитись,- від­мінності між цими двома видами медичного страхування з погляду сучасного адміністративно-правового забезпечення та управління. На на­шу думку, варто в пошуку обґрунтування відмінностей між обов'яз­ковим і добровільним медичним страхуванням орієнтуватися, зокре­ма, і на відмінності між державними і комунальними лікувальними установами, з одного боку, і приватними - з іншого. Це важливо в тому сенсі, що перші два реалізують функції держави (дивись обо­в'язкове медичне страхування), приватні ж діють насамперед у своїх інтересах, на свій страх і ризик (певний аналог добровільного медич­ного страхування). Найбільш важливі відмінності торкаються при­значення. Державні й комунальні лікувальні установи призначені для надання медичної допомоги громадянам за рахунок коштів, що їх ці установи отримують із бюджетів різних рівнів, інших не заборонених законом надходжень. Інакше кажучи, це — варіант реалізації соціаль' ної функції держави. Водночас приватні лікувальні установи призна чені для отримання прибутку. І в цьому немає нічого дивного та с> перечливого. Розуміння високої гуманної складової медицини не с перечить медичному бізнесу, який фактично реалізується в діяльнос приватних медичних установ. Ідеться про те, що з метою належнії конкуренції цей прибуток отримують за рахунок надання якісної кг дичної допомоги. А де якість, там зацікавленість людей (пацієнтів)

116

вибору - або в державних і комунальних безкоштовно, або у приват­них — за гроші. А де є вибір — це вже досягнення, це нові можливості для реалізації пацієнтами своїх прав, свобод і законних інтересів у сфері медичної діяльності.

У межах монографічного дослідження вважаємо за доцільне зосе­редити увагу на необхідності взаємного використання обов'язкового медичного страхування та добровільного медичного страхування як суттєвих організаційних і фінансових важелів впливу на забезпече­ність громадян України якісною медичною допомогою. Пропонуємо використати приклад деяких країн Європейського Союзу, де особли­вості добровільного медичного страхування зводяться до можливості їх класифікації на такі види:

- замісне добровільне медичне страхування (фактично заміна дер­жавної системи надання медичних послуг);

- доповняльне добровільне медичне страхування (покриття вартості медичних послуг, які повністю або частково не фінансуються держав­ною системою охорони здоров'я);

- розширювальне добровільне медичне страхування (мета - при­скорення доступу до медичної допомоги та розширення спектра ме­дичних послуг) [154, с 27-29].

Нинішні реалії України дозволяють використовувати доповняльне і розширювальне добровільне медичне страхування. Замісне добро­вільне медичне страхування, за якого відбудеться фактична заміна дер­жавної системи надання медичних послуг, неможлива з деяких причин, низначальні з яких такі:

- фактично радянська модель управління охороною здоров'я, що (береглась в Україні, де органам управління та державним і комуна-иьним закладам охорони здоров'я належить провідна роль у забезпе­ченні надання медичної допомоги;

- низький рівень доходів переважної більшості громадян України, які не в змозі забезпечити самостійне придбання полісів добровільного медичного страхування;

- початкова стадія розвитку ринку добровільного медичного стра­чу нання, яке ще не посідає тих позицій, за яких стала би можливою 1.1 міна державної системи.

Останній фактор може бути підтверджений даними, що містяться и аналітичному звіті з проблем вітчизняної охорони здоров'я за редак­цию В. М. Лехан та В. М. Рудого, в якому, зокрема, вказується, що }003 р. клієнтами страхових медичних компаній були лише 341,2 тис. "і Іб (0,7% громадян України), медичні заклади отримували за обслу-ншування застрахованих осіб близько 16 млн грн., що становить при-

117

близно 0,25% коштів, що виділяються на охорону здоров'я з державно­го і місцевих бюджетів та близько 0,1% від загального обсягу офіцій­них витрат на медицину з платежами населення разом [180]. У цьому ж контексті важливо погодитись із І. Н. Кутузовим та М. І. Заярським, які зазначають, що на ринку добровільного медичного страхування в Україні спостерігається такий парадокс: за загального незадово­лення станом вітчизняної охорони здоров'я населення в основній сво­їй більшості не виявляє активного попиту на медико-страхові послуги [116, с 18]. На нашу думку, це легко пояснюється наведеними вище причинами, що унеможливлюють заміну державної системи надання ме­дичних послуг добровільним медичним страхуванням (зокрема, низь­кий рівень доходів і нерозвинений ринок добровільного медичного страхування). Крім того, як справедливо зазначає Д. Н. Розенберг, на­явне на сьогодні в Україні добровільне медичне страхування є дорогим через його немасовість, що спричинено інертністю мислення людей та безвідповідальністю дрібних страхових компаній, які в період 1991— 1993 pp. знизили авторитет страхової діяльності [216, с 10].

Тому, пропонуючи доповняльне та розширювальне добровільне медичне страхування як додаткові елементи соціального забезпечен­ня з боку держави за безпосередньої участі страхових медичних ком­паній та приватних медичних установ, звертаємо увагу на таке.

1. Краще легалізувати платні механізми в медичній галузі, надав­ши їм цивілізованих форм. «Будьмо відверті: значне місце у медич­ному обслуговуванні населення України відіграють «тіньові» кошти. Людина, яка потрапила на лікарняне ліжко і прагне одержати якісне лікування, найчастіше змушена платити зі своєї кишені. При цьому в неї немає ніякої гарантії, що це дасть бажаний ефект» [243, с 220]. Наша пропозиція дозволить отримати певні гарантії якості надання медич­них послуг (за рахунок експертів страхових компаній) та впевненість у наданні медичних послуг протягом усього страхового періоду неза­лежно від кількості госпіталізацій та стану здоров'я.

2. Конкуренція ще нікому не заважала. Маємо на увазі не приватні інтереси підприємців, а загальнодержавні завдання. Залучаючи комер­ційні структури (страхові компанії, приватні лікувальні установи) до загальнодержавних соціально орієнтованих програм, маємо змогу ство­рити конкурентне середовище у сфері організації обов'язкового ме­дичного страхування. Якщо приватна структура зможе краще й дешевше організувати та безпосередньо надати якісні медичні послуги, то цим необхідно користуватись. Адже в кінцевому підсумку виграє українсь­кий пацієнт, для задоволення потреб якого і варто запровадити прин­ципи медичного страхування.

118

З. Розширення вибору для людини. На що витрачати гроші, особа визначає самостійно. Якщо буде поліс добровільного медичного стра­хування - це теж розширення вибору (поряд із державними та ко­мунальними лікувальними закладами чи платними медичними послу­гами). Виступаючи за необхідність запровадження в Україні обов'язко­вого медичного страхування та обґрунтовуючи доцільність такого підходу з посиланням на досвід розвинених країн, Ю. Кундієв зазна­чає, що разом з обов'язковим державним страхуванням «цілком може уживатись приватна медицина для багатих людей» [113].

4. Зменшення соціального тягаря для держави. Ми переконані, що коли людина може дозволити купувати поліс добровільного медичного страхування, вона, крім іншого, дозволяє державі збільшити фінансу­вання соціально незабезпечених верств населення, неповнолітніх, пен­сіонерів тощо. Тут спрацьовує принцип солідарності страхування, коли фактично багатий платить за бідного.

Отож, як видається, медичне страхування в його обов'язковому чи добровільному компоненті є перспективним об'єктом наукових до­сліджень. Це цікаво для дослідників, важливо для організації охорони здоров'я громадян та корисно для держави і суспільства. У ракурсі те­ми монографії важливо відзначити конкретні аспекти взаємодії двох нидів медичного страхування для реалізації спільного державницько­го завдання - гарантування громадянам України надання якісних і доступних медичних послуг.

2. Аналізуючи взаємодію обов'язкового та добровільного медич­ного страхування в контексті виконання загальнодержавних соці­альних завдань у сфері медичної діяльності, необхідно вказати, що роль і значення адміністративно-правових механізмів такої взаємодії иажко перебільшити. За соціологічними опитуваннями, близько 75% на­селення України витрачають частину зароблених коштів на оплату медичних послуг, прагнучи отримати їх в умовах підвищеного сервісу мбо ж із використанням найбільш прогресивних технологій діагностики і лікування. При цьому майже завжди йдеться про послуги, передба­чені державними та комунальними лікувальними установами.

Платна медицина в Україні поки що перебуває на початковому етапі свого розвитку, ринок пропонованих послуг незбалансований і НСма дієвого механізму його регулювання. Діяльність постачальників комерційних медичних послуг є безсистемною, зростає «тіньовий» обо­рот засобів у сфері охорони здоров'я. Не сформовано прозорих прин­ципів обліку та аналізу інформації про отримання громадянами медич­ної допомоги «понад державні гарантії». Найбільш перспективним п.іріантом вирішення цієї проблеми видається посилення ролі добро-

119

вільного медичного страхування, для чого треба зміцнити його пра­вову основу, сформулювати підходи до оцінювання страхових ри­зиків, створити базу для статистичного аналізу даних, зібраних су­б'єктами добровільного медичного страхування. Варто врахувати досвід російських колег, коли в межах обов'язкового медичного страхування пропонується укладати договори про взаємодію між адміністрацією суб'єкта Російської Федерації, територіальним фондом обов'язкового медичного страхування та органом місцевого самоврядування, пред­метом якого є проведення спільних узгоджених дій, спрямованих на реа­лізацію державної політики у сфері охорони здоров'я в інтересах гро­мадян, які проживають на цій території [286, с 160-161]. Долучення до таких угод страхових медичних компаній та представників приват­них медичних установ дозволить в українських реаліях організаційно об'єднати зусилля публічного та приватного інтересів.

Найважливіше питання щодо використання додаткових джерел фінансування медичної допомоги - вироблення алгоритмів, що дозво­ляють прозоро обліковувати рух і використання коштів. Будь-яке стра­хування, зокрема медичне, у своїй основі має алгоритми реєстрації страхового випадку та оцінювання його фінансових наслідків. У медич­ному страхуванні фінансові наслідки визначаються тільки вартістю медичних послуг, що були надані застрахованому в лікувальній установі.

Відповідно до загальнотеоретичних положень добровільного ме­дичного страхування перелік медичних послуг, надання яких гарантує­ться застрахованій особі в рамках договору добровільного страхування, є «програмою страхування». На відміну від програм обов'язкового медичного страхування, що мають затверджуватися на загальнодер­жавному та місцевому рівнях, програми добровільного медичного стра­хування сьогодні є документом вільної форми, оскільки їх розробля­ють самостійно страхові організації. Подібний підхід визначає їх нетиповий характер і багатоваріантність редакцій.

У межах додаткової значущості добровільного медичного страху­вання як фактор взаємодії державної та комунальної систем охорони здоров'я і обов'язкового медичного страхування слід розробити ме- І ханізм певного узгодження програм добровільного медичного стра­хування, які будуть використовуватися державою для реалізації соці­альних функцій. Жодного прямого адміністрування тут немає, адже критерій добровільності унеможливлює накидання певних правил гри. Але саме в межах державних програм страхові медичні компа­нії могли би певною мірою бути зацікавленими в узгодженні про­грам страхування в межах добровільного його виду саме за рахунок

120

збільшення кількості клієнтів. Тут слід погодитися з О. Є. Губар, що «економічне значення ДМС (добровільного медичного страхування.-Авт.) полягає в тому, що воно виступає в ролі економічного механізму для зниження бюджетних видатків, оскільки є одним із джерел фінан­сування системи охорони здоров'я. Соціальне значення ДМС полягає в тому, що воно доповнює гарантії, надані в межах соціального забез­печення і соціального страхування, до максимально можливих у су­часних умовах стандартів» [57, с 11]. Держава, своєю чергою, могла би надавати в межах програм добровільного медичного страхування можливість для страхових медичних компаній використання сучас­них державних і комунальних лікувальних установ.

Аналіз програм добровільного медичного страхування, використо­вуваних страховими компаніями, показав наявність деяких загаль­них концептуальних підходів. Основним із них є нерозривна залежність страхових зобов'язань від лікувально-діагностичних та організаційних можливостей медичних установ.

Базою для розрахунку страхових внесків для всіх страхових ком­паній є перелік і вартість медичних послуг, що надаються застрахова­ним у медичних установах і оплачуваних страховою компанією. Цей перелік є предметом окремої цільової домовленості сторін під час укла­дення договору про надання медичної допомоги застрахованим за доб­ровільним медичним страхуванням. Як базовий документ викорис­товують прейскурант на послуги медичної установи. Цей прейску­рант піддається доопрацюванню з метою вилучення з нього послуг, не оплачуваних страховою компанією відповідно до використовува­них нею правил страхування і страхових програм, після чого оформ­ляється як невід'ємна частина договору про надання медичної допо­моги. Доцільно використовувати певні узагальнені методики визначення ціни в межах програм добровільного медичного страхування. Цікавою є пропозиція Т. П. Євтушенко стосовно моделі розроблення та реалізації продуктів медичного страхування, що містить у собі ціноутворення страхових продуктів, побудована за принципами динамічності, інтер-активності та неперервності процесів управління, дозволяє забезпечи­ти своєчасність і адекватність рішень, що приймаються [71].

Особливо очевидною стає проблема «унікальності пропозиції», якщо взяти до уваги, що доповняльну до обов'язкового медичного страхування медичну допомогу надають установи не тільки держав­ної та комунальної, а й відомчі та приватні. Навіть поверховий аналіз ситуації показує, що нескінченне різноманіття принципів обліку, кла­сифікації, обраховування вартості медичних послуг, звітності - харак­терна ознака наявної практики надання громадянам медичної допо-

121

моги. Ця ситуація обумовлює таке ж нескінченне різноманіття мето­дик економіко-статистичного аналізу, використовуваного страховими організаціями у практиці добровільного медичного страхування, адже саме ціни на медичні послуги становлять основу планування догово­рів страхування.

