- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
1 Классификация недостаточности кровообращения.
За последние годы было предложено много разновидностей классификации недостаточности кровообращения, однако «идеальной», разграничивающей причины или варианты течения, а также клинических проявлений заболеваний по степени тяжести и прогнозу их развития, возможности назначения адекватной терапии, в настоящее время нет.
В последнее время в России используются две классификации: отечественная классификация В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско при участии Г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями Н.М. Мухарлямова (1978) и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоцации кардиологов (NYHA) (1964).
Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
I стадия. Подразделяется на период а и б.
ґ Период IА или доклиническая стадия хронической недостаточности кровообращения. Этот период характеризуется отсутствием жалоб пациентов при выполнении физической нагрузки, а отмечается лишь ухудшение параметров гемодинамики, выявляемых с помощью инструментальных методов исследования, например, при эхокардиографии, при выполнении функциональных нагрузочных проб и проявляющиеся снижением фракции выброса левого желудочка и увеличением его конечного диастолического объема.
ґ Период IБ или начальная (скрытая) недостаточность кровообращения, появляющаяся только при физической нагрузке и проявляющаяся одышкой инспираторного характера, сердцебиением, повышенной утомляемостью. В покое этих клинических симптомов не наблюдается, а также в условиях покоя параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики в пределах нормы, однако при инструментальном исследовании, например, при проведении эхокардиографии, выявляется активизация компенсаторно-приспособительных механизмов таких, как гиперкинезия интактных отделов левого желудочка у больных инфарктом миокарда и т.д.
II стадия. Эта стадия характеризуется наличием клинически выраженных симптомов недостаточности кровообращения, нарушением гемодинамики, выявляемых в покое. Она также подразделяется на два периода А и Б.
ґ Период IIА характеризуется умеренно выраженными клиническими признаками недостаточности кровообращения, выявляемыми в покое по одному кругу кровообращения (по большому или малому).
ґ Период IIБ характеризуется наличием клинических проявлений недостаточности кровообращения по большому и малому кругам кровообращения, выявляемых в покое. Симптомы сердечной недостаточности в этом периоде устраняются только при использовании адекватной фармакотерпии.
III стадия. Она характеризуется тяжелыми изменениями гемодинамики, необратимыми дистрофическими изменениями в органах и тканях (печени, почках, головном мозге и т.д.). Она также подразделяется на периоды А и Б.
ґ Период IIIА характеризуется комплексом клинических симптомов декомпенсации по двум кругам кровообращения с соответствующими нарушениями гемодинамики, однако при адекватной комплексной терапии можно существенно устранить выраженность клинических проявлений недостаточности кровообращения, стабилизировать гемодинамику и постепенно восстановить функцию жизненно важных органов.
ґ Период IIIБ (конечная дистрофическая) характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойким нарушением обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей (печени, почках, головном мозге и т.д.).
Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964). Принцип, заложенный в ее основу, заключается в оценке функциональных (физических) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при целенаправленном и тщательном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической аппаратуры. Она подразделяется на 4 функциональных класса по выраженности клинических симптомов сердечной недостаточности и степени выполняемой нагрузки.
Считается, что сердечная недостаточность отсутствует, когда в ответ на обычную нагрузку нет симптомов сердечной недостаточности (одышки, сердцебиения, утомляемости, слабости, а у больных ИБС – появления ангинозных болей). Под обычной нагрузкой подразумевают субмаксимальную нагрузку, определенную по полу, возрасту и весу (она определятся по таблицам). В среднем, считается, что если пациент способен без появления вышеуказанных клинических симптомов сердечной недостаточности за 6 минут преодолеть 550-650 метров по ровной местности или за 3 минуты подняться на 6-7 этаж, то у него сердечная недостаточность отсутствует.
I функциональный класс. Этот класс характеризуется отсутствием клинических симптомов сердечной недостаточности (сердцебиений, одышки, повышенной утомляемости, слабости и (или) появления ангинозных болей) в ответ на обычные для пациента физические нагрузки. Под обычной нагрузкой подразумевается отсутствие клинических симптомов сердечной недостаточности при ходьбе за 6 минут на расстояние 430-550 метров или подъем за 3 минуты на 5-6 этаж.
II функциональный класс характеризуется умеренным ограничением физических нагрузок: пациент комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но при выполнении обычных физических нагрузок (ходьба за 6 минут по ровной местности на расстояние 350-430 метров или подъем за 3 минуты на 4-5 этаж) появляются клинические симптомы сердечной недостаточности - сердцебиение, одышка инспираторного характера, повышенная утомляемость, слабость и (или) возникновение у больных ИБС ангинозных болей.
