стимулирующие

• повышается тонус сфинктеров ЖКТ

• повышается тонус гладких мышц ЖКТ, усиливается сегментация

• повышается тонус сфинктера Одди (желчного протока)

• повышается тонус гладких мышц бронхов (стимуляция vagus+повышение высвобождения гистамина из тучных клеток), развивается бронхоспазм, снижение АД

• повышение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, вызывает затруднение мочеиспускания

Показания к применению:

• сильная боль (при инфаркте миокарда, травме, после операции, при онкологии, ожогах)

• премедикация

• при отеке легких

Побочные эффекты:

• развитие привыкания (через несколько недель)

• лекарственаая зависимость в стационаре как правило не развивается, чаще при злоупотреблении для получения эйфории

Терапевтическая доза – 10 мг.

Смертельная доза (внутрь) – 200 мг.

Морфинисты ежесуточно могут потреблять 500 мг (внутривенно), в исключительных случаях 20000мг.

Отрицательные черты опиоидных анальгетиков (морфина):

• развитие психической и физической зависимости

• привыкание (включая перекрестное)

• угнетение дыхательного центра

• повышение тонуса гладких мышц (ЖКТ, сфинктера Одди, сфинктера мочевого пузыря и мочеточников), развитие запоров

• стимуляция пусковой зоны рвотного центра (триггерная зона)

• плохая всасываемость большинства препаратов из ЖКТ

Если причина боли – спазм, то морфин сочетают с папаверином или атропином; или используют омнопон (морфин+папаверин)

Аналоги морфина:

• диаморфин

• кодеин

• леворфанол

• налоксон

• налорфин

• налбуфин

• дигидрокодеин

Промедол

• синтетический опиоидный анальгетик

• влияет на μ-рецепторы

• эффективный аналог морфина

• обладает спазмолитическим действием

Фентанил

• μ-опиоидный агонист

• терапевтическая доза 0,025-0,1 мг

• используется для обезболивания в анестезиологии, внутривенно действовать начинает сразу

• превышение дозы: потеря сознания, ригидность мускулатуры (затруднена ИВЛ, поэтому применяют с тубокурарином)

• вызывает амнезию

• на АД не влияет - используется при операциях на сердце

• время действия 20-30 минут

• накапливается в организме

• используется для нейролептанальгезии: фентанил+дроперидол (антипсихотическое)

Алфентанил

• действует несколько минут

• активнее фентанила

Суфентанил

• в 10 раз эффективнее фентанила

• действует меньшее время

Релифентанил

• разрушается эстеразами крови

• кратковременное действие

Классификация анальгетиков.

I.Опиоидные анальгетики.

агонисты опиоидных рецепторов	агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов	частичные агонисты опиоидных рецепторов
морфин промедол фентанил и его производные	пентазоцин (κ-агонист, μ-антагонист) налбуфин буторфанол	бупренорфин пентазоцин (повышает центральное венозное давление, повышает нагрузку на сердце, κ-агонист, μ-антагонист) буторфанол (не влияет на гемодинамику, частичный агонист, обладает слабой способностью вызывать лекарственную зависимость, мало угнетает дыхательный центр) бупренорфин (эффект «плато», частичный агонист μ, антагонист κ) эффективность всех этих препаратов примерно одинакова

Отравление опиоидными анальгетиками:

• коматозное состояние

• угнетение дыхательного центра-остановка дыхания

Лечение:

• промывание желудка (в т.ч. при парентеральном введении)

• назначение слабительных

• согревание

• симптоматическая терапия

• блокаторы опиоидных рецепторов (особенно m)

• налоксон (20-30 мин, парентеральное введение)

• наимефен (6-12ч)

• налтрексон (1-2 сут) – уничтожение эффекта морфина (также используются для лечения наркозависимости)

Метадон (фенадон)

• эффективен при приеме внутрь

• применяется для систематического лечения опиоидной зависимости

• снижение абстинентного синдрома

• нет эйфории

II.Неопиоидные анальгетики (лв из других фармакологических групп, обладающие болеутоляющим действием)