У зіставленні обсягів і структури прейскурантів на платні медичні послуги в українських клініках привертають увагу такі фактори.

1. Істотні відмінності в підходах до складання прейскурантів на ме­дичні послуги. Структура прейскуранта може ґрунтуватись і на пере­ліку лікарських спеціальностей, і на різновидах груп послуг і маніпу­ляцій, і на переліку відділень, що існують у медичній установі.

2. Обсяг і структура прейскурантів безпосередньо залежать від переліку дозволених видів медичної діяльності, який індивідуальний для кожної конкретної установи і залежить лише від суб'єктивної оцінки ситуації головним лікарем під час подання заявки на ліцен­зування.

3. Практично відсутні єдині вимоги до номенклатури послуг, че­рез що для зіставлення інформації доводиться використовувати логіч­ний аналіз та узагальнювати синонімічні найменування.

Крім того, рівень цін, що склався, на медичні послуги (особливо у відомчих і приватних установах) не відображає реальних витрат на їх надання, а відповідає рівневі купівельного попиту, тобто відображає платоспроможність різних категорій населення. Керуючись необхід­ністю залучення програм добровільного медичного страхування до реалізації загальнодержавних соціальних медичних програм, варто враховувати пропозиції Н. Г. Шамшуріної, яка пропонує використо­вувати механізм визначення межі рентабельності платних медичних послуг. Автор вказує, що роль, яку ринкові механізми можуть і повинні відігравати в соціально орієнтованій системі охорони здоров'я, су­перечлива. Використання ринкових механізмів ризикує створити умо­ви недоступності якісного медичного обслуговування. Тому ринок по­слуг охорони здоров'я має бути регульованим [281, с 67].

Вважаємо, що показником, який дозволяє зробити висновок про вартість медичного обслуговування в кожній окремій медичній уста­нові, є «середня ціна послуги». Існують методики розрахунку цього показника, що дозволяють враховувати як вартість кожної послуги, так і частоту і кратність її надання пацієнтам. Незбалансованість рин­кових механізмів ціноутворення в умовах платного сектора призво­дить до того, що середня ціна послуг в ньому набагато вища, ніж їхня собівартість. Головне в цьому аспекті - ціноутворення у платному секторі, що має «вільний» характер і залежить лише від наявності

122

платоспроможного попиту. Як додатковий фактор забезпечення гро­мадянам України якісної медичної допомоги такий принцип, безумов­но, не підходить.

Цікаво відзначити, що разом з абсолютною розбіжністю у вели­чинах цін на медичні послуги є принципова розбіжність у характері їх розподілу. Аналіз практичних прикладів інших країн свідчить, що через певний проміжок часу в державних і комунальних (в українсько­му розумінні) лікувальних установах спостерігається монотонне змен­шення частки послуг мірою збільшення ціни. Водночас у платному секторі можна відзначити якщо не збільшення частки дорожчих по­слуг, то, принаймні, рівномірний розподіл частоти надання як деше­вих, так і дорогих послуг. При цьому в платному секторі очевидно пе­реважають медичні послуги, що належать до складних і комплексних послуг, вартість яких вища, ніж вартість послуг у державному чи ко­мунальному секторі.

Окремо вирізнивши обсяг послуг, отриманих у платному секторі застрахованими за добровільним медичним страхуванням, можна від­значити, що участь страхових компаній сприяє встановленню балансу між дорогими й дешевими медичними послугами. Керуючись тільки принципом медичної доцільності надання послуги, страхова органі­зація не зацікавлена у скороченні обсягу складної медичної допомо­ги, що надається клієнтам. Водночас прагнення забезпечити фінансову стійкість страхових операцій змушує страхову організацію контролю­вати обґрунтованість призначення послуг та їхню результативність.

Отже, частина населення, що має середні та вищі доходи, активно користується платною медичною допомогою. У сумі страхових виплат із добровільного медичного страхування значну частку витрат склада­тиме оплата медичної допомоги, яка формально має бути передбачена програмою обов'язкового медичного страхування. Проте слід відзна­чити, що частина застрахованих обґрунтовано вважатиме за краще скористатися полісом добровільного страхування. Основним стиму-іюм для звернення до добровільного сектора фінансування є прагнен­ня пацієнтів отримати максимальний обсяг допомоги за мінімальний час, при цьому щонайшвидше повернутися до роботи - така сього­днішня економічна реальність. Тому пріоритетним завданням є сис­тематизація і підвищення прозорості в цьому секторі, оскільки недо-оцінення обсягів коштів, що в ньому циркулюють, абсолютно недо­пустиме.

Адміністративно-правові засоби управління системою надання медичної допомоги в умовах добровільного медичного страхування іумовлюють потребу введення певних публічно-правових атрибутів

123

у початково приватно-правову сферу. Саме тому, як зазначають автори навчального посібника «Економіка охорони здоров'я», в системі доб­ровільного медичного страхування отримують розвиток різні елемен­ти «керованої медичної допомоги». Вони обумовлюють цілеспрямо­ване управління обсягами та структурою надання медичної допомоги для застрахованих. Використовуються такі інструменти, як обмежен­ня вибору застрахованими медичних установ і лікарів, планування маршрутів пацієнтів, санкціонування госпіталізацій та послуг вузь­ких спеціалістів, медико-економічна експертиза обґрунтованості по­слуг та їх результатів [290, с 65]. Ми пропонуємо, щоб державні структури брали участь у плануванні роботи страхових медичних компаній з добровільного медичного страхування, визначенні розмі­ру медичних послуг, встановленні вартості страхових полісів, визна­ченні лікувальних установ, з якими планується укладання відповід­них договорів.

У контексті сприйняття добровільного медичного страхування як додаткового фактора забезпечення медичною допомогою необхідно відзначити, що поліс добровільного медичного страхування фактично замінює пацієнтові поліс обов'язкового медичного страхування,- тоб­то, за обсягом добровільні програми будуть сумісні з обсягом базової програми надання медичної допомоги державними та комунальними закладами охорони здоров'я і багато в чому повторюватимуть її. При цьому розмежувати медичну складову цих програм нині майже немож­ливо через недостатність правової бази. Проблему вирішують зде­більшого так: особа, що отримує поліс добровільного медичного стра­хування, фактично вважається такою, що відмовилася від обслугову­вання в системі державної та комунальної (безкоштовної) медицини. Зрозуміло, що в такому разі відбуватиметься неадекватний перероз­поділ фінансових потоків - ціна поліса добровільного страхування зростає, фінансування медичних установ за бюджетною лінією та зав­дяки коштам обов'язкового медичного страхування знижується, вираз­но виявляються дефекти бюджетного та інших видів планування.

Для регулювання попиту і пропозиції у сфері надання медичнго послуг за програмами добровільного медичного страхування і ство рення умов для контролю витрачання коштів, що надходять до устг нов охорони здоров'я, необхідно посилити правове регулювання сис теми медичного страхування. Основою його має стати розроблення затвердження (прийняття) законів України «Про обов'язкове медичн страхування», «Про добровільне медичне страхування», єдиних ці льових програм добровільного медичного страхування. Законопроект з проблематики медичного страхування, що не один рік перебувают

124

на різних стадіях законотворчого процесу, необхідно терміново про­аналізувати, щоб визначити кращий та прийняти його. Основні проекти буде проаналізовано нижче. Що ж до програм добровільного медич­ного страхування, то їх належить розробляти з урахуванням специфі­ки собівартості медичних послуг у системі державної та комунальної охорони здоров'я:

- упорядкувати надання медичних послуг, що не входять до про­грами безоплатної медичної допомоги;

- стимулювати підприємства і громадян до укладення договорів добровільного медичного страхування;

- упорядкувати рух додаткових коштів до лікувально-профілак­тичних установ.

Диференційовані програми обов'язкового та добровільного медич­ного страхування можуть містити в собі різний перелік видів медич­ної допомоги і перелік медичних установ, що надають ці види медич­ної допомоги. Основою для формування програм мають стати рівень споживання медичних послуг населенням і наявність реальних фінан­сових ресурсів охорони здоров'я за основними джерелами фінансу­вання (бюджет і засоби медичного страхування).

Викладене наочно демонструє проблему, яка потребує системного розв'язання, що відрізняється від звичайного для страхування еконо­мічного механізму. Основний економічний критерій для класичного страхування такий: розмір страхового внеску то більший, що біль­ший страховий ризик. Тобто, найбільші страхові внески повинні пла­тити ті, хто частіше й довше хворіє, а це зазвичай діти, особи літнього віку, хронічні хворі та інваліди. І якщо в добровільному медичному страхуванні як доповняльні до обов'язкового медичного страхування застосовувати організаційний, економічний і правовий принципи кла­сичного страхування, то саме особи з цих категорій населення (або замість них) повинні вносити найбільший страховий внесок. Це не відповідає принципу соціальної справедливості й може стати непід­сильним навантаженням для слабких бюджетів місцевого самовряду­вання та конкретних підприємств і сімей.

В умовах упровадження добровільного медичного страхування як додаткового до обов'язкового необхідно передусім перерозподіли­ти кошти і компенсувати соціальні гарантії держави з надання насе­ленню безкоштовної медичної допомоги через цілеспрямоване за­лучення і диференційований розподіл додаткових коштів. Стосовно доступності медичної допомоги за програмами добровільного медич­ного страхування необхідно сподіватися, що «поступове наповнення ринку новими страховими компаніями, які пропонуватимуть стан-

125

дартні програми страхування, сприятиме підвищенню конкуренції на ринку медичного страхування, що приведе до зниження цін, зро­бить страховий продукт доступнішим для різних верств населення» [174, с 208].

Завершуючи викладення частини праці, присвяченої додатково­му залученню програм добровільного медичного страхування до за­безпечення реалізації державних гарантій, слід зазначити, що сьогодні неприпустимо, аби позитивний за своєю суттю процес залучення кош­тів населення до фінансування медичної допомоги розвивався стихій­но. Відносно медичної допомоги, що надається «за рамками» державних гарантій, повинні діяти єдині принципи регулювання і нормування -незалежно від статусу, організаційно-правової форми і підлеглості ви­робника медичних послуг.

Слід відзначити, що страхова медицина в більшості країн світу стимулює уважне ставлення громадян до свого здоров'я, спонукає до ведення здорового способу життя, оскільки страхові внески є знач­ною частиною бюджету сім'ї. Будучи додатком до державного важеля управління охороною здоров'я, страхові структури вже сьогодні мо­жуть конкурувати з державними установами з розроблення і реаліза­ції цільових програм щодо забезпечення населення медичною допо­могою. Тому назріла потреба приймати вдосконалені документи, що регламентують діяльність усіх органів і установ, дотичних до проб­лем надання, організації та фінансування медичної допомоги.

3. Подальший крок, спрямований на якісне дослідження проблема­тики адміністративно-правового забезпечення обов'язкового та доб­ровільного медичного страхування в Україні,- аналіз закордонного до­свіду запровадження обов'язкового медичного страхування з метою використання переваг і намагання уникнення помилок.

З позицій сьогоднішнього дня ми повинні враховувати новітні тен­денції провадження в системі медичного страхування провідних країн світу. Водночас видається доцільним орієнтуватися на добре апробо­вані приклади безпосередньої організації обов'язкового та добровіль­ного медичного страхування таких країн, як США, Німеччина, Фран­ція, Голландія та Російська Федерація.

Медична галузь США - однієї з найзаможніших держав світу, громадяни якої мають один із найвищих показників економічної сво­боди, характеризується свободою провадження в ній підприємницької діяльності. Обов'язкового медичного страхування у класичному його розумінні у США немає. Для підтримання соціально незахищенп.х верств населення та осіб похилого віку діють загальнодержавні про­грами «Медікайд» та «Медікер». Водночас потужною є система прн-

126

ватного (добровільного) медичного страхування. Як зазначають М. Виш­няков та Z. Bauer, «питання невиправдано високої вартості медич­них послуг і відповідно вартості медичного страхування стоять дуже гостро в Сполучених Штатах. Це призвело до другої проблеми -великої кількості людей, котрі не мають медичного страхування» [43, с 41].

Німеччина, європейська держава з високорозвиненою економікою та соціальними стандартами для населення, характеризується наявністю поряд із добровільним, також обов'язкового медичного страхування. Система медичного страхування цієї країни, за даними соціологічних досліджень, належить до кращих зразків [169, с 50]. Організаційна структура його свідчить про наявність лікарняних кас на регіональ­ному рівні (землі) та на рівні підприємств і професійних об'єднань. Особливості організації обов'язкового медичного страхування поляга­ють у тому, що застраховані особи мають право на відрахування на профілактику та ранню діагностику хвороб. Крім того, виплачуються кошти на поховання і транспортні витрати [23, с 86-92].

У Франції від 2000 р. діє. закон про обов'язкове медичне страху-иання. Його сутність полягає у зміцненні ролі держави у вказаних про­цесах. Зокрема, чинне законодавство передбачає поширення обов'яз­кового медичного страхування на всіх осіб, які проживають на території країни, незалежно від національності, соціального статусу, доходів і наявності громадянства Франції [72, с 51-52].

Голландія теж має певні особливості щодо організації та безпосе­реднього функціонування медичного страхування, зокрема розмір вне-(к і в на обов'язкове медичне страхування встановлюється залежно від доходів, а надання медичних послуг - залежно від потреб [81, с 32]. ( истема фінансування медичної допомоги при цьому є багатоджерель-КОЮ, що забезпечує більшу стабільність її існування.

