1.Тема занятия «термические повреждения: ожоги, отморожения. Ожоговая болезнь».

2. Форма организации учебного процесса: - практическое занятие;

3. Значение темы

   Для современного общества характерны высокая травматичность при термических, химических, электрических и радиационных ожогах, холодовой травме. Термические повреждения часто приводят к инвалидизации, в тяжелых случаях – нередко с летальным исходом. Вне зависимости от своей специализации врач должен уметь диагностировать и оказывать помощь больному с угрожающими жизни состояниями.

4. Цели обучения:

4.1 Общая цель: познакомить с современными взглядами на термические повреждения, их диагностику, лечение данных повреждений.

4.2 Учебная цель:

Объяснить студентам о необходимости острожного обращения с высокими температурами, химическими веществами, электрическими приборами, привести примеры тяжелых последствий термических повреждений. Отразить важность оказания своевременной первой помощи при ожогах, отморожениях

Студент должен знать: классификацию ожогов, клинику, диагностику ожоговой болезни, классификацию отморожений, клинику, диагностику.

Студент должен уметь: определять степень и площадь ожогов, степень и период отморожения, уметь оказывать первую помощь пострадавшему с ожогом и отморожением.

5. Аннотация (краткое содержание темы).

К термическим повреждениям тканей организма относятся ожоги, отморожения, электротравмы.

Ожоги – это повреждения, возникшие от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Термические поражения встречаются наиболее часто. Температурный порог жизнедеятельности тканей организма человека составляет примерно 45 C. Степень повреждения кожи при термических ожогах зависит от вида термического агента, его теплоемкости, продолжительности воздействия высокой температуры и состояния кожных покровов больного в целом.

Химические ожоги - обусловлены воздействием на кожу таких соединений как щелочи и кислоты; в случаях, когда больные вдыхают или выпивают химические жидкости, встречаются ожоги ротовой полости, носоглотки, желудка и пищевода.

Особенностью электрических ожогов является дополнительное поражение электромагнитным полем внутренних органов.

Лучевые ожоги возникают при воздействии различных типов излучений, и сопровождаются как местным проявлением, так и общим – т.е. развитием лучевой болезни.

Классификация. Различают

1. по локализации (конечности, туловище, лицо, волосистая часть головы, верхние дыхательные пути и промежность)

2. по глубине поражения (1, 2, 3а, 3б, 4 стадии). Причем, 1, 2 и 3а – относятся к поверхностным, а 3б и 4 – к глубоким ожогам.

1. 1 степень – поражение ограничивается только эпидермисом, проявляется покраснением, отеком, жгучей болью. В основе этих проявлений лежит стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

2. 2 степень – более глубокое поражение , но с сохранением сосочкового слоя. Происходит отслойка эпидермиса с сообразованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. К 10-2 дню происходит самостоятельная эпителиализация. Рубцов не образуется.

3. 3а степень – частичный некроз кожи, с сохранением глубжележащих слоев дермы. Образуются толстостенные пузыри на фоне сухого коричневого струпа. Заживают за счет сохранившихся сальных протоков и потовых желез и с помощью краевой эпителиализации со стороны здоровой ткани.

4. 3б – характеризуется полной гибелью кожи (эпидермиса и дермы), нередко и подкожной клетчатки. Проявляется в виде плотного сухого струпа коричневого цвета или в виде влажного некроза.

5. 4 степень – некроз всей кожи и глубжележащих тканей (мышц, сухожилий, костей, суставов). При таких ожогах имеется различной толщины и плотности коричневого или черного цвета струп. Встречаются циркуляторные ожоги, которые сжимают конечность и вызывают ишемический некроз тканей. Тяжелые варианты ожога 4 степени выглядят как обуглившиеся головешки.

Патологические изменения, протекающие в ожоговых ранах протекают по общебиологическим закономерностям течения раневого процесса. Т.е. сначала развиваются первичные анатомические и функциональные нарушения от действия термического агента, затем запускаются реактивно-воспалительные процессы и на конец - регенеративные процессы.

Лечение поверхностных ожогов осуществляется консервативными методами, а при глубоких ожогах (3б и 4 степени) эпителиализация происходит с краев концентрического рубцевания, что возможно только при небольших кожных дефектах, а при обширных дефектах необходима кожная пластика.

3. по площади поражения. Для определения площади ожога наибольшее распространение получили следующие методы: «правило девяток» - предложено Уоллесом и основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9: поверхность головы и шеи равна 9%, поверхность верней конечности – 18%, передняя и задняя поверхности туловища – по 18%, поверхность бедра - 18%, голени со стопой -9% и промежности – 1%. «Правило ладони» было предложено Глумовым и основано на том, что площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его кожи. Следовательно, количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество пораженной площади.

Определение глубины ожога осуществляется следующими способами:

1. определение состояния кровообращения методом надавливания (выделяют 3 степени нарушения кровообращения – зону гиперемии – характерна для поверхностных ожогов, что проявляется побледнением к/п при надавливании; зону стаза – для 3б и 4 степени – окраска кожи не меняется при надавливании. И зону полного отсутствия кровообращения - в зоне сухого и влажного некроза.

