ЛЕКЦИЯ 9

БОЛЕЗНИ КРОВИ У ДЕТЕЙ

Болезни крови у детей являются одной из основных проблем медицины во всем мире. Это обусловлено различными факторами, в том числе и ухудшением экологической обстановки, так как внешнесредовые факторы могут служить мутагенами и приводить к возникновению онкогематологических заболеваний.

Анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующий-ся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов в единице объема крови. Слово «анемия» происходит от двух греческих слов: «an» – без, «haima» – кровь, что означает бескровие, малокровие.

Анемии широко распространены в детской популяции. Среди всех анемий в детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная. По данным ВОЗ дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется у 30% населения земного шара. Особенно эта проблема актуальна для развивающихся стран, где у половины детей раннего возраста наблюдается железодефицитная анемия. В России распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляет от 17,5% у школьников до 76% у детей раннего возраста. Однако истинная частота дефицита железа в детской популяции остается неизвестной.

Классификация. В связи с тем, что анемия является клинико-гематологическим синдромом, а не заболеванием, строгая нозологическая классификация ее невозможна. Для классификации анемий принято использовать принцип практической целесообразности. В 1983 году В.И.Калиничева предложила классификацию анемий, разделив их на 5 основных групп:

I. Анемии, вызванные недостатком гемопоэтических факторов:

1. железодефицитные;

2. витаминодефицитные;

3. протеинодефицитные;

4. смешанные.

II. Гипопластические и апластические анемии:

1. наследственные (Фанкони, Эстрена-Дамешека, Блекфена-Дай-монда);

2. приобретенные (с общим поражением гемопоэза, с парциальным

поражением эритропоэза).

III. Постгеморрагические анемии:

1. острые;

2. хронические.

IV. Гемолитические анемии:

1. наследственные, связанные с нарушением мембраны эритроцитов

(микросфероцитоз, эллиптоцитоз);

2. наследственные, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы);

3. наследственные, связанные с нарушением структуры или синтеза

гемоглобина (L-, B-талассемия);

4. приобретенные, связанные с воздействием антител (аутоиммун-

ные, изоиммунные);

5. приобретенные, связанные с воздействием повреждающих факто-

ров (механических, химических, паразитарных).

V. Анемии при различных заболеваниях (гематологических, эндо-

кринных заболеваниях, при ожоговой болезни).

В качестве дополнительной характеристики анемии можно использо- вать величину цветового показателя, в соответствии с которым анемии делятся на гипохромные, нормохромные и гиперхромные (цветовой показатель соответственно менее 0,85; 0,85-1,05; более 1,05).

По содержанию гемоглобина оценивают степень тяжести анемии:

• легкая степень: уровень гемоглобина 110-90г/л – у детей до 6 лет и 120-90г/л – у детей старше 6 лет;

• среднетяжелая степень: гемоглобин 90-70г/л;

• тяжелая степень: гемоглобин менее 70 г/л.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических его потерь.

Этиология. Хотя причины развития железодефицитных состояний очень разнообразны, этиология развития дефицита железа у детей во многом определяется особенностями его обмена. Основными причинами латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у детей являются антенатальные, интранатальные и постнатальные факторы.

Антенатальные причины железодефицитных состояний:

• нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность;

• фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;

• синдром фетальной трансфузии примногоплодной беременности;

• внутриутробная мелена;

• недоношенность;

• многоводие;

• дефицит железа в организме беременной.

Интранатальные причины железодефицитных состояний:

• фетоплацентарная трансфузия;

• преждевременная или поздняя перевязка пуповины;

• интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.

Постнатальные причины железодефицитных состояний:

• недостаточное поступление железа с пищей;

• повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста;

• повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания;

• нарушение обмена железа в организме из-за гормональных изменений, нарушения транспорта железа из-за недостаточной активности или снижения содержания трансферрина в организме.

Знание основных причин развития дефицита железа в организме позволяет выделить среди детей группу повышенного риска по развитию сидеропенических состояний для своевременного проведения эффективных профилактических мероприятий:

• наличие анемии у матери во время беременности;

• нерациональное питание матери во время беременности;

• наличие гестоза беременности у матери;

• наличие у матери острых инфекционных и хронических заболеваний во время беременности;

• потеря крови ребенком во время родов;

• ребенок от многоплодной беременности;

• недоношенный ребенок;

• наличие у ребенка гемолитической анемии в анамнезе;

• нарушение питания ребенка;

• недавно перенесенные инфекционные заболевания;

• наличие рахита, гипотрофии, экссудативно-катарального диатеза;

• ребенок из группы социального риска.