В умовах перманентних економічних і соціально-політичних по-Грясінь, що відбуваються в Україні останніми роками, з досвіду орга­ні іації страхової медицини США варто запозичити еквіваленти під-ірпмання соціально незахищених верств населення та осіб похилого |1ку (загальнодержавні програми «Медікайд» та «Медікер»), Німеч­чини - профілактику та ранню діагностику хвороб, Франції - поси-м пня ролі держави в системі обов'язкового медичного страхування і, ЦШ амкінець, Голландії - багатоканальність фінансування охорони і (оров'я.

Ьільш детально вважаємо за доцільне зупинитися на досвіді Ро-| ІЙської Федерації стосовно запровадження обов'язкового медичного | 11'.кування. Нами обрано країну, досвід запровадження обов'язкового

127

медичного страхування в якій потребує суттєвого аналізу саме з по­зицій України низки причин, основні з яких такі:

- спільна історія розвитку охорони здоров'я, яка має однакові елементи організації, управління та безпосереднього надання медич­ної допомоги;

- приблизно однаковий стан економіки та охорони здоров'я на пе­ріод розпаду СРСР у 1991 p.;

- схожість статей Основних законів України та Росії щодо безо­платності надання медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров'я.

Політичні та економічні зміни, що відбувались у Росії на початку 90-х років минулого століття, поставили охорону здоров'я перед не­обхідністю пошуку нових принципів взаємодії галузі з суспільством і державою. Тож у червні 1991 р. було прийнято Закон Російської Фе­дерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». З ухваленням закону, що започаткував створення нової моделі фінан­сування та управління охороною здоров'я Росії, почалося реформу­вання медичної галузі.

На думку Н. Д. Тегай та А. В. Азарова, «за цієї прогресивності цього Закону (про медичне страхування 1991 р.-Авт.) необхідно було подолати багато труднощів для втілення його в життя, що зумовлю­валося, по-перше, відсутністю власного досвіду у сфері медичного страхування, і, по-друге, неможливістю механічного перенесення більш як вікового досвіду медичного страхування в нашу дійсність» [268, с 3]. Про адміністративно-правовий характер відносин, що виникають в організації медичної допомоги в умовах обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації, свідчить те, що:

1) обов'язок зі сплати страхових внесків, як випливає із законо­давства, є публічно-правовим обов'язком і виникає у страхувальника незалежно від укладення ним договору обов'язкового медичного стра­хування;

2) розміри страхових внесків установлюються не угодою сторін договору страхування, а рішенням органу законодавчої або виконав­чої влади;

3) відповідальність за порушення встановленого обов'язку зі спла­ти також має адміністративний характер, оскільки вона виникає не перед стороною договору обов'язкового медичного страхування - страхо­вою медичною організацією, а перед фондом обов'язкового медичного страхування;

4) стягнення санкцій здійснюється в безперечному порядку, і при цьому фонд обов'язкового медичного страхування користується пра-

вами, наданими податковими органами щодо стягнення не внесених вчасно податків [272, с 324-325]. Приклад, наведений стосовно одно­го із суб'єктів Російської Федерації, є показовим і свідчить про суттє­ве значення саме адміністративного права в регулюванні суспільних відносин, що виникають за обов'язкового медичного страхування.

Впровадження обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації з 1993 р. дозволило:

- в основному зберегти доступність безкоштовної медичної допо­моги населенню;

- зберегти її прийнятний рівень;

- сформувати стабільне джерело фінансування і запобігти обваль­ному падінню рівня фінансування медичних установ і гарантувати оплату праці медичного персоналу;

- порівняно з іншими галузями соціальної сфери (освітою, наукою, культурою) охорона здоров'я виглядає стабільніше.

Порівняно з бюджетною сферою система обов'язкового медичного страхування має ряд переваг у питаннях розподілу і використання коштів. По-перше, засоби призначені для обов'язкового медичного стра­хування, не підлягають вилученню або перерозподілу, оскільки виве­дені за межі бюджету. Особливістю цих коштів є також постійність, ритмічність, стабільність надходження до медичних установ; для того, щоб їх отримати, не треба звертатися до вищих органів управління або до фінансових органів з проханнями про їх виділення.

По-друге, внаслідок упровадження цієї системи поряд із публічно-правовими відносинами набули розвитку цивільно-правові відносини, які визначають особливості договірних стосунків між суб'єктами ме­дичного страхування. Всі суперечки з питань фінансування можуть бути розглянуті в порядку цивільного або господарського судочинства. Крім того, головні лікарі отримали інструмент економічного впливу на підлеглих працівників, що певною мірою стимулює якість роботи медичного персоналу. Договірним стосункам суттєво сприяла поява но­вих суб'єктів правових відносин, яких не було раніше. Йдеться про страхові медичні організації та фонди обов'язкового медичного стра­хування. Як зазначає російський дослідник Н. К. Єліна, «страхова ме­дична організація не входить до системи охорони здоров'я. При цьому саме страхова медична компанія укладає угоди з медичними закладами на надання медичної допомоги, контролює обсяг, строки та якість ме­дичної допомоги і захищає інтереси застрахованих громадян» [68, с 68]. По-третє, кошти в системі обов'язкового медичного страхування розподілено цільовим способом - у вигляді оплати конкретних медич­них послуг.

128

129

Крім того, введення системи обов'язкового медичного страхуван­ня дозволило:

- виявити «болючі місця» охорони здоров'я і закласти на цій ос­нові можливості його реформування;

- створити передумови для участі пацієнта як повноцінного су­б'єкта в процесі надання медичної допомоги і можливість реалізації ним своїх прав; у пацієнта з'явилося право вибору медичної установи і лікаря. Останній фактор наочно ілюструється створенням методик, спрямованих на виявлення задоволеності якістю медичних послуг для застрахованих у системі обов'язкового медичного страхування. Так, «на рівень задоволеності хворого наданою медичною послугою, як по­казали отримані дані, впливає рівень поінформованості пацієнтів про послуги та права за їх отримання, про можливість покращення стану їхнього здоров'я» [152, с 59].

Аналіз літературних джерел дозволяє зробити висновок, що голов­ними підсумками запровадження обов'язкового медичного страхуван­ня в Російській Федерації стали:

- зміна потоків фінансових ресурсів, що спрямовуються на охоро­ну здоров'я громадян;

- упровадження системи тарифів, диференційованих цін на медич­ні послуги (оплата медичних послуг регулюється тарифною угодою, яка підписується в результаті переговорів між стороною, що фінансує (фонд обов'язкового медичного страхування і страхові медичні орга­нізації), і тими, хто надає медичні послуги (медичні установи і органи управління охороною здоров'я));

- розвиток систем реального ціноутворення; у системі охорони здоров'я вперше за багато років було порушено питання щодо корект­ного обліку економічної ефективності медицини;

- захист прав пацієнтів;

- визначення потреби в ресурсах (ліжках, кадрах та ін.) на основі економічного оцінювання ефективності використання наявного потен­ціалу; стимулювання впровадження сучасних ресурсозбережних тех­нологій, що знижують господарські витрати;

- підвищення відповідальності медичного персоналу за результати праці, починає підвищуватися якість послуг; в особі страхових орга­нізацій вперше в країні з'явився посередник між пацієнтами і медич­ними працівниками, який узяв на себе контроль раціонального викори­стання страхових коштів, якості роботи лікаря, оптимальності обсягу медико-соціальної допомоги і діагностичних засобів, захист інтересів пацієнта; у разі визнання медичної допомоги неефективною або не­якісною страховики накладають на медичні установи фінансові санкції.

Стосовно захисту прав пацієнтів доцільно відзначити, що відпо­відно до законодавства Росії саме на страхові медичні компанії по­кладено обов'язок захисту прав застрахованих. Водночас і у фондах обов'язкового медичного страхування, що фактично є державними структурами, створюються відповідні відділи, основним завданням яких є захист прав застрахованих. Чим же вони відрізняються один від одного? На думку А. В. Азарова, докторське дисертаційне дослі­дження якого присвячено саме проблемам захисту прав пацієнтів, основною відмінністю є те, що основним напрямом діяльності тери­торіальних фондів обов'язкового медичного страхування є розроб­лення та затвердження методичних рекомендацій щодо основних розділів роботи, спрямованої на захист прав пацієнтів і контроль за їх виконанням з боку страхових медичних організацій. Своєю чергою, основною функцією страхових медичних організацій є реалізація всіх положень, розроблених за цим питанням територіальним фондом обов'язкового медичного страхування» [8, с 63]. На нашу думку, це правильна обставина, оскільки держава у вигляді фонду обов'язково­го медичного страхування не повинна усуватися від адміністративно-правових контрольних функцій стосовно реалізації права пацієнта на адекватний захист.

Найважливішим результатом розвитку системи обов'язкового ме­дичного страхування в Росії стало створення програми державних гарантій. Програма державних гарантій з надання населенню безко­штовної медичної допомоги, що приймається щорічно, є зручним ін­струментом управління системою охорони здоров'я. Вона дозволяє достатньо чітко планувати, що, де, в якому обсязі, за яких умов нада­ватиметься пацієнтам на безоплатній основі. Скажімо, в межах реалі­зації програми державних гарантій 2004 р. Федеральний фонд обо­в'язкового медичного страхування Росії здійснював вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів обов'язкового ме­дичного страхування. Йдеться про те, що не всі суб'єкти Російської Федерації є рівнозначними щодо виплат на одного жителя, оскільки рівень доходів громадян теж різний. Проте саме на вирівнювання фінансових умов (адже права всіх громадян в умовах обов'язкового медичного страхування є рівними) Федеральний фонд 2004 р. витра­тив 5972, 2 млн руб., що приблизно за цінами того року становило 200 млн доларів США [182, с. 18].

Аналіз літературних джерел виявив певні недоліки впроваджен­ня системи обов'язкового медичного страхування в Росії. Мається на увазі, що існує ряд проблем реалізації державної політики в цій галузі.

130

131

Процес розвитку системи обов'язкового медичного страхування відбувається в умовах бюджетного недофінансування охорони здоров'я, незбалансованості державних гарантій і особливо - їх фінансового забезпечення. Як наслідок цього система обов'язкового медичного страхування мимоволі бере на себе відповідальність за фінансове за­безпечення охорони здоров'я навіть у тій її частині, яка не передбачена Законом України «Про медичне страхування». Отже, медичне страху­вання, спершу задумане як механізм мобілізації додаткових фінансо­вих ресурсів для охорони здоров'я, у значній частині стало бюджето-замінним. Страховий ресурс використовується на інші цілі, внаслідок чого обсяг та якість медичного лікування не залежать від нагрома­джених страхових коштів застрахованих.

«Мабуть, необхідно все-таки визнати, що введення системи обо­в'язкового медичного страхування у нашій країні (Росії.- Авт.) на сьо­годні не виправдало всіх надій, які на нього покладались. Багато в чому це, очевидно, пов'язано з порушенням принципів здійснення будь-яких реформ, тобто управління інноваційним процесом, який перед­бачає спершу вивчення нововведень, прогноз його ефективності, не­обхідне правове, ресурсне, кадрове організаційне, інформаційне за­безпечення, навчання персоналу тощо, а потім уже, мірою готовності, поетапне введення запропонованої новації» [125, с. 26]. Слід зазна­чити, що практично діє розподільний механізм, в якому бюджетне фінансування є доповненням до страхового фінансування, а не навпаки. Якщо надходження від соціального податку в регіоні достатні на по­гляд чиновників, що розподіляють ресурси, то за договором регіональ­ної адміністрації з територіальним фондом обов'язкового медичного страхування подушний норматив платежу за непрацююче населення скорочується.

Існують і внутрісистемні проблеми фінансового забезпечення:

- низький рівень тарифу страхового внеску; не визначено страхових механізмів для конкретних груп населення (тих, хто працює, і тих, хто не працює, з високими і низькими рівнями ризику захворювання), що не дозволило пов'язати в прийнятних пропорціях розміри страхових внесків та обсяги отримуваної медичної допомоги;

— невідповідність між страховими внесками і виплатами за надану медичну допомогу; немає обґрунтування страхового тарифу кожного виду страхового ризику;

— неврегульованість механізму, що забезпечує відповідність мі; страховими платежами та обсягом зобов'язань держави за програм; ми обов'язкового медичного страхування;

- «тіньовий» ринок праці тощо.

132

Бюджетно-страхова модель фінансування (загальні витрати дер­жави на охорону здоров'я складаються з декількох джерел: бюджетів різних рівнів, коштів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування і територіальних фондів обов'язкового медичного стра­хування), що склалася, дещо заплутана, неврегульована, часто дублює одні й ті самі витрати.

Не виправдалися також надії щодо введення системи страхування, що дозволила б у стислі терміни підвищити ефективність системи охо­рони здоров'я за рахунок конкуренції між медичними організаціями. Це зумовлено тим, що історично мережа установ охорони здоров'я формувалася на основі принципів побудови системи за рівнями на­дання медичної допомоги та уникнення дублювання. Крім того, зар­плата керівників лікувально-профілактичних установ, як і раніше, за­лежить від кількості ліжок і лікарських посад, що не дозволяє повною мірою використовувати економічні умови управління роботи і при­зводить до необгрунтованого і невиправданого збільшення потужності установ та їхнього штатного розкладу. Прогресивні страхові механізми фінансування охорони здоров'я при застарілих способах управління охороною здоров'я не можуть розвиватися. Водночас, значна частина конкретної медичної установи фінансується саме за рахунок обов'яз­кового медичного страхування. Як зазначають із цього приводу В. П. Ру-бан та Е. Ф. Архангельська, «виходить, що більше хворих, то краще для медичних працівників. Це якось не суміщається з етико-деонто-логічними принципами охорони здоров'я» [219, с 26].

