3. Решение конфликта
Патогенная жизненная ситуация является одним из самых важных факторов в генезе невротических расстройств. По этой причине одной из главных задач психотерапевта является помощь пациенту в решении этой трудной жизненной ситуации. Продуктивное разрешение патогенной ситуации многие психотерапевты ставят в зависимость от нахождения рационального выхода из нее. Воплощение в жизнь найденного рационального выхода начинается в процессе психотерапии, а завершается позже - за пределами психотерапевтической среды, в процессе социально-трудовой реадаптации.
Приступая к нахождению "рационального выхода", терапевт должен отдавать себе отчет в том, что это такое. Несмотря на частое использование этого термина в литературе и его общую семантическую понятливость, четкого определения его смысла в узко психотерапевтическом значении не имеется.
Очень редко одни только внешние обстоятельства ответственны за возникновение проблематичной ситуации. Так же редко причины конфликта лежат только в личности пациента. Почти всегда виноваты обе стороны: и неправильное отношение к пациенту социального окружения, и неправильное отношение пациента к его окружению (хотя не ясно, какая из сторон вносит большой вклад в возникновение конфликта). А отсюда следует, что рациональным можно считать лишь такой выход из патогенной жизненной ситуации, который осуществляется не за счет односторонних уступок только социальной среды или только одного пациента, а за счет уступок взаимных, эквивалентным справедливым требованиям друг к другу, и который в равной мере удовлетворяет все участвующие в конфликте стороны. Иными словами, рациональный выход есть идеальный компромисс.
Начинать эту работу следует с постановки и обсуждения вопроса о том, какие из лежащих в основе данного конфликта взаимных претензий пациента и его социального окружения являются объективно справедливыми (и в принципе должны быть удовлетворены) и какие - объективно несправедливыми (и в принципе должны быть отвергнуты).
При обсуждении этого вопроса терапевт занимает абсолютно нейтральную позицию и руководствуется в качестве критерия не своими личными симпатиями и антипатиями, а только, с одной стороны, общепринятыми нормами и правилами общежития, а с другой - оценкой имеющихся у пациента реальных и потенциальных возможностей жить в соответствии с этими правилами.
После этого решается вопрос, какие из справедливых требований пациента к своему окружению могут быть реально удовлетворены, а какие не могут или имеют крайне неясные и проблематичные перспективы.
Только теперь терапевт может приступить к непосредственной работе с пациентом - к совместному с ним поиску рационального выхода. При этом терапевт ни в коем случае не должен директивно навязывать пациенту своего мнения. Пациент должен критически взвесить все "за" и "против" в отношении каждого возможного варианта разрешения патогенной ситуации и выбрать наиболее оптимальный из них.
Такой выбор представляет для пациента крайне трудное дело. Поэтому даже в лучшем случае (при относительной несложности конфликтной ситуации) он за редкими исключениями приходит к нему не сразу, а поэтапно. Вначале, ориентируясь на свои прошлые бесплодные метания в поисках выхода, пациент вообще отрицает его возможность. Затем он пытается настоять на полярных , взаимоисключающих друг друга решениях типа "или-или", влекущих за собой удовлетворение одних требований при резком возрастании неудовлетворенности других. Потом он начинает находить возможности частичного решения своих проблем, у него обнаруживается мозаичность согласий и несогласий с их отдельными аспектами. И лишь впоследствии наметившийся частичный компромисс начинает постепенно расширяться и приближаться к полному. Только в итоге напряженных и порой мучительных размышлений находится такой вектор поведения, который сопутствует всем справедливым требованиям пациента к своему окружению и окружения к нему.
Примеры:
1. Больной Ч. Диагноз: истерия с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме сверхценных идей. Вначале никакого рационального выхода из приведших к неврозу производственной и жилищной конфликтных ситуаций не видел: "Работать я из-за болезни не могу, а жилплощадь служебная - что делать , не знаю". Затем он начал обдумывать такие полярные варианты: "Или пусть меня признают инвалидом из-за аварии в котельной (и, как получившего инвалидность на работе, не выпишут со служебной площади), или я уеду в деревню". Потом, согласившись, что инвалидом он не является и работать может, стал требовать, чтобы домоуправление создало ему удовлетворительные условия для труда и, в частности , улучшило технику безопасности в котельной. И лишь впоследствии пациент пришел к выводу, что хотя домоуправление действительно обязано улучшить условия работы операторов, но он, если хочет сохранить жилплощадь, должен, со своей стороны, прекратить халатно относиться к служебным обязанностям и проявить себя на работе как можно лучше.
2. Больная Г.(см.выше). Диагноз: истерия с кардиалгическим синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. Поначалу также никакого рационального выхода из приведшей к неврозу семейной конфликтной ситуации не находила" "Навек попала в кабалу к грубому собственнику". Затем высказала такие, исключающие друг друга возможности ее разрешения: или муж круто изменит к ней свое отношение (станет не грубым, а деликатным, будет тактично вести себя с ней как с женщиной, перестанет требовать рождения ребенка), или она разведется с ним. Потом, решив, что реальных шансов вступить в повторный брак и к тому же с "идеальным" человеком у нее не имеется, что материально она одна хорошо обеспечить себя и мать не сумеет и что у мужа все же есть ряд достоинств, пациентка стала склоняться к мысли , что сможет попытаться привыкнуть к нему, если он не будет настаивать на немедленном рождении ребенка. И только после этого пациентка постепенно подошла к выводу, что хотя мужу и действительно следует более тонко относиться к ней, однако воспитание в нем такой тонкости серьезно блокируется его неверием в ее любовь; наиболее же полным проявлением ее любви к нему было бы рождение желанного для него ребенка.