Группы и названия препаратов			Механизм болеутоляющего действия	Основные показания к применению (боли)
Ингибиторы ЦОГ	Центрального действия.	парацетамол	Угнетают ЦОГ преимущественно в ЦНС-аналгетический и жаропонижающий эффекты (связано с нарушением образования PG)	-артралгии -миалгии -невралгии -головная боль -умеренные боли в послеоперационном периоде или в онкологии
	Периферического действия	Угнетающие ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ацетилсалициловая кислота -анальгин ибупрофен кеторолак	Снижение активности индуцируемой ЦОГ-2, что вызывает нарушение образования PG в очаге воспаления, воспаление утехает, снижается чувствительность нервных окончаний к медиаторам боли. Эффекты: противовоспалительный аналгетический жаропонижающий Побочные эффекты: анальгин провоцирует агранулоцитоз, салицилаты – снижение слуха. Снижение активности ЦОГ-1 вызывает развитие побочных эффектов вследствие нарушения образования нормальных простагландинов. снижение сократимости миометрия, задержка родов изъязвление ЖКТ нарушение функции почек	Все вышеперечисленное+ Ревматические артриты Аспирин – антиагрегант для предупреждения тромбозов после инфаркта миокарда.
		Угнетающие избирательно ЦОГ-2: целекоксиб Преимущественно угнетающий ЦОГ-2: мелоксикам	Всё вышеперечисленное, но нет влияния на ЦОГ-1.	Все вышеперечисленное.
α2-адреномиметики – клофелин.			Стимулирует α2-АР в ЦНС, что вызывает болеутоляющий эффект.	ИМ послеоперационный период снижение потребности в опиоидах стабилизация гемодинамикм в ходе операции
Азота закись (N2O) – средство для наркоза.			Болеутоляющие свойства. Отрицательное влияние: нарушение функции красного костного мозга.	обезболивание родов длительное обезболивание (6-48ч)
Ингибиторы нейронального захвата серотонина и норадреналина (антидепрессанты). амитриптилин имизин			Угнетение захвата серотонина и норадреналина в нисходящих тормозных системах, контролирующих передачу возбуждения в восходящих трактах болевой чувствительности + ликвидация депрессии.	нейропатические боли (при сахаром диабете, вирусных заболеваниях, например герпес) невралгия V и IX черепно-мозговых нервов «фантомные» боли боли после инсульта мигрени
Блокаторы Na^+-каналов карбамазепин дифенин			Блок Na-каналов: в ядре нерва-снижение активности генератора патологически усиленного возбуждения в афферентных волокнах-снижение болевой импульсации	невралгия V и IX черепно-мозговых нервов пароксизмальные боли при рассеянном склерозе диабетическая нейропатология
Антагонисты возбуждающих аминокислот ламотриджин кетамин мидантан			Блокаторы NMDA-рецепторов ноцицептивной системы на уровне спинного мозга и в супраспинальных структурах. Отрицательное влияние: повышение АД, тахикардия, галлюцинации (кетамин).	нейрогенные боли (IX черепномозговые невралгия, постгерпетические боли) онкология
ГАМКB-миметик: баклофен			Активация ГАМК-системы-угнетение спинальных рефлексов (антиспастический эффект)	невралгия V черепномозговых нервов снижение мышечного напряжения при рассеянном склерозе
Габапентин			Повышение выделения ГАМК.	Всё вышеперечисленное.
Блокаторы Ca^2+-каналов L-типа – верапамил N-типа – зиконотид (SNX-111)			Блокатор Ca^2+-каналов-снижение выделения ноцицептивных медиаторов, снижение возбудимости нейронов спинного мозга.	нейропатический боли
Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов – димедрол				онкологическая практика хирургиеские операции

Метаболизм парацетамола:

2-3-кратное превышение терапевтической дозы - гепатоксичность, нефротоксичность, смерть.

Лечение передозировки: ацетилцистеином.

Примечание:

У детей не развит P450-не образуется токсичное вещество, невозможен токсический эффект.