Формально пацієнт може вибрати медичну установу для отриман­ня медичної допомоги, а також лікаря. Проте за отримання стаціо­нарної допомоги він буде обмежений наявністю вільних місць у ста­ціонарі, доступністю лікарні. В амбулаторно-поліклінічній установі він також буде обмежений можливістю поліклініки прийняти його для обслуговування, бажанням лікарів мати додаткового пацієнта поза межами традиційної зони обслуговування.

Нереалізованими виявились очікування відносно конкуренції стра­ховиків як чинника ефективнішої взаємодії з медичними організаціями на користь застрахованих. Страхові організації зобов'язані укладати договори з усіма медичними установами, куди звертаються їхні застра­ховані, а не тільки з кращими. Крім того, страховики (страхові органі­зації) за визначенням не впливають на потоки пацієнтів у системі ОМС (право пацієнта на вибір установи і лікаря), а тому не можуть обмежити звернення пацієнтів до погано оснащених медичних уста­нов. Тому кращі умови надання медичної допомоги порівняно з інши­ми страховими установами жодна страхова організація забезпечити

133

не може. Найбільше, що може забезпечити страхова організація,- це коректна робота з пацієнтом.

Населення практично не може вибрати страховика, оскільки цим клопочеться страхувальник. Крім того, страховики не несуть фінансо­вих ризиків відносно оплати медичної допомоги і тому не зацікавлені у виборі ефективніших варіантів організації надання медичної допо­моги застрахованим. Функції страховиків звелися тільки до обслуго­вування реєстрів застрахованих і перерахування коштів у медичні установи.

Тим часом страхування - це передусім ризик. Ризик для компанії, тому вона повинна прагнути не допустити ризикових ситуацій, роз­робляти корисні для застрахованих програми (наприклад, профілак­тичні). Це нормально і вигідно всім: і застрахованим, і компанії. Тому дієве страхування, орієнтуючись на його класичні засади, на нашу дум­ку, присутнє на сьогоднішній день тільки в добровільному медичному страхуванні.

Що стосується обов'язкового медичного страхування, то це, по суті, соціальний захист населення, здійснюваний у формі страхування. Істотним фактом тут є відсутність усякого ризику для страховика (скільки внесків зібрали - майже стільки ж і заплатили). Зрозуміло, що нікому не цікаво поліпшувати умови, створювати програми, спрямо­вані на розвиток системи, ефективно відстоювати інтереси застрахо­ваних. Крім того, посилення контролю за використанням засобів обо­в'язкового медичного страхування призвело до того, що страхові ор­ганізації втратили зацікавленість у раціональному використанні коштів. У нинішніх умовах вони зазвичай вимушені повертати не використані на оплату наданих медичними установами послуг кошти назад у те­риторіальний фонд обов'язкового медичного страхування.

Цікавою є думка стосовно ставлення медичних працівників до впровадження в Росії обов'язкового медичного страхування, адже вони є однією з найбільш численних категорій осіб, діяльність яких мала би суттєво змінитися після запровадження цього виду страхуван­ня. М. А. Татарников та К. Ю. Лакунін стверджують, що в результаті проведення соціологічного опитування працівників медичних установ м. Подольська Московської області вони виявили негативну оцінку ефективності реформ, що проводяться в охороні здоров'я. Так, лише 2,7% респондентів уважають, що реформи покращили медичне обслу­говування населення, більше половини (54,0%) дотримуються про­тилежного погляду, а 29,0% опитаних відзначили, що реформи взага­лі ніяк не вплинули на якість і культуру медичного обслуговування [260, с 16].

134

Під час аналізу статистичних даних, що надаються відповідними структурами фондів і страхових медичних компаній, виявлено, що не можна вважати повноцінним контроль з боку страхових організацій за якістю надання медичної допомоги. Страхові організації покликані бути незалежним (позавідомчим) органом, що контролює якість на­дання медичної допомоги на користь застрахованих. Проте справжньої незалежності у страхових організацій немає. По-перше, вони перебува­ють у сильній залежності від територіальних фондів обов'язкового ме­дичного страхування з питань фінансування, надання субвенцій, контро­лю за їхньою фінансовою діяльністю тощо. А фонди прямо чи побічно ін­тегровані в територіальну систему охорони здоров'я. По-друге, страхові організації сильно залежні від органів влади: з питань страхування не­працюючих громадян, а в ряді територій - і за страхуванням тих, хто пра­цює (у разі використання територіального принципу страхування).

У системі, що склалася, стан здоров'я працівників ніяк не впливає на розмір внесків підприємства до фонду обов'язкового медичного страхування. Тому система страхування не стимулює охорони здоров'я працівників. Не припускає вона й заходів економічної відповідальності. Тому ці чинники залишаються неактуальними для підприємств.

Не було економічних стимулів стежити за своїм здоров'ям і в самого населення. Мало того, людям навіть вигідно хворіти - адже вони не тільки нічого не платять за лікування, а й отримують виплати за лікар­няними листками. В усякому разі, з погляду зацікавленості в охороні здоров'я для населення обов'язкове медичне страхування не змінило аб­солютно нічого порівняно з бюджетним фінансуванням охорони здоров'я. Отже, підсумовуючи аналіз російського досвіду запровадження обов'язкового медичного страхування, слід зазначити, що його перева­ги мають бути враховані в Україні з метою все ж таки здійснення кроку в бік законодавчого утвердження цього виду страхування. Нега­тивні аспекти, наведені нами, свідчать про доцільність підвищеної уваги до обов'язкового медичного страхування, але вони не є визна­чальними. Альтернативи запровадженню обов'язкового медичного стра­хування для України на сьогодні немає.

4. Комплексний аналіз законопроектів, присвячених запрова­дженню обов'язкового медичного страхування в Україні.

У межах викладення матеріалу, присвяченого історії становлення обов'язкового медичного страхування в Україні, ми зазначали, що про­тягом останніх п'яти-шести років у нашій державі мали місце декілька альтернативних законопроектів, присвячених цій проблематиці. Час-іина з них протягом 2003-2004 pp. (проекти № 3370 від 08.10.2003 p., № 4505 від 12.12.2003 p., № 3370-1 від 27.01.2004 р„ № 4505-1

135

від 06.02.2004 p., № 5655 від 16.06.2004 p.), інші ж - у лютому 2007 р. Серед останніх - два:

а) проект № 3155 від 09.02.2007 p., внесений Я. М. Сухим, Л. Л. Денисовою, С. В. Шевчуком, М. В. Мельничуком;

б) проект № 3155-1 від 12.02.2007 p., внесений С. С Бульбою, Л. С Григорович, В. Г. Карпуком, Л. В. Стасів).

Перш ніж проаналізувати основні із законопроектів, варто прин­ципово розв'язати чільне питання: Україні варто мати закон про обо­в'язкове медичне страхування, що грунтується на приватно-правових засадах (де провідну роль відіграє цивільне право з його принципами та механізмами правового регулювання) або на засадах публічного пра­ва (де провідну роль відіграє адміністративне право). Від цього багато в чому залежить подальший розгляд проектів відповідних законів.

Нам імпонує позиція А. Малагардіса та співавторів, які в межах виконання проекту Європейського Союзу «Фінансування та управлін­ня у сфері охорони здоров'я в Україні» виокремлюють такі характер­ні ознаки проектів, орієнтованих на модель соціального страхування:

- солідарність фінансування (багатий платить за бідного);

- універсальна програма послуг для всіх застрахованих (справед­ливість);

- неконкурентна універсальна страхова система;

- відносно простий механізм управління.

Своєю чергою, проекти, зорієнтовані на модель загальнообов'яз­кового цивільного страхування, характеризуються такими ознаками:

- регресивний характер фінансування (бідні платять відносно бі­льше, ніж багаті);

- різні програми послуг залежно від суми страхования;

- створення конкурентних страхових ринків;

- складний механізм управління [214, с 33].

В умовах соціально-економічних і політичних реформ, у яких держава перебуває останні роки, не видається можливим здійснювати експерименти над системою, від якісного функціонування якої зале­жить здоров'я, а іноді й життя мільйонів людей. Саме такою систе­мою є охорона здоров'я, її фінансування та організація. Тому єдино можливим варіантом законопроекту, присвяченого обов'язковому медичному страхуванню, є адміністративно-правовий, що грунтуєть­ся на публічно-правових засадах. Це дозволить позитивно залучити весь державний механізм для реального забезпечення втілення в жит­тя прав, свобод і законних інтересів громадян України, зокрема реалі­зацію положень ст. 49 Конституції України щодо права людини на ме­дичне страхування.

136

Саме проекти 2007 р. фахівці вважають найбільш вірогідними щодо їх прийняття як закону. Важливо наголосити, що саме публічно-правовий принцип покладено в основу як одного, так і іншого зако­нопроекту. Нормативно-правовими засадами запровадження обов'яз­кового медичного страхування в Україні на сьогодні є положення та­ких документів:

- Конституція України від 28 06.1996 p.;

- Основи законодавства України про охорону здоров'я від 19.12.1992 р.;

- Основи законодавства України про загальнообов'язкове держав­не соціальне страхування від 14.01.1998 р. №16/98-ВР;

- Закон України «Про страхування» від 7 березня 1996 р. № 85/96-ВР;

- Закон України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» від 23.09.1999 р. № 1105-XIV;

- Закон України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витра­тами, зумовленими похованням» від 18 січня 2001 р. № 2240-Ш;

- Указ Президента України «Про додаткові заходи щодо поліп­шення медичної допомоги населенню України» від 08.08.2000 р. № 963/2000;

- Указ Президента України «Про Концепцію розвитку охорони здоров'я населення України» від 7.12.2000 р. № 1313/2000;

- Указ Президента України «Про невідкладні заходи щодо рефор­мування системи охорони здоров'я населення» від 6 грудня 2005 р. № 1694/2005.

Закон України «Про страхування» від 7 березня 1996 р. № 85/96-ВР [205] визначає легітимність існування двох видів медичного страху­вання - обов'язкового (ст. 7) та добровільного (ст. 6).

Своєю чергою, Основи законодавства України про загальнообов'яз­кове державне соціальне страхування від 14.01.1998 р. №16/98-ВР залежно від страхового випадку виокремлюють такі види загальнообо-м'язкового державного соціального страхування:

1) пенсійне страхування;

2) страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та нитратами, зумовленими похованням;

3) медичне страхування;

4) страхування від нещасного випадку на виробництві та профе­сійного захворювання, які спричинили втрату працездатності;

5) страхування на випадок безробіття.

137

Відносини, що виникають за зазначеними видами загальнообов'яз­кового державного соціального страхування, регулюються окремими законами, прийнятими відповідно до цих основ [178].

Тут ми стикаємося з першою проблемою, що є у двох указаних вище законопроектах про обов'язкове медичне страхування. Йдеться про те, чи потрібно створювати спеціальний фонд обов'язкового ме­дичного страхування, чи варто об'єднати його з уже існуючим Фон­дом соціального страхування з тимчасової втрати працездатності? За­конопроект Я. М. Сухого та співавторів відзначає доцільність саме такого кроку. Автори у ст. 40 пропонують закріпити таке положен­ня: «Фонд є органом, який здійснює керівництво та управління за­гальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням, провадить акумуляцію страхових внесків та інших коштів, призначе­них для фінансування медичної допомоги, матеріального забезпечен­ня та соціальних послуг, види яких передбачені статтею 40 цього За­кону, та забезпечує їх надання, а також здійснює контроль за викори­станням цих коштів. Фонд належить до цільових позабюджетних страхових фондів» [76]. Підтримуючи цей крок, Г. Галиця стверджує, що «замість п'яти видів соціального страхування, передбачених Ос­новами законодавства, ми пропонуємо функціонування чотирьох. Для цього вважали б за потрібне перетворити Фонд соціального страху­вання з тимчасової втрати працездатності на Фонд загальнообов'яз­кового державного соціального медичного страхування України» [13].

Але проект, унесений С. С Бульбою та співавторами, ґрунтується на протилежній позиції. Стаття 15 їхнього проекту свідчить про таке: «Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування здійс­нює Фонд медичного страхування - некомерційна самоврядна організа­ція, що діє на підставі статуту, який затверджується її правлінням за по­годженням з Наглядовою радою Фонду. Фонд медичного страхування є юридичною особою, має печатку із зображенням Державного Герба України та своїм найменуванням, а також емблему, яка затверджуєть­ся його правлінням. Фонд медичного страхування набуває прав юри­дичної особи з дня реєстрації статуту у спеціально уповноваженому центральному органі виконавчої влади. Фонд медичного страхування знаходиться у місті Києві» [77]. Тож пропонується створити окремий орган — Фонд медичного страхування, який опікувався би тільки проб­лемами обов'язкового медичного страхування. М. Г. Телішевська та О. Б. Олексюк зазначають, що «створення окремого Фонду медично­го страхування призведе до збільшення витрат у зв'язку з його орга­нізацією та дублювання ряду функцій, які нині покладено на Фонд со­ціального страхування з тимчасової втрати непрацездатності. Окрім

138

того, потреби в медичному обслуговуванні та наданні допомоги з тимчасової непрацездатності, вагітності та пологів для працюючих за­звичай взаємозв'язані» [262, с 310-311].

На нашу думку, вузька спеціалізація породжує широкі можливос­ті. У нашому випадку створення окремого Фонду обов'язкового ме­дичного страхування є доцільним, оскільки це дозволить:

- акумулювати кошти, що сплачуються на обов'язкове медичне страхування, та якісно контролювати оплату медичних послуг;

- фонду та його філіям в областях укладати договори із заклада­ми охорони здоров'я, здійснювати оплату за надану медичну допомо­гу, контролювати якість надання медичної допомоги.

