К универсальной системе психотерапии.

Очевидно, что всякая интеграция в психотерапии, или создание единой универсальной системы, должна быть основана на общих элементах основных существующих теорий или систем. Далее мы предприняли попытку это осуществить.

Имеется три основных элемента психотерапии: 1) цели или задачи; 2) процесс у клиента; 3) условия со стороны психотерапевта и клиента, которые необходимы для прогресса клиента. В книге под редакцией Марера (Mahrer, 1967) «Цели психотерапии» (The Aims of the Psychotherapy) перечислены разнообразные цели терапии с точки зрения различных авторов. Так, Парлофф (Parloff, 1967) предлагает свой подход к решению проблемы. Он предлагает два уровня целей — промежуточные и конечные. Он отмечает, что если промежуточные цели могут сильно разниться, «различия в конечных целях будут минимальны» (р. 9).

Предложение Парлоффа закладывает основу для настоящего обсуждения. Рассматриваются не два, а три уровня целей, причем промежуточным и конечным целям даются иные определения. Вот эти три уровня: 1) конечная цель, 2) промежуточные цели, 3) ближайшая цель. Последняя заключается в качествах психотерапевта и клиента, необходимых для проведения терапии.

Цели

Конечная цель. Конечная цель определяется тем, каким человеком нам видится клиент в результате психотерапии. Очевидно, что мы хотим видеть клиента таким, какими хотим видеть всех людей. Это связано с вопросом о цели жизни, вопросом, который будоражил умы философов со времен Аристотеля.

Было предложено множество целей жизни. Яхода (Jahoda, 1958) предлагает концепцию позитивного психического здоровья, однако такому здоровью трудно дать четкое определение. Концепции приспособления поднимают вопрос о том, к чему именно следует приспосабливаться. Концепция компетентности Уайта (White, 1959) опять-таки вызывает вопрос об области компетентности. Психологическая эффективность связана со сходной проблемой. Все эти понятия требуют критериев более высокого уровня.

Разработан ряд концепций и терминов, преодолевающих это ограничение и дающих приемлемый критерий. Сюда относятся самореализация, самосовершенствование, полностью функционирующая личность по Роджерсу, а также самоактуализация. Этот последний термин стал общепринятым и используется здесь.

Определение самоактуализирующейся личности заимствовано из работы Маслоу (Maslow, 1956). Он дал общее определение самоактуализирующимся людям, для которых характерно

«полное использование талантов, возможностей, способностей и т. д. Такие люди реализуют себя и делают все возможное, на что способны. Эти люди в полной мере реализуют свои возможности» (pp. 161-162).

Проводя отбор группы людей, ныне здравствующих или умерших, которые могли быть отнесены к самоактуализирующимся, Маслоу попытался найти у них общие качества, которые отличают их от обычных людей. В результате были выделены четырнадцать характеристик.

1. Более точное восприятие реальности и более комфортное с ней взаимодействие.

2. Принятие себя, других, природы.

3. Спонтанность; отсутствие жесткой конформности.

4. Сосредоточенность на проблеме: сознание долга, чувство ответственности.

5. Отстраненность; потребность в уединении.

6. Автономия, независимость от культуры и окружения.

7. Свежесть восприятия.

8. Мистические переживания; необъятные чувства.

9. Gemeinshaftsgefuhl; эмпатия, симпатия ко всем людям, сопереживание им.

10. Глубокие межличностные отношения с другими.

11. Демократичность; уважение к другим.

12. Умение видеть средства и цели.

13. Философское, неагрессивное чувство юмора.

14. Креативность.

Высказывался ряд возражений по поводу концепции самоактуализации. Все они, как выяснилось, были обусловлены неверными представлениями о сущности самоактуализации и самоактуализирующихся личностей. Одно из таких возражений заключается в том, что самоактуализация есть набор неких особенностей характера, общих для всех людей, что ведет к стандартному поведению. Однако актуализируются конкретные возможности конкретного человека. Как отмечал Маслоу (Maslow, 1956), «самоактуализация есть актуализация себя, а двух одинаковых "я" не существует» (р. 192).