Патогенез. В развитии железодефицитной анемии, как и всякой другой, имеет значение гипоксия, недостаточность обеспечения тканей кислородом, а кроме того, нарушение активности ряда ферментов в связи с дефицитом железа. В отличие от других анемий ферментные нарушения при железодефицитной анемии преобладают над гипоксией, так как дефицит железа в организме способствует включению компенсаторных механизмов, нормализующих отдачу кислорода из гемоглобина тканям. Железодефицитная анемия, как правило, не сопровождается повышением уровня эритропоэтина (как естественный реакцией на гипоксию). Только при тяжелой анемии механизмов компенсации у детей оказывается недостаточно и это способствует появлению признаков гипоксии тканей.

В связи с понижением уровня кислорода в крови и уменьшением ее вязкости за счет снижения массы форменных элементов падает сосудистое сопротивление и повышается скорость кровотока, появляются тахикардия и одышка, увеличивается сердечный выброс. Гипоксические изменения в миокарде усиливаются при снижении уровня железосодержащих ферментов в результате чего тоны сердца становятся приглушенными. В селезенке повышается количество ДНК, что способствует увеличению массы органа. В почках также отмечается гипертрофия, а в головном мозге нередко, наоборот, гипотрофия.

Дефицит железа в организме связывают со снижением активности гемсодержащих ферментов (цитохром С, цитохромоксидаза), а также ферментов, для активации которых необходим ион железа. Это приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям, прежде всего в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта: снижается количество желудочного сока, падает активность альфа-амилазы, липазы, трипсина, что ведет к недостаточному усвоению аминокислот, витаминов, солей, в том числе и самого железа, т.е. дефицит железа приведет к синдрому малабсорбции.

Развитие дефицита железа проходит 3 стадии:

I стадия (прелатентный дефицит железа) характеризуется истощением тканевых запасов железа, при этом уровень транспортного фонда железа и гемоглобин остаются в пределах нормы. Клинические проявления заболевания отсутствуют.

II стадии (латентный дефицит железа) характеризуется дефицитом железа в тканевых депо и уменьшением транспортного его фонда без снижения уровня гемоглобина и развития анемии. Клинические проявления обусловлены трофическими нарушениями, связанными со снижением активности железосодержащих ферментов.

III стадия (железодефицитная анемия) – это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа в организме. Снижение уровня гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, развивающейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания. Следствием анемической гипоксии являются дистрофические процессы в тканях и органах.

Клиническая картина. Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остается незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной находкой у детей, не предъявляющих специфических жалоб.

Для длительно существующего дефицита железа характерны «эпителиальный», астеноневротический, сердечно-сосудистый, гепатолие-нальный и иммунодефицитный синдромы, проявляющиеся изолированно или сочетающиеся между собой.

«Эпителиальный» синдром характеризуется бледностью кожных покровов, ушных раковин и слизистых оболочек; сухостью и шелушением кожи вплоть до ихтиоза, пигментацией кожи; дистрофией волос и ногтей, бессимптомным кариесом зубов; анорексией, извращением обоняния и вкуса; ангулярным стоматитом, атрофическим глосситом, гастритом, дуоденитом, расстройствами переваривания и всасывания; срыгиванием, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом.

Астеноневротический синдром проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью; постепенным отставанием в психомоторном и физическом развитии; вялостью, апатией, утомляемостью, в тяжелых случаях негативизмом; у детей старшего возраста отмечаются головные боли, головокружения.

Сердечно-сосудистый синдром   сопровождается одышкой, сердцебие-ниями, тенденцией к гипотонии, тахикардией, приглушением тонов, систолическим шумом функционального характера, увеличением показателей выброса и гипертрофией левого желудочка. На ЭКГ выявляются признаки гипоксических изменений в миокарде.

Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности наблюдается у большинства больных, особенно при сопутствующих дефицитах белка, витаминов и активном рахите.

Синдром снижения местной иммунной защиты обусловлен пораже-нием регенерирующих барьерных тканей, проявляется частыми ОРВИ, пневмониями, кишечными инфекциями (в 2,5-3 раза чаще, чем у здоровых детей) и ранним возникновением хронических очагов инфекции.

При латентном дефиците железа и легкой степени анемии указанные клинические синдромы могут отсутствовать. В то же время поздняя диагностика и лечение приводят к углублению дефицита железа и более тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам. В связи с этим большое значение в диагностике железодефицитных анемий приобретают данные лабораторных исследований.