Не всі об'єкти соціального страхування з тимчасової втрати пра­цездатності прямо стосуються медичної допомоги.

Ще одне важливе питання, яке, на нашу думку, не оптимально пропонується вирішити в межах обох законопроектів - доцільність участі страхових медичних організацій у системі обов'язкового медич­ного страхування. І проект Я. М. Сухого, і проект С. С Бульби не ви­окремлюють як страховиків страхові медичні компанії. Йдеться лише про зазначені вище фонди. Це може негативно позначитися на функ­ціонуванні всієї системи обов'язкового медичного страхування, оскіль­ки саме страхові медичні організації могли б якісно:

- захищати права застрахованих;

- контролювати якість та обґрунтувати лікування;

- укладати угоди з медичними установами в межах обов'язкового медичного страхування.

Оскільки це робилось би під контролем Фонду медичного страху­вання, Міністерства охорони здоров'я, то принесло би більше користі, аніж шкоди від того, що страхова медична організація - суб'єкт під­приємницької діяльності. Тим паче, що як загальне правило для визна­чення конкретних аспектів функціонування страхових організацій в системі обов'язкового медичного страхування міг би використовува­тись адміністративно-правовий інститут делегування повноважень.

Висновок Головного науково-експертного управління Верховної Ради України на проект Закону України «Про загальнообов'язкове со­ціальне медичне страхування» (№ 3155 від 09.02.2007 р.) має позитив­ний характер, в цілому підтримує прийняття законопроекту Я. М. Сухо­го, положення якого спрямовані на вдосконалення механізмів фінансу­вання та організації системи охорони здоров'я в Україні. Зазначається, що за результатами розгляду в першому читанні законопроект може бути взятий за основу з урахуванням висловлених зауважень і пропо­зицій [42].

139

Пропонуємо звернути увагу на такі положення законопроекту Я. М. Сухого, котрі потребують удосконалення.

1. Стаття 7 - добровільна участь у системі загальнообов'язкового державного медичного страхування. Зазначається, що громадяни України, які постійно проживають або працюють за межами України, повинні купувати тимчасовий поліс медичного страхування відповід­но до порядку, встановленого фондом. Гадається, що це - обмеження прав людини, оскільки вона вільно може пересуватись як по території України, так і за її межами, що не повинно позначатися на безоплат­ності участі в програмах обов'язкового медичного страхування.

2. Стаття 21 - Державний нагляд у сфері медичного страхування. Відповідно до цієї статті, метою нагляду є контроль за дотриманням страхувальниками, фондом і постачальниками медичної допомоги законів України, інших нормативно-правових актів, що регулюють від­носини у сфері медичного страхування. Фраза «метою нагляду є конт­роль» свідчить про ігнорування всіх канонів адміністративно-право­вого забезпечення законності та дисципліни, де контроль і нагляд є різними поняттями і не можуть бути метою один одного [248, с. 197].

3. Стаття 29 - Договір про надання медичної допомоги за медич­ним страхуванням. Зазначається, що договори про медичну допомогу укладаються між виконавчою дирекцією фонду, виконавчою дирекцією відповідного відділення фонду та постачальниками медичної допо­моги (їх об'єднаннями), які в установленому законодавством порядку пройшли акредитацію та одержали ліцензію на право надання медич­ної допомоги. Водночас, на нашу думку, серед суб'єктів укладення відповідних договорів мають також бути органи виконавчої влади відповідної області та органи місцевого самоврядування.

4. Стаття ЗО - права та обов'язки застрахованої особи. У ній наго­лошується, що застрахована особа має право на захист своїх прав у суді. Видається, що Конституція України і так надає право особі на

звернення до суду.

Отже, як видається, запропонований законопроект № 3155 від 09.02.2007 р. «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» (внесений Я. М. Сухим, Л. Л. Денисовою, С. В. Шен-чуком, М. В. Мельничуком) може бути розглянутий як основа для прийняття Закону України, положення якого регламентуватимуть су­спільні відносини, що виникають у системі обов'язкового медичного страхування. Урахування зауважень, зроблених у цьому дослідженні, може покращити цей проект і зробити його справді таким, який захм щає права, свободи і законні інтереси громадян у наданні медичної допомоги.

140

Розділ З

ЛЮДИНОЦЕНТРИСТСЬКЕ СПРЯМУВАННЯ

МЕДИЧНИХ СТАНДАРТІВ

В УМОВАХ ЗАПРОВАДЖЕННЯ В УКРАЇНІ

ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

3.1. Поняття, види та особливості

медичних стандартів у загальнодержавній системі стандартизації

Модернізація адміністративно-правового забезпечення вітчизня­ної охорони здоров'я має відбуватися в інтересах людини та суспільс­тва. Необхідно підтримати новаторські позиції В. Б. Авер'янова щодо зміни парадигми діяльності держави - в основі має стати людина, її інтереси, і як наслідок такого бачення - формування людиноцентри-стської ідеології діяльності держави, згідно з якою держава повинна, умовно кажучи, «служити» інтересам громадян [1]. У такому разі ми іможємо справді пишатися тим, як в Україні забезпечується реалізація основних прав людини. Нині ж ми маємо низку проблем, невиріше-ність яких зумовлює потребу пошуку адекватних механізмів, зокрема й через проведення наукових досліджень.

Медицина - одна з галузей суспільного життя, в якій безпосередньо відображаються досягнення та недоліки державної соціальної політики. У разі виникнення хвороби людина стає більш уразливою з медичного, соціального, психологічного погляду. Саме тому, говорячи про основ­ні напрями адміністративно-правового забезпечення державного ре­гулювання у сфері охорони здоров'я, зазначається про запровадження обов'язкового медичного страхування [205, с 462-463]. Цей реформа­торський крок потрібен Україні, бо це потрібно її громадянам, які не­рідко позбавлені можливості отримати якісну медичну допомогу.

У другому розділі монографії було розглянуто адміністративно-правові характеристики медичного страхування. У третьому розділі дослідження основний акцент буде зроблено на стандартизації - яви­щі, без якого, на нашу думку, неможливо уявити собі медичне стра­хування як у його обов'язковій, так і в добровільній формі. Спершу Вважаємо за доцільне навести певні факти, які стосуються загально-

141

теоретичного аналізу стандартизації, адже стандарти в медицині -окремий випадок стандартів узагалі.

Енциклопедична література містить такі визначення: стандартиза­ція - це процес установлення та застосування стандартів, тобто сукуп­ності нормативно-технічних документів, що регламентують комплекс норм, правил, вимог до об'єкта стандартизації та затверджуються ком­петентним органом [244]. Російський дослідник 1. Шанін іще в середині 80-х років минулого століття вказував, що стандартизація - це вста­новлення та застосування правил з метою впорядкування діяльності у визначеній галузі на користь та за участі всіх зацікавлених сторін [282, с. 32-34]. Аналізуючи зазначене визначення, не можна погоди­тися з тим, що стосовно стандартизації йдеться про «користь та участь усіх зацікавлених сторін». Адже іноді стандарти бувають і не на ко­ристь певних осіб, але на користь суспільству та державі в цілому. Водночас ми не готові підтримати ідею щодо участі у процесі стандар­тизації всіх зацікавлених сторін. Як у радянський час (коли вийшла мо­нографія І. Шаніна), так і в умовах сьогодення стандарти спрямовані на забезпечення прав, свобод і законних інтересів громадян. Незалежно від виду стандартів (харчова промисловість, літакобудування, медич­на діяльність тощо), в центрі уваги була і є людина, її комфорт, без­пека, спокій. І пересічний громадянин досить рідко залучається до самого процесу стандартизації. На підтвердження цього можна навес­ти позицію Т. Р. Кенжетаєва, який зазначає, що стандартизація в цілому - це планомірна діяльність державних підприємств, установ і організацій зі встановлення і закріплення правил, норм і вимог, спрямованих на прискорення науково-технічного прогресу, підви­щення ефективності суспільного виробництва та продуктивності пра­ці, забезпечення охорони здоров'я населення [94, с 80]. Отже, охорона здоров'я - це фактично державна діяльність, спрямована на покра­щення життя людей через надання в разі потреби кваліфікованої ме­дичної допомоги і встановлення охорони здоров'я як об'єктів стандар­тизації ще раз підтверджує адекватність нашої позиції.

Конструктивну позицію в контексті розуміння суті стандартизації та її визначення займають В. Лехан та А. Гук, які під стандартиза­цією розуміють установлення та застосування в різноманітних сферах виробництва та надання послуг стандартів і контроль за їх виконан­ням [124, с 7]. Позитивом саме такого бачення стандартизації можна вважати виокремлення виробництва і надання послуг як сфери потен­ційної стандартизації та необхідність контролю за виконанням стан­дартів. Справді, без контролю запровадження стандартів є малоефек­тивним процесом. 142

Чинне національне законодавство (Закон України «Про стандар­тизацію» від 17 травня 2001 р. № 2408-ІП) оперує таким визначен­ням: стандартизація - це діяльність, що полягає у встановленні поло­жень для загального і багаторазового застосування щодо наявних чи можливих завдань з метою досягнення оптимального ступеня впоряд­кування у певній сфері, результатом якої є підвищення ступеня від­повідності продукції, процесів та послуг їх функціональному призна­ченню, усуненню бар'єрів у торгівлі і сприянню науково-технічній співпраці [203]. На нашу думку, враховуючи системотвірне значення цього Закону для всього напряму стандартизації в державі, стає зрозу­мілою певна обтяженість визначення, що прагне охопити всі ознаки та характеристики стандартизації. Гадається, що такий підхід, навіть з ура­хуванням комплексного характеру закону, навряд чи є виправданим.

На нашу думку, в загальнотеоретичному розумінні під стандарти­зацією необхідно розуміти процес створення, прийняття (затверджен­ня) певних правил, норм, еталонів, стандартів, які, своєю чергою, надалі визначають послідовність здійснення певних процедур (процесів, дій) незалежно від суб'єктів їх виконання. Зосереджуємо особливу увагу на двох принципових аспектах:

1) прийняття чи затвердження стандартів. Вони, залежно від об'єк­тів стандартизації та сфери їх використання, можуть прийматись як колегіальним органом, так і затверджуватись одноособово;

2) дотримання стандартів не залежить від суб'єктів виконання від­повідних процедур, процесів чи дій. У цьому разі маємо всіх суб'єк­тів, на яких поширюється керівний вплив органів (осіб), котрі прийняли (затвердили) стандарти.

Виходячи з цього визначення, варто запропонувати поняття «ме­дичні стандарти», адже від чіткого розуміння визначення того чи ін­шого явища (предмета тощо) стає більш чітким усвідомлення сутності та призначення. Автори програми національного стратегічного пла­нування розвитку системи медичних стандартів в Україні пропонують і акий варіант: медичні стандарти - це нормативний документ, який ннзначає перелік правил, норм і вимог щодо надання якісної медичної допомоги та є своєрідним рівнем відповідності індикатору чи критерію оцінки з низьким ступенем свободи [207, с 17]. Не можна погодитися і таким визначенням, оскільки:

а) медичні стандарти - це не перелік правил, норм і вимог, це мають бути самі правила, норми та вимоги, в іншому випадку подібне варто було би назвати переліком (збірником) стандартів;

б) «... щодо надання якісної медичної допомоги» - це суттєве зву­ження сутності медичних стандартів, адже існує велика кількість ін­ших медичних стандартів (про них йтиметься далі);

143

в) «своєрідний рівень» - прикметник «своєрідний» небажано вжи­вати у визначеннях, котрі претендують на юридичний зміст.

Є. Педаченко та А. Морозов пропонують під медичними стандар­тами розуміти складові єдиного технологічного процесу, який перед­бачає використання найбільш ефективних за результативністю та еко­номічністю методів діагностики та лікування з урахуванням усіх наяв­них методик, індивідуальних особливостей пацієнта, перебігу хвороби, а також матеріальних, кадрових та інших можливостей медичних за­кладів [217, с. 84]. Такий варіант розуміння медичних стандартів має право на існування, проте викликає сумнів доцільність необхідності врахування всіх наявних методик, індивідуальних особливостей паці­єнта, перебігу хвороби, оскільки стандарт тому і є стандартом, що фактично все «уніфікує», зводить до єдиного знаменника найбільш типові варіанти певних явищ. А вже лікар, здійснюючи діагностику та лікування, як видається, і повинен ураховувати всі ці особливості.

Пропонуємо таке визначення: медичні стандарти - це розроблені компетентним органом, прийняті чи затверджені в установленому законодавством порядку правила надання медичних послуг, організа­ції та управління охороною здоров'я, здійснення допоміжних заходів, спрямованих на забезпечення медичної допомоги, метою яких є за­безпечення прав, свобод і законних інтересів пацієнтів та об'єктивіза­ція лікувально-діагностичного процесу.

Аналізуючи поняття, види та особливості медичних стандартів, ува­жаємо за доцільне зосередити увагу на таких основних аспектах, висвіт­лення яких дозволить якісно виконати казану частину дослідження.

1. Правові основи розроблення та прийняття (затвердження)

медичних стандартів.

2. Об'єкти стандартизації, вимоги до медичних стандартів.

3. Класифікація медичних стандартів.