Второе распространенное ложное представление являет собой полную противоположность первому и заключается в том, что самоактуализирующийся человек по своей природе антисоциален или, во всяком случае, асоциален. Медди (Maddi, 1973) придерживается именно этой позиции. Сходное критическое замечание высказывал также Уильямсон (Williamson, 1950, 1958, 1963, 1965). Смит (Smith, 1973) считал, что непременным условием самоактуализации служат нежелательные или антисоциальные виды поведения, поэтому самоактуализация неприемлема. Уайт (White, 1973) считал самоактуализацию проявлением эгоизма. «Я прошу читателей, — пишет он, — внимательно понаблюдать за тем, означает ли самоактуализация, как ее представляют себе консультанты-психологи и другие, нечто большее, нежели свойственную подросткам озабоченность собственной персоной и собственными влечениями» (White, 1973, р. 69). А Дженет Спенс в своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации (Spence, 1985) так говорит о молодежи 1960-х и начала 1970-х гг.:

«Хотя некоторые сделали карьеру, которая была выражением идеализма, другие повернулись спинами к этике труда или пожертвовали материальным успехом ради самоактуализации, возможности "заниматься собственным делом"... Хотя самоактуализация стала возможной благодаря отказу от материалистических целей, она все же служит проявлением неукротимого материализма»» (pp. 1289-1290).

В этих критических замечаниях просматривается смешение концепции самоактуализации с эгоизмом и эгоцентризмом, при этом самоактуализация считается характерной особенностью Я-поколения 1970-х гг., так называемой «культуры нарциссизма» (ср. Amitai Etzioni, 1982, Christopher Lasch, 1979, Tom Wolfe, 1976). He исключено, что в этом сыграло роль движение за человеческий потенциал, которое, несомненно, во многих своих проявлениях проповедовало крайний индивидуализм и эгоцентризм.

Роджерс дал достойный ответ на эти критические замечания, указав, что индивиды живут в обществе и могут актуализироваться лишь во взаимодействии с другими людьми. Они нуждаются в других людях, в причастности к ним, в общении с ними и их позитивном отношении (Rogers, 1959, 1961).

Самоактуализация как цель психотерапии, имеет несколько значимых аспектов, о чем идет речь ниже.

1. Самоактуализация представляет собой критерий в том смысле, что здесь неправомерен вопрос «для чего?». Самоактуализация избегает проблем, свойственных модели приспособляемости, когда надо отвечать на вопрос «приспособляемость к чему?», а также на вопросы конформности и социального контроля (Halleck, 1971).

2. Самоактуализация как цель не имеет проблем медицинского подхода с извечной дилеммой «заболевание—здоровье». Цель состоит не только в устранении патологии и достижении некоего неопределенного (и неопределяемого) уровня психического здоровья, или «нормальности». Это вовсе не негативная концепция, такая как отсутствие нарушения, расстройства или «психического заболевания». Это позитивная цель.

3. Самоактуализация устраняет конфликт или противоречие между внутриличностным и межличностным. Она включает всего человека в обществе других людей.

4. Целью является процесс, а не статическое состояние, которого надо достичь раз и навсегда. Это развитие самоактуализирующихся личностей, непрерывный процесс. Адекватной целью должен быть идеал, к которому можно подходить как угодно близко, но достичь его невозможно.

5. Самоактуализация как цель не ограничена психотерапией, или лечением людей с нарушениями. Это цель жизни всех людей, которые в той или иной степени не удовлетворены собой, несчастливы, не полностью реализуют свои способности, или потенциал. Таким образом, самоактуализация должна быть целью общества и всех его институтов — системы образования, брака и семьи, политической, социальной и экономической систем — каждый из которых существует на благо людей. В действительности психотерапия начала свое существование как способ оказания обществом специальной помощи тем своим членам, чье движение к самоактуализации встретило препятствия, было прервано или замедлено, как правило, из-за отсутствия добрых человеческих отношений.

6. Есть и другой аспект самоактуализации, обладающий особой значимостью. Цели или связаны с влечениями или мотивами или соответствуют им. Следовательно, говоря о цели жизни, необходимо проанализировать потребности, влечения, мотивы, коль скоро цели определяются потребностями. Самоактуализация представляет собой базовую мотивацию всех людей, более того, всех живых организмов. Голдштейн (Goldstein, 1939), один из первых, кто употребил термин самоактуализация, отмечает, что «организм руководствуется тенденцией к актуализации, насколько это возможно, собственной природы в мире» (р. 196). Таким образом, цель не является абстрактной, теоретической, философской, этической или религиозной, она имеет корни в биологической природе организма.