Диагностика. Диагноз железодефицитной анемии предварительно устанавливают на основании сниженного уровня гемоглобина и низкого цветового показателя на фоне типичных клинических синдромов характерных для железодефицитных состояний. Подтверждает диагноз железодефицитной анемии низкий уровень сывороточного железа и ферритина, а также повышенный уровень общей железосвязывающей способности сыворотки.

К лабораторным критериям железодефицитной анемии относятся:

1. Снижение концентрации гемоглобина:

• 0-14 дней – менее 145 г/л;

• 15-28 дней – менее 120 г/л;

• 1 мес – 6 лет – менее 110 г/л;

• 6-14 лет – менее 120 г/л.

2. Снижение цветового показателя – менее 0,85.

3. Нормальное или повышенное количество ретикулоцитов (в норме 7-10 ‰).

4. Микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

5. Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) –

менее 24 пг;

2. Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) – менее 30%;

3. Снижение среднего объема эритроцитов (МСV) – менее 75 мкм³.

4. Снижение сывороточного железа – менее 14 мкмоль/л.

5. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки – более 63 мкмоль/л.

6. Снижение процента насыщения трансферрина – менее 15%.

7. Снижение ферритина сыворотки – менее 12 мкг/л.

Дифференциальная диагностика. Несмотря на относительную легкость диагностики и высокую распространенность у детей, трудности в постановке диагноза железодефицитной анемии все-таки существуют. Следует внимательно относится к дифференциальной диагностике заболевания с другими видами анемий, так как неадекватное лечение может привести к тяжелым осложнениям.

«Ранняя» анемия недоношенных занимает особое место среди дефицитных анемий у детей грудного возраста и имеет сложный патогенез. Она развивается на 1-2 месяце жизни более чем у половины недоношенных, а изредка и у доношенных детей, особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона (внутричерепная родовая травма, пренатальная гипотрофия, внутриутробная инфекция). Отчетливые клинические проявления обычно отсутствуют. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. При исследовании периферической крови обнаруживают нормо- или гиперхромную, норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжелой степени. Основными причинами развития «ранней» анемии считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременным рождением ребенка. Большое значение придается также снижению продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, возникающей при рождении ребенка. В генезе этой анемии немаловажную роль играют и дефициты многих необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние два месяца беременности: белка, витаминов С, Е, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Имеет значение и дефицит железа в депо.

«Поздняя» анемия недоношенных   развивается на 3-4 месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления анемии обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа. Наряду с истощением депо железа в ее происхождении играют роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, способствуют более тяжелому течению анемии. Клинические и лабораторные проявления свидетельствуют о смешанной природе анемии с преобладанием дефицита железа.

Апластические анемии. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аналогичного заболевания у родственников (особенно при подозрении на наследственную апластическую анемию). В клинической картине помимо анемического характерны геморрагический и инфекционный синдромы. Для общего анализа крови характерны нормохромная, арегенераторная, макроцитарная анемия, тромбоцитопения, нейтропения. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня сывороточного железа и сывороточного ферритина. Миелограмма характеризуется гипоклеточностью, угнетением эритроидного или трехклеточных линий кроветворения.

Гемолитические анемии. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наследственный характер заболевания (особенно при подозрении на наследственную гемолитическую анемию). Специфичными клиническими проявлениями гемолитической анемии являются желтуха, спленомегалия и/ или гепатомегалия. В общем анализе крови выявляется гиперхромная, гиперрегенераторная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Для биохимического анализа крови характерны увеличение билирубина, свободного гемоглобина плазмы при внутрисосудистом гемолизе, содержание сывороточного ферритина, сывороточного железа не изменено.

В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная анемии. Клиническими проявле-ниями заболевания являются иктеричность кожных покровов и склер, гепатомегалия, спленомегалия, субфебрилитет, диспептические проявления. В гемограмме определяется анемия гипер-, нормохромная, макроцитарная, мегалобластная, гипорегенераторная. Для биохимического анализа крови характерны снижение в плазме витамина В₁₂ или фолиевой кислоты; содержание сывороточного ферритина, сывороточного железа не изменено.

Лечение. Основными принципами лечения железодефицитной анемии являются:

• возмещение дефицита железа без лекарственных препаратов невозможно;

• терапия должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема;

• терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина;

• гемотрансфузии должны проводиться только по жизненным показаниям.