Ураховуючи загальнотеоретичне розуміння стандартизації та стан­дартів, важливим видається аналіз медичних стандартів з позицій право вих основ їх розроблення та прийняття (затвердження). Доцільно проаналізувати чинну вітчизняну нормативно-правову базу, спрямовану на врегулювання суспільних відносин у сфері розроблення та втілення в життя стандартів. її осердя складають положення таких документів:

- Закон України «Про стандартизацію» від 17 травня 2001 р

№ 2408-ІП;

- Закон України «Про державні соціальні стандарти та держави

соціальні гарантії» від 5 жовтня 2000 р. № 2017-ІП;

- Закон України «Про стандарти, технічні регламенти та проце­дури оцінки відповідності» від 1 грудня 2005 р. №> 3164-1V;

144

- Декрет Кабінету Міністрів України «Про стандартизацію і сер­тифікацію» від 10 травня 1993 р. № 46-93;

- накази Міністерства охорони здоров'я України з питань стандар­тизації у певних сферах медичної діяльності.

Правильну позицію займає Н. П. Писаренко, стверджуючи, що пра­вові основи стандартизації мають визначатись як сукупність правових актів, що регулюють суспільні відносини в процесі здійснення управ­ління у сфері стандартизації, а також у зв'язку з розробленням, за­твердженням, упровадженням, застосуванням та дотриманням стан­дартів [188, с 30]. Справді, прийняття стандарту - це результат, але ж є ще й практика його щоденного застосування та дотримання. Ще не­обхідно додати про необхідність визначення на рівні чинного законо­давства підстав юридичної відповідальності за невиконання стандартів, заходів державного примусу та санкцій.

На жаль, чинне законодавство у своєму основному документі з питань стандартизації - Законі України «Про стандартизацію» містить положення, згідно з яким Закон регулює відносини, пов'язані з діяль­ністю у сфері стандартизації та застосуванням її результатів, і поши­рюється на суб'єкти господарювання незалежно від форми власності та видів діяльності, органи державної влади, а також на відповідні громадські організації. Дія Закону не поширюється на ядерні матеріа­ли, фармацевтичну продукцію, стандарти медичного обслуговування, бухгалтерського обліку, освіти, а також інші соціальні стандарти, сфера дії яких установлюється відповідними законами [2]. На нашу думку, комплексний системний характер зазначеного Закону мав би насправді доповнюватися відображенням основних засад стандарти­зації в усіх сферах суспільного життя, за винятком, можливо, ядерних матеріалів. Всі інші напрями (зокрема фармацевтична продукція та стан­дарти медичного обслуговування) в загальному вигляді повинні бути врегульовані в цьому Законі. Важко знайти підстави, що заперечува­ли би можливість такого кроку.

Прийнятий дещо раніше Закон України «Про державні соціаль­ні стандарти та державні соціальні гарантії» від 5 жовтня 2000 р. № 2017-ІП містить ст. 11 «Державні соціальні нормативи у сфері охо­рони здоров'я». Згідно з цим документом державні соціальні норма­тиви у сфері охорони здоров'я охоплюють:

- перелік та обсяг гарантованого рівня медичної допомоги гро­мадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров'я;

- нормативи надання медичної допомоги, що містять у собі обсяг діагностичних, лікувальних і профілактичних процедур;

- показники якості надання медичної допомоги;

145

- нормативи пільгового забезпечення окремих категорій населен­ня лікарськими засобами та іншими спеціальними засобами;

- нормативи забезпечення стаціонарною медичною допомогою;

- нормативи забезпечення медикаментами державних і комуна­льних закладів охорони здоров'я;

- нормативи санаторно-курортного забезпечення;

- нормативи забезпечення харчуванням у державних і комуналь­них закладах охорони здоров'я [194].

Стаття 19 цього Закону визначає, що державні соціальні гарантії є обов'язковими для всіх державних органів, органів місцевого само­врядування, підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності.

Підтримуючи загалом саму ідею такого підходу (визначення дер­жавних соціальних нормативів у сфері охорони здоров'я) і стверджу­ючи, що людиноцентристська ідеологія діяльності держави проявляє­ться, зокрема, у створенні та легітимізації соціальних стандартів, все ж таки вважаємо за доцільне додатково наголосити: такий підхід сприй­мався би краще, якби вказана частина була (у дещо модифікованому вигляді) складовою базового закону «Про стандартизацію». Це важливо як для розробників стандартів, так і для їхніх адресатів - медичних і фармацевтичних працівників, пацієнтів. Саме такий підхід до реаліза­ції державної політики у сфері охорони здоров'я є більш прийнятним.

Тому, зважаючи на реалії сьогодення, важко погодитись із В. М. Сав-ченком, який стверджує, що Закон України «Про стандартизацію» є складовою правового фундаменту стандартизації в охороні здоров'я [225, с 114]. Імовірно він мав би бути, але не є таким. І, насамкінець, слід указати на деякі положення декрету Кабінету Міністрів України «Про стандартизацію і сертифікацію» від 10 травня 1993 р. № 46-93, відзначивши в контексті нашого дослідження їхню актуальність. Нор­мативні документи зі стандартизації поділяються на такі:

- державні стандарти України;

- галузеві стандарти;

- стандарти науково-технічних та інженерних товариств і спілок;

- технічні умови;

- стандарти підприємств.

Державні стандарти України містять обов'язкові та рекомендовані вимоги. Серед обов'язкових виокремлено вимоги, що забезпечують безпеку продукції для життя і здоров'я, стосовно других у вказаном) документі зазначено, що рекомендовані вимоги державних стандартії України підлягають безумовному виконанню, якщо:

- це передбачено чинними актами законодавства;

146

- ці вимоги долучено до договорів на розроблення, виготовлення та поставку продукції;

- виготовлювачем (постачальником) продукції зроблено заяву про відповідність продукції цим стандартам [202].

Аналіз Декрету Кабінету Міністрів України «Про стандартизацію і сертифікацію» дозволяє зробити такі узагальнення.

1. Стандарти у сфері охорони здоров'я можуть бути віднесені до державних і галузевих.

2. До державних стандартів, які містять обов'язкові вимоги (що забезпечують безпеку продукції для життя, здоров'я), належать стан­дарти фармацевтичного забезпечення та випуску медичної апаратури і устатковання. Інші медичні стандарти стосуються послуг, тому під опис «продукції» не підпадають.

3. Декрет не може вважатися нормативно-правовим актом, поло­ження якого адекватно регулюють процеси створення та прийняття (затвердження) медичних стандартів.

Закон України «Про стандарти, технічні регламенти та процедури оцінки відповідності» від 1 грудня 2005 p. № 3164-IV теж констатує, що його положення не можуть уважатися регламентуючими для ме­дичних стандартів, оскільки у ст. 2 цього нормативно-правового акта вказано, що дія цього Закону не поширюється на санітарні заходи, які розроблені та застосовуються для захисту людини від ризиків, пов'я­заних із харчовими продуктами; заходи, що розробляються і застосо­вуються на підставі медичних вимог безпеки для здоров'я людини... стандарти медичних послуг... [201].

Отже серед нормативно-правових актів, що стосуються загальних питань стандартизації, лише Закон України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» та декрет Кабінету Мініст­рів України «Про стандартизацію і сертифікацію» можуть уважатися такими, що прийняті на рівні вищих органів державної влади, регла­ментують стандартизацію у сфері медичної діяльності. Д. Сакоян, ви­вчаючи правове регулювання розроблення державних стандартів України, іазначає, що загальні правила зазначеної діяльності також установлено в державному стандарті ДСТУ 1.2: 2003 «Національна стандартиза­ція. Правила розроблення національних нормативних документів» [226, с 28]. Але, на нашу думку, цей, як і інші стандарти, що розроб­ляються Держспоживстандартом, складають своєрідний «другий еше­лон» нормативних документів у сфері стандартизації. Провідна роль у впровадженні саме медичних стандартів імовірно має належати струк­турам охорони здоров'я, головним завданням яких повинне стати саме розроблення медичних стандартів.

147

Саме в умовах медичного страхування проблематика медичних стандартів є дуже актуальною. «Медичні стандарти є технологічним і правовим документом гарантованості обсягів і видів амбулаторно-по­ліклінічної і стаціонарної медичної допомоги населенню, зокрема об­сягів гарантованого рівня медико-санітарної допомоги, яка надається безоплатно всім громадянам у державних і комунальних закладах охо­рони здоров'я» [247, с 224]. Розуміючи обов'язкове медичне страху­вання як гарантії реалізації права на безоплатне отримання медичної допомоги, варто детально розробити правові основи запровадження медичних стандартів.

Слід погодитися з думкою М. Ковалевського, який стверджує, що «правова природа професійних стандартів медичної діяльності є до­сить складною, складним є і визначення меж, у рамках яких можливо та необхідно застосовувати такі стандарти у розгляді судами справ про цивільно-правову відповідальність за заподіяння шкоди життю та здоров'ю пацієнта» [96, с. 24]. Саме тому, аналізуючи це питання, необхідно виходити і на юридичну силу медичних стандартів та мож­ливість використання їх у доказовій базі. Вирішення цього завдання суттєво спростить розгляд та об'єктивізує вирішення «медичних справ», основу яких складають проблемні питання надання медичної допомоги

Основне питання, що потребує вирішення,- хто саме повинен розробляти медичні стандарти. Як справедливо відзначають О. М. Лі щишина та А. В. Степаненко, «основним інструментом оцінки та за безпечення якості медичної допомоги є стандарти, тому зусилля мают бути спрямовані на створення належних стандартів. І оскільки якіс ний результат - насамперед результат якісного процесу, в розвиненго країнах розроблено спеціальну технологію створення медичних стан' дартів» [128, с 23]. Аналіз поглядів науковців, чинного законодавствг і практики інших країн дозволив виокремити найбільш типові варіан ти. Згідно з ними суб'єктами розроблення медичних стандартів мс

жуть бути:

а) загальнодержавні структури стандартизації, які розробляють но{ мативи, правила, еталони до більшості технологій, процесів, процедур, послуг тощо (в Україні цей орган називається Держспоживстандартом);

б) медичні структури системи центрального органу виконавчої вла­ди, що здійснюють державне регулювання у сфері охорони здоров'я (в Україні - Міністерство охорони здоров'я України);

в) окремі лікувально-профілактичні заклади з метою їх утілення в життя на клінічних базах тільки цих закладів;

г) наукові організації, що фінансуються державою та є незале> ними від центрального органу виконавчої влади, який здійснює дер

148

жавне регулювання у сфері охорони здоров'я (в Україні — Академія медичних наук);

д) професіональні медичні асоціації та інші професійні громадські організації.

Стисло розгляньмо переваги та недоліки кожного з цих варіантів, ураховуючи особливості вітчизняної охорони здоров'я та потенційне запровадження обов'язкового медичного страхування. Знову наго­лошуємо, що в основі вибору стратегії розроблення медичних станда­ртів має бути людина, її права, свободи та законні інтереси. Тому ад­міністративно-правовий механізм (бо саме його покладено в основу робіт зі стандартизації у сфері медичної діяльності) має бути спрямо­ваний на отримання підсумкового позитивного результату з ураху­ванням цих аспектів.

Стосовно Держспоживстандарту слід зазначити, що Указ Пре­зидента України «Питання Державного комітету України з питань тех­нічного регулювання та споживчої політики» від 18 березня 2003 р. № 225/2003, в якому визначено положення про цей центральний ор­ган виконавчої влади, свідчить, що у сфері стандартизації зазначений державний орган:

- уживає заходів для гармонізації розроблюваних національних стандартів із відповідними міжнародними (регіональними) стандартами;

- установлює правила розроблення, схвалення, прийняття, пере­гляду, зміни і втрати чинності національними стандартами, їх позна­чення, класифікації за видами та іншими ознаками, кодування та ре­єстрації;

- організовує та координує проведення робіт у сфері стандар­тизації;

- схвалює та приймає національні стандарти відповідно до зако­нодавства;

- приймає рішення щодо створення та припинення діяльності тех­нічних комітетів стандартизації, визначає їхні повноваження і поря­док створення;

- здійснює відповідно до законодавства державний нагляд за до­держанням стандартів, норм і правил, інших вимог щодо безпеки та якості продукції [189].

Отож, фактично це основний орган у системі стандартизації в дер­жаві. До його організаційно-штатної структури входить Департамент стандартизації та метрології, який безпосередньо організовує роботу зі стандартизації. Його основними функціями є забезпечення:

- міжгалузевої координації та функціонального регулювання у сфері стандартизації та метрології;

149

- процедур прийняття державних стандартів і реалізації заходів щодо гармонізації розроблюваних національних стандартів із відпо­відними міжнародними (регіональними) стандартами;

- функціонування Головного інформаційного фонду нормативних документів та участі в діяльності Національного інформаційного цен­тру Міжнародної інформаційної мережі ISONET, надання інформації про документи фонду [62].

Оцінюючи діяльність Держспоживстандарту у сфері стандарти­зації, необхідно відзначити, що за офіційними даними 2007 р. нака­зами Держспоживстандарту прийнято 1150 національних стандартів (з яких 877 гармонізованих з міжнародними та європейськими) і 1888 міждержавних стандартів виду «конструкції та розміри» як націона­льні зі скасуванням чинності в Україні відповідних міждержавних стандартів. Станом на 29 грудня 2007 р. в Україні чинними є 4565 на­ціональних стандартів, гармонізованих із міжнародними та європей­ськими [62].

Аналізуючи повноваження Держспоживстандарту, специфіку його діяльності, вважаємо, що визначати саме цей орган відповідальним за розроблення медичних стандартів не є доцільним, оскільки:

- у системі цього центрального органу виконавчої влади немає посад, що їх обіймали би фахівці, які мають знання в галузі медицини;

- «розпорошувати» повноваження у сфері державного регулюван­ня охороною здоров'я між декількома центральними органами вико­навчої влади не варто;

- самі стандарти, можливо, будуть більш уніфікованими (у кон­тексті загальнодержавної політики у сфері стандартизації), але якість медичних стандартів буде недостатньо високою.