4. РЕКОНСТРУКЦИЯ СИСТЕМЫ ОТНОШЕНИЙ
Осознание пациентом своих неправильных отношений и вытекающих из них неадекватных требований к окружающим является недостаточным для достижения стойкого терапевтического изменения. Более того, изменение отношения пациента к конкретной конфликтной ситуации или к человеку, непосредственно вовлеченному в конфликт , также может оказаться недостаточным, если не подвергнута реконструкции система отношений пациента в целом, если им не пересмотрены его жизненные позиции, установки, убеждения.
Реконструкция системы отношений не может быть подменена морализацией и дачей общих рекомендаций типа: "Вам необходимо изменить характер", "Учитесь сдерживать себя", "Будьте активнее и смелее". Подобные рекомендации бесполезны, так как пациент не знает, как это сделать.
Возможности индивидуальной психотерапии в деле реконструкции системы отношений, в деле перевоспитания пациента, изменение его характера ограничены, хотя жизненный опыт врача и может сыграть определенную роль.
Принцип лечения методом психотерапии, по В.Н.Мясищеву, заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. В связи с этим большое значение приобретает групповая психотерапия, предоставляющая большие возможности для осознания пациентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых, адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками группы.
Однако, сколь бы ни была эффективна групповая психотерапия, процесс реконструкции личности не ограничивается ею. Достигнутые терапевтические изменения, новые образцы поведения должны быть генерализованы за пределы психотерапевтической среды и закреплены в условиях реальной жизни пациентов: в быту, в семье, в производственном коллективе. Такая реабилитационная программа может быть осуществлена только совместными усилиями врачей, психологов и социальных работников.
БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ
Описанный выше курс обучения обеспечивает квалификацию в области групповой психотерапии. С началом же работы дальнейшее усовершенствование требует иных форм подготовки. Профессиональный рост может быть обеспечен с помощью участия психотерапевтов в балинтовских группах (А.А.Александров, Г.Л. Исурина, Б.Д.Карвасарский, В.А. Ташлыков и др., 1990).
Балинтовские группы и балинтовское движение в целом получили название по имени своего основателя - Михаэля Балинта. В Лондоне существует Международная Балинтовская Ассоциация и Институт Балинта. Вклад М.Балинта оценивается как революционный шаг от психоанализа в общую медицину. Он не создал нового учения, а интегрировал естественно-научные и пациентоцентрированные представления. Не обесценивая роли соматики и биологических знаний, он сконцентрировал внимание на роли субъекта. "Я" пациента в общей медицине. Пациент приходит к врачу не только с болезненными симптомами, но и со страхом , с психологическими и социальными проблемами, которые вытекают из его заболевания. Для выявления и уточнения соматической симптоматики врач собирает анамнез. Для выявления психических компонентов болезни и ее психологических и социальных последствий необходима сходная процедура. Здесь значение имеют такие факторы, как особенности взаимоотношений и социальные роли в родительской семье пациента, прошлые ситуации, эмоциональный опыт, жизненные условия, значимые отношения личности, потребности, интересы и т.д.
Важнейшей задачей балинтовских групп в целом является диагностика всей жизненной ситуации пациента для понимания его симптомов (человек не имеет болезнь, а является больным). Важное значение в такой работе имеет первый контакт врача и пациента. Он во многом определяет характер последующего взаимодействия в ходе терапии, обозначает то, что еще не вскрыто, что может вызвать трудности в терапии. Зачастую пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах, и такие ситуации часто фрустрируют врача, который ориентирован на быстрое оказание помощи. Поэтому врачам необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что дает возможность приобретения нового опыта. Именно для этого в рамках общих теоретических представлений ( но не просто как еще одна форма обучения, как это иногда представляют)и были предложены Балинтом группы, получившие его имя. В балинтовских группах врач может идентифицировать свои чувства к пациенту, осознать свое отношение к нему. Отношение врач-пациент является моделью отношений пациента в окружающем его мире, в частности в семье. В соответствии с концепцией Фрейда, пациент переносит на врача свои отношения (эмоциональные и поведенческие стереотипы) к объектам своей реальной жизни (значимым лицам ближайшего окружения). Отсюда основной объект исследования в классических балинтовских группах - отношения врач-пациент. Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и отношений с окружающим миром, что способствует повышению эффективности терапии.
Первоначально балинтовские группы были ориентированы в основном на обучение врачей общесоматической практики, в дальнейшем этот опыт распространился и на подготовку психотерапевтов и касался преимущественно индивидуальной психотерапии. Попытки использования балинтовских групп для подготовки специалистов в области групповой психотерапии малочисленны, поэтому наши представления о возможностях этого метода опираются в основном на опыт работы балинтовской группы, руководимой В.А.Ташлыковым (1984), в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева.