2. определение болевой чувствительности (при 1-2 степени чувствительность сохранена, при 3а – резко снижена, а при 3б и 4 – отсутствует.

3. применение красителей (окрашивание по Ван-Гизону – при 1 и 2 степени ожогов кожа прокрашивается в ярко-розовый цвет, при 3а – в желтоватый, при 3б и 4 – в ярко-желтый).

4. ферментный способ

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

При более значительных поражениях по глубине и распространенности у обожженных развивается ожоговая болезнь — совокупность нарушений функции различных органов и систем вследствие обширных и глубоких ожогов. В течение ожоговой болезни выделяют четыре периода:

1. период — ожоговый шок,

2. II период — острая ожоговая токсемия,

3. III период — септикопиемия,

4. IV период — реконвалесценция.

Ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 15—20% поверхности тела и при поверхностных ожогах, превышающих 40—50% поверхности тела. В основе ожогового шока лежит массивное разрушение тканей термическими агентами, что приводит к расстройствам гемодинамики резкими нарушениями микроциркуляции, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от травматического шока, являются:

• выраженная плазмопотеря,

• гемолиз,

• отсутствие кровопотери,

• нарушение функции почек,

• невозможность устранения причинных факторов шока хирургическим путем.

Выделяют эректильную и торпидную фазы ожогового шока. Наиболее характерными признаками ожогового шока являются: снижение на протяжении нескольких часов максимального артериального давления ниже 95 мм. рт. ст., стойкая олигурия (менее 30 мл мочи в час), субфебрильная температура тела, азотемия (выше 40-50 ммоль/л, упорная рвота, макрогемоглобинурия, выраженный ацидоз, ректально-кожный градиент температуры более 9° С.

Острая ожоговая токсемия. Восстановление нормального диуреза и повышение температуры тела являются основными симптомами выхода обожженного из состояния шока и развития второго периода ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии, которая является результатом интоксикации организма продуктами распада белков, промежуточными продуктами нарушенного обмена, токсическими веществами и токсинами микрофлоры из ожоговой поверхности. Период острой ожоговой токсемии длится от 2-4 до 10-15дней, характеризуется иммунологическими сдвигами в организме по типу аутосенсибилизации.

Клинические проявления связанны с интоксикацией ЦНС и отеком головного мозга (возбуждение, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, судороги, иногда cопорозное состояние), с токсическим миокардитом (тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов), расстройством дыхания (пневмония, отек легких), диспептическими расстройствами, нарушением обмена веществ. Конец периода ожоговой токсемии совпадает с отторжением ожогового струпа и нагноением ожоговых ран, что означает переход в третий период ожоговой болезни. •

Ожоговая септикопиемия. Третий период ожоговой болезни начинается через 10-15 дней после ожоговой травмы и подразделяется на две фазы:

• первая фаза начинается началом отторжения струпа и заканчивается очищением раны;

• вторая фаза - это период существования гранулирующих ран до полного их заживления.

Первая фаза септикотоксемии имеет много общего с периодом токсемии. Очищение раны от омертвевших тканей сопровождается воспалительной реакцией. Клиническую картину определяет резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов. Состояние больных остается тяжелым, температура тела - 39,0-40,5° С. Отмечается раздражительность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен. Быстро развивается похудание, масса тела уменьшается на 15-30% от исходной. Уменьшение ее происходит как за счет утраты резервного жира, так и распада белков.

У тяжелообожженных сохраняются признаки дистрофии миокарда и развивается пневмония. При гастродуоденоскопии нередко выявляются эрозивный гастрит и острые язвы, нередко осложненные желудочно-кишечными кровотечениями. Обнаруживается токсический гепатит. У большинства больных возникает бактериемия. Развивается пиелонефрит.

У всех обожженных больных с площадью глубокого ожога более 10% поверхности тела развивается анемия. Содержание гемоглобина опускается ниже 110 г/л, а число эритроцитов колеблется в пределах 3,4-4,0х10 ⁹/л. Причинами анемии является угнетение эритропоэза и частые кровопотери из ран во время перевязок.

Реконвалесценция. Восстановление кожного покрова и ликвидация ожоговой раны создают условия для нормализации процессов обмена и функционирования органов и систем. Развившиеся ранее нарушения претерпевают обратную эволюцию. Восстанавливается способность пациента к передвижению и самообслуживанию. Однако на протяжении всего периода у пациентов отмечается быстрая физическая утомляемость, метаболические нарушения, тахикардия, гипотония, одышка при физических нагрузках, нарушение концентрационной способности почек, формируются стойкие рубцовые изменения в области ожоговых ран, сохраняется длительная астения.

Осложнения ожоговой болезни

В период ожоговой болезни возможно развитие следующих осложнений: пневмония, сепсис, бактериальный шок, ожоговое истощение и острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острые язвы желудочно-кишечного тракта, острый бескаменный холецистит, острая непроходимость кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, перитонит, нефролитиаз и т. д.).