Тому, як видається, краще за Держспоживстандартом у контексті ме­дичних стандартів залишити повноваження гармонізації національних стандартів із відповідними міжнародними (регіональними) стандарта­ми і державний нагляд за додержанням стандартів, норм і правил, інших вимог щодо безпеки та якості продукції медичного характеру.

Міністерство охорони здоров 'я України могло би потенційно більш якісно забезпечувати реалізацію державної політики у сфері розроб­лення медичних стандартів. Правовою підставою може слугува і и Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердлі-не постановою Кабінету Міністрів України від 2 листопада 2006 р № 1542. Відповідно до нього міністерство:

- здійснює координацію діяльності закладів охорони здоров'я, ор­ганів, установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, науково-дослідних установ незалежно від їх підпорядкування і форми

150

власності щодо питань діагностики, лікування і профілактики захво­рювань, формування здорового способу життя;

- бере участь у розробленні державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров'я, затверджує відповідні норми та нормативи у цій сфері;

- затверджує відповідно до законодавства державні санітарні нор­ми, правила, гігієнічні нормативи; установлює в межах своєї компе­тенції державні стандарти якості лікарських засобів, імунобіологіч-них препаратів, питної води, медичної техніки та виробів медичного призначення; бере участь у розробленні та введенні в дію екологічних нормативів і норм радіаційної безпеки;

- погоджує в установленому законодавством порядку всі державні стандарти, технічні умови, промислові зразки, іншу нормативно-технічну документацію об'єктів, які можуть чинити шкідливий вплив на здоров'я населення [197].

Якщо прикінцеві повноваження не викликають запитань стосовно належності до проблематики стандартизації, то перше з указаних -координація щодо питань діагностики, лікування і профілактики за­хворювань - на нашу думку, є значущим аргументом на користь упов­новаження саме Міністерства охорони здоров'я України щодо реалі­зації державної політики у сфері вироблення медичних стандартів. Ідеться про те, що відповідно до цього пункту положення Міністерст­во фактично визначає основні засади діагностики, лікування і профі­лактики захворювань, тобто вказує, яким чином здійснювати послі­довність певних медичних та організаційних дій, спрямованих на ибезпечення прав пацієнта у сфері охорони здоров'я в наданні медич­ної допомоги. Адже саме медичні стандарти, на наше переконання, чають відповідь на питання: як і яким чином реалізувати ті чи інші медичні заходи. Тому Міністерство охорони здоров'я України доці-іі.но уповноважити розробити більшість медичних стандартів. З цією метою варто організувати департамент (управління, відділ), який клопотався би тільки цими питаннями. Організаційно-штатна струк-і ура такого структурного підрозділу має залежати від обраної класи­фікації стандартів (про це йтиметься далі).

Саме цей шлях обрала у свій час Російська Федерація, де основні і.кади стандартизації у сфері охорони здоров'я визначено у спільному Ивказі Міністерства охорони здоров'я та Федерального фонду обов'яз­кового медичного страхування «Про організацію робіт зі стандарти-Кції в охороні здоров'я» від 19 січня 1998 р. № 12/2. Важлива обста-міііі.і: підставою для появи цього наказу стало рішення Колегії Міні-і и рства охорони здоров'я, Державного комітету зі стандартизації,

151

метрології та сертифікації та Федерального фонду обов'язкового медичного страхування Росії від 3 грудня 1997 р. № 14/43/6-11. Тобто, представники провідного державного органу з питань стандартизації брали участь у виробленні самої ідеї, яка стала підставою для появи наказу. Як зазначають М. Герасименко та співавтори, «наказом (зазна­ченим вище від 19 січня 1998 р. № 12/2.- Авт.) введено в дію Основні положення стандартизації в охороні здоров'я, згідно з якими одним із важливих напрямів удосконалення охорони здоров'я населення є за­безпечення якості та безпеки медичної допомоги у спосіб проведення робіт зі стандартизації, ліцензування, акредитації та сертифікації» [172, с 24]. Інакше кажучи, автори чітко пов'язують стандартизацію із за­безпеченням якості та безпеки медичної допомоги, що свідчить про важливість кроків адміністративно-правового спрямування, які мають забезпечити визначення державної політики у сфері медичної стан­дартизації.

Окремі лікувально-профілактичні заклади як суб'єкти розроблен­ня медичних стандартів можна розглядати, але тільки у певних випад­ках. Ідеться про високоспеціалізовану медичну допомогу, яку здатні надавати лічені медичні заклади України. Тоді справді доцільно нада­вати одному з них (найбільш знаному на виконанні певних медичних втручань) право розробляти стандарти виконання таких втручань. В ін­ших же випадках такий підхід не можна вважати оптимальним, оскіль­ки одну й ту саму «середньостатистичну» хворобу (яка успішно лікує­ться сучасними медичними засобами) недоцільно лікувати по-різному, скажімо, в Ужгороді та Луганську.

Цікавим є фактор наявності в Україні певного досвіду медичної стандартизації. Стандарти почали розробляти і втілювати у практи­ку ще за радянських часів. В. Марунич та співавтори наводять факти, що наприкінці 80 - на початку 90-х років спеціалістами ряду лікуваль­но-профілактичних закладів обласного рівня було розроблено і впро­ваджено в практичну діяльність стандарти лікувально-діагностичного процесу та якості лікування хворих. Впровадження стандартів, розроб­лених безпосередньо в цих закладах, забезпечує проведення система­тичного самооцінювання якості та ефективності медичної допомоги, що надається в лікарні [246, с 39]. Але чи може такий підхід бути ефек­тивним сьогодні? Відповідь очевидна (її нами сформульовано рані­ше): такий підхід можливий лише у випадках делегування певній мс дичній установі права розробляти стандарти у випадках високоспещ алізованої медичної допомоги.

Академія медичних наук України є потужною науково-дослідною та клінічною базою вітчизняної медицини. Науково-дослідні інститут.

152

які діють у складі Академії, нерідко є провідними у тій чи іншій сфері медичної діяльності. Чи потрібно з погляду державного регулювання процесу стандартизації делегувати їм певні повноваження у сфері ви­роблення медичних стандартів? Відповідь не є простою. Річ у тім, що, справді, Академія фінансується державою, але при цьому має значний ступінь автономізації. Міністр охорони здоров'я як людина, котра очолює процес управління вітчизняною охороною здоров'я, не має управлінського впливу на академічні науково-дослідні установи. Це стосується як питань організації, так і фінансування.

Тому, на нашу думку, установи Академії медичних наук України та окремих науковців доцільно залучати до роботи над медичними стандартами, але загальне керівництво має здійснювати державна структура - Міністерство охорони здоров'я України. Ідеться про те, що стандарти - це офіційні документи, що визначають послідовність певних дій, порушення чи неякісне проведення яких може призвести до порушення стану здоров'я пацієнта. Делегування таких повнова­жень Академії медичних наук України не є доцільним.

Професійні медичні асоціації та інші професійні громадські орга­нізації як потенційні розробники медичних стандартів можуть бути взяті до уваги. Але, проводячи аналогію порівнянням норми права та корпоративних норм, зазначимо, що стандарти, розроблені професій­ними медичними асоціаціями, можуть бути віднесені до корпорати­вних норм. А вони, як відомо, не є загальнообов'язковими, і їхня регламентуюча роль стосується лише учасників цих асоціацій. У світі є приклади такої співпраці держави та громадянського суспільства. І. С. Мильникова, аналізуючи досвід США, вказує, що надзвичайно поширеними є різні правила, рекомендації, алгоритми медичної до­помоги, які приймаються на рівні національних і регіональних ме­дичних асоціацій, окремих медичних корпорацій чи закладів. Але стандартами вони формально не є [160, с 7; 8].

У цілому ж процедура прийняття (затвердження) медичних стан­дартів, після їх розроблення в департаменті (управлінні, відділі) Міні­стерства охорони здоров'я України, не менш значуща, ніж розроб­лення. Тут потрібно враховувати низку обставин.

Аналізуючи положення Закону України «Про стандарти, технічні регламенти та процедури оцінки відповідності» від 1 грудня 2005 р. iVj 3164-IV та розуміючи ступінь його віднесення до медичних стан­дартів, усе ж варто відзначити таку процедуру.

1. Подання пропозицій щодо проведення робіт зі стандартизації.

2. Розгляд пропозицій щодо розроблення стандарту відповідним технічним комітетом з урахуванням пріоритетів у стандартизації.

153

3. У разі позитивного розв'язання питання щодо розроблення стан­дарту - підготування та оприлюднення програми робіт зі стандартизації.

4. Розроблення і повідомлення про проекти стандартів, запити щодо коментарів та внесення коментарів в остаточний проект стандарту.

5. Прийняття стандарту.

6. Перегляд, унесення змін і скасування національних стандартів [201].

Як алгоритм для прийняття типового стандарту таку процедуру можна використати, але ця послідовність не дає відповіді на низку чільних питань медичної стандартизації.

В. Лазоришинець, представляючи Академію медичних наук Украї­ни, пропонує таку послідовність прийняття стандартів.

1. Визначення групи захворювань, для якої розробляються стандарти.

2. Вивчення наявної техніко-технологічної бази медичних закладів та їхніх підрозділів, де надається медична допомога в разі цих захворювань.

3. Вивчення наукової літератури з цього питання.

4. Розроблення самого стандарту на принципах «доказової меди­цини».

5. Оцінювання різних варіантів медичних втручань.

6. Розроблення протоколів, інструкцій та пояснень до них.

7. Підготування клінічного посібника [119, с 10].

Цей варіант не передбачає чітких організаційних і правових засад, на яких ґрунтувався би процес прийняття (затвердження) медичних стандартів. На нашу думку, послідовність прийняття (затвердження) медичних стандартів повинна поділятися на такі етапи.

1. Складання щорічного плану медичної стандартизації. Щорічно відповідні структури Міністерства охорони здоров'я України (вже запропоновані департамент, управління чи відділ) визначають перелік тих стандартів, які мають бути розроблені протягом наступного року. Доцільно вказувати місяць завершення робіт!

2. Визначення установ чи окремих фахівців, які залучатимуться до процесу створення кожного конкретного стандарту. Для фахівців системи Міністерства охорони здоров'я України це обов'язковий еле­мент виконання трудових обов'язків, а щодо представників інших систем (Академії медичних наук України, громадських професійних організацій тощо) потрібне відповідне погодження.

3. Розроблення проекту медичного стандарту.

4. Оприлюднення проекту в засобах масової інформації та на офі­ційному сайті Міністерства охорони здоров'я України.

5. Отримання та опрацювання пропозицій, зауважень і доповнеї що надійшли від зацікавлених сторін на проект медичного стандарт

154

6. Підготування кінцевого варіанта проекту.

7. Підготування фахівцями департаменту (управління, відділу) стан­дартизації проекту наказу Міністерства охорони здоров'я України про затвердження цього стандарту.

8. Погодження проекту наказу із заступниками міністра охорони здоров'я України.

9. Затвердження стандарту наказом Міністерства охорони здоров'я України.

10. Реєстрація наказу в Міністерстві юстиції України, оскільки, ви­ходячи із сутності медичних стандартів, вони безпосередньо стосую­ться забезпечення та реалізації прав, свобод і законних інтересів гро­мадян.

Як видається, такий порядок затвердження медичних стандартів здатен забезпечити якість цих документів, їхні прозорість і зорієнто-ваність на реалізацію людиноцентристської ідеології держави у галузі охорони здоров'я громадян.

Характеризуючи ще один важливий напрям стратегії запроваджен­ня в Україні медичних стандартів - об'єктів стандартизації та вимог до медичних стандартів, необхідно відзначити, що це - своєрідна ідеологія стандартизації, її осердя. Адже від того, наскільки обгрунто­вано будуть обрані об'єкти медичної стандартизації, тобто, що саме підлягатиме стандартизації, багато в чому залежить успіх усієї спра­ви. Адже виникають два протилежні фактори.

1. Медицина в усі часи вважалася скоріше мистецтвом, ніж ремес­лом, і, керуючись цим, стандартизувати дії лікарів у разі виявлення того чи іншого захворювання досить складно. Адже одна й та сама хвороба у різних пацієнтів може перебігати по-різному. Підставами для такого твердження можуть бути вікові, статеві, психологічні обстави­ни, маса пацієнта, наявність генетичних факторів, що обумовлюють нпникнення захворювань, тощо.

2. Пацієнт як основна ланка системи охорони здоров'я та як «адресат шіконання» медичних стандартів має бути у правовому розумінні макси­мально захищеним. А це, своєю чергою, потребує забезпечення право-іих гарантій якісного та своєчасного надання медичної допомоги. Саме і гандарти (чи більш правильне їх дотримання з боку медичних пра­цівників) здатні мінімізувати можливість завдання шкоди пацієнтові. Пріоритет у вирішенні цієї проблеми, поза всяким сумнівом, із по-шцій демократичного розвитку суспільства та державно-правових ■статутів; людиноцентристської ідеології діяльності держави, має на-' кати другому напряму - пацієнтові, його правам, свободам і закон­ним інтересам. Тому, як видається, з позицій адміністративно-право-

155

вого регулювання дилеми не повинно бути. Стандартизація у сфері охо­рони здоров'я має розвиватись.

Що ж може бути обране об'єктами для медичної стандартизації? П. Воробйов, один із «ідеологів» стандартизації у сфері охорони здо­ров'я Російської Федерації, з-поміж основних об'єктів стандартизації виокремлює:

- організаційні технології;

- медичні послуги;

- технології виконання медичних послуг;

- технічне забезпечення виконання медичних послуг;

- якість медичних послуг;

- кваліфікацію персоналу;

- виробництво, умови реалізації, якість медикаментів і медичної

техніки;

- обліково-звітну документацію;

- інформаційні технології;

- економічні аспекти охорони здоров'я [45].