Использование балинтовских групп в подготовке групповых психотерапевтов обусловлено следующими факторами. Первый касается специфических особенностей процесса групповой психотерапии, который, включая взаимодействие многочисленных переменных, сравнительно с другими видами лечения значительно менее поддается алгоритмизации и формализации, и оценка его эффективности затруднена. Все это создает для психотерапевта объективные сложности в формировании адекватного и устойчивого представления о степени успешности своей работы, о ее слабых и сильных сторонах. Второй фактор отражает субъективный аспект этой проблемы и связан с "профессиональным" освоением психотерапевтов собственной личности, с непрерывным процессом формирования и углубления "идентичности", с развитием умения использовать свои индивидуальные качества для оптимизации психотерапевтических воздействий. Третий фактор связан с тем, что групповому психотерапевту часто приходится работать без котерапевта, в силу чего он не имеет обратной связи, что повышает вероятность искажения образа своей профессиональной деятельности и может привести либо к разочарованию в себе или методе (отсюда - неуверенность, тревога, непоследовательность), либо к чрезмерному самомнению и, соответственно, снижению сенситивности, эмпатичности, к ригидности предпочтений в отношении используемых приемов и методов.
В целом балинтовские группы в области подготовки групповых психотерапевтов направлены на анализ трудных случаев в ходе работы группы. В.А. Ташлыков (1984) в качестве предмета анализа предлагает следующие вопросы и проблемы:
1) оптимальные варианты начала групповой психотерапии, влияние их на последующую групповую динамику; эмоциональная напряженность психотерапевта на этом этапе, ее причины и способы редукции;
2) члены группы, недостаточно мотивированные для участия в ее работе; факторы, формирующие мотивацию пациента; роль психотерапевта в формировании мотивации; мера ответственности психотерапевта за успешность лечения таких пациентов;
3) "девианты",пациенты, настроенные на протяжении всего курса лечения оппозиционно к психотерапевту, оспаривающие групповые нормы; личностная типология таких пациентов и предполагаемые причины такого поведения, связанные с групповыми взаимоотношениями (прежде всего с психотерапевтом); вероятная эффективность групповой психотерапии для таких пациентов;
4) теоретические и методические предпочтения психотерапевта и факторы, их обуславливающие; степень свободы и осознанности выбора этих предпочтений; мера соответствия выбранных теоретических и методических принципов реальной практической деятельности; проблема индивидуального психотерапевтического стиля.
Важная проблема балинтовских групп в области групповой психотерапии заключается в выработке приемов компактного, структурированного и достаточно содержательного изложения исходных данных о конкретном случае, полезных для последующей конструктивной дискуссии. Здесь весьма полезны могут быть вспомогательные материалы и методы: предоставление магнитофонной (лучше видео) записи хотя бы одного группового занятия; реконструирование социометрических срезов группы; распределение психотерапевтом, предъявляющим сложный случай для обсуждения, ролей членов анализируемой группы между участниками обсуждения (включая и себя) с предложением "сценария" какого-либо важного эпизода; психодраматическое проигрывание этого эпизода.
Основной акцент в дискуссии делается не на клиническом анализе случая как такового, а скорее на различных аспектах взаимодействий и взаимоотношений психотерапевта в меняющейся групповой ситуации (с отдельным пациентом, группой в целом или иной из ее подгрупп). Объектом последующего обсуждения является не столько пациент (группа), сколько сам психотерапевт с его особым восприятием обсуждаемого случая, отношением к нему, представлением об оптимальном направлении терапии, спецификой общения с группой и отдельными пациентами. Такое обсуждение, будучи эмоционально значимым для психотерапевта-"заказчика", в итоге дает ему возможность воспользоваться обратной связью в качестве корригирующей.
Эмоциональная вовлеченность участников, являясь необходимой составляющей всякого эффективного обучения психотерапевтов, создает в группе возможные предпосылки, а у некоторых участников отчетливую тенденцию к смещению направленности работы группы в сторону личностной психотерапии.
По мнению ряда авторов, в группах, ориентированных на обучение, подобная тенденция носит и защитный характер и является манифестацией избегания обсуждения собственного опыта профессиональной работы.
При обсуждении конкретных случаев, предложенных отдельными участниками группы, помимо получения ими необходимой обратной связи, следует отметить значение таких обсуждений для всей балинтовской группы, поскольку они оказывают стимулирующий эффект и вызывают поток идей, сопоставлений, гипотеза, которые зачастую выполняют эвристическую функцию.
Использование принципа работы балинтовских групп в области групповой психотерапии значительно расширяет традиционные представления об этой форме подготовки и совершенствования психотерапевтов за счет дополнения традиционного балинтовского подхода наиболее существенными составляющими современных тренинговых программ - в зависимости от групповой ситуации наблюдать или находиться под наблюдением других писхотерапевтов; в силу включенности в групповую динамику приобретать достаточно интенсивный личностный опыт; в отдельные моменты достигать более глубокого самопонимания.