7. Поскольку влечение к самоактуализации имеет биологическую основу, оно не связано со временем или культурой. Следовательно, цель эта универсальна. И в качестве универсальной цели не только психотерапии, но и всей жизни, она служит критерием для оценки культуры. Маслоу (Maslow, 1971), испытавший влияние антрополога Рут Бенедикт, писал: «Я прихожу к мнению, что... ближайшая цель любого общества, которое стремится к самосовершенствованию, есть самоактуализация всех отдельных людей» (р. 213). (Подробное обсуждение см. Patterson, 1985a.)

8. Такая формулировка конечной цели психотерапии разрешает проблему, кто именно должен выбирать цель, психотерапевт или клиент. Ни психотерапевт, ни клиент не выбирают цели. Она дана; она присуща человеку как живому организму. Сама природа организма заключается в склонности к актуализации, к которой Роджерс относил тенденцию к росту, развитию, реализации своего потенциала, стремление стать тем, кем можешь стать, то есть самоактуализироваться.

9. Наконец, концепция самоактуализации дает решение проблемы организации потребностей в некую иерархию. Все специфические влечения, включая те, которые входят в иерархию Маслоу (Maslow, 1970), подчиняются влечению к самоактуализации. Все специфические потребности организованы и им присваиваются временные приоритеты в зависимости от их взаимосвязи с базовым влечением к самоактуализации (Patterson, 1985a).

Промежуточные цели. Промежуточными являются обычные цели, которые ставят перед собой психотерапевты. Сюда относятся специфические и конкретные цели поведенческих психотерапевтов. Авторы книги под редакцией Марера (Mahrer, 1967) уделили много внимания целям данного уровня, куда были включены уменьшение симптоматики; снижение тревоги, психологической боли и страданий, враждебности; устранение неадаптивных и приобретение адаптивных привычек. Другими промежуточными целями могут быть хорошие супружеские и семейные отношения; успехи в профессиональной деятельности; успехи в обучении, в том числе приобретение умения учиться; развитие способностей к искусству, музыке, спорту и т. д.

Конечная цель — это общая цель, применимая ко всем людям. Промежуточные цели объясняют и делают возможными индивидуальные различия. Люди имеют различные способности; они актуализируют себя по-разному.

Становится очевидным целый ряд преимуществ, связанных с разделением целей на промежуточные и конечные.

1. Если конечная цель универсальна, не зависит от времени и культуры, промежуточные цели варьируют у разных индивидов, зависят от времени и культуры. Здесь проявляется выбор клиента.

2. Промежуточные цели располагаются между ближайшими и конечной целями. Иначе говоря, они являются ступенями к конечной цели. В некоторых случаях они могут перекрываться аспектами конечной цели, в частности, это развитие самопонимания, самоуважения и самопринятия.

3. Конечная цель дает критерий выбора промежуточных целей, что отсутствует или неявно выражено в поведенческой терапии.

4. Если промежуточные цели можно рассматривать как субцели, или ступени к конечной цели, они также могут считаться побочными продуктами конечной цели. Самоактуализирующиеся личности обычно пытаются самостоятельно достичь промежуточных целей или же обращаются за необходимой помощью, например за обучением, рекомендациями, информацией, чтобы их достичь. Как побочные продукты, эти цели не обязательно становятся главной задачей какого-либо этапа жизни. Так, в психотерапии нет необходимости заранее их формулировать и определять, они намечаются самим клиентом во время или даже после терапевтического процесса. В некоторых случаях этого может оказаться вполне достаточно для создания условий развития самоактуализирующихся личностей; по мере того как индивиды все больше самоактуализируются, они намечают, преследуют и достигают собственные более конкретные цели.

5. Совершенно очевидно, что многие промежуточные цели становятся также задачами других вспомогательных процессов: обучения, переобучения, развития навыков.

Ближайшая цель. Промежуточные цели по Парлоффу (Parloff, 1967) — это аспекты психотерапевтического процесса, начало и продолжение которого является ближайшей целью данного подхода или системы. Терапевтический процесс и его элементы многократно описаны в различных теориях психотерапии. Парлофф (Parloff, 1967) выделял следующие специфические цели: перевод бессознательного в сознание; вспоминание вытесненного; переобусловливание; противообусловливание; укрепление или ослабление Суперэго; развитие и анализ трансферного невроза; помощь в проникновении в суть проблемы; усиление самопринятия. Практически нет свидетельств в пользу того, что многие из этих целей в конечном счете приводят к желаемым результатам терапии, в особенности к развитию самоактуализации.

Важную роль в терапевтическом процессе играет определенная деятельность клиента. Такие виды деятельности, как самоисследование, являются универсальными предпосылками успеха психотерапии. Сюда относятся и некоторые промежуточные цели, о которых упоминал Парлофф, в частности осознание бессознательного (или предсознательного) материала (самоосознавание).

Процесс самоисследования довольно сложен, в нем выделяется несколько аспектов, или стадий, которые описаны ниже.

1. Самораскрытие. Прежде чем приступить к самоисследованию, клиенты должны раскрыться, выразить свои негативные мысли, чувства, проблемы, неудачи и т. п. Клиенты приходят в терапию в связи со своими «проблемами», которые необходимо четко сформулировать, прежде чем приступать к их разрешению. Самораскрытие требует от клиента честности и открытости, или искренности.

2. Самоанализ заключается в работе клиентов с выявленным материалом, исследовании своих истинных особенностей. Процесс этот может протекать медленно и не всегда гладко. Следует обратить внимание на сопротивление, нежелание работать с некоторыми неприятными аспектами.

3. Самоисследование (самоанализ) подводит клиента к самооткрытию, осознанию своих истинных особенностей.

4. Вместе с самооткрытием приходит самопонимание и самопринятие. Клиенты осознают безуспешность своих попыток самоактуализироваться. Они видят расхождение между реальным и идеальным «Я». Клиенты приступают к работе по преодолению этого расхождения, преобразуя свое реальное или/и идеальное «Я». Формируются реалистичные представления о себе, Я-концепция, более конгруэнтная опыту. Клиенты обретают способность принимать себя такими, какие они есть, приложить усилия, чтобы приблизиться к своему идеалу. (См. более подробное обсуждение проявлений терапевтического процесса у клиента, Patterson, 1985a & Rogers, 1961.)

Вопросы о самораскрытии и самоанализе возникают в связи с кросс-культурной терапией. Говорят, что представители других культур, а также беднейшие слои населения в нашей собственной культуре (Goldstein, 1973) не могут заниматься самораскрытием или самоисследованием («интроспекцией»). Так, Педерсен, ссылаясь на опыт работы с американскими индейцами, пишет: «Консультант, ждущий от клиентов вербализации их чувств, вряд ли добьется больших успехов с коренными американскими индейцами» (Pedersen, 1976, р. 26). Сью (Sue, 1981) ссылается на «некоторые этнические группы (американцев азиатского происхождения, коренных американцев и т. д.), которые запрещают самораскрытие перед представителями другой культуры» (р. 48). Он отмечает «веру в желательность самораскрытия, которой придерживаются многие работники сферы психического здоровья» (р. 38). Вместе с тем, как ни парадоксально, он же называет самораскрытие «существенным» условием, которое «особенно значимо для процесса и целей консультирования» (Sue, 1981, р. 48).

В этом-то и заключается проблема. Если самоисследование необходимо для прогресса в психотерапии (что подтверждается результатами исследований), тогда им нельзя пренебрегать, как предлагают некоторые, поэтому психотерапевту следует вести себя более активно, директивно, использовать структурированный подход. Однако нежелание клиента быть откровенным является скорее социальной, чем чисто культурной особенностью. Люди (вообще, а не только азиаты) не склонны откровенничать с незнакомцами, особенно находящимися выше в социальной иерархии, или со специалистами. Однако, как ни странно, именно незнакомым людям (включая психотерапевтов) иногда рассказывают то, что утаивают от родных и друзей. Выходцы из Китая, с которыми довелось работать первому автору, четко дали понять, что раскрыться они могут только в кругу родных и друзей. Нежелание исповедоваться, свойственное некоторым клиентам, не является причиной для отказа от психотерапии (для которой это является необходимым условием), а свидетельствует о необходимости создания соответствующих условий, в которых возможно самораскрытие клиента.

Условия

Условия со стороны психотерапевта. Как психотерапевт обеспечивает участие клиента в деятельности, необходимой для терапевтического прогресса? Для этого он создает определенные условия. Были выделены три основных условия (Rogers, 1957), необходимость которых подтверждается данными многих исследований (Patterson, 1984, 1985а).

1. Эмпатическое понимание представляет собой нечто большее, чем знание клиента, основанное на полученной о нем информации. Это понимание клиента в его системе координат. Психотерапевт проникает в мир клиента и смотрит на вещи глазами клиента. Роджерс (Rogers, 1961) определил эмпатию как «точное, эмпатическое понимание мира клиента, взгляд изнутри. Ощущать личный мир клиента как будто свой собственный, но не утрачивая этого "как будто" — это и есть эмпатия» (р. 284). Клиент позволяет психотерапевту войти в свой мир, соглашаясь на самораскрытие.

2. Уважение предполагает безусловное позитивное отношение, как его определил Роджерс. Оно включает искренний интерес к клиенту, теплоту, заботу, даже сопереживание. Оно подразумевает веру в клиента, уверенность в способности клиента принять ответственность за себя, включая терапевтический процесс, делать выбор и принимать решения, разрешать проблемы. Уважение включает признание за клиентом всех этих прав.

3. Терапевтическая подлинность, или конгруэнтность, если воспользоваться терминологией Роджерса, включает аутентичность, прозрачность (по экзистенциалистской терминологии) и честность. Терапия — это реальные отношения; психотерапевт не играет роли, не сохраняет профессиональный фасад, не действует как объективный эксперт. Подлинность (искренность) должна быть терапевтической. Без этого психотерапевты стали бы использовать ее как оправдание поведения, наносящего вред клиентам.

4. Имеется еще один элемент, который скорее находится на техническом уровне, а не представляет собой условие, однако, по нашему мнению, это необходимый элемент в поведении психотерапевта: конкретность, или специфичность реагирования на самовыражение клиента. Это противоположность абстракций, ярлыков, обобщений или интерпретаций, которые, вместо того чтобы поощрять клиента к самоанализу, мешают ему.

Эти условия можно обобщить, как нам кажется, в концепции любви в смысле агапэ. Они являются частью всех великих мировых религий и философий. Лао-цзы, китайский философ пятого века до нашей эры, написал поэму, озаглавленную «Лидер», которая вполне подходит для аналогии с психотерапией, если заменить лидера психотерапевтом, а народ — клиентами.

Лидер (Психотерапевт):

Лучший лидер — тот, о существовании которого народ едва знает;

Не очень хорош тот, которому народ подчиняется и которого славит;

Худший лидер — тот, кого презирают.

Хороший учитель немногословен,

Когда его работа сделана, его цель достигнута,

Тогда они скажут: «Мы сделали это сами».

Чем меньше говорит и делает лидер, тем более счастлив его народ;

Чем более он самодоволен, тем народ несчастнее.

Следовательно, разумный человек скажет:

Если я не стану вмешиваться в дела людей, они позаботятся о себе.

Если я не стану молиться на людей, они займутся самосовершенствованием.

Если я воздержусь от влияния на людей, они станут собой.

Условия со стороны клиента. Психотерапия, конечно, процесс двусторонний, это отношения, предполагающие участие двух людей. У клиента должны присутствовать два условия, чтобы процесс терапии мог начаться; эти условия были рассмотрены ранее.

Характеристики системы

Характеристики этой системы — условия со стороны психотерапевта, клиента, а также цели — представлены в табл. 16.1. Некоторые характеристики этой системы психотерапии, о которых следует упомянуть, включают следующее.

Таблица 16.1

Условия

— Со стороны терапевта:

Эмпатическое понимание, слушание, сообщение

Уважение, теплота, забота, сопереживание

Терапевтическая подлинность, конгруэнтность, честность

Конкретность, специфичность

— Со стороны клиента:

Добровольность, мотивация, восприимчивость

Принятие клиентом условий психотерапевта

Цели

— Ближайшие (процесс клиента)

Самоисследование

Самораскрытие

Открытость

Подлинность

Готовность к исповеди

Внутриличностное исследование

Самораскрытие

Самоосознавание

Самопринятие

Самопонимание

— Промежуточные (индивид)

Успехи в учебе — учебные навыки и привычки

Развитие талантов — искусство, музыка, спорт и т. д.

Профессиональные успехи и удовлетворенность работой

Личные взаимоотношения — семья

Ослабление симптоматики — тревоги, фобий, боли и т. п.

— Конечные (самоактуализирующаяся личность)

Принятие себя

Принятие других

Эмпатия

Искренность

Автономия, независимость

Ответственность

Демократизм

Открытость опыту

Самоуважение

I. Отметим сходство условий, процесса и целей. Все они включают эмпатию, уважение и подлинность, или честность. Условия также являются целью.

II. Клиент, самоактуализируясь, оказывает терапевтическое воздействие на других, способствуя их самоактуализации.

III. Условия действуют по ряду направлений, в соответствии с нашим пониманием процесса научения или процесса изменений.

1) Условия создают неугрожающую среду, в которой клиент ощущает себя в безопасности и готов к самораскрытию и самоанализу. Угроза, как хорошо известно, мешает научению. Теплая атмосфера принятия, создаваемая психотерапевтом, способствует десенсибилизации клиента, избавлению его от страхов и тревог, связанных с человеческим общением, снятию запретов на самораскрытие.

2) Процесс не всегда идет гладко, как типичный процесс научения, он развивается по кривой, со спадами и даже с отступлениями. Клиент демонстрирует конфликт приближения/избегания, прогрессируя до точки, в которой внутренняя угроза или тревога становятся слишком сильными, а затем отступая, или «отдыхая», пока тревога не уменьшится. Отдельные проблемы прорабатывать при этом невозможно. Все проблемы взаимосвязаны, клиент переходит от одной к другой, потом возвращается, процесс развивается по спирали.

3) Условия создают среду для научения самооткрытию. Хотя научение открытию не всегда возможно или желательно в других областях, это наиболее эффективный метод получения знаний о себе.

4) Условия служат наиболее действенными средствами подкрепления желаемого поведения клиента, или самоисследования. В более широком смысле любовь служит самым мощным подкреплением желаемого человеческого поведения.

5) Условия также действуют через моделирование. Клиент становится все более похожим на психотерапевта в процессе терапии. Следовательно, чтобы служить моделью, психотерапевт должен предоставлять условия более высокого уровня, а также находиться на более высокой ступени самоактуализации, чем клиент.

6) Условия высокого уровня включают ожидание психотерапевтом от клиента изменений. Ожидания оказывают сильный эффект на поведение других людей.

7) Создаваемые психотерапевтом условия высвобождают стремление клиента к актуализации, чтобы он мог стать более самоактуализирующейся личностью.

IV. Условия представляют собой специфическое лечение неудач или неадекватности прошлой и/или текущей жизни клиента. Эти неудачи служат источником большинства функциональных эмоциональных нарушений и препятствий к самоактуализации у людей.

V. Условия составляют, или включают, базовые, непреходящие, универсальные ценности жизни. Они необходимы для выживания общества или культуры. Общество не может существовать, если эти условия не содержатся в его членах хотя бы на минимальном уровне. Они необходимы для совместного проживания людей и их выживания как общества. Скиннер (Skinner, 1953) писал: «Если наука о поведении сможет обнаружить те условия жизни, которые ответственны за силу людей, она сможет предложить набор "нравственных ценностей", которые в силу своей независимости от истории и культуры какой-либо одной группы, могут стать общепринятыми» (р. 445). У нас такие ценности имеются (Patterson, 1966a).

VI. Таким образом, эта система психотерапии, включающая цель жизни и условия для достижения этой цели, является универсальной системой, не привязанной ни ко времени, ни к культуре. Универсален сам процесс; содержание будет различным не только в зависимости от общества, культуры, расы, пола, возраста и т. д., оно будет специфическим для каждого конкретного клиента.