Такий підхід (він, до речі, знайшов своє часткове відображення чинному російському законодавстві) дозволяє охопити основні на прями охорони здоров'я. Водночас він не може вважатися зразковим оскільки не враховує низки принципових для сучасної медицини об'єк тів. Мова йде про мєдико-правові стандарти (наприклад, забезпечення та захист прав пацієнтів), недостатність визначення «економічні ас пекти охорони здоров'я» в різноманітних питаннях визначення вар тості медичних послуг та амортизації медичної апаратури, не врах) вання лабораторно-інструментальних методів дослідження (без яки обходиться досить невелика кількість захворювань).

Вітчизняний дослідник Г. Апанасенко зазначає, що медичні ста дарти лежать в основі контракту між пацієнтом і страховою меди¹ ною компанією в умовах медичного страхування, коли компанія бер на себе зобов'язання оплачувати лікувальному закладу необхідні захс ди з діагностики та лікування застрахованого пацієнта. Ми констату< мо, що «вони (медичні стандарти.- Авт.) у нас відсутні, а повинні буї розроблені стосовно найрізноманітніших видів патології - і в плані діаі ностики, і в плані лікування» [17]. Тобто, робиться акцент лише » діагностику і лікування, що теж не може вважатись об'єктивним.

Чинне законодавство України, Закон України «Про стандарти, то нічні регламенти та процедури оцінки відповідності»від 1 грудня 2005 | № 3164-IV, який, як уже зазначалось, лише методологічно може бути використаний для потреб медичної стандартизації, у ст. 4 містит¹ положення, згідно з якими об'єктами стандартизації та/або технічної регулювання є продукція, процеси та послуги, зокрема матеріалі

156

складники, обладнання, системи, їх сумісність, правила, процедури, функції, методи чи діяльність, персонал і органи, а також вимоги до термінології, позначення, фасування, пакування, маркування, етикету­вання, системи управління якістю і управління довкіллям. Ураховуючи це, а також потребу в комплексному підході до вітчизняної охорони здоров'я, з метою впровадження в життя людиноцентристської ідео­логії діяльності держави, пропонуємо такий варіант визначення об'єктів стандартизації у медицині. На нашу думку, об'єктами стандартизації української охорони здоров'я повинні стати:

- надання невідкладної, швидкої, амбулаторно-поліклінічної, ста­ціонарної та інших видів медичної допомоги;

- діагностика захворювань;

- здійснення профілактичних заходів;

- оснащення лікувально-профілактичних закладів;

- забезпечення та захист прав пацієнтів;

- інформування населення про права громадян у сфері медичної діяльності;

- медична освіта;

- організація надання медичної допомоги;

- управління у сфері охорони здоров'я;

- визначення вартості медичних послуг;

- лабораторно-інструментальні методи досліджень;

- контроль за дотриманням медичних стандартів.

Цей перелік не є вичерпним, проте його можна вважати таким, що об'єктивізує пошук способів удосконалення стандартизації в охороні здоров'я України.

Не можна у цьому зв'язку погодитися з думкою І. Мильникової, яка стверджує, що «лікувально-діагностичний процес рідко є об'єктом стандартизації» [160, с 8]. Адже для пацієнта саме в лікувально-діагностичному процесі полягає мета звернення по медичну допомогу. Та й для медичних працівників стандартизація процесів діагностики та лікування є корисною, адже вона дисциплінує, мінімізує можли-ііість лікарських помилок і порушень у процесі лікування.

Стосовно ж загальних вимог до медичних стандартів, то переду­сім необхідно врахувати особливості будь-яких правил і норм у сфері медичної діяльності. 3. Гладун до них відносить такі.

1. Сфера дії.

2. Функції, зокрема перетворення фактичних суспільних відносин у правові.

3. Зміст, тобто встановлення певних професійних засад організації і псування захворювань.

157

4. Структура медичних норм, що обумовлює відсутність санкцій, які зосереджені в інших нормах.

5. Предмет регулювання - медичний вплив на здоров'я індивіда через застосування ліків, операційного хірургічного втручання або ме­дичних процедур [52, с 209-210].

Водночас недоцільно абсолютизувати наведені особливості, оскільки можна знову повернутися до суті суперечності: що важливіше - ха­рактер медицини як мистецтва чи потреба забезпечувати та реалізо­вувати права пацієнтів.

Т. С Ласиця, аналізуючи вплив медичних стандартів якості на під­вищення ефективності лікування (на прикладі хворих на бронхіальну астму), вказує такі вимоги до медичних стандартів:

- стандарти повинні бути обґрунтовані під науковим і технічним кутами зору;

- необхідно досягти одностайності думок висококваліфікованих лікарів щодо визначення стандартів;

- стандарти мають бути реальними вимогами до якості медичного обслуговування;

- стандарти мають бути вимогами такого рівня, досягнення якого доцільно прагнути;

- потрібно розробити спосіб обґрунтованого оцінювання ступеня відповідності стандартів;

- має бути механізм забезпечення або стимулювання виконання встановлених стандартів;

- необхідно проводити періодичний аналіз і перегляд раніше встановлених стандартів [120, с. 65].

Адміністративно-правова природа втілення в життя медичних стан­дартів обумовлює потребу в комплексному підході до проблем виок­ремлення вимог, що стосуються медичних стандартів. Ці вимоги мають бути єдиними незалежно від визначених об'єктів медичної стандартизації. Пропонуємо виокремити такі вимоги до медичних стандартів.

1. Прозорість і відкритість розроблення. Це якраз і досягається дотриманням процедури розроблення медичних стандартів. Мож­ливість унести пропозиції потенційно робить стандарт якіснішим. Г. Міняйлик вказує, що відкритість процесів розроблення стандартів досягається за рахунок низки заходів, основними з яких можуть уважатися публікація програм розроблення стандартів, публічність обговорення проектів та єдність правил розроблення і затверджен­ня стандартів з обов'язковою експертизою всіх проектів стандартів [149, с 13].

158

2. Обов'язковість їх застосування. Ця вимога стимулюватиме ке­рівників охорони здоров'я та практикуючих лікарів усвідомлено ста­витися до організації надання медичної допомоги та лікування за стан­дартами. Водночас вважаю за необхідне наголосити: стандарти ви­значають лише основні, магістральні дії, процедури, технології. Всі деталі (якщо такий термін доцільний у медичній практиці) не можуть бути прописані, та це й не потрібно для лікування, скажімо, певної хвороби.

3. Базування на принципах доказової медицини. Об'єктивно можна доказати, що застосування саме цих стандартів краще для конкретної ситуації (захворювання, пацієнта), ніж застосування інших, чи не за­стосування ніяких.

4. Фінансова об'єктивність. Безумовно, результати лікування по­тенційно будуть кращими, коли застосовувати для діагностики ком­п'ютерний томограф, а для лікування - найдорожчі препарати з пока­заних для цих захворювань. Але з позицій адміністративно-правового забезпечення державного регулювання у сфері охорони здоров'я вар­то прогнозувати, що ще довго у кожній українській районній чи сіль­ській лікарні не буде комп'ютерного томографа, і держава не в змозі безкоштовно забезпечити всіх дорогими та ефективними ліками. Тут якраз і діє принцип соціальної справедливості: у площині державної політики краще всім громадянам надавати мінімум доступних та ефек­тивних медичних послуг, аніж деяким громадянам максимум.

5. Чіткість і зрозумілість. Лікар, діагностуючи ту чи ту патологію, повинен розуміти, що і як йому треба зробити в тій чи іншій ситуації відповідно до вимог медичного стандарту.

6. Певна свобода дій медичного працівника. Без неї теж неможли­во. Але в разі певного відходу від медичного стандарту лікар повинен буде аргументовано пояснити, чому саме він здійснив ті чи інші захо­ди. Оскільки одна й та сама хвороба може перебігати по-різному в різних хворих, така вимога є актуальною.

7. Відповідність рівневі лікувально-профілактичного закладу та його оснащенню.

Такі вимоги, на нашу думку, здатні об'єктивізувати процес ство­рення, затвердження та застосування медичних стандартів у реальній практиці української охорони здоров'я.

І, насамкінець, для висвітлення особливостей медичних стандар­ті у загальнодержавній системі стандартизації варто зупинитися на Класифікації медичних стандартів. Відомий вітчизняний адміністра-Гивіст Ю. П. Битяк доречно відзначив, що «держава, вводячи в дію < мндарти виданням нормативних актів, по суті визначає найбільш

159

доцільний технічний рівень у тій чи іншій царині на основі вибору найкращих із усіх засобів, методів виробництва і матеріалів та підго-товлює цим базу для подальшого розвитку технічних і технологічних процесів» [25, с. 74-75]. Учений певною мірою вказав на можливі критерії для класифікації (засоби, методи і матеріали), що безумовно є позитивом. О. Андреева, аналізуючи проблематику контролю в сис­темі обов'язкового медичного страхування, вказує на те, що на часі є розроблення та впровадження стандартів діагностики й лікування хворих за групами захворювань та рівнем надання медичної допомоги. Ідеться про розроблення уніфікованої методики проведення експерти­зи та оцінювання якості медичної допомоги [12]. Автор виокремлює: а) стандарти діагностики та стандарти лікування; б) стандарти залеж­но від групи захворювань; в) стандарти залежно від рівня надання ме­дичної допомоги. Попри всю позитивність такого кроку, повною та всеосяжною в адміністративно-правовому розумінні медичних стандар­тів таку класифікацію назвати не можна.

С. В. Карпенко та співавтори зазначають, що «з метою вдоскона­лення роботи зі стандартизації необхідно враховувати діагностичні мож­ливості стаціонарних закладів із зазначенням різних рівнів (районний, міський, клінічний), особливо для випадків, коли медична допомога може бути надана на кожному з рівнів» [171, с 47]. Конструктивна ідея є і в зазначеному варіанті, проте не зовсім зрозумілий саме такий події на рівні (районний, міський, клінічний), адже на місці клінічного доціль­ніше виглядав би (навіть з урахуванням адміністративно-територі­ального поділу Російської Федерації) обласний, адже клінічний рівень може бути і в районній чи міській лікарні.

Р. И. Василишин, аналізуючи розрахунки собівартості й цін на ме­дичні послуги та беручи до уваги досвід Сполучених Штатів Америки вказує, що «результатом активної діяльності зі стандартизації у системі охорони здоров'я стали розроблення і впровадження тисяч різноманіт­них стандартів щодо ресурсів системи охорони здоров'я, організації медичних служб і закладів, стандартів програм медичної допомоги, тех­нологічних, медико-економічних і комплексних стандартів» [37, с 29].

Відповідно до мети нашого дослідження, актуальною потребою якого є врахування людиноцентристської ідеології діяльності держанії у сфері обов'язкового медичного страхування та медичної стандарти зації, адміністративно-правових способів і засобів впливу держави іі;і вказані процеси, затребуваною часом може бути класифікація медич них стандартів. Є декілька критеріїв для класифікації:

- організаційний рівень надання медичної допомоги;

— вид медичної допомоги;

160

- кваліфікація медичною працівника;

- об'єкт стандартизації;

- складність медичних послуг (визначається на рівні нормативного документа Міністерства охорони здоров'я України);

- вікова категорія пацієнтів;

- етапи надання медичної послуги.

Зрозуміло, що цей перелік не може бути вичерпним, тому пропо­нуємо чільні критерії, розроблення класифікації медичних стандар­тів на базі яких дозволить виокремити певні види стандартів із якісно різними ознаками та особливостями.

1. За організаційним рівнем надання медичної допомоги можна вирізнити такі види медичних стандартів:

- національні (республіканські);

- обласні;

- районні;

- міські;

- окремих лікувально-профілактичних закладів.

2. За видом медичної допомоги бувають такі медичні стандарти:

- високоспеціалізованої медичної допомоги;

- загальностаціонарної медичної допомоги;

- амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги;

- невідкладної медичної допомоги;

- швидкої медичної допомоги.

3. Залежно від кваліфікації медичного працівника доцільно виок­ремити такі види медичних стандартів:

- для лікарів;

- для середніх медичних працівників;

- для молодших медичних працівників.

4. Залежно від об'єкта стандартизації виокремлюють такі медичні стандарти:

- медико-технологічні;

- медико-економічні;

- медико-правові.

5. За складністю медичних послуг можуть бути медичні стандарти:

- простих медичних послуг;

- складних медичних послуг.

6. За віковою категорією пацієнтів бувають такі види медичних гандартів:

- медичних послуг для неповнолітніх;

- медичних послуг для дорослих;

- медичних послуг для людей похилого віку.

161

7. За етапами надання медичної послуги виокремлюють медичні стандарти:

- діагностичні;

- лікувальні;

- реабілітаційні;

- профілактичні.

Як видається, така класифікація здатна покращити розуміння адміністративно-правової сутності розроблення та прийняття (затвер­дження) медичних стандартів. Адже це приклад співпраці медичних працівників та юристів, коли перші (маючи відповідні знання в галузі медицини) створюють стандарти, а другі (розуміючи критерії загально­обов'язковості) сприяють наданню їм адекватного юридичного стату­су. Під час аналізу поняття, видів та особливостей медичних станда­ртів у загальнодержавній системі стандартизації поталанило отрима­ти результати, що сприятимуть якісному розкриттю проблематики наступного підрозділу, присвяченого медико-правовим стандартам, що безпосередньо стосуватимуться забезпечення прав, свобод і закон­них інтересів усіх суб'єктів процесу організації та надання медичної допомоги.