Целью терапии железодефицитной анемии является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при условии устранения причины, вызвавшей железодефицитную анемию, и одновременном возмещении дефицита железа в организме.

Лечение железодефицитной анемии включает организацию правильного режима дня и рационального сбалансированного питания, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению.

Больным рекомендуется активный режим, с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Детям раннего возраста назначают массаж и гимнастику, более старшим – умеренные занятия спортом, имеющие целью улучшить всасыванием утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы.

Диета показана в зависимости от степени тяжести анемии: при легкой и среднетяжелой степенях и удовлетворительном аппетите – разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. В первом полугодии жизни – более раннее введение тертого яблока, овощного пюре, яичного желтка, овсяной и гречневой каш, во втором полугодии – мясного суфле, пюре из печени. При тяжелой степени анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества грудного молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, овощными отварами, у старший детей – минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогащая необходимыми для кроветворения веществами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.     Патогенетическую терапию осуществляют лекарственными препаратами железа (ферроцерон, мальтофер, феррум лек, тардиферон, гемофер, тотема, ферроплекс и др.) и витаминов. Препараты железа назначаются пациентам в зависимости от возраста: суточная доза у детей до 3 лет – 3 мг/кг/сут, у детей старше 3 лет – 45-60 мг/сут, у подростков – до 120 мг/сут (расчет проводится по элементарному железу). Ферротерапию целесообразно продолжать до достижения нормальных уровней гемоглобина и затем еще в течение 2-3 месяцев в поддерживающей дозе, равной ½ терапевтической дозы. Парентерально препараты железа назначают с осторожностью при тяжелой степени анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, при язвенной болезни, синдроме мальабсорбции, отсутствии эффекта от энтерального применения, так как у детей возможно развитие гемосидероза. Переливание эритроцитарной массы производится только по витальным показаниям (содержание гемоглобина ниже 60 г/л), так как оно лишь на короткое время создает иллюзию выздоровления.

У детей раннего возраста дефицит железа никогда не бывает изолированным и часто сочетается с гиповитаминозом С, В₁₂, В₆, РР, А, Е, фолиевой кислоты, с дефицитом цинка, меди, поэтому в комплексную терапию железодефицитной анемии необходимо включать поливитаминные препараты.

Об эффективности терапии железодефицитной анемии можно судить уже через 7–10 дней по увеличению ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным количеством (ретикулоцитарный криз). Оценивается прирост гемоглобина, который должен составлять 10г/л и более в неделю. Нормализация уровня гемоглобина наблюдается в среднем через 3-5 недель от начала терапии в зависимости от тяжести анемии.

Профилактика. Выделяют неспецифическую и специфическую профилактику железодефицитной анемии, которая проводится детям, отнесенным в группу риска по развитию заболевания.

Неспецифическая профилактика у детей первого года жизни включает в себя антианемическое питание, общий массаж и частые прогулки на свежем воздухе, профилактику рахита; у детей старше года – полноценное питание, гимнастику, массаж, ЛФК, санацию хронических очагов инфекции, дегельминтизацию, профилактику и лечение инфекционных и соматических заболеваний, витаминотерапию.

Специфическая профилактика предусматривает назначение в течение 4-6 недель препаратов железа из расчета (по элементарному железу): детям до 1 года – 2 мг/кг массы тела, детям до пубертатного периода – 2-3 мг/кг массы тела, детям пубертатного периода и подросткам – 50 мг/сут.

Диспансеризация. Длительность диспансерного наблюдения при железодефицитной анемии у детей составляет 1 год. При отсутствии клинико-гематологических признаков заболевания больного снимают с диспансерного учета. Схема диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией представлена в табл.36.

Таблица 36

Схема диспансерного наблюдения за детьми

с железодефицитной анемией

№п/п	Назначения	Кратность выполнения
1	Частота осмотра педиатра	первые 2 месяца – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 3 месяца
2	Частота осмотра гематолога	при тяжелой степени анемии (до перехода в среднетяжелую и легкую) – 1 раз месяц, затем по показаниям
3	Частота осмотра стоматолога, ЛОР-врача, эндокринолога, гастроэнтеролога, детского гинеколога, кардиоревматолога	по показаниям
4	Кратность общего анализа крови	первые 2 месяца – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца
5	Кратность биохимического анализа крови (сывороточное железо)	первые 2 месяца – 2 раза (перед началом лечения и после ферротерапии, но не ранее 5 дней после отмены препаратов), затем – по показаниям
6	Кратность УЗИ щитовидной железы	по показаниям