III функциональный класс характеризуется выраженным ограничением физических нагрузок: пациент себя чувствует комфортно только в состоянии покоя, но при выполнении меньшей, чем обычные физические нагрузки (ходьба за 6 минут по ровной местности на расстояние 150-350 метров или подъем за 3 минуты на 2-4 этаж) отмечаются клинические симптомы сердечной недостаточности - сердцебиение, одышка инспираторного характера, повышенная утомляемость, слабость и (или) появление у больных ИБС ангинозных болей.
IV функциональный класс характеризуется появлением клинических симптомов сердечной недостаточности (сердцебиение, одышка инспираторного характера, повышенная утомляемость, слабость и (или) возникновением у больных ИБС ангинозных болей) в покое или при незначительной физической нагрузке: ходьба за 6 минут по ровной местности на расстояние менее 150 метров или подъем за 3 минуты на 1-2 этаж.
Анализируя эти две классификации, обращает на себя внимание следующее: несмотря на все разночтения Российской классификации, она отражает динамику патологического процесса, а не просто оценку толерантности к физическим нагрузкам, что привлекает практикующих врачей. Однако, без оценки функционального состояния пациента диагноз недостаточности кровообращения I стадии, согласно Российской классификации, ставится очень редко, в то время как по мировым данным больше половины пациентов с сердечной недостаточностью имеют начальную ее стадию. Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов построена на использовании простейших методов определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с сердечной недостаточностью, отражая способность пациентов к выполнению физических нагрузок, характеризуя, тем самым, степень изменения функциональных резервов организма, что особенно значимо при оценке динамики их состояния и прогноза течения основного заболевания. Кроме того, многочисленные исследования показали, что если пациент не может выполнить физическую нагрузку, соответствующую I функциональному классу, то при проведении эхокардиографического исследования в покое и при нагрузке у него выявляется какая-либо дисфункция левого желудочка (систолическая, диастолическая или смешанная). Поэтому функциональная классификация проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса и функциональных возможностей пациента, так как именно изменение функционального класса при проведении терапии позволяет объективно решить, адекватны ли используемые лечебные мероприятия. Кроме того, многочисленные рандомизированные исследования показали, что функциональный класс сердечной недостаточности определяет возможный прогноз заболевания. Согласно результатам этих исследований, годичная смертность, несмотря на использование новейших методов лечения, при I функциональном классе составляет, в среднем, 10%, при II – 20%, при III – 40%, при IV – в разных странах от 65 до 70%. Характеристика дисфункции миокарда и классификация сердечной недостаточности по степени выраженности дисфункции левого желудочка представлены в таблицах 6.4., 6.5.
Таблица 6.4. Характеристика дисфункции миокарда левого желудочка (Little R., 1997).
_______________________________________________________________________________
ФВлж, % Застой в легких Оценка дисфункции
_______________________________________________________________________________
>45 есть Первичная диастолическая
_______________________________________________________________________________
<45 есть Первичная систолическая с вторичной
диастолической лисфункция
_______________________________________________________________________________
<45 нет Первичная систолическая с компенсаторными
изменениями диастолической дисфункцией
_______________________________________________________________________________
Примечание: ФВлж – фракция выброса левого желудочка.
Таблица 6.5. Классификация сердечной недостаточности по степени выраженности дисфункции левого желудочка (Cohn J.N., 1995).
_____________________________________________________________________
Степень выраженности ФВлж, % Снижение толерантности
к физической нагрузке
(макс. V02 в мл/мин)*
_____________________________________________________________________
0 (СН) нет >45 >25
_____________________________________________________________________
I легкая 35-45 18-25
_____________________________________________________________________
II средняя 25-35 10-18
_____________________________________________________________________
III тяжелая <25 <10
_____________________________________________________________________
Примечание: СН – сердечная недостаточность; ФВлж – фракция выброса левого желудочка; * - показатель неинформативен при сопутствующей патологии легких, анемии, патологии мышц, например, при резкой детренированности.
Следует отметить, что кроме изменения толерантности к физическим нагрузкам, контроль за состоянием больных с сердечной недостаточностью осуществляется с использованием следующих клинических критериев:
A Оценка клинического состояния пациента:
М степень выраженности одышки,
М степень выраженности диуреза,
М оценка изменения массы тела,
М степень застойных явлений в легких, оценка выраженности отеков.
A Динамика фракции выброса левого желудочка, в настоящее время преимущественно оцениваемая по данным эхокардиографии;
A Оценка качества жизни больного, определяемая по наиболее известному опроснику Миннесотского университета.