Переломы бедра

.

По локаллизации переломы делят:

- переломы проксимального отдела (переломы головки, шейки и вертелов) - диафизарные переломи (подвертельные и переломы верхней, средней и нижней трети диафиза)

- переломы дистального отдела (надмыщелковые и переломы мыщелков бедренной кости)

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно- поясничной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела, сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

.ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисуставной), возникает преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусные) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе, приложение силы в области большого вертела в положении максимального отведения бедра, при аддукционном — чаще в области большого вертела в положении приведения конечности.

По локализации плоскости перелома они делятся на:

Капитальные, субкапиталыпле, трансцервикалъные, базальные.

У детей нередко происходит травматический эпифизеолиз проксимального отдела бедра. Головка при этом ротируется, а шейка оказывается смещенной кверху и кпереди, нижняя конечность ротируется кнаружи. Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жидкости между отломками, недостаточное кровоснабжение в пожилом возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь путем эндостального костеобразования при условии плотного контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагментов.

При абдукционном переломе плоскость излома пересекается с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образуют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возможности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибегают к оперативному скреплению.

.

При аддукционном переломе плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом 70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плотный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оперативным путем.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усиливаются при движении конечностью, иногда иррадиируют в коленный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обычно не удается. .

При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой, вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах впервые дни после травмы плоскость излома может не прослеживаться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка общего состояния больного — его психики, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделения и др.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па-дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопро-вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны.

Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Чрезвертельные переломы бедренной кости

Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.

Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют при рентгенографии

Переломы диафиза бедренной кости

Причины: прямой сильный удар деревом или другими тяжелыми предметами, движущимся транспортным средством, при падении с высоты и т. д.

Признаки: жалобы на боли в области бедра, невозможность пользоваться конечностью, которая значительно ротирована кнаружи. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности, появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию тыльной артерии стопы и чувствительность кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный - располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или повреждения сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.

.

Переломы мыщелков бедренной кости

Причины: Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставный конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты

Признаки: При переломах без смещения отломков, ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если нажать на надколенник, а затем отпустить его, то он снова занимает прежнее положение. Этот симптом носит название «баллотирования надколенника». Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях. Для изолированных переломов мыщелков со смещением, характерным является отклонение голени кнаружи, или кнутри.

Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обеих мыщелков, боковое отклонение голени